1. ĐỊNH NGHĨA
Cúm là một bệnh truyền nhiễm cấp tính lây theo đường hô hấp do các virus cúm A, B, C gây nên. Bệnh khởi phát đột ngột bằng sốt cao, nhức đầu, đau mỏi toàn thân và những dấu hiệu hô hấp, dễ dẫn đến biến chứng nặng như viêm phổi, suy đa tạng... và tử vong.
2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Bệnh cúm đã được biết đến từ nhiều thế kỷ trước nhưng biểu hiện lâm sàng của bệnh mới được mô tả rõ vào những năm cuối thế kỷ XIX từ vụ dịch cúm Nga - cúm châu Á (1889 - 1990). Năm 1933, W. Smith, C. Andrews, P. Laidpow xác định được virus cúm A. Năm 1940, T. Francis và T. Magill phát hiện virus cúm B. Năm 1949, R. Taylor phát hiện virus cúm C.
Từ cuối thế kỷ XIX đến thế kỷ XX, nhiều vụ dịch cúm đã xảy ra ở nhiều nước trên thế giới với số ca mắc và số ca tử vong cao. Các nhà khoa học đã xác định thủ phạm gây ra vụ đại dịch cúm năm 1918 - 1919 (cúm Tây Ban Nha) là virus cúm A chủng H1N1 gây tử vong khoảng 40 triệu người, đại dịch cúm châu Á năm 1957 - 1959 là do virus cúm A chủng H2N2 làm khoảng 1,5 triệu người tử vong. Năm 1968 - 1969, cúm Hồng Kông do virus cúm A chủng H3N2 làm tử vong khoảng 1 triệu người.
Như vậy, virus cúm A là thủ phạm gây ra các đại dịch. Cứ khoảng 10 - 40 năm lại có một đại dịch cúm xảy ra. Hiện nay, các phân týp kháng nguyên đang lưu hành trên toàn cầu là A/H1N1 và A/H3N2. Virus cúm B biến đổi chậm hơn virus cúm A nên chỉ có một týp huyết thanh và không gây ra những vụ dịch lớn, với chu kỳ dịch từ 5 - 7 năm. Virus cúm C gây ra các trường hợp tản phát với triệu chứng lâm sàng không điển hình và các vụ dịch nhỏ ở địa phương.
Tại Việt Nam năm 1957 - 1959, đại dịch lan từ châu Á sang các lục địa khác (cúm châu Á) làm 40% dân số trên thế giới mắc bệnh. Tại miền Bắc Việt Nam năm 1957, thống kê được gần 1 triệu ca mắc và năm 1959 gần 2 triệu ca mắc. Giai đoạn 1968 - 1970, dịch cúm từ Hồng Kông (cúm Hồng Kông) lan ra khắp các lục địa. Đầu năm 1970, trong vòng 3 - 4 tuần, cúm Hồng Kông lan ra khắp các tỉnh miền Bắc Việt Nam và số bệnh nhân thống kê được là 1,6 triệu người. Từ đó đến nay, cứ khoảng vài năm thì bệnh cúm lại nổi lên thành dịch.
Hiện nay, trên thế giới có khoảng 3 - 5 triệu ca bệnh/năm, trong đó tử vong từ 300.000 - 500.000 ca.
Trong vài thập kỷ qua, đã xuất hiện những chủng virus cúm có nguồn gốc từ gia cầm gây bệnh cho người như virus cúm A/H5N1, A/H7N9… Những chủng này gây bệnh rất nặng với tỷ lệ tử vong cao.
Từ tháng 12/2003 đến nay, đã xuất hiện những đợt dịch cúm gia cầm (cúm A/H5N1) trên 64 tỉnh, thành trên cả nước, tiêu hủy hàng trăm triệu con gia cầm. Dịch trên người xảy ra ở nhiều tỉnh, thành phố với 93 trường hợp mắc bệnh và 42 trường hợp tử vong.
