1. MỞ ĐẦU.
Cơ thể người có một hệ thống tuyến nước bọt xung quanh khoang miệng và chúng đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn đầu của quá trình tiến hoá thức ăn. VTNB là một bệnh thường gặp ở vùng hàm mặt sau bệnh lý viêm nhiễm do răng. VTNB có thể tiến triển cấp tính hoặc mạn tính, tuỳ thuộc vào giai đoạn của bệnh và thời điểm bệnh nhân đến thăm khám và điều trị.
2. GIẢI PHẪU SINH LÝ TUYẾN NƯỚC BỌT (Salivary grand)
Có 3 đôi tuyến lớn là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi. Ngoài ra còn có tuyến nước bọt phụ nằm dải rác ở niêm mặc miệng, các tuyến nước bọt phụ tập trung nhiều ở môi dưới, hai bên lưỡi và dưới lưỡi.
Đơn vị cấu tạo đầu tiên của tuyến là nang tuyến, một số nang tuyến hợp lại thành tiểu thuỳ, giữa các tiểu thuỳ có xen kẽ tổ chức liên kết mỏng. Mỗi tiểu thuỳ có một ống tiết riêng, các ống này hợp lại thành ống sau tiểu thuỳ. Các ống sau tiểu thuỳ hợp lại thành ống to hơn gọi là ống phân thuỳ (hay ống giữa các phân thuỳ). Cuối cùng các ống phân thuỳ đổ vào ống nước bọt chính. Có hai ống nước bọt chính và được đặt tên là ống Sténon của tuyến mang tai và ống Warton của tuyến dưới hàm.
Độ dài của ống tuyến dưới hàm và tuyến mang tai không cố định, khoảng từ 5-8cm, chiều rộng của ống tuyến ở gần cổ tuyến 1- 1,5mm, càng gần miệng ống càng to khoảng 2 - 4mm.
Có 2 cách phân nhánh của ống tuyến:
- Phân nhánh theo thứ tự từng cấp cho đến tiểu thuỳ chiếm 70% trường hợp.
- Phân chia ngay từ miệng ống chính thành các nhánh dài đến tận phân thuỳ, sau đó đến các tiểu thuỳ, chiếm 30% trường hợp.
Ống tuyến nước bọt hoạt động được nhờ ở nhiều yếu tố, trong đó các cơ trơn ngang và dọc ống luôn ở trạng thái co bóp tăng trương lực đóng vai trò quan trọng.
Sự nhu động của ống tuyến là sự co bóp nhịp nhàng của cơ xung quanh ống. Nước bọt được tiết ra nhờ phản xạ có điều kiện. Một người lớn bình thường trong 24h tiết ra khoảng 1 – 2 lít nước bọt. Nếu tiết dưới hoặc trên ngưỡng là giảm hoặc tăng tiết.
Số lượng, thành phần và độ pH của nước bọt thay đổi theo tuổi và hàng loạt các bệnh tại chỗ và cơ quan tiêu hoá. Khi có rối loạn phản xạ thần kinh thì sự tiết nước bọt theo phản xạ có điều kiện sẽ mất cân bằng dẫn đến giảm hoặc tăng tiết.
Các tuyến nước bọt tham gia tích cực nhiều quá trình, chức năng quan trọng như: Tiêu hoá thức ăn, bài tiết, điều tiết môi trường miệng, chống quá trình lên men, viêm nhiễm. Trong nước bọt có Lysozym, Bacteriolyzym ức chế quá trình phát triển của não mô cầu, tụ cầu, trực khuẩn Shalmonella và các loại vi khuẩn đường ruột khác.
Trong nước bọt của tuyến mang tai có chất ức chế hoạt tính của virus quai bị và sự phát triển của chúng.
Ở tuyến nước bọt và xung quanh có thể phát triển các quá trình bệnh lý khác nhau mà hình ảnh lâm sàng tuỳ thuộc vào vị trí, tính chất phát triển của loại bệnh ấy. Nhưng nhìn chung, có hai loại bệnh thường xuất hịên ở vùng này là viêm tuyến nước bọt và u tuyến nước bọt.
3. VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI (parotid gland)
Viêm tuyến nước bọt mang tai được chia làm hai loại: Viêm tuyến cấp và viêm tuyến mạn. trong viêm tuyến mang tai còn được chia ra: Viêm tuyến cấp thanh dịch và viêm tuyến cấp không đặc hiệu. Viêm tuyến cấp thanh dịch còn gọi là quai bị, được chuyên ngành truyền nhiễm giảng. Trong phần này chuyên ngành hàm mặt chỉ trình bày phần viêm tuyến mang tai cấp, viêm tuyến mang tai không đặc hiệu và viêm tuyến mang tai mạn tính.
3.1. VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI CẤP THÔNG THƯỜNG
3.1.1. Bệnh căn:
Viêm tuyến nước bọt mang tai cấp có thể do các yếu tố toàn thân và tại chỗ:
- Các yếu tố toàn thân: Gồm các trạng thái bệnh lý toàn thân gây suy dinh dưỡng làm suy kiệt cơ thể ảnh hưởng đến chức năng của tuyến.
- Các bệnh truyền nhiễm: Cúm, sởi, ỉa chảy, lỵ, thương hàn…
- Các thuốc nhóm bệnh thần kinh: Hội chứng suy nhược thần kinh, Sau rối loạn tuần hoàn não, sau chấn thương sọ não và rối lợn thần kinh thực vật gây rối loạn tiết nước bọt.
Viêm tuyến nước bọt cấp sau phẫu thuật bụng hay gặp hơn cả (0,2 – 4%), sau mổ chấn thương gẫy xương ít hơn, chỉ thấy ở một số bệnh nhân suy mòn nằm bất động lâu ngày.
Viêm tuyến nước bọt còn gặp ở những ngày thay đổi thời tiết, những tiếp xúc nóng lạnh đột ngột ở bệnh nhân có cơ địa phản ứng dị ứng khu vực tuyến.
- Các yếu tố tại chỗ: Chủ yếu là bệnh lý viêm nhiễm ở vùng xung quanh tuyến lan vào như cốt tuỷ viêm xương hàm dưới ở vùng góc hàm hay ngành lên, viêm tai xương chũm cấp hoặc mạn, viêm khớp hàm có mủ, sỏi ống tuyến hoặc sau chấn thương tuyến.
Các bệnh răng miệng là yếu tố quan trọng và thường xuyên gây viêm tuyến nước bọt.
Những đường nhiễm trùng vào ống tuyến gồm:
- Thâm nhập qua đường miệng, vào ống tuyến rồi vào nhu mô tuyến.
- Theo đường máu vào tuyến xảy ra sau một số bệnh viêm nhiễm khu trú hoặc sau phẫu thuật vết thương.
- Nhiễm trùng tuyến theo đường tiếp cận lan tràn xung quanh, phá vỡ vỏ xơ bao quanh tuyến vào nhu mô tuyến.
3.1.2. Hình ảnh thương tổn giải phẫu bệnh:
- Trong giai đoạn đầu của viêm tuyến nước bọt cấp thấy hình ảnh xung huyết phù nề và thâm nhiễm bạch cầu của tổ chức tuyến. Ống tuyến tổ chức biểu mô trương lên, có ít tế bào nong ra, dịch quánh có nhiều chất hữu cơ dễ gây tắc nghẽn từng đoạn ống.
- Giai đoạn viêm cấp: Trong tổ chức tuyến thâm nhiễm nhiều bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính. Trong tổ chức rải rác có những ổ xuất huyết, một số nơi đọng mủ tạo thành những ổ áp xe nhỏ, nòng ống tuyến chứa nhiều mủ, bạch cầu, tế bào biểu mô thoái hoá.
