- I. KHÁI NIỆM
Thận hư là hội chứng lâm sàng và sinh hóa được đặc trưng bởi: phù toàn thân, protein niệu nhiều (≥ 3,5g/1,73m2/ 24 giờ), protein máu giảm (< 60g/l), albumin máu giảm (< 30g/l) và rối loạn lipid máu (cholesterol > 6,5 mmol/l, có thể có thể lưỡng chiết quang (hạt mỡ) trong nước tiểu.
Phân loại hội chứng thận hư ở người lớn bao gồm hội chứng thận hư tiên phát hay nguyên phát (idiopathic or primary nephrotic syndrome) và hội chứng thận hư thứ phát hay hội chứng thận hư kết hợp (secondry nephrotic syndrome or nephrotic syndrome associated with specific causes).
Hội chứng thận hư nguyên phát bao gồm
+ Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu.
+ Xơ hóa cầu thận ổ, cục bộ.
+ Viêm cầu thận màng.
+ Viêm cầu thận màng tăng sinh: týp I, III.
+ Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch (viêm cầu thận IgA).
+ Viêm cầu thận cấp có tăng sinh lan tỏa (viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu).
+ Viêm cầu thận tăng sinh.
+ Viêm cầu thận tăng sinh hình liềm (viêm cầu thận tiến triển nhanh).
- II. LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG THẬN HƯ
2.1. Lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân hội chứng thận hư do bệnh cầu thận nguyên phát chỉ bao gồm các biểu hiện lâm sàng của hội chứng thận hư và các biến chứng của nó, không có các biểu hiện của các bệnh nguyên khác. Bao gồm:
+ Phù: ở thể điển hình, phù là triệu chứng lâm sàng nổi bật. Phù có đặc điểm: phù toàn thân, tiến triển nhanh và nặng, có thể có tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn, có thể cả tràn dịch màng tim hoặc nặng có thể có phù não. Trọng lượng của bệnh nhân có thể tăng nhanh.
+ Đái ít: đi kèm với phù là triệu chứng đái ít, lượng nước tiểu thường dưới 1000ml, có khi thiểu niệu vô niệu.
+ Toàn thân: mệt mỏi, da xanh, ăn kém.
+ Xét nghiệm nước tiểu:
- Protein niệu ³ 3,5g/24 giờ, có khi lên tới 30 – 40g/24 giờ.
- Có thể có các thể mỡ trong nước tiểu như trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang.
- Hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu thường ở bệnh cầu thận có viêm.
+ Xét nghiệm máu:
- Protein toàn phần trong máu giảm thấp dưới 60g/l, có thể xuống dưới 40g/l.
- Nồng độ albumin máu giảm thấp dưới 30g/l, có thể xuống dưới 20g/l.
- Nồng độ anpha 2 globulin thường tăng > 12%. Nồng độ gama globulin bình thường hoặc giảm.
- Lipid máu toàn phần tăng, cholesterol thường > 6,5mmol/l.
- Nồng độ natri trong máu thường thấp, nồng độ kali và calci trong máu cũng thường thấp.
- Mức lọc cầu thận bình thường. Nếu giảm mức lọc cầu thận là có suy thận, thường là suy thận chức năng có hồi phục.
- Rối loạn các yếu tố đông máu theo xu hướng tăng đông: INR giảm, PT và APTT tăng cao.
- Chỉ số huyết học biến đổi ở một số bệnh nhân thể hiện cô máu do giảm tương đối thể tích huyết tương: chỉ số hồng cầu tăng, huyết sắc tố tăng, hematocrit tăng.
- Sinh thiết thận: là phương pháp chẩn đoán có ý nghĩa đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân hội chứng thận hư, là cơ sở định hướng chẩn đoán và điều trị cũng như tiên lượng cho bệnh nhân.
2.2. Chẩn đoán
2.2.1. Chẩn đoán hội chứng thận hư
Trẻ em và người lớn cho tiểu chuẩn chẩn đoán khác nhau. Chẩn đoán xác định hội chứng thận hư dựa vào các tiêu chuẩn sau:
- Ở người lớn
+ Phù to kèm theo tràn dịch các khoang thanh mạc.
+ Protein trong nước tiểu nhiều ≥ 3,5g/24 giờ.
+ Nồng độ protein máu giảm < 60g/l; albumin máu giảm < 30g/l.
+ Lipid máu tăng: cholesterol > 6,5 mmol/l.
- Ở trẻ em
+ Phù, có thể kèm theo tràn dịch các khoang thanh mạc.
+ Protein niệu: > 40 mg/m2 da/giờ hoặc > 50 mg/kg trọng lượng/24 giờ.
