3.1. ĐỊNH NGHĨA
Nhiễm khuẩn do não mô cầu là bệnh truyền nhiễm cấp tính lây theo đường hô hấp, có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, trong đó có hai bệnh cảnh lâm sàng nặng có tỷ lệ tử vong cao là viêm màng não (meningococcal meningitidis) và nhiễm khuẩn huyết kịch phát (fulminant meningococcemia). Bệnh dễ gây thành dịch, nhất là trong các tập thể trẻ.
3.2. LỊch sỬ nghiên cỨu
Người ta đã biết các vụ dịch viêm màng não từ thế kỷ thứ II trước Công Nguyên. Nhưng bệnh chỉ được mô tả kỹ từ năm 1805 khi vụ dịch viêm màng não mủ xảy ra ở Giơnevơ.
Năm 1887, Weichselbaum đã tìm thấy vi khuẩn gây bệnh và mô tả nó. Các týp huyết thanh của não mô cầu được Dopter báo cáo năm 1909.
Những năm 30 của thế kỷ XX, người ta đã dùng sulfamid vào điều trị và chứng tỏ được hiệu quả, tuy nhiên kháng sinh này nhanh chóng bị kháng vào những năm 1940.
Tại Việt Nam, vụ dịch đầu tiên xảy ra vào năm 1939 - 1940 từ Trung Quốc tràn sang. Hiện tại, thấy rải rác khắp miền Nam và miền Bắc nhưng hay gặp hơn ở miền Nam.
3.3. DỊCH TỄ HỌC
3.3.1. Mầm bệnh
Mầm bệnh là cầu khuẩn màng não có tên Neisseria meningitides, thuộc họ Neisseriaceae, giống Nesseria. Khác với các Neisseria khác, vi khuẩn này có vỏ là polysaccharid.
- Vi khuẩn có kích thước 0,6 - 0,8mm, ái khí, không di động, không tạo thành nha bào. Nhuộm bắt màu Gram âm.
- Vi khuẩn phát triển tốt trong môi trường có chứa 5 - 10% CO2 ở nhiệt độ 35 - 370C (môi trường thạch máu, Mueller Hinton…).
- Sức chịu đựng kém với các tác động lý, hóa (dễ chết ở 500C/5 phút, 1000C/30 giây, tia cực tím diệt vi khuẩn trong khoảnh khắc; các thuốc khử trùng đều dễ diệt vi khuẩn).
- Vi khuẩn được thải qua đường hô hấp. Khi vào đường hô hấp, chúng bám vào niêm mạc mũi họng nhiều hơn là xâm nhập và gây bệnh.
- Vi khuẩn não mô cầu được phân loại dựa vào đặc tính của vỏ polysaccharid chia thành 13 týp huyết thanh. Trong đó, các týp A, B, C, Y, X và W là týp thường gặp nhất trong các đợt dịch trên toàn thế giới.
Nhóm A: Gây ra hầu hết các vụ dịch lớn trong nửa đầu thế kỷ XX. Hiện nay, nhóm này vẫn gây ra những vụ dịch ở cận Sahara châu Phi và nhiều vùng ở các nước đang phát triển.
Nhóm B và C: Có thể gây ra những ca bệnh tản phát và các vụ dịch ở các nước công nghiệp.
Nhóm Y: Gần đây là thủ phạm gây ra 1/3 ca bệnh ở Mỹ, bệnh nhân mắc bệnh do nhóm này gây ra thường là người già.
Nhóm Y và W-135 gây viêm phổi nhiều hơn các nhóm huyết thanh khác.
- Một hạn chế trong việc phân nhóm huyết thanh là các gen tổng hợp phần vỏ có thể chuyển từ chủng này sang chủng khác dẫn đến sự thay đổi sắp xếp trong cấu trúc vỏ của chủng nhận.
3.3.2. Nguồn bệnh
Nguồn bệnh duy nhất là người, có thể là bệnh nhân hoặc người mang vi khuẩn không triệu chứng. Ngoài vụ dịch, có khoảng 10% người khỏe mạnh mang mầm bệnh. Những người này thường ở cùng nhà với người mắc bệnh hoặc người lành mang trùng trong các vụ dịch.
3.3.3. Đường lây
Bệnh lây theo đường hô hấp, thường lây do tiếp xúc trực tiếp với người mang khuẩn. Những người hút thuốc và những người có tiền sử gần nhiễm virus đường hô hấp trên là những người có yếu tố nguy cơ cao. Não mô cầu bám vào niêm mạc mũi họng (không triệu chứng) có thể tồn tại nhiều tháng.