- Giai đoạn lui bệnh: Trong tổ chức được thay thế bằng bạch cầu đơn nhân và lymphocyt. Tổ chức xơ hơi tăng, các ổ mủ xuất huyết giảm dần, nhu mô tuyến dần dần hồi phục. Trong lòng ống tuyến nước bọt loãng hơn, chỉ có ít dịch mủ lẫn nước bọt.
3.1.3. Lâm sàng viêm tuyến nước bọt mang tai cấp:
Theo tiến triển lâm sàng, viêm tuyến mang tai cấp được chia thành 3 loại, thực chất là 3 giai đoạn:
- Viêm tuyến thanh dịch (giai đoạn đâù): Các triệu chứng chức năng có thể thấy đau tức nhẹ vùng tuyến, đau tăng nhanh căng tức buốt như bị đâm, đau tăng hơn khi ăn uống, toàn thân có sốt, có khi sốt cao. Bệnh nhân có cảm giác khô miệng (do phản xạ giảm tiết cả hệ thống tuyến giai đoạn đầu).
Khám thấy hai bên má lệch (do viêm tuyến cấp chỉ ở một bên), dái tai bị đẩy lệch, da che phủ vùng tuyến có có phản ứng giãn mạch hơi đỏ, tăng cảm ngoài ra và nóng. Khi há miệng, vận động hàm dưới có bị đau vùng tuyến. Khám quanh miệng ống tuyến thấy phù nề đỏ, ít tiết dịch nước bọt, dịch quánh đặc nhầy lẫn với tổ chức niêm mạc bong ra.
Nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời và tốt, các triệu chứng cơ năng và thực thể giẩm dần, nước bọt loãng dần và số lượng tăng, bệnh thuyên giảm và ổn định.
Giai đoạn viêm tuyến mang tai cấp thanh dịch không có chỉ định chụp cản quang tuyến mang tai.
- Viêm tuyến nước bọt mang tai hoá mủ: (giai đoạn 2).
Nếu giai đoạn viêm tuyến thanh dịch không được điều trị, hoặc điều trị không tích cực, bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn viêm mủ. Đây là giai đoạn phát triển nhanh cấp tính do vỏ bọc xung quanh tuyến dầy và dai nên mủ khó thoát ra ngoài tổ chức xung quanh tuyến và tổ chức dưới da nên tổ chức tuyến bị căng và chèn ép làm bệnh nhân rất đau (đau như xé, như dao đâm), thậm chí phản ứng quanh tuyến tăng lên lan tràn ra xung quanh, màu sắc da hơi đỏ hoặc tím xẫm, toàn thân sốt cao, có khi rét run. Danh giới vùng tuyến không rõ, có khi thâm nhiễm cả xuống vùng góc hàm làm cho bệnh nhân hạn chế há miệng.
Miệng ống tuyến viêm đỏ, vuốt dọc ống có nhiều mủ trắng chảy ra, hầu như rất ít nước bọt. Sau khi vuốt mủ ở ống ra có thể thấy nước bọt tiết ra ít lẫn mủ trắng đục.
* Bệnh có thể tiến triển theo hai hướng:
- Nếu được điều trị thích hợp: Bệnh thuyên giảm dần cả toàn thân và tại chỗ, có thể hồi phục dần, giảm sốt, vận động xương hàm dễ hơn, ăn uống ngon miệng dần, đỡ xưng nề hơn, nước bọt tiết nhiều hơn, có khi hơi tăng tiết nhưng sau đó có thể lại bình thường.
- Nhưng nếu bệnh nhân tiến triển xấu: Sẽ dẫn đến viêm tuyến hoại tử lớn. Toàn trạng suy sụp, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, nếu cơ thể còn sức đề kháng tốt sẽ có sốt cao, khi cơ thể đã suy sụp có thể chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt. Tại chỗ nhu mô tuyến bị phá huỷ tạo thành ổ mủ, vỏ tuyến bị phá vỡ, ổ mủ bị lan tràn ra tổ chức xung quanh tạo ra bệnh cảnh viêm lan toả rộng. Bệnh nhân đến vào giai đoạn này rất khó xác định viêm tổ chức liên kết hay do viêm tuyến hoại tử lan tràn.