+ Protein máu < 56 g/l, albumin máu < 25 g/l
+ Cholesterone máu > 5,2 mmol/l
Cả trẻ em và người lớn hai tiểu chuẩn protein niệu nhiều và albumin giảm là các tiêu chuẩn quan trọng
2.2.2. Chẩn đoán thể tổn thương mô bệnh học
Kết quả chẩn đoán mô bệnh học là cơ sở phân loại, chẩn đoán nguyên nhân hội chứng thận hư.
2.2.3. Chẩn đoán thể lâm sàng
+ Hội chứng thận hư tiên phát: Hội chứng thận hư do bệnh cầu thận nguyên phát phát hiện lần đầu.
+ Hội chứng thận hư tái phát: Hội chứng thận hư đã được điều trị ổn định (làm mất các tiêu chuẩn HCTH) nhưng bệnh biểu hiện trở lại.
+ Hội chứng thận hư kháng corticoid: Hội chứng thận hư nguyên phát không đáp ứng với corticoid với liều tấn công, đủ thời gian (4 – 8 tuần, có các biểu hiện thấm corticoid: các biểu hiện của hội chứng Cushing).
+ Hội chứng thận hư có suy thận: suy giảm mức lọc cầu thận cấp hoặc mạn tính.
+ Hội chứng thận hư có các biến chứng: tắc mạch, suy dinh dưỡng, viêm phúc mạc, ….
III. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG MỘT SỐ BỆNH CẦU THẬN NGUYÊN PHÁT
3.1. Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu
+ Lâm sàng: Bệnh chiếm 10-30% BN người lớn có HCTH. Phù tiến triển nhanh, protein niệu thường rất nhiều, thường là protein niệu chọn lọc. Đái máu vi thể ít gặp, thường chỉ thoáng qua, đôi khi có tăng huyết áp và suy thận.
+ Tổn thương mô bệnh học:
- Trên kính hiển vi quang học thấy: cầu thận gần như bình thường, đôi khi thấy sưng phồng các tế bào biểu mô cầu thận (tế bào podocyt), lòng mao mạch cầu thận giãn rộng. Các mạch máu ngoài cầu thận và tổ chức kẽ thận bình thường.
- Tổn thương trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang: không thấy có lắng đọng các phức hợp miễn dịch ở cầu thận.
- Tổn thương trên kính hiển vi điện tử thấy: chân các tế bào biểu mô cầu thận (tế bào podocyt) mất chân lồi, hợp nhất, tạo thành bản phẳng tiếp xúc với mặt ngoài màng nền cầu thận. Tế bào biểu mô sưng phồng, xuất hiện các nhung mao ở tế bào biểu mô và có dấu hiệu hai mặt như nhau (mặt tiếp xúc với màng nền và mặt tiếp xúc với lòng khoang niệu).
3.2. Bệnh cầu thận xơ hóa ổ, cục bộ
+ Lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng thường từ từ, một nửa số bệnh nhân có đái máu vi thể và tăng huyết áp, đôi khi chức năng thận giảm ở thời điểm phát hiện. Một số bệnh nhân tiến triển nhanh đến suy thận giai đoạn cuối sau khoảng 3 năm do không đáp ứng với điều trị corticoid và/hoặc ức chế miễn dịch. Hội chứng thận hư hoặc tổn thương thận do xơ hóa ổ, cục bộ thường tái phát sau ghép thận.
+ Tổn thương mô bệnh học:
- Trên kính hiển vi quang học thấy: xơ hóa xuất hiện và tiến triển tại một số cầu thận ở một vùng, thường khu trú chủ yếu ở vùng gianh giới vỏ - tủy và phát triển về phía vỏ thận tạo thành ổ. Ở cầu thận tổn thương thấy hiện tượng hyalin hóa và xơ hóa cục bộ (chỉ thấy xơ hóa một phần cầu thận, tập trung ở vùng rốn của bó mao mạch cầu thận, không xơ hóa toàn bộ cầu thận). Hay gặp hiện tượng dính giữa mảnh cầu thận bị tổn thương và bao Bowman. Phần mao mạch cầu thận còn lại và những cầu thận không bị xơ hóa trông có vẻ bình thường trên hiển vi quang học nhưng chúng giãn rộng hơn nhiều so với trong bệnh thay đổi tối thiểu. Teo ống thận từng ổ từ giai đoạn sớm. Khi bệnh tiến triển, số tiểu thùy bị xơ hóa trong một cầu thận và số cầu thận xơ hóa tăng lên là nguyên nhân mất chức năng thận.
- Tổn thương trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng dạng ổ, cục bộ của IgM, bổ thể C3 ở vùng cầu thận bị xơ hóa. Sự lắng đọng IgG hoặc IgA lan tỏa ở khoang gian mạch cầu thận gợi ý tổn thương do viêm cầu thận tăng sinh gây xơ hóa.