3.3.4. Cơ thể cảm thụ và miễn dịch
Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh nhưng trẻ chưa có kháng thể dễ mắc bệnh hơn. Sau khi mắc bệnh, người bệnh có miễn dịch bền vững với cùng týp huyết thanh (hoặc miễn dịch chéo trong cùng nhóm).
3.3.5. Tình hình dịch
- Não mô cầu là tác nhân vi khuẩn duy nhất gây viêm màng não thành dịch.
- Mỗi năm, trên thế giới có khoảng 300.000 - 500.000 bệnh nhân mắc bệnh do não mô cầu khuẩn.
+ Tỷ lệ mắc bệnh với các ca bệnh tản phát là 1 - 2/100.000 dân.
+ Tỷ lệ mắc bệnh với các vụ dịch nhỏ là 5 - 10/100.000 dân.
+ Tỷ lệ mắc bệnh với các vụ dịch lớn là 10 - 100/100.000 dân.
+ Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em và thanh thiếu niên cao hơn người lớn.
+ Tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể ước tính là 2 - 4 ca/100.000 người phơi nhiễm.
- Mùa bệnh: Miền Bắc Việt Nam thường gặp dịch vào các tháng 2, 3, 4. Miền Nam Việt Nam thường gặp dịch vào tháng 5, 6, 7 nhưng cũng không nhất thiết phải theo mùa.
3.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH
3.4.1. Cơ chế tác động của mầm bệnh
- Não mô cầu vào đường hô hấp trên, chúng bám vào tế bào niêm mạc không có nhung mao (vi khuẩn có khả năng tiết men phân hủy IgA để tiếp cận niêm mạc dễ dàng hơn) và có thể xâm nhập qua những tế bào này để đến lớp hạ niêm, từ đây vi khuẩn có thể vào máu. Ở người khỏe mạnh, não mô cầu khuẩn có thể bám vào niêm mạc nhưng không xâm nhập được. Nhiễm trùng huyết không phải lúc nào cũng xảy ra, kể cả khi vi khuẩn vào máu nhưng không đảm bảo chúng có thể tồn tại và lan rộng.
- Một số chủng não mô cầu gây bệnh nặng hơn chủng khác, nguyên nhân thì cho đến nay vẫn chưa hiểu rõ.
- Não mô cầu có thể thay đổi kiểu hình quan trọng khi chúng thích nghi để phát triển trên in vivo.
- Điểm nổi bật về độc lực là polysaccharid vỏ có khả năng kháng lại hiện tượng thực bào.
- Chủng ET-5 của nhóm huyết thanh B gây tỷ lệ tử vong cao hơn các chủng khác ở một số nhóm dân cư, sự khác nhau này cho thấy yếu tố vật chủ cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.
- Não mô cầu xâm nhập vào máu từ mũi họng, tồn tại và gây bệnh có thể có hai khả năng.
+ Vi khuẩn nhân lên chậm nên chúng có thể tới các cơ quan và gây bệnh như màng não, khớp, màng ngoài tim… Trong trường hợp này thì triệu chứng tổn thương cơ quan có thể xuất hiện trước và có thể không có biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết.
+ Vi khuẩn nhân lên nhanh: Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết sẽ xuất hiện sớm với ban xuất huyết, hội chứng DIC (disseminated intravascular coagulation), sốc... Những triệu chứng này xảy ra trước các triệu chứng tổn thương cơ quan bị não mô cầu xâm nhập.
- Thành phần của màng ngoài liên quan tới độc lực:
+ Vỏ: Polysaccharid vỏ là thành phần chính của yếu tố độc lực. Vỏ truyền lại đặc tính kháng thực bào và kháng kháng sinh, làm tăng khả năng sống sót của vi khuẩn khi xâm nhập vào máu hoặc dịch não tủy. Vỏ cung cấp đặc tính bảo vệ giúp vi khuẩn sống sót và phát triển ở ngoài cũng như trong tế bào.
- Khả năng xâm nhập của não mô cầu còn phụ thuộc vào sự phối hợp giữa polysaccharid với một acid sialic được gọi là NANA (N-acetyl neuraminic acid). Mỗi nhóm huyết thanh có sự phối hợp khác nhau với NANA và được mã hóa bởi gen thứ tư của nhóm gen tổng hợp vỏ vi khuẩn. Gen này được sử dụng để làm phản ứng PCR.
- Protein màng ngoài (outer membrane proteins: OMP): Pili bản chất là protein, là phức hợp tạo nên màng ngoài của vi khuẩn, là thành phần quan trọng giúp vi khuẩn bám vào niêm mạc, bước đầu tiên của sự tương tác giữa vi khuẩn và tế bào vật chủ. Hai protein chủ yếu của pili là porA và porB, protein này gây ra quá trình opsonin và sinh kháng thể trong bệnh do não mô cầu.