3. DỊCH TỄ HỌC
3.1. Mầm bệnh
Virus cúm (Influenzae virus) thuộc họ Orthomyxoviridae, có hình cầu, kích thước khoảng 80 - 100nm, có chứa RNA, vỏ ngoài chứa hai kháng nguyên quan trọng bản chất glycoprotein là neuraminidase (NA) và hemagglutinin (HA1 - HA2). Virus bị chết bởi nhiệt (560C trong 3 giờ hoặc 600C trong 30 phút) và các chất khử khuẩn thông thường như formalin, chloramin… Virus chịu đựng tốt ở nhiệt độ thấp. Ở 220C, virus có thể sống tới 4 ngày và trên 30 ngày ở 00C. Ở môi trường đông lạnh, virus có thể sống sót nhiều năm.
Kháng nguyên của virus cúm:
- Kháng nguyên nucleocapsid là kháng nguyên kết hợp bổ thể hòa tan, bản chất là nucleoprotein. Dựa vào kháng nguyên nucleocapsid và protein M, người ta phân loại các týp huyết thanh virus cúm là A, B và C. Kháng nguyên của mỗi týp khác nhau và không phản ứng chéo với kháng nguyên của hai týp kia.
- Kháng nguyên H (hemagglutinin) là kháng nguyên ngăn ngưng kết hồng cầu giúp cho virus bám được vào tế bào. Kháng nguyên H đặc trưng cho týp.
- Kháng nguyên N (neuraminidase) là kháng nguyên có tính chất enzym giúp virus xâm nhập vào tế bào. Kháng nguyên N đặc trưng cho subtyp.
Kháng nguyên H và N quyết định đến khả năng gây bệnh của virus cúm và mang tính đặc hiệu týp.
Virus cúm có 16 loại hemagglutinin khác nhau (từ H1 - H16) và 9 loại neuraminidase (N1 - N9). Sự kết hợp khác nhau giữa H và N sẽ tạo ra những phân týp khác nhau. Sự thay đổi kháng nguyên H và N rõ nhất với virus cúm týp A. Trong đó, tổ hợp các virus cúm từ H1 - H3 và từ N1 - N3 là những virus gây bệnh cho người, tổ hợp từ H5 - H9 thường gây bệnh cho loài chim. Có thể có tình trạng lai tạo giữa cúm người, cúm chim và cúm của các động vật (lợn) tạo thành những chủng cúm mới gây bệnh cho người (cúm PBA9 H1N1, H5N1).
Từ năm 1959, đã xảy ra một số trường hợp người bị nhiễm virus cúm chim. Trong số hàng trăm chủng virus cúm chim A, chỉ có một số chủng gây bệnh cho người, đó là H5N1, H7N3, H7N7, H9N2 và H7N9.
3.2. Nguồn bệnh
Virus cúm B và C chỉ gây bệnh ở người nên người bệnh là nguồn bệnh của chủng virus này.
Virus cúm A tồn tại trong quần thể chim, gia cầm, động vật có vú, đặc biệt là gà, vịt và các loài chim di cư. Đây là nguồn bệnh quan trọng ngoài vụ dịch. Trong thời gian có dịch thì người là nguồn bệnh.
3.3. Đường lây
- Lây trực tiếp giữa người với người bằng đường hô hấp qua các hạt nước bọt và dịch mũi họng nhỏ li ti (đường kính > 5µm) mang nhiều virus cúm khi người bị nhiễm ho, hắt hơi. Các vi hạt này gây nhiễm virus cho người tiếp xúc gần (1 - 2m). Lây truyền cũng xảy ra khi tiếp xúc với các bề mặt bị nhiễm virus hoặc tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp (tay sờ các bề mặt bị nhiễm virus, sau đó sờ lên mắt, mũi hoặc miệng).
Người nhiễm virus cúm có thể phát tán virus từ 2 ngày trước đến 5 ngày sau khi có triệu chứng. Trẻ em có thể lây lan virus đến 10 ngày hoặc lâu hơn. Khả năng lây bệnh cao ở những nơi tập trung đông người như trường học, nhà trẻ, đơn vị quân đội…
- Lây trực tiếp từ gia cầm sang người: Ở những địa phương có dịch, cúm gia cầm có khả năng lây truyền trực tiếp từ gia cầm hoặc các sản phẩm của gia cầm sang người rất cao. Virus có khả năng lây từ người sang người khi tiếp xúc gần, tuy nhiên khả năng lây lan trong cộng đồng chưa được chứng minh.