- Tổn thương trên kính hiển vi điện tử thấy: màng nền của các cầu thận bị tổn thương nhăn nheo, dày và nứt rạn. Xẹp quai mao mạch trong khi khoang dưới nội mô và gian mạch giãn rộng. Lắng đọng đặc điện tử dạng hạt ở vùng gian mạch của các cầu thận bị tổn thương. Có thể thấy hiện tượng mất chân lồi và khe lọc. Các tế bào biểu mô bị hốc hóa và có thể bị bong ra khỏi màng đáy mao mạch hoặc tạo thành các vùng dưới biểu mô chứa một loại vật chất dạng sợi sáng.
3.3. Viêm cầu thận màng
+ Lâm sàng: Viêm cầu thận màng nguyên phát là nguyên nhân hàng đầu gây hội chứng thận hư ở người lớn. Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở người lớn với đại đa số các trường hợp ở độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, nam giới thường mắc bệnh nhiều hơn nữ. Khởi phát lâm sàng thường kín đáo, chủ yếu là biểu hiện bằng hội chứng thận hư. Hay gặp đái máu vi thể, hiếm gặp đái máu đại thể. Khoảng 50% bệnh nhân có tăng huyết áp. Hội chứng thận hư có thể ổn định rồi tái phát từng đợt ở 1/3 số bệnh nhân được theo dõi lâu dài. Viêm cầu thận màng là yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch thận và bệnh lý tắc nghẽn mạch. Bệnh có thể thoái lui ở một số bệnh nhân, một số bệnh nhân khác bệnh lại tiến triển đến suy thận mạn tính.
+ Tổn thương mô bệnh học:
- Trên kính hiển vi quang học thấy: dấu hiệu điển hình là dày lan toả thành mao mạch cầu thận, bắt màu dương tính khi nhuộm PAS. Thấy các tổn thương hình gai nhú xuất hiện trong màng đáy dưới biểu mô (phát hiện được khi nhuộm bạc, methenamin, axít periodic). Mức độ tổn thương hình gai nhọn tiến triển song song với mức độ hoạt động của bệnh. Ở giai đoạn muộn các gai nhú dính với nhau phía trên các các lắng đọng làm cho màng đáy trở thành cấu trúc dày giống dây thừng.
- Tổn thương trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: các lắng đọng dạng hạt mịn của IgG và bổ thể C3 ở thành mao mạch cầu thận, đôi khi thấy lắng đọng IgM hoặc IgA, không thấy lắng đọng IgE.
- Tổn thương trên kính hiển vi điện tử thấy: lắng đọng đặc điện tử ở vùng dưới biểu mô của màng nền cầu thận. Màng nền dày không đều.
3.4. Viêm cầu thận màng tăng sinh
+ Lâm sàng: Viêm cầu thận màng tăng sinh nguyên phát được phân thành 3 týp:
- Viêm cầu thận màng tăng sinh týp I (viêm cầu thận gian mạch mao mạch): Hội chứng thận hư thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn hô hấp trên, có thể gặp là liên cầu khuẩn. Một số BN tiến triển chậm nhưng protein niệu ở mức thận hư dai dẳng.
- Viêm cầu thận màng tăng sinh týp II: Thường được gọi là bệnh lắng đọng đặc. Hội chứng thận hư kèm đái máu, thường gặp tăng huyết áp và có suy thận. Diễn biến bệnh thường dao động nhiều. Suy thận tiến triển nhanh thường kèm theo sự hình thành các liềm tế bào ngoại mạch.
- Viêm cầu thận màng tăng sinh týp III: Bệnh có tiến triển và tiên lượng tương tự như týp I. Khoảng 60 – 85% bệnh nhân sống được 10 năm không có suy thận sau khi bệnh khởi phát trên lâm sàng.
+ Tổn thương mô bệnh học thận:
- Trên kính hiển vi quang học thấy: dày thành mao mạch cầu thận kết hợp tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch. Chất mầm gian mạch tăng sinh sẽ thoát vào khoảng giữa màng nền và lớp tế bào nội mô mao mạch hình thành hình ảnh đường viên đôi đặc trưng. Tăng sinh tế bào nội mô nhẹ, xâm nhập các bạch cầu đa nhân vào lòng mao mạch cầu thận. Các tiểu thùy của cầu thận biểu hiện rõ tổn thương (Viêm cầu thận tiểu thùy).
- Tổn thương trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: Các lắng đọng có số lượng, phân bổ và hình thái khác nhau (hạt, “gò”, đường thẳng ngắn), lắng đọng bổ thể C3, properdin, IgG, IgM, IgA, bổ thể C1q, C4 ở thành mao mạch cầu thận và vùng gian mạch. Tùy vị trí lắng đọng sẽ tương ứng với các týp: Nếu lắng đọng ở dưới nội mô là týp I. Nếu lắng đọng ở trong lớp đặc của màng nền, chủ yếu là bổ thể C3 và properdin, không thấy IgG, IgM, IgE là týp II (còn gọi là bệnh lắng đọng đặc). Nếu lắng đọng đặc thấy ở dưới biểu mô, phía ngoài màng nền là týp III (dễ nhầm với viêm cầu thận màng).