- Lipooligosaccharid (LOS): Cấu trúc của LOS liên quan với LPS của nhiều vi khuẩn Gram âm. Một nửa lipid A là endotoxin (nội độc tố), là thành phần trung gian sinh ra các cytokin viêm. Tỷ lệ mắc và tử vong trong thể nhiễm khuẩn huyết kịch phát và viêm màng não do não mô cầu liên quan trực tiếp với nồng độ nội độc tố trong máu.
- Các cơ chế độc lực khác: Các thành phần màng ngoài của não mô cầu (pili, LOS, opa protein, opc protein), thường hay thay đổi dẫn đến có hoặc không các thành phần trên ở màng vi khuẩn và có thể làm vi khuẩn tránh được đáp ứng miễn dịch và tạo ra sự khác nhau về cấu trúc. Đây là vấn đề quan trọng trong cơ chế bệnh sinh.
Sơ đồ 3.1. Quá trình gây bệnh của não mô cầu khuẩn.
Sau khi lây từ người sang người, các yếu tố môi trường (thuốc lá, đồng nhiễm...), tính đa dạng trong đáp ứng miễn dịch bẩm sinh, sự vắng mặt của các kháng thể trong dịch tiết niêm mạc có thể ảnh hưởng tới sự nhạy cảm với sự xâm nhập của màng não khuẩn cầu từ mũi họng vào máu. Ở những người thiếu kháng thể diệt khuẩn, tình trạng thiếu hụt bổ thể và tính đa dạng gen có thể ảnh hưởng tới những đáp ứng kế tiếp của vật chủ và những biểu hiện lâm sàng. Sự liên quan của gen có mối liên quan tới các nhóm sắc tộc khác nhau.
3.4.2. Cơ chế bảo vệ của vật chủ
- Sự ức chế vi khuẩn trong máu phụ thuộc vào kháng thể, bổ thể và đại thực bào. Kháng thể chủ yếu là IgM và IgG (ngoại trừ nhóm huyết thanh B), kháng thể này sẽ bám vào polysaccharid vỏ. Đáp ứng miễn dịch với não mô cầu là đặc hiệu theo nhóm. Các kháng thể với các kháng nguyên bề mặt khác có thể thông qua sự bảo vệ chéo giữa các nhóm. PorA, PorB, Opc và LOS là đích chủ yếu của các phản ứng chéo và của kháng thể kháng khuẩn nhóm huyết thanh B.
- Trẻ em được bảo vệ khỏi bệnh do não mô cầu trong những tháng đầu sau sinh nhờ kháng thể IgG của mẹ truyền cho. Khi mức kháng thể này giảm đi thì tỷ lệ mắc bệnh sẽ tăng lên, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi 3 - 9 tháng tuổi. Khả năng mắc bệnh sẽ giảm xuống khi kháng thể bảo vệ được sinh ra do sự xâm nhập bởi các vi khuẩn không gây bệnh, những vi khuẩn này có kháng nguyên gây ra phản ứng chéo với não mô cầu. Người ta thấy rằng Neisseria lactamica thường xuyên xâm nhập vào trẻ nhỏ và một vài vi khuẩn đường ruột khác có kháng nguyên phản ứng chéo với các kháng nguyên của não mô cầu.
- Bổ thể sinh ra phụ thuộc vào hoạt động của vi khuẩn và hiệu quả của đại thực bào. Ở những trường hợp thiếu hụt hoặc xuất hiện muộn, một vài thành phần của bổ thể (C5 - C9) có thể dẫn đến tình trạng không tập hợp được phức hợp tấn công màng vi khuẩn (membrane attack complex: MAC) cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn. Sự thiếu hụt thành phần bổ thể cuối được di truyền trong nhiễm sắc thể lặn. Sự thiếu hụt properdin cũng ảnh hưởng tới sự phát triển nặng hay nhẹ của bệnh. Sự sản xuất C3b là rất quan trọng, không có C3b thì không có sự phân hủy vi khuẩn cũng như sự thực bào. Hầu hết các kháng thể IgG kháng polysaccharid của não mô cầu là IgG2. Những tế bào thực bào khiếm khuyết cũng làm suy giảm khả năng thực bào và liên quan tới bệnh nặng hơn.
3.5. LÂM SÀNG
3.5.1. Nhiễm trùng đường hô hấp trên
Nhiều bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu có triệu chứng đau họng hoặc các triệu chứng của đường hô hấp trên trong một tuần, trước khi có triệu chứng bệnh ở các cơ quan nhưng cũng không chắc chắn rằng những triệu chứng này do não mô cầu gây ra mà có thể do căn nguyên khác.