3.4. Cơ thể cảm thụ
- Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh, khả năng mắc bệnh cao hơn ở lứa tuổi thanh thiếu niên.
- Người cao tuổi (> 65 tuổi), trẻ em (< 5 tuổi), phụ nữ có thai, người có bệnh mạn tính đường hô hấp dễ bị bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao.
- Sau khi mắc bệnh cúm, cơ thể có miễn dịch đặc hiệu, khả năng miễn dịch phụ thuộc vào mức độ biến đổi kháng nguyên và số lần bị nhiễm trước đây.
- Khi xuất hiện týp virus cúm mới, mọi lứa tuổi đều có sức thụ bệnh như nhau.
4. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ MÔ BỆNH HỌC
4.1. Cơ chế bệnh sinh
- Sau khi hít phải virus cúm, nếu virus vượt qua được hàng rào miễn dịch không đặc hiệu tại chỗ (IgA ở dịch đường hô hấp) thì virus sẽ xâm nhập vào tế bào biểu mô đường hô hấp nhờ các kháng nguyên H và N. Sau 4 - 6 giờ nhân lên, virus được giải phóng ra khỏi tế bào và tiếp tục xâm nhập và nhân lên ở các tế bào lân cận. Bằng cách xâm nhập và nhân lên đó, virus có thể gây tổn thường số lượng lớn tế bào hô hấp trong vài giờ.
- Đáp ứng của cơ thể chống lại virus bao gồm các kháng thể không đặc hiệu tại chỗ, miễn dịch qua trung gian tế bào, tăng sinh các tế bào T, tế bào T gây độc, tăng sinh interferon, interleukin-6 và tăng các cytokin viêm. Virus cúm A/H5N1 có thể chống lại interferon TNF-α nhờ đặc tính gen NS (non-structural), những gen này cũng làm tăng nồng độ cytokin viêm nhiều hơn so với virus cúm A/H3N2 hoặc A/H1N1 dẫn tới cơn bão cytokin làm bệnh nặng lên và dễ tử vong.
4.2. Mô bệnh học
Trong quá trình xâm nhập vào cơ thể, virus cúm gây tổn thương nhiều cơ quan, tổ chức.
- a) Hình ảnh đại thể
Là một phản ứng viêm không đặc hiệu:
- Sung huyết, phù nề dọc cơ quan hô hấp.
- Viêm phế quản xuất tiết.
- Viêm phế quản lan tỏa có giả mạc hoại tử.
- Tắc nghẽn phế quản do tiết dịch.
- b) Hình ảnh vi thể
- Màng phổi bị bong tróc từng mảng.
- Tổ chức hạch tăng sinh.
- Biến đổi thoái hóa mô hạt, hốc không bào, nhân đông đặc. Tế bào bị thoái hóa, bong tróc. Một số vùng tế bào biểu mô trụ được thay bằng tế bào biểu mô dẹt và dị sản.
5. LÂM SÀNG
Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng, từ không triệu chứng đến các biểu hiện của viêm mũi họng và nặng hơn là viêm phổi, suy hô hấp, suy đa tạng.
5.1. Phân chia thể lâm sàng
- Thể thông thường điển hình.
- Thể nặng và có biến chứng.
- Thể không điển hình.
5.2. Triệu chứng học theo từng thể lâm sàng
- a) Bệnh cúm thể thông thường điển hình
Thể này thường do cúm mùa gây ra:
- Thời kỳ nung bệnh:
Từ 2 - 4 ngày (ngắn nhất là 24 giờ), thường không có triệu chứng.
- Thời kỳ khởi phát: 24 - 48 giờ.
Thường đột ngột sốt cao 39 - 400C kèm theo gai rét, có thể có rét run, nhức đầu, choáng váng, buồn nôn, đau mỏi toàn thân, mệt mỏi không muốn làm việc, ho khan.
- Thời kỳ toàn phát:
+ Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc: Sốt cao liên tục 39 - 400C, thời gian sốt 4 - 7 ngày. Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn ngủ kém, đau mỏi cơ khớp.
Bạch cầu máu ngoại vi có số lượng không tăng, tỷ lệ bạch cầu lymphocyt tăng.