- Tổn thương trên kính hiển vi điện tử thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch và các lắng đọng đặc điện tử. Hình đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận.
3.5. Viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch (viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn)
+ Lâm sàng: Bệnh thường khởi phát sau nhiễm khuẩn hầu họng hoặc ngoài da, thời gian ủ bệnh trung bình 10 ngày (từ 7 đến 21 ngày). Bệnh thường biểu hiện bằng hội chứng viêm thận cấp: đái máu, protein niệu, tăng huyết áp, phù, có thể có suy thận cấp. Tuy nhiên có khoảng 20% số ca biểu hiện hội chứng thận hư. Tiến triển của bệnh tương ứng với mức độ tăng sinh xơ hóa tạo liềm tế bào lan tỏa cầu thận, kèm theo có teo ống thận.
+ Tổn thương mô bệnh học:
- Trên kính hiển vi quang học thấy: tổn thương cầu thận lan tỏa, toàn bộ. Sưng phồng và tăng sinh tế bào nội mô mao mạch cầu thận. Xâm nhập bạch cầu đa nhân, đôi khi cả bạch cầu lympho và bạch cầu ái toan vào lòng mao mạch cầu thận. Tăng sinh tế bào gian mạch nặng và tăng thể tích chất gian mạch. Sưng phồng cầu thận nặng, hẹp khoang Bowmann. Thành mao mạch cầu thận và các mạch máu ngoài cầu thận không thay đổi. Teo ống thận thành ổ và thấy các trụ hồng cầu trong lòng ống thận.
- Tổn thương trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: các lắng đọng IgG, bổ thể C3 và properdin dạng hạt mịn hoặc dạng hạt thô ở thành mao mạch cầu thận và vùng gian mạch. Có thể thấy hình liềm ở những trường hợp đang tiến triển.
- Trên kính hiển vi điện tử thấy: hình ảnh điển hình là các lắng đọng đặc dưới nội mô và lắng đọng dạng gò (đồi) dưới biểu mô.
3.6. Viêm cầu thận IgA
+ Lâm sàng: Bệnh khởi phát có liên quan đến nhiễm khuẩn hầu họng, biểu hiện khi có đái máu đại thể hoặc khi xét nghiệm sàng lọc nước tiểu phát hiện đái máu vi thể. Đái máu đại thể gặp ở 40 – 50% số bệnh nhân, ở trẻ em gặp nhiều hơn ở người lớn. Các triệu chứng không đặc hiệu: tăng huyết áp, đau thắt lưng, mệt mỏi, sốt nhẹ. Protein niệu dao động, có thể có hội chứng thận hư.
+ Tổn thương mô bệnh học:
- Trên kính hiển vi quang học: không có hình ảnh đặc trưng, hình ảnh từ dạng giống với bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu tới các dạng viêm cầu thận khác nhau, hình ảnh hay gặp là tăng sinh tế bào gian mạch, giãn khoang gian mạch, tăng sinh cục bộ hoặc lan tỏa.
- Trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang: phương pháp nhuộm duy nhất giúp chẩn đoán bệnh. Thấy sự lắng đọng của các IgA tại thành mao mạch cầu thận. Có thể có lắng đọng kèm IgG, IgM và C3.
- Trên tiêu bản hiển vi điện tử: lắng đọng đặc vùng gian mạch tương ứng với lắng đọng miễn dịch trên tiêu bản nhuộm huỳnh quang.
- IV. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Biến chứng của hội chứng thận hư là hậu quả của các rối loạn sinh hoá do mất nhiều protein qua nước tiểu. Có thể gặp các biến chứng sau:
+ Suy dinh dưỡng: thường gặp ở trẻ em và cả ở người lớn nếu không cung cấp đủ protein để bù vào lượng protein bị mất qua nước tiểu.
+ Suy giảm chức năng thận do rối loạn nước và điện giải, giảm thể tích máu do phù có thể dẫn đến suy thận chức năng.
+ Nhiễm khuẩn: nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM, IgG, giảm bổ thể trong huyết tương do mất qua nước tiểu. Có thể gặp viêm mô tế bào, zona, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết do phế cầu, ….
+ Giảm calci máu: calci máu giảm do giảm protein máu và do giảm hấp thu calci từ ruột, giảm calci máu có thể gây ra cơn tetani.
+ Nghẽn mạch: có thể gặp viêm tắc tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thận. Biến chứng nghẽn mạch có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư gây nên. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư có đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATIII) trong máu do bị tăng đào thải qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc giảm hoạt tính của protein C, protein S trong máu. Tăng fibrinogen máu do tăng tổng hợp ở gan. Giảm quá trình phân giảI fibribin và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng a2 antiplasmin. Tăng ngưng tập tiểu cầu.