Người lớn bị nhiễm khuẩn huyết thường xuất hiện triệu chứng ở đường hô hấp (viêm phổi, viêm xoang, viêm phế quản, viêm kết mạc) hơn bệnh nhân là trẻ em.
3.5.2. Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu
- Bệnh nhân mắc bệnh do não mô cầu có thể có cả viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết, trường hợp này có nhiều biểu hiện lâm sàng với nhiều đặc điểm chồng chéo nhau.
- Khoảng 10 - 30% bệnh nhân mắc bệnh có nhiễm khuẩn huyết mà không có biểu hiện lâm sàng của viêm màng não, mặc dù nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu hiếm khi là thoáng qua và không có triệu chứng.
- a) Thể nhiễm khuẩn huyết đơn thuần
- Bệnh xảy ra đột ngột và rầm rộ. Sốt cao đột ngột 40 - 410C, liên tục hoặc dao động mạnh kèm theo những cơn rét run. Đau đầu, đau mỏi cơ, khớp toàn thân.
- Ban xuất huyết - hoại tử hay "tử ban" là một dấu hiệu có giá trị chẩn đoán. Ban có thể xuất hiện rất sớm sau 5 - 15 giờ hoặc muộn hơn sau vài ngày. Đặc điểm của ban: Lúc đầu là những nốt dát sẩn giống như sởi, sau vài giờ chuyển thành các đốm xuất huyết - hoại tử với 5 đặc điểm:
+ Ban có thể xuất hiện ở toàn thân (nhất là trẻ em) nhưng thường xuất hiện ở các vị trí như đầu các ngón tay, ngón chân hoặc bàn tay, bàn chân, vành tai, cánh mũi...
+ Ban to nhỏ không đồng đều (từ 1 - 2mm đến 1 - 2cm).
+ Bờ nham nhở, không tròn, hình dạng không nhất định, kiểu hình sao, hình bản đồ.
+ Có xu hướng lan rộng ra, nối lại với nhau. Nốt to thường hoại tử đen, ở giữa nổi lên nốt phỏng nước rồi sau thành mủ lẫn máu.
+ Mọc không cùng đợt. Bệnh càng nặng thì nốt hoại tử càng nhiều và dính liền nhau thành mảng xuất huyết.
- Bệnh nhân bị rối loạn đông máu nặng, có thể phát triển thiếu máu cục bộ ở vùng xa của cơ thể, giữa vùng thiếu máu và vùng bình thường thường có ranh giới rõ.
- Gan, lách to, mềm.
- Xét nghiệm thấy bạch cầu máu ngoại vi tăng cao và chuyển trái. Tốc độ máu lắng tăng cao.
- b) Thể nhiễm khuẩn huyết kịch phát
Nhiễm khuẩn huyết kịch phát có lẽ là thể gây tử vong nhanh nhất trong các ca bệnh sốc nhiễm khuẩn ở người. Nó khác với hầu hết các thể sốc nhiễm khuẩn khác bởi các tổn thương da do xuất huyết và sự phát triển của hội chứng DIC kèm sốc nội độc tố. Bệnh diễn biến rất nhanh với những đặc điểm:
- Ngay từ đầu, nổi bật là sốc nội độc tố: Huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, da xanh tái, lạnh (nhiệt độ dưới 360C), nhớp nháp mồ hôi, thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Hội chứng xuất huyết phát triển sớm và nặng: Ban xuất huyết hoại tử ngoài da lớn, tiến triển nhanh. Kèm theo có xuất huyết niêm mạc và các phủ tạng.
- Tiến triển: Thường nguy kịch và tử vong trong vòng 1 - 2 ngày đầu do trụy tim mạch và suy thận cấp.
- Sốc nội độc tố do rối loạn vi tuần hoàn kết hợp với sự phát triển của hội chứng đông máu rải rác nội mạch (DIC).
- Não mô cầu có thể nhân lên với số lượng rất cao trong máu. Nồng độ endotoxin trong máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kịch phát, cao gấp 10 - 1.000 lần những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn Gram âm khác. Vi khuẩn và nội độc tố của nó kích thích tế bào đơn nhân, đa nhân trung tính và tế bào nội mô giải phóng các cytokin và các chất trung gian khác, những chất này có thể hoạt hóa nhiều đích, bao gồm các bạch cầu, tiểu cầu… Ngoài ra, não mô cầu còn có thể xâm nhập vào các tế bào nội mô gây hoại tử hoặc xuất huyết. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kịch phát thường có chất trung gian tiền viêm (TNF, IL-1, IL-8 và interferon-γ) và các chất trung gian kháng viêm rất cao trong máu (đối kháng receptor IL-1, receptor IL-1 hòa tan, các receptor TNF hòa tan và IL-10).
- Các thành phần tiền đông, kháng fibrinogen cũng được hoạt hóa trong máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kịch phát.