* Những biến chứng của viêm tuyến nước bọt mang tai cấp:
Tiên lượng của viêm tuyến nước bọt không đặc hiệu thường là tốt. Trong trường hợp sức chống đỡ của cơ thể yếu như trên một cơ thể mắc những bệnh toàn thân như đái tháo đường, sau bệnh truyền nhiễm và một số bệnh mạn tính khác sẽ dễ dẫn đến một số biến chứng sớm hoặc muộn:
Lan tràn mủ xuống vùng thấp ở cổ hoặc dọc máng cảnh, dưới hàm vào trung thất, nếu không xử lý kịp thời sẽ dẫn đến tử vong.
Dò tuyến nước bọt là hậu quả của hoại tử tổ chức tuyến, có thể thấy liệt bại các nhánh thần kinh VII do hoại tử hoặc sẹo dính co kéo.
3.1.4. Chẩn đoán phân biệt:
Cần chẩn đoán phân biệt với viêm tấy lan toả vùng má thái dương cơ cắn. Trong trường hợp này cần kiểm tra số lượng và chất lượng nước bọt tiết ra và miệng ống tuyến.
Cũng cần phân biệt với bệnh quai bị: Viêm tuyến không đặc hiệu thường ở một bên tuyến và thường gặp ở người lớn. Cần căn cứ vào yếu tố dịch tễ, các xét nghiệm máu thường quy và men amylasa.
3.1.5. Điều trị viêm tuyến mang tai cấp:
Các biện pháp điều trị cần căn cứ vào từng giai đoạn và mức độ nặng nhẹ của bệnh.
Ở giai đoạn viêm tuyến thanh dịch có thể áp dụng các biện pháp sau:
- Dùng kháng sinh chống nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ, có thể kết hợp kháng sinh chống nhiễm trùng Gram (-) và Gram (+), chọn loại kháng sinh thải trừ qua tuyến nước bọt, trong đó có Erythromycine.
- Cho thuốc kích thích nước bọt Pilocarpin 1%: Cho uống 6 – 10 giọt trước bữa ăn, ngày uống 2 làn, mỗi đợt dùng 5 – 7 ngày. Ngậm chanh thái lát hàng ngày.
- Dùng các thuốc chống viêm, giảm đau, chống phù nề do viêm nhiễm.
- Kết hợp với lý liệu pháp bằng cách xoa nhẹ trên tuyến với dầu long não 1%.
Điều trị một đợt 7 – 10 ngày tia hồng ngoại và sóng ngắn.
Bơm rửa tuyến qua ống Sténone sau 2 – 3 ngày dùng thuốc làm tăng tiết nước bọt. Rửa hàng ngày hệ thống tuyến bằng dung dịch Novocain 0.25 – 0,5% hâm ấm 37 – 45%. Sau khi bơm rửa 2 lần, bơm vào tuyến 2ml kháng sinh để chống nhiễm trùng tại chỗ. Hiện nay ít dùng vì mỗi lần chọc như vậy sẽ làm chấn thương, xây xát ống tuyến. Bên cạnh đó còn có nguy cơ đẩy vi khuẩn vào sâu thêm. Tốt nhất vẫn là dùng các biện pháp tăng cường tiết và đẩy nước bọt từ trong tuyến ra.
- Trong giai đoạn viêm tuyến hoá mủ hoặc viêm hoại tử tuyến áp dụng các phương pháp điều trị sau:
Dùng thuốc kháng sinh liều cao kết hợp, nếu cần cấy trùng làm kháng sinh đồ và dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
Điều trị triệu chứng: Chống viêm, giảm đau, dùng các thuốc và truyền dịch nâng đỡ cở thể. Trong những trường hợp nhiễm rùng nhiễm độc nặng, cơ thể yếu, có thể dùng γ globulin để tăng sức đề kháng cho cơ thể.