- V. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Điều trị hội chứng thận hư về cơ bản tuân thủ các nguyên tắc điều trị chung: điều trị nguyên nhân, điều trị theo cơ chế bệnh sinh và điều trị triệu chứng, dự phòng các biến chứng. Với bệnh nhi hội chứng thận hư sử dụng thuốc có một số điểm khác, trong mục này chúng tôi chỉ đề cập đến điều trị HCTH nguyên phát người lớn.
5.1. Điều trị đặc hiệu theo cơ chế bệnh sinh
Với hội chứng thận hư nguyên phát với cơ chế bệnh sinh là miễn dịch nên biện pháp điều trị đặc hiệu là dùng ức chế miễn dịch.
5.1.1. Đơn trị liệu corticoid
Thuốc thường dùng: prednisolon (viên 5mg), methylpresnisolon (4mg).
- Điều trị tấn công: người lớn 1 – 1,5mg/kg/24 giờ. Thời gian tấn công 4 – 8 tuần. Uống một lần vào 8 giờ sáng, sau khi ăn. Chú ý đáp ứng của bệnh nhân với liều tấn công để điều chỉnh phác đồ kịp thời, tránh các tác dụng phụ nặng nề mà không đạt được mục tiêu điều trị.
- Điều trị duy trì: khi hết thời gian điều trị tấn công, giảm liều dần mỗi tuần 10mg. Khi giảm xuống còn 0,5 – 0,75mg/kg/24 giờ thì duy trì liều này trong thời gian 3 – 4 tháng. Hết thời gian duy trì, giảm liều dần mỗi tuần 5mg cho đến khi hết, tổng thời gian điều trị khoảng 6 tháng. Trước khi ngừng điều trị có thể dùng ACTH (synacthen) 1mg/ngày trong 2 ngày để kích thích tuyến thượng thận bài tiết corticoid nội sinh.
Đáp ứng với điều trị bằng corticoid liên quan tới thể tổn thương giải phẫu bệnh của bệnh cầu thận. Đánh giá đáp ứng với điều trị tấn công bằng corticoid như sau:
- + Đáp ứng hoàn toàn (complete remission): protein niệu âm tính hoặc < 0,5 g/24 giờ. trên 1 năm; nếu âm tính nhiều năm có thể coi là khỏi.
- + Đáp ứng không hoàn toàn (partial remission): khi protein niệu giảm xuống dưới 3,5g/24 giờ, nhưng vẫn nhiều hơn mức 0,5 g/24 giờ.
- + Kháng corticoid (steroid-resistant nephrotic syndrome): protein niệu tuy có giảm, nhưng vẫn ở mức trên 3,5g/24 giờ.
- + Phụ thuộc corticoid (steroid-dependent nephrotic syndrome): có đáp ứng hoàn toàn điều trị bằng corticoid, tái phát trong vòng 2 tuần sau khi ngừng điều trị.
5.1.2. Phác đồ phối hợp thuốc
+ Chỉ định: hội chứng thận hư đáp ứng không hoàn toàn, kháng hoặc phụ thuộc corticoid, người ta phối hợp corticoid với một nhóm thuốc ức chế miễn dịch khác như: endoxan, cyclosporin, mycophenat mofetil, azathioprine, tacrolimus.
+ Cyclophosphamid (endoxan viên 50mg):
Cyclophosphamid là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm .alkin hóa. Liều dùng 2mg/kg/24 giờ, thời gian uống trung bình 2 tháng, tùy đáp ứng để điều chỉnh liều.
+ Cyclosporin (Neoral, Sandimum, viên 25 mg hoặc 100 mg)
Là thuốc ức chế miễn dịch mạnh, được sử dụng điều trị chống thải ghép cơ quan.
Liều trung bình Cyclosporin 3–5 mg/kg/ngày. Thuốc có thể gây độc với thận. Hiệu quả, liều lượng và kinh nghiệm sử dụng cyclosporin trong điều trị hội chứng thận hư còn ít và đang được tiếp tục nghiên cứu.
+ Tacrolimus: Là thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng điều trị chống thải ghép. Liều tarcolimus 0,05 – 0,1 mg/kg/ngày, thời gian dùng 6 – 12 tháng, liều thuốc được điều chỉnh tùy theo đáp ứng, nồng độ thuốc và chức năng thận.
+ Azathioprine: Là thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng điều trị chống thải ghép. Liều 50 – 100 mg/ngày, thời gian dùng 6 – 12 tháng, liều thuốc được điều chỉnh tùy theo đáp ứng, nồng độ thuốc và biến đổi các tế bào tạo máu.