+ Hội chứng hô hấp:
. Viêm long đường hô hấp trên: Sổ mũi, hắt hơi, rát họng, ho khan, họng sung huyết, mắt sung huyết, chảy nước mắt. Đây là những triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân cúm.
Với những bệnh nhân mắc bệnh nặng hơn sẽ xuất hiện các tổn thương đường hô hấp dưới như:
. Viêm thanh quản và khí quản: Bệnh nhân khàn tiếng, ho khan.
. Viêm phế quản cấp và viêm phổi: Đau tức ngực, khó thở, ho khạc đờm trắng, dính. Khám phổi thấy ran ngáy, ran rít hoặc một số ran ẩm.
. Chụp X quang phổi: Thường không tương xứng với các dấu hiệu lâm sàng ở phổi.
Sốt thường kéo dài từ 2 - 5 ngày, sau đó giảm nhanh và hết sốt, bệnh nhân vã mồ hôi, tiểu nhiều, triệu chứng viêm họng giảm dần và hết.
- b) Bệnh cúm thể nặng và có biến chứng
* Bệnh cúm thể nặng:
Bệnh nhân có yếu tố dịch tễ tiếp xúc gần với gia cầm bị bệnh (nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, chế biến, ăn thịt gia cầm bị bệnh, ăn tiết canh...) hoặc tiếp xúc gần gũi với người bệnh như nghi ngờ, có thể hoặc đã xác định mắc cúm A (H5N1).
- Biểu hiện lâm sàng:
Bệnh nhân thường khởi đầu bằng các triệu chứng cúm thông thường, sau một vài ngày xuất hiện các triệu chứng nặng:
+ Vật vã mê sảng, có thể có co giật. Da xám xịt, mắt thâm quầng, môi tím tái.
+ Mạch nhanh, huyết áp tụt.
+ Xuất huyết dưới da.
+ Ho khan hoặc có đờm, tức ngực, thở nhanh, tím tái...
+ Có thể có ran khi nghe phổi, diễn biến nhanh chóng tới suy hô hấp.
+ Đái ít, suy chức năng thận.
+ Đau đầu, đau cơ, tiêu chảy.
+ Suy đa tạng.
- Cận lâm sàng:
+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm.
+ Độ bão hòa oxy máu (SpO2) dưới 92%.
+ PaO2 giảm dưới 85mmHg. Tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300 khi có tổn thương phổi cấp (ALI), < 200 khi có suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
+ Chụp X quang phổi: Tổn thương lan tỏa một thùy, một bên hoặc hai phổi tiến triển nhanh.
Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhân thường tử vong sau 1 - 3 ngày trong tình trạng suy hô hấp, trụy tim mạch. Hình ảnh mô bệnh học là viêm phổi khối, tổn thương đa phủ tạng.
* Bệnh cúm có biến chứng:
Biến chứng thường gặp là bội nhiễm vi khuẩn, trong đó nổi bật là ở cơ quan hô hấp như phổi, màng phổi, phế quản, viêm tuyến mang tai, viêm xoang…
Có thể gặp bội nhiễm ở các cơ quan khác như viêm nội tâm mạc, viêm màng não…
Vi khuẩn thường gây bội nhiễm là Streptococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii…
Khi có bội nhiễm, tình trạng bệnh nặng lên như sốt cao, xuất hiện các triệu chứng ở cơ quan bị bội nhiễm hoặc làm nặng lên các triệu chứng ở đường hô hấp. Xét nghiệm các marker viêm tăng (bạch cầu, neutrophil, CRP, PCT).
Đặc biệt, dễ bội nhiễm ở bệnh nhân có bệnh lý nền như COPD, đái tháo đường, hội chứng Cushing, xơ gan…
- c) Các thể không điển hình
- Cúm thể nhẹ:
Bệnh nhân không sốt hoặc sốt nhẹ, triệu chứng viêm long đường hô hấp nổi bật. Nhiều trường hợp phải chẩn đoán bằng phản ứng Hirst.
- Cúm có bệnh cảnh riêng biệt:
+ Cúm thể tiêu hóa: Bệnh nhân thường có đau bụng, buồn nôn và nôn, đi ngoài phân lỏng nhiều lần, đôi khi đau hố chậu phải dễ nhầm với viêm ruột thừa cấp.