+ Mức fibrinopeptid A và thrombin cao, trong khi antithrombin và fibrinogen thấp.
+ Hệ thống chất xúc tác (yếu tố XII và XI, prekallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao) cũng hoạt hóa.
+ Suy giảm tác động của antithrombin và protein C và S có thể xảy ra.
+ Mức plasminogen giảm trong khi phức hợp plasmin-antiplasmin và chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1 (PAI-1) rất cao trong máu. Mức PAI-1 liên quan tới tỷ lệ tử vong.
- Cả tiểu cầu và bạch cầu đều góp phần vào sự hình thành các cục máu đông nhỏ và gây tổn thương mạch máu. Huyết khối (thrombosis) ở các động mạch nhỏ và vừa có thể gây hoại tử ngoại vi.
- c) Thể nhiễm khuẩn huyết mạn tính
Nhiễm khuẩn huyết mạn tính là thể bệnh hiếm gặp, triệu chứng bệnh bao gồm xuất huyết từng đợt, sốt, phát ban và đau khớp, các triệu chứng này có thể kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng. Ban có thể là ban sẩn, hiếm khi là ban xuất huyết, có thể có lách to. Cấy máu có vi khuẩn não mô cầu dương tính. Nếu điều trị hoặc không điều trị bằng glucocorticoid thì nhiễm khuẩn huyết mạn tính có thể phát triển thành viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết kịch phát hoặc viêm nội tâm mạc (hiếm).
3.5.3. Viêm màng não
- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu có thể là nguyên nhân dẫn đến viêm màng não, viêm màng ngoài tim, viêm các khớp lớn. Trong đó, 1/3 bệnh nhân mắc bệnh do não mô cầu có triệu chứng viêm màng não hoặc cơ quan khác mà không có triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết. Tại sao vi khuẩn có thể qua máu, hàng rào máu não để vào khoang não tủy hay cơ quan khác mà không gây nhiễm khuẩn huyết cho đến nay vẫn chưa hiểu rõ.
- Não mô cầu có thể xâm nhập tế bào nội mô cả trên in vitro và in vivo. Đám rối màng mạch cũng là nơi vi khuẩn có thể xâm nhập vào dịch não tủy. Pili của vi khuẩn có thể bám vào CD46, một protein điều hòa bổ thể xuất hiện bởi tế bào biểu mô màng mạch và màng não. Sự nhân lên của não mô cầu và đáp ứng viêm đều xảy ra trong dịch não tủy, mức endotoxin, IL-6, TNF, IL-1b, IL-1Ra và IL-10 cao gấp 100 - 1.000 lần nồng độ trong huyết tương. Các cytokin viêm TNF và IL-1 được giải phóng trong nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu có thể cũng làm tăng tính thấm của hàng rào máu não.
- Bệnh nhân viêm màng não nhưng không có triệu chứng nhiễm khuẩn huyết có thể do loại não mô cầu cá biệt không có khả năng phát triển nhanh hoặc đã bị diệt ở máu hoặc có thể do kháng thể và đại thực bào làm chậm sự phát triển của vi khuẩn hoặc có thể do thiếu hụt yếu tố nào đó làm vi khuẩn không nhân lên nhanh được trên in vivo.
- a) Viêm màng não đơn thuần
Viêm màng não thường xảy ra sau viêm mũi họng hoặc nhiễm khuẩn huyết nhưng cũng có thể ngay những triệu chứng đầu tiên đã là triệu chứng của viêm màng não.
Triệu chứng của viêm màng não do não mô cầu có thể không phân biệt được với viêm màng não do căn nguyên khác ngoài yếu tố dịch tễ có giá trị định hướng.
- Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc: Sốt đột ngột 39 - 400C, liên tục hoặc dao động, mệt mỏi, đau đầu nhiều.
- Hội chứng màng não: Xuất hiện sớm, điển hình và đầy đủ các triệu chứng nhức đầu dữ dội, nôn vọt, táo bón. Khám thấy nằm ở tư thế cò súng (thường gặp ở trẻ em do tăng trương lực các cơ gấp - tư thế giảm đau), dấu hiệu cứng gáy dương tính, Kernig dương tính, Brudzinski dương tính, vạch màng não dương tính.
- Dịch não tủy:
+ Điển hình: Áp lực tăng cao, đục mủ; protein tăng cao, glucose và natri clorua giảm; tế bào tăng cao và chủ yếu là bạch cầu đa nhân.
+ Không điển hình (nước trong) do thể nhẹ hoặc đã được điều trị (còn gọi viêm màng não mủ "mất đầu"). Nếu vàng chanh hoặc lẫn máu là thể xuất huyết màng não.