5.2. Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát dựa trên mô bệnh học
Với cách tiếp cận từ đặc điểm mô bệnh học, Hội thận học quốc tế xây dựng hướng dẫn điều trị dựa vào đặc điểm tổn thương mô bệnh học.
5.2.1. Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu
+ Điều trị khởi đầu:
Tấn công: prednisolon 1 mg/kg/ngày (tối đa 80 mg) hoặc 2 mg/kg dùng cách ngày (tối đa 120 mg); thời gian tối thiểu 4 tuần; nếu đáp ứng tốt giảm liều dần (5- 10 mg/tuần) và duy trì đủ 6 tháng.
+ HCTH tái phát, phụ thuộc corticoid:
- Cyclophosphamid 2 – 2,5 mg/kg/ngày x 8 tuần
- Cyclosporine 3–5 mg/kg/ngày hoặc tarcolimus 0,05 – 0,1 mg/kg/ngày x 1 -2 năm
- Mycophenolat mofetil 1000 – 2000 mg/ngày x 1 – 2 năm.
+ HCTH kháng corticoid: xem lại chẩn đoán (lâm sàng, sinh thiết lại).
5.2.2. Bệnh cầu thận tổn thương ổ, cục bộ
+ Loại trừ nguyên nhân gây xơ hóa cầu thận thứ phát.
+ Điều trị khởi đầu:
Tấn công: prednisolon 1 mg/kg/ngày (tối đa 80 mg) hoặc 2 mg/kg dùng cách ngày (tối đa 120 mg); thời gian tối thiểu 4 tuần; nếu đáp ứng tốt giảm liều dần (5- 10 mg/tuần) và duy trì trên 6 tháng.
+ HCTH tái phát, kháng corticoid hoặc có chống chỉ định corticoid: Cyclosporine 3–5 mg/kg/ngày hoặc tarcolimus 0,05 – 0,1 mg/kg/ngày x 1 -2 năm, có thể giảm liều ở năm thứ 2.
+ HCTH không đáp ứng cyclosporine hoặc tarcolimus: Mycophenolat mofetil 1000 mg/ngày kết hợp corticoid.
5.2.3. Viêm cầu thận màng
+ Loại trừ nguyên nhân gây xơ hóa cầu thận thứ phát.
+ Không khởi đầu ức chế miễn dịch với Bn có MLCT < 30 ml/p và kích thước thận trên siêu âm nhỏ hơn 8 cm hoặc đang có nhiễm khuẩn nặng.
+ Không điều trị đơn trị liệu bằng corticoid hoặc Mycophenolat mofetil.
+ Khởi đầu với corticoid uống và truyền tĩnh mạch kết hợp với nhóm alkyl hóa
- - Tháng 1: Methylpresnisolon 1g/ngày x 3 ngày liên tiếp,
Mehtylpresnisolon 0,5 mg/kg/ngày x 27 ngày tiếp theo.
- - Tháng 2: Cyclophosphamid 2 mg/kg/ngày hoặc chlorambucil 0,15 – 0,2 mg/kg/ngày x 30 ngày.
- - Tháng 3, 5 nhắc lại tháng 1; tháng 4, 6 nhắc lại tháng 2.
- - Liều alkyl hóa được điều chỉnh theo tuổi và mức lọc cầu thận.
- - Sau 6 tháng không đáp ứng hoặc chức năng thận giảm nhanh (creatinin tăng gấp đôi sau 1 – 2 tháng) tiến hành sinh thiết thận lại.
+ Viêm cầu thận màng không đáp điều trị khởi đầu có thể chuyển sang dùng Cyclosporine 3–5 mg/kg/ngày hoặc tarcolimus 0,05 – 0,1 mg/kg/ngày x 4 – 8 tuần, sua đó giảm 1/2 liều, duy trì tối thiểu 12 tháng. Định lượng nồng độ thuốc định kỳ hoặc khi có giảm chức năng thận không rõ nguyên nhân tránh độc thận do thuốc.
+ HCTH do viêm cầu thận màng tái phát có thể dùng lại phác đồ trước đó có đáp ứng tốt, với phác đồ khởi đầu chỉ dùng lại một lần.
5.2.4. Viêm cầu thận màng tăng sinh (tăng sinh gian mạch)
+ Đánh giá và chẩn đoán các tình trạng bệnh có và mối liên quan với tổn thương mô bệnh viêm cầu thận màng tăng sinh: nhiễm khuẩn virus (hay gặp virus viêm gan C), bệnh tự miễn (lupus), bệnh thận do lắng đọng kháng thể đơn dòng (lắng đọng chuỗi nhẹ, IgG).
+ Viêm cầu thận màng tăng sinh nguyên phát: Cyclophosphamid 2 mg/kg/ngày hoặc Mycophenolat mofetil 1000 mg/ngày kết hợp corticoid liều thấp (0,3 – 0,5 mg/kg/ngày), thời gian duy trì 6 tháng.