+ Cúm có phản ứng màng não: Sốt cao, ho, đau họng, nhức đầu nhiều. Dấu hiệu màng não dương tính nhưng dịch não tủy bình thường.
+ Cúm có viêm dây thần kinh: Các dây thần kinh sọ (dây thần kinh số VII, III) kèm theo các triệu chứng tương ứng.
5.3. Chẩn đoán
- a) Lâm sàng
- Khởi phát đột ngột, sốt cao, thời gian sốt 4 - 7 ngày.
- Mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ khớp toàn thân.
- Biểu hiện viêm long đường hô hấp, hay có biến chứng ở phổi.
- b) Cận lâm sàng
- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường hoặc giảm, lymphocyt tăng.
- Để chẩn đoán xác định mầm bệnh, có thể lựa chọn các xét nghiệm sau:
+ Phân lập virus: Có giá trị chẩn đoán quyết định. Lấy dịch mũi họng, nước rửa mũi họng, cấy trên tổ chức phôi gà, sau đó định loại bằng phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu với các kháng huyết thanh týp, ngoài ra có thể cấy bệnh phẩm vào tế bào thận khỉ, thận phôi người.
+ Phát hiện các đoạn RNA của virus bằng kỹ thuật RT-PCR (Reverse transcriptase-polymerase chain reaction). Kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp chẩn đoán sớm và nhanh.
+ Có thể sử dụng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp để xác định virus cúm trong bệnh phẩm.
- Chẩn đoán huyết thanh: Có thể sử dụng phản ứng kết hợp bổ thể, dùng kháng nguyên nucleocapsid hoặc phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu sử dụng kháng nguyên ngưng kết hồng cầu (lấy máu 2 lần, cách nhau 10 - 14 ngày để tìm sự biến động kháng thể).
- Trường hợp có triệu chứng viêm đường hô hấp dưới, cần phải chụp X quang phổi (có thể thấy tổn thương thâm nhiễm lan tỏa một bên hoặc hai bên, tiến triển nhanh). Nên chụp phổi 1 - 2 lần trong ngày ở giai đoạn cấp.
+ Theo dõi độ bão hòa oxy máu (SpO2) dưới 92%.
+ PaO2 giảm dưới 85mmHg. Tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300 khi có tổn thương phổi cấp (ALI), < 200 khi có suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
- c) Dịch tễ
- Bệnh cúm thường xảy ra vào mùa đông xuân, cùng một thời gian có nhiều người mắc bệnh.
- Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với người bị cúm hoặc gia cầm, gia súc mắc bệnh cúm.
5.4. Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh đường hô hấp do virus cúm gây ra rất khó phân biệt với các bệnh do các tác nhân khác gây bệnh đường hô hấp. Tuy nhiên, trong vụ dịch cúm đã được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm thì đa số các trường hợp bệnh nhiễm trùng hô hấp trên là do virus cúm. Do đó, trong vụ dịch, ngoài các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thì phát hiện bệnh thường dựa vào đặc điểm dịch tễ học.
Cần chẩn đoán phân biệt với:
- Viêm mũi họng do vi khuẩn.
- Các bệnh viêm đường hô hấp do các virus khác.
- Viêm phế quản, viêm phổi cấp do vi khuẩn.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc điều trị
- Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm cúm hoặc đã xác định nhiễm cúm phải được cách ly đến khi hết sốt.
- Nhanh chóng đánh giá tình trạng bệnh nhân và phân loại mức độ bệnh. Điều trị triệu chứng với bệnh cúm thường. Đối với các trường hợp bệnh nặng hoặc có biến chứng nặng, cần kết hợp các biện pháp hồi sức tích cực và điều trị căn nguyên.
- Thuốc kháng virus được dùng càng sớm càng tốt khi có chỉ định.
- Ưu tiên điều trị tại chỗ, nếu điều kiện cơ sở điều trị cho phép, nên hạn chế chuyển tuyến.
6.2. Điều trị nguyên nhân
- Chỉ định cho các trường hợp mắc bệnh cúm (nghi ngờ hoặc xác định) có biến chứng hoặc có yếu tố nguy cơ.
- Thuốc được sử dụng hiện nay là oseltamivir (tamiflu) hoặc zanamivir.
- Liều lượng oseltamivir được tính theo lứa tuổi và cân nặng. Thời gian điều trị là 5 ngày.