- b) Viêm màng não - não (viêm màng não thể phù não kịch phát)
Ngoài những triệu chứng của viêm màng não đơn thuần thì nổi bật lên các triệu chứng của phù não kịch phát: Hôn mê, vật vã, kích thích kèm theo những triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ nặng như mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn hô hấp nặng, soi đáy mắt thấy phù nề gai thị cả hai bên, trong đó tĩnh mạch giãn, động mạch co, đôi khi có xuất huyết võng mạc. Bệnh nhân tử vong do suy hô hấp vào những giờ đầu, hiếm hơn vào ngày thứ 2 - 3 hoặc thậm chí ngày thứ 5 - 7 của bệnh.
3.5.4. Viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết
Chiếm 25 - 50% những trường hợp nhiễm khuẩn não mô cầu toàn thân bao gồm các triệu chứng của viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết. Triệu chứng ban xuất huyết có thể là gợi ý giúp cho chẩn đoán.
3.5.5. Các thể lâm sàng khác
- Viêm khớp xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân mắc bệnh do não mô cầu. Khi viêm khớp xảy ra trong vài ngày đầu của bệnh, nó thường phản ánh sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn vào khớp. Viêm khớp xuất hiện muộn trong đợt bệnh thường do sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch.
- Viêm phổi do não mô cầu xảy ra chủ yếu ở người lớn và thường do nhóm huyết thanh Y gây ra.
- Viêm nội, ngoại tâm mạc hiếm khi xảy ra.
- Viêm kết mạc do não mô cầu có thể là biến chứng của nhiễm khuẩn huyết.
- Viêm niệu đạo do não mô cầu được báo cáo ở một số trường hợp sinh hoạt tình dục đường miệng.
3.5.6. Biến chứng
- Liệt dây thần kinh sọ não, viêm tắc tĩnh mạch, phù não.
- Hậu quả lâu dài: Thiểu năng trí tuệ, điếc, bại nửa người. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kéo dài có thể loét, cắt cụt chi hoặc ngón chi do thiếu máu cục bộ dẫn đến nhồi máu và hoại tử.
3.5.7. Tiên lượng
- Bệnh nhân mắc bệnh do não mô cầu được tiên lượng nặng khi có sốc, xuất huyết, bạch cầu máu ngoại vi bình thường hoặc giảm, hôn mê, tuổi ≥ 60.
- Bệnh nhân không có viêm màng não, tiểu cầu giảm, nồng độ antithrombin, protein S, protein C giảm thấp trong máu. Mức PAI-1 cao, tốc độ lắng máu giảm cũng liên quan tới sự tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh do não mô cầu.
3.6. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
3.6.1. Chẩn đoán xác định
* Lâm sàng:
- Thời kỳ ủ bệnh trung bình là 4 ngày (2 - 10 ngày).
- Biểu hiện nhiễm trùng rõ: Sốt cao đột ngột, có thể có rét run, ho, đau họng, mệt mỏi, nhức đầu.
- Dấu hiệu màng não - não:
+ Đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, táo bón, gáy cứng (trẻ nhỏ có thể có tiêu chảy, thóp phồng và gáy mềm).
+ Rối loạn ý thức, li bì, kích thích vật vã, có thể có co giật, hôn mê.
- Ban xuất huyết hoại tử hình sao, xuất hiện sớm và lan nhanh, thường gặp ở hai chi dưới.
- Tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc nặng, nhanh chóng vào tình trạng sốc: Mạch nhanh, huyết áp hạ hoặc kẹt (hiệu số huyết áp tâm thu - huyết áp tâm trương nhỏ hơn 20mmHg), thiểu niệu, vô niệu, đông máu nội mạch rải rác, suy thượng thận, suy đa tạng và có thể tử vong nhanh trong vòng 24 giờ.
* Xét nghiệm:
- Bạch cầu tăng cao, chuyển trái.
- Chẩn đoán xác định bằng cách phân lập vi khuẩn, xác định kháng nguyên hoặc DNA từ dịch của cơ thể như máu, dịch não tủy, dịch bao hoạt dịch hoặc từ tổn thương da.
- Nhuộm Gram dịch não tủy có thể phát hiện vi khuẩn trong hoặc ngoài tế bào ở 85% bệnh nhân viêm màng não do não mô cầu. Phương pháp PCR khuếch đại DNA ở máu, dịch não tủy… có độ nhạy cao và không bị ảnh hưởng bởi việc điều trị bằng kháng sinh.
Bệnh phẩm lấy từ mũi họng nên được nuôi cấy trong môi trường Thayer-Martin (môi trường này có thể ngăn chặn được các vi khuẩn khác ở mũi họng phát triển). Xét nghiệm này chỉ mang tính chất nghiên cứu về dịch tễ, không phân biệt được người mang mầm bệnh và người mắc bệnh.