5.2.5. Viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn
+ Điều trị triệu chứng: suy thận cấp, tăng huyết áp, phù.
+ Điều trị đặc hiệu nhiễm khuẩn: ưu tiên nhóm Penicillin (Penicillin G 500 mg/ngày) hoặc Marcrolid (Erythromycin 500 mg/ngày) x 7 – 10 ngày.
+ Corticoid có thể được chỉ định một đợt ngắn khi có suy giảm chức năng thận đi kèm tổn thương tạo liềm tế bào.
5.2.6. Viêm cầu thận IgA
Viêm cầu thận IgA được khuyến cáo điều trị đặc hiệu ngay cả khi không có HCTH
+ Theo dõi đánh giá toàn diện: protein niệu/24 giờ, huyết áp, mức lọc cầu thận.
+ Protein niệu/24 giờ < 1g: Kết hợp kiểm soát huyết áp và giảm thải protein niệu: thuốc ưu tiên dùng là ức chế thụ thể AT1 angiotensin hoặc ức chế men chuyển. Huyết áp mục tiêu < 130/80 mg mmHg.
+ Protein niệu/24 giờ trong khoảng 1 – 3,5 g:
- Khởi đầu với biện pháp kiểm soát huyết áp và giảm thải protein niệu 3 – 6 tháng, nếu đáp ứng tốt (protein niệu/24 giờ < 1g) tiếp tục duy trì.
- Corticoid được chỉ định khi protein niệu/24 giờ > 1g sau 3 – 6 tháng điều trị bằng kiểm soát huyết áp và giảm thải protein niệu. Liều 0,8 - 1 mg/kg/ngày x 2 tháng sau đó giảm liều 0,2 mg/kg/ngày x 4 tháng.
+ Khi lâm sàng có hội chứng thận hư và tổn thương mô bệnh thận ở mức tối tiểu kèm lắng đọng IgA gian mạch có thể áp dụng phác đồ giống với bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu ở trên.
+ Khi lâm sàng có suy chức năng thận tiến triển nhanh tương ứng tổn thương mô bệnh dạng liềm tế bào: Cyclophosphamid 2 mg/kg/ngày kết hợp corticoid liều thấp (0,3 – 0,5 mg/kg/ngày), thời gian duy trì 6 tháng. Ngoài ra, tách huyết tương hoặc thay huyết tương. Một số tác giả đề nghị có thể thay thế cyclophosphamid bằng cyclosporine, mycophenolat mofetil.
5.3. Tác dụng phụ và các biến chứng của thuốc
+ Tác dụng phụ của corticoid:
- Với hệ cơ, xương: đau cơ, teo cơ, loãng xương, hoại tử vô khuẩn xương.
-Với hệ tiêu hóa: loét dạ dày, hành tá tràng; chảy máu dạ dày, tá tràng, thủng dạ dày, thủng ruột, viêm tụy.
- Với hệ tim mạch: tăng huyết áp, giữ muối, giữ nước gây phù, suy tim nặng lên.
- Với chuyển hóa: khởi phát đái tháo đường hoặc đái tháo đường nặng lên, rối loạn lipid máu.
- Hội chứng Cushing: béo trung tâm, rậm lông, nổi mụn trứng cá, rạn da, dày bờm mỡ sau gáy.
- Với hệ nội tiết: có thể gây vô kinh thứ phát ơ nữ, mất điều chỉnh hệ hạ não – tuyến yên – thượng thận.
- Với hệ thần kinh: rối loạn tâm thần, giảm hoạt động điện não.
- Với mắt: gây tăng nhãn áp (glocom), đục thể thủy tinh sau và dưới bao.
- Nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng đặc biệt là lao, viêm gan virus.
- Hội chứng sau cắt thuốc: suy thượng thận cấp do cắt thuốc đột ngột, có thể gây tử vong.
+ Biến chứng của cyclophosphamid: giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu nên cần theo dõi công thức máu hàng tuần. Khi bạch cầu giảm < 3,0 ´ 109/l, phải ngừng thuốc và dùng thuốc nâng bạch cầu. Thuốc có thể gây viêm bàng quang xuất huyết.
+ Biến chứng của cyclosporin, tacrolimus: độc thận, tổn thương gan, giảm bạch cầu nhưng ít gặp hơn.
5.4. Điều trị không đặc hiệu
5.4.1. Điều trị triệu chứng, dự phòng các biến chứng
+ Phù:
- Lợi tiểu để duy trì lượng nước tiểu hàng ngày 1,5 – 2lít. Khởi đầu với lợi tiểu quai furosemid, có thể dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân. Theo dõi kali máu để dự phòng giảm kali do lợi tiểu.