Trích rạch tháo mủ được chỉ định trong những trường hợp viêm tuyến hoại tử đã thấy dấu hiệu có ổ mủ rõ. Chỉ định trích tháo mủ vào tuyến cần thận trọng cân nhắc kỹ vì dễ bị dò tuyến. Tuy nhiên trong trường hợp có mủ kết hợp với trường hợp nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân thì chỉ định trích tháo mủ dẫn lưu là tuyệt đối. Sau trích tháo mủ ổn định, bơm rửa loại hết mủ khoảng 3 – 4 ngày mới chỉ định điều trị lý liệu kết hợp.
Nếu có biến chứng bất thường, tuỳ theo trường hợp cụ thể mà xử lý cho phù hợp và hiệu quả.
3.1.6. Phòng bệnh: Biện pháp dự phòng đầu tiên đối với viêm tuyến không đặc hiệu là thường xuyên về sinh răng miệng, lấy cao răng, loại trừ ổ nhiễm trùng tiềm tàng, điều trị viêm quanh răng và các bệnh mũi họng khác.
Đối với những bệnh nhân sau mổ đường tiêu hoá, đặc biệt những bệnh nhân suy mòn, chú trọng vệ sinh răng miệng kết hợp xoa bóp tuyến, dùng các quả chua kích thích tăng tiết nước bọt nhẹ.
Cần tránh những yếu tố kích thích nóng lạnh đột ngột, khi thay đổi thời tiết cần giữ ấm mặt và vùng tuyến đối với những người có mẫn cảm.
3.2. VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI MẠN TÍNH.
Viêm tuyến nước bọt mang tai mạn tính liên quan chặt chẽ đến sự suy giảm chức năng tiết nước bọt. Những nguyên nhân gây viêm, rối loạn chức năng tiết nước bọt lâu dài không phải lúc nào cũng xác định được. Trong nhiều trường hợp viêm tuyến kết hợp với một số bệnh như: Huyết áp cao, viêm đa khớp, viêm dạ dầy, viêm túi mật, đại tràng, rối loạn thần kinh thực vật, trong những trường hợp như vậy thường có giảm tiết nước bọt.
Tuỳ theo bệnh lý phát triển đầu tiên ở tổ chức nào trong tuyến (ở nhu mô tuyến hay tổ chức kẽ) mà chia ra viêm nhu mô tuyến hoặc viêm tổ chức kẽ tuyến nước bọt mạn tính.
3.2.1. Viêm nhu mô tuyến nước bọt mang tai mạn tính:
Nhiều khi sự khởi phát của quá trình viêm nhu mô tuyến mang tai mạn tính khá âm thầm mà bệnh nhân không thấy được. Bệnh nhân chỉ chú ý khi có những dấu hiệu của một đợt bùng phát hoặc sự cảm giác có mủ chảy vào trong miệng, nhất là vào các buổi sáng khi mới ngủ dậy.
3.2.1.1. Lâm sàng:
Ở giai đoạn đầu của bệnh không thấy mặt lệch do còn sưng ít, da trên nền tuyến gần như bình thường. Khi viêm kéo dài, khối lượng nhu mô tuyến tăng sinh nhiều sẽ thấy tuyến nổi gồ hẳn trên mặt da như một con trai nhỏ. Bệnh nhân cảm thấy vướng tức khó chịu, sờ nắn thấy tuyến sưng to gồ ghề thành múi, đau khi khám. Xoa vùng tuyến và vuốt dọc theo tuyến thấy nước bọt tiết ra có những chất nhầy và những gợn trắng. Ở giai đoạn bùng phát thấy tuyến bị đau khi ăn, tăng cảm giác và phản ứng phù nề tại chỗ, màu sắc da hơi đỏ hoặc sạm. Bệnh nhân có thể sốt, đau tăng, nước bọt đặc quánh có lẫn mủ. Có một số trường hợp viêm tuyến mạn tính đợt bùng phát cũng diễn biến như một viêm tuyến cấp có mủ hoặc viêm hoại tử tuyến. Sau khi điều trị hết đợt bùng phát cấp tính, tuyến không có khả năng hồi phục bình thường cả về khối lượng và mật độ.