* Yếu tố dịch tễ:
Có tiếp xúc với bệnh nhân hoặc sống trong tập thể (nhà trẻ, trường học, ký túc xá, doanh trại…) có người đã được xác định bị mắc bệnh do não mô cầu khuẩn.
3.6.2. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh do liên cầu lợn (Streptococcus suis):
+ Yếu tố dịch tễ: Tiếp xúc với lợn ốm, chết, giết mổ hoặc ăn thịt lợn nấu chưa chín kỹ.
+ Có triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não.
+ Ban xuất huyết dưới dạng nốt, đám mảng hoặc lan rộng toàn thân.
+ Có thể có suy tuần hoàn, suy hô hấp hoặc suy đa tạng.
+ Chẩn đoán bằng nuôi cấy phân lập vi khuẩn Streptococcus suis hoặc PCR dương tính với liên cầu lợn trong máu hoặc dịch não tủy.
- Nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn khác.
- Viêm màng não mủ do các căn nguyên khác.
- Sốt xuất huyết Dengue:
+ Sốt cao đột ngột.
+ Đau đầu, đau mỏi toàn thân, đau nhức nhiều hai hốc mắt.
+ Da sung huyết, ít khi có phát ban.
+ Dấu hiệu xuất huyết ở dưới da, niêm mạc hoặc nội tạng.
+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu giảm, tiểu cầu giảm, hematocrit bình thường hoặc tăng.
+ Xét nghiệm huyết thanh: NS1 hoặc kháng thể kháng Dengue IgM dương tính.
- Ban xuất huyết do Schonlein-Henoch:
+ Thường sốt nhẹ hoặc không sốt.
+ Ban xuất huyết dưới da đối xứng ở 2 chân (dạng bốt), 2 tay (dạng găng).
+ Có thể đau khớp, đau bụng, xuất huyết tiêu hóa, viêm tinh hoàn, viêm thận.
3.7. ĐIỀU TRỊ
3.7.1. Nguyên tắc điều trị
- Chẩn đoán sớm ca bệnh.
- Sử dụng kháng sinh sớm.
- Hồi sức tích cực.
- Cách ly bệnh nhân.
3.7.2. Điều trị đặc hiệu
Chọn một trong các kháng sinh sau:
- Penicillin G: 20 - 30 triệu IU/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm tĩnh mạch 2 - 4 giờ/lần. Trẻ em 200.000 - 300.000IU/kg/ngày.
- Ampicillin: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần. Trẻ em 200 - 250mg/kg/ngày.
- Cefotaxim: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần. Trẻ em 200 - 300mg/kg/ngày.
- Ceftriaxon: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch/12 giờ/lần. Trẻ em 100mg/kg/ngày.
- Nếu dị ứng với các kháng sinh nhóm betalactamin:
+ Chloramphenicol 1g, dùng 2 - 3g/ngày, trẻ em từ 50 - 100mg/kg/ngày (nếu còn tác dụng).
+ Ciprofloxacin 400mg/lần, truyền tĩnh mạch 2 lần/ngày. Trẻ em 15mg/kg/lần truyền tĩnh mạch x 2 lần/ngày.
- Khi chưa chắc chắn mầm bệnh thì nên phối hợp một trong những kháng sinh trên với kháng sinh có khả năng diệt vi khuẩn khác (Streptococcus suis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae…) có khả năng gây ra triệu chứng tương tự.
Chú ý: Sự giảm nhạy với penicillin đang tăng lên và mức kháng cao với penicillin đã được báo cáo. Kháng chloramphenicol đã được thông báo ở Việt Nam và Pháp.
Các thuốc thuộc nhóm fluoroquinolon thế hệ 3 như gatifloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin tác dụng rất tốt với não mô cầu trên in vitro, những kháng sinh này cũng có khả năng ngấm vào hệ thần kinh trung ương.
Bảng 3.6. Liều lượng kháng sinh trong điều trị bệnh do não mô cầu khuẩn.
| Tên kháng sinh | Liều lượng | Cách dùng |
| Ceftriaxon | 80 - 100mg/kg/ngày | Tĩnh mạch, cách nhau khoảng 12 giờ |
| Cefotaxim | 100 - 200mg/kg/ngày | Tĩnh mạch, cách nhau mỗi 4 giờ |
| Với chủng nhạy với penicillin có thể sử dụng penicillin G | 250.000IU/kg/ngày | Tĩnh mạch, cách nhau mỗi 4 giờ |
| Chloramphenicol | 75 - 100mg/kg/ngày | Tĩnh mạch, cách nhau mỗi 6 giờ |
| Meropenem 1g | Người lớn: 1g/lần
Trẻ em: 40mg/lần |
Tĩnh mạch, cách nhau mỗi 8 giờ |
Có thể xem xét sử dụng corticoid trong trường hợp sốc không đáp ứng với thuốc vận mạch. Thường dùng methylprednison liều 1 - 2mg/kg/ngày hoặc hydrocortison 4mg/kg/ngày, trong thời gian 2 - 3 ngày.
Thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu từ 7 - 14 ngày hoặc 4 - 5 ngày sau khi bệnh nhân hết sốt, tình trạng huyết động ổn định, xét nghiệm dịch não tủy bình thường (đối với viêm màng não mủ do mô não cầu).
3.7.3. Điều trị triệu chứng
- Hạ sốt.
- An thần.
- Chống phù não.
- Điều chỉnh nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan.
- Ở bệnh nhân suy thận, sau khi đã bù đủ nước có thể chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc sớm.
- Ở bệnh nhân xuất huyết diện rộng, nên sử dụng plasma tươi, antithrombin III.
- Sử dụng protein C hoạt hóa (drotrecogin-α, xigris) cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và suy từ hai cơ quan trở lên. Liều khuyến cáo là 24mg/kg/giờ, sử dụng trong 96 giờ. Drotrecogin được chống chỉ định khi số lượng tiểu cầu máu ngoại vi < 50.000 tế bào/mL và khi bệnh nhân đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu. Các thông số đông máu nên được theo dõi chặt chẽ trong khi sử dụng thuốc. Việc đưa thuốc vào cơ thể nên tạm dừng 4 - 6 giờ trước khi thực hiện các thủ thuật. Drotrecogin-α không nên sử dụng ở bệnh nhân viêm màng não.
3.8. PHÒNG BỆNH
3.8.1. Phòng bệnh đặc hiệu
- a) Tiêm phòng vaccin
- Hiện nay, đã có vaccin phòng bệnh do cầu khuẩn màng não nhóm A, B, C, W và Y.
- Có thể tiêm cho trẻ từ 2 tuổi trở lên, tiêm 1 liều duy nhất, nhắc lại mỗi 3 năm/lần.
- b) Dự phòng bằng thuốc
- Chỉ định dự phòng bằng thuốc: Những người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân đã được chẩn đoán chắc chắn nhiễm não mô cầu, bao gồm các trường hợp sau:
+ Những người sống cùng nhà và sinh hoạt cùng với bệnh nhân (sống trong một nhà, khu nhà trọ, cùng phòng làm việc…) trong vòng 7 ngày trước khi bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng.
+ Những người tiếp xúc với bệnh nhân trong thời gian ngắn (có nguy cơ bị nhiễm bệnh qua đường hô hấp như nói chuyện với bệnh nhân, tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp của bệnh nhân…).
- Thuốc điều trị dự phòng: Các thuốc có thể dự phòng nhiễm não mô cầu khuẩn bao gồm ciprofloxacin, rifampicin, azithromycin.
+ Ciprofloxacin: Liều đơn duy nhất 500mg cho người lớn và trẻ em trên 12 tuổi.
+ Rifampicin: Chống chỉ định trong các trường hợp có biểu hiện vàng da, có tiền sử tăng nhạy cảm với rifampicin.
Dùng trong 2 ngày:
. Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: 600mg, 2 lần/ngày.
. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 10mg/kg, 2 lần/ngày.
. Trẻ dưới 12 tháng: 5mg/kg, 2 lần/ngày.
+ Có thể dùng azithromycin liều duy nhất 500mg cho phụ nữ có thai và đang cho con bú, trẻ em 10mg/kg.
- Thời gian dùng: Nên dùng càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 24 giờ sau khi có chẩn đoán xác định ca bệnh.
3.8.2. Phòng bệnh chung
- Thực hiện tốt vệ sinh cá nhân: Rửa tay thường xuyên bằng xà phòng, súc miệng - họng bằng các dung dịch sát khuẩn mũi họng thông thường.
- Thực hiện tốt vệ sinh nơi ở, thông thoáng nơi ở, nơi làm việc.
- Có thể tiêm vaccin phòng bệnh.
- Khi phát hiện có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh, cần đi khám tại các cơ sở khám chữa bệnh càng sớm càng tốt.
3.8.3. Phòng bệnh trong bệnh viện
- Cách ly bệnh nhân.
- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc hoặc chăm sóc người bệnh.
- Quản lý và khử khuẩn đồ dùng và chất thải của bệnh nhân, dịch tiết mũi họng của bệnh nhân.
- Có thể sử dụng thuốc dự phòng cho nhân viên y tế và người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân.
PGS. TS Lê Văn Nam