- Amantadin hoặc rimantadin hiện nay không khuyến cáo sử dụng vì có nhiều tác dụng bất lợi.
+ Tamiflu (oseltamivir):
. Người lớn và trẻ em > 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày.
. Trẻ em ≥ 12 tháng đến ≤ 13 tuổi:
Dưới 15kg: 30mg x 2 lần/ngày.
Từ 15 - 23kg: 45mg x 2 lần/ngày.
Từ 23 - 40kg: 60mg x 2 lần/ngày.
Từ 40kg trở lên: 75mg x 2 lần/ngày.
. Trẻ em < 12 tháng tuổi:
0 - 1 tháng: 2mg/kg x 2 lần/ngày.
Từ 1 - 3 tháng: 2,5mg/kg x 2 lần/ngày.
Từ 3 - 12 tháng: 3mg/kg x 2 lần/ngày.
+ Zanamivir: Dạng hít định liều, sử dụng trong các trường hợp không có oseltamivir hoặc kháng với oseltamivir. Liều lượng zanamivir được tính như sau:
Người lớn và trẻ em > 7 tuổi: 10mg (2 lần hít 5mg) x 2 lần/ngày.
Trẻ em từ 5 - 7 tuổi: 10mg (2 lần hít 5mg) x 1 lần/ngày.
6.3. Điều trị theo mức độ bệnh
Căn cứ vào:
- Mức độ thiếu oxy máu khi thở khí trời:
+ Ưu tiên theo dõi khí máu.
+ Áp dụng rộng rãi đo SpO2.
- Mức độ tổn thương phổi: Bắt buộc phải chụp X quang phổi.
- a) Mức độ nặng
- Khó thở, tím, SpO2 < 88%, PaO2 < 50mmHg.
- Chụp X quang phổi thấy thâm nhiễm lan tỏa hai bên.
- Có thể suy đa tạng, sốc.
- b) Mức độ trung bình
- Khó thở, tím, SpO2 từ 88 - 92%, PaO2 từ 50 - 65mmHg.
- Chụp X quang phổi: Thâm nhiễm khu trú hai bên hoặc lan tỏa một bên.
- c) Mức độ nhẹ
- Không khó thở, SpO2 > 92%, PaO2 > 65mmHg.
- Chụp X quang phổi: Thâm nhiễm khu trú một bên hoặc tổn thương không rõ rệt.
Xử trí suy hô hấp:
- Tư thế người bệnh: Nằm đầu cao 30 - 450.
- Cung cấp oxy khi có giảm oxy hóa máu: SpO2 ≤ 92% hay PaO2 ≤ 65mmHg, tăng công thở (thở nhanh, rút lõm ngực).
+ Thở oxy qua gọng mũi: 1 - 5 lít/phút, sao cho SpO2 > 92%.
+ Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: 6 - 12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2 > 92%.
+ Thở oxy qua mặt nạ có túi: Lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào, khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.
* Thở CPAP:
- CPAP được chỉ định khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 < 92%). Ở trẻ em, nếu có điều kiện, nên chỉ định thở CPAP ngay khi thất bại với thở oxy qua gọng mũi.
- Tiến hành thở CPAP:
+ Chọn mặt nạ (người lớn, trẻ lớn) hoặc gọng mũi (trẻ nhỏ) phù hợp.
+ Bắt đầu cho thở với CPAP = 5cmH2O.
+ Điều chỉnh mức CPAP theo lâm sàng với mức thay đổi 1cmH2O/lần để duy trì SpO2 > 92%. Mức CPAP tối đa có thể đạt tới 10cmH2O.
* Thông khí nhân tạo:
- Chỉ định:
+ Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu (SpO2 < 90% với CPAP = 10cmH2O).
+ Bệnh nhân có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông.
- Nguyên tắc thông khí nhân tạo:
Mục tiêu: SpO2 > 92% với FiO2 ≤ 0,6.
Nếu không đạt được mục tiêu trên, có thể chấp nhận mức SpO2 > 85%.
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP:
Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP được chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt.
- Thông khí nhân tạo xâm nhập:
+ Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng và không đáp ứng với thông khí nhân tạo không xâm nhập.
+ Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát thể tích với Vt từ 8 - 10ml/kg, tần số 12 - 16 lần/phút, I/E = 1/2, PEEP = 5 và điều chỉnh FiO2 để đạt được SpO2 > 92%.
+ Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí nhân tạo tăng thán cho phép.
+ Với trẻ em, có thể thở theo phương thức kiểm soát áp lực (PCV).
* Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác:
- Bù nước, điện giải tùy mức độ bệnh để chỉ định cho bệnh nhân uống hoặc truyền. Cần đảm bảo cân bằng lượng nước vào - ra, đối với trường hợp nặng nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, duy trì CVP không quá 6,5cmH2O. Đảm bảo thăng bằng kiềm toan, đặc biệt khi tiến hành thông khí nhân tạo tăng thán cho phép, duy trì pH ≥ 7,15.
- Thuốc vận mạch: Dùng thuốc vận mạch sớm, có thể dùng dopamin hoặc nor-adrenalin phối hợp với dobutamin để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg.
- Khi bệnh nhân xuất hiện suy đa tạng, có thể tiến hành lọc máu liên tục để hỗ trợ điều trị hội chứng suy đa tạng.
- Sử dụng corticosteroid:
Chỉ định cho những ca nặng, ở giai đoạn tiến triển, có sốc nhiễm khuẩn. Có thể dùng một trong các thuốc sau đây:
+ Methylprednisolon: 0,5 - 1mg/kg/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch.
+ Hoặc hydrocortison hemosuccinat: 100mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch.
+ Hoặc depersolon: 30mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch.
- Hạ sốt: Chỉ dùng paracetamol khi nhiệt độ trên 390C.
- Kháng sinh: Liều cao phối hợp để phòng và điều trị bội nhiễm vi khuẩn như các thuốc nhóm cephalosporin, quinolon.
- Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc: Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày hoặc qua đường tĩnh mạch tùy tình trạng bệnh nhân cụ thể.
- Chống loét: Cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoa bóp, thay đổi tư thế.
- Chăm sóc hô hấp: Giúp bệnh nhân ho, khạc; vỗ rung; hút đờm.
- Tiêu chuẩn ra viện:
+ Với cúm mùa có thể cho bệnh nhân ra viện sau khi hết sốt 2 ngày, toàn trạng ổn định.
+ Với cúm nặng, cúm có biến chứng, cúm gia cầm, cho bệnh nhân ra viện khi:
. Hết sốt 7 ngày.
. Toàn trạng ổn định.
. Xét nghiệm máu, chụp X quang tim phổi ổn định.
. Xét nghiệm virus cúm A/H5N1 hoặc A/H7N9 âm tính.
7. PHÒNG BỆNH
7.1. Phòng bệnh đặc hiệu
Các nhóm có nguy cơ lây nhiễm cúm nên được tiêm phòng cúm:
- Nhân viên y tế.
- Trẻ từ 6 tháng đến 8 tuổi.
- Người có bệnh mạn tính (bệnh phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch…).
- Người trên 65 tuổi:
Có hai loại vaccin:
- Vaccin bất hoạt sử dụng virus cúm trong phôi gà, bị giết chết bằng formol và nhiệt độ, tiêm dưới da.
- Vaccin sống giảm độc lực: Phun vào mũi.
Các vaccin cúm thường phối hợp những chủng virus cúm thông thường, vì vậy với các chủng virus đã biến dị thì không có tác dụng.
7.2. Phòng bệnh chung
- Phát hiện sớm, cách ly bệnh nhân, hạn chế lây lan.
- Nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh nhân phải có phương tiện phòng hộ đầy đủ. Dự phòng bằng thuốc kháng virus theo chỉ định (tamiflu 75mg x 1 viên/ngày x 7 ngày).
Khi có dịch cúm nặng, tỷ lệ tử vong cao: Tổ chức khu vực cách ly như đối với các bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy hiểm khác, bao gồm sử dụng trang phục phòng hộ; quản lý, kiểm soát người ra vào; thực hiện nghiêm công tác phòng chống nhiễm khuẩn; xử lý vệ sinh môi trường; xử lý dụng cụ y tế, đồ vải và dụng cụ dùng cho người bệnh...
PGS. TS. Lê Văn Nam