- Nâng áp lực keo bằng truyền albumin, plasma tươi, dịch cao phân tử để bảo đảm khối lượng tuần hoàn tạo đáp ứng tốt với lợi tiểu.
- Lợi tiểu kháng aldosterol có thể kết hợp lasix để tăng hiệu quả đồng thời hạn chế giảm kai máu (4 - 8 viên/ngày).
- Truyền NaCl ưu trương 10% ở khi nồng độ natri máu thấp do pha loãng, nên truyền nhanh, ngắt quãng để đạt được hiệu quả thuốc lợi tiểu.
- Chọc dịch các khoang thanh mạc chỉ được áp dụng nếu đánh giá thấy tình trạng tràn gây ra các triệu chứng nặng, đe dọa tính mạng của bệnh nhân.
+ Tăng huyết áp:
Tùy thời điểm điều trị sẽ ưu tiên dùng các nhóm thuốc khác nhau. Giai đoạn đầu, áp lực lọc cầu thận thấp do giảm khối lượng tuần hoàn thì ưu tiên nhóm chẹn kênh canxi; khi đã giảm phù, thể tích nước tiểu ổn định thì nên dùng nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1 angiotensin để góp phần giảm thải protein niệu.
+ Điều chỉnh tăng lipid máu:
Tăng lipid máu ở bệnh nhân hội chứng thận hư là tăng lipid máu phản ứng. Thuốc điều trị tăng lipid máu được chỉ định cho mững bệnh nhân có nguy cơ qua biến chứng tắc mạch: tuổi cao, tăng huyết áp từ trước, có đái tháo đường, hút thuốc lá, nằm lâu do thể trạng yếu, tăng đông và cô máu kéo dài. Nhóm ưu tiên là nhóm statin.
+ Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn:
- Sàng lọc các nhiễm khuẩn tiềm tang trước khi dùng thuốc ức chế miễm dịch.
- Hướng dẫn bệnh nhân giữ vệ sinh sạch, giảm thời gian điều trị nằm viện.
- Dùng kháng sinh không độc với thận khi có nhiễm khuẩn.
+ Tắc mạch xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng thận hư khá cao, trong đó có tĩnh mạch thận, gây suy thận tiến triển nhanh. Tăng đông và cô máu đi cùng ở bệnh nhân HCTH là nguy cơ gây tắc tĩnh mạch. Dự phòng và điều trị: có thể dùng một trong các nhóm thuốc: chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin) hoặc thuốc kháng vitamin K (như wafarin, syntrom) hoặc kháng đông như heparin trọng lượng phân tử thấp (fraxiparin, lovenox...) hoặc heparin không phân đoạn. Nếu có nghẽn mạch (tĩnh mạch hoặc động mạch) xảy ra phát hiện được trong vòng 6 giờ đầu có thể điều trị tích cực bằng thuốc tiêu sợi huyết.
5.4.2. Chế độ ăn
+ Đối với bệnh nhân chưa có suy thận: nồng độ urê, creatinin máu trong giới bình thường thì cho chế độ ăn tăng protein. Lượng protein cung cấp hàng ngày phải cao hơn lượng protein theo nhu cầu cơ thể (1,2g/kg/24 giờ) để bù đắp lượng protein mất qua nước tiểu trong 24 giờ.
+ Đối với bệnh nhân có suy thận: lượng protein cung cấp hàng ngày có thể phải giảm tùy theo giai đoạn suy thận.
+ Cung cấp đủ vitamin; chất khoáng, nhất là calci.
+ Lượng natri: nếu phù thì phải cho bệnh nhân ăn nhạt, lượng natri ăn hàng ngày không quá 3g (lượng natri này đã có sẵn trong thực phẩm). Nếu không có phù, không cần ăn nhạt tuyệt đối.
+ Đối với kali: nếu bệnh nhân có thiểu niệu hoặc vô niệu thì cần hạn chế lượng kali trong thức ăn vì có nguy cơ tăng kali máu. Nếu bệnh nhân có đái nhiều do dùng thuốc lợi tiểu gây mất kali, làm giảm kali máu thì cần phải bù kali bằng chế độ ăn hoặc thuốc như: panagin, kaleorit (viên 0,6 hoặc 1,0 cho 1g/24giờ), hoặc dung dịch kaliclorua 15% (cho 10 – 20ml/ngày).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- 1. Alan S. L. Yu, Glenn M. Chertow, et al. The Kidney, 11th Edition, 2020.
- 2. Charles Jennette, Vivette D. D'Agati, Jean L. Olson, et al. Heptinstall Pathology of the Kidney 7th Edition, 2007.
- 3. Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis, 2012.
- 4. Nishi S, Ubara Y, Utsunomiya Y, et al (2016). Evidence-basedclinical practice guidelines for nephrotic syndrome 2014. Clin Exp Nephrol. 20(3):342-70.
PGS.TS. Lê Việt Thắng