3.2.1.2. Hình ảnh chụp cản quang tuyến:
Cho phép chẩn đoán viêm nhu mô tuyến mạn tính. Trong giai đoạn đầu cấu trúc nhu mô tuyến không thay đổi gì đáng kể, ở nhu mô có một số đọng thuốc nhỏ, tròn đường kính khoảng 1 – 2mm, ống tuyến có hình ảnh và kích thước bình thường.
Trong giai đoạn viêm bùng phát nhu mô tuyến mạn tính, trong nước bọt có mảnh niêm mạc và xác bạch cầu, ống tuyến ngấm nước không đều to nhỏ khác nhau hoặc ngắt quãng.
3.2.1.3. Chẩn đoán phân biệt:
Cần loại trừ các khối u (cả lành tính và ác tính) tuyến nước bọt, sỏi tuyến nước bọt (ít gặp). Nang nước bọt trong tuyến, bệnh Miculic (hay hội chứng Miculic) với hình ảnh phì đại tuyến có hệ thống.
3.2.1.4. Điều trị:
Điều trị viêm nhu mô tuyến tương đối khó khăn vì nhu mô tuyến qua mọi quá trình bị phá huỷ lâu dài thường khó hồi phục.
Trong giai đoạn bùng phát của bệnh cần tiến hành điều trị tổng hợp nhằm can thiệp vào quá trình viêm cấp tính ở tổ chức tuyến: Liệu pháp kháng sinh, chống viêm toàn thân. Tại tuyến tiến hành bơm rửa tuyến trước khi bơm kháng sinh hâm ấm. sau bơm rửa tiến hành xoa bóp thật nhẹ nhàng ngoài tuyến kết hợp với thức ăn kích thích tiết nước bọt và xúc miệng bằng dung dịch kiềm ấm.
Bơm Lipiodol 30% vào ống tuyến 5 lần cách ngày, mối lần khoảng 1,5 – 2ml. Lipiodol có tác dụng ngăn chặn các đợt bùng phát cấp tính và làm chậm quá trình xơ hoá tuyến.
Uống Kali iodua mỗi lần một thìa súp × 3 lần trong ngày sau bữa ăn. Một đợt Kali iodua kéo dài 1 – 2 tháng, thuốc này đào thải qua tuyến nước bọt và có tác dụng tốt với viêm tuyến mạn tính.
Các biện pháp lý liệu cũng được áp dụng có hiệu quả: Hồng ngoại và sóng ngắn hoặc điện phân trực tiếp Kali iodua vào tuyến. Laser khí Helium Neon cũng có tác dụng chống viêm kết hợp.
Khi điều trị bảo tồn không hiệu quả, tuyến ngày càng to và gây cảm giác đau tức cho người bệnh kéo dài thì có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến nước bọt mang tai chọn lọc bảo tồn dây thần kinh VII theo phương pháp Redone. Gần đây một số tác giả đã đề nghị một phương pháp phẫu thuật đơn giản là thắt và cắt ống Stenon để làm mất chức năng và xơ hoá đầu tuyến mang tai mà không phải cắt tuyến tránh nguy cơ gây tổn thương thần kinh VII. Phương pháp này chỉ được phép áp dụng cho người già trên 60 tuổi.
3.2.2. Viêm tổ chức kẽ tuyến mang tai mạn tính.
Viêm tổ chức kẽ tuyến mang tai mạn tính chiếm tỷ lệ 10% các loại viêm mạn tuyến mang tai.
3.2.2.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh.
Là hình ảnh tăng sinh quá mức của tổ chức liên kết ở kẽ giữa các tiểu thuỳ và phân thuỳ tuyến, dần dần chèn ép xâm lấn làm thay đổi cấu trúc nhu mô tuyến, sau một quá trình phát triển lâu dài hệ thống ống tuyến nước bọt các cấp đều bị xâm lấn, chèn ép và teo nhỏ lại.
4.2.2.2. Lâm sàng:
Quá trình viêm bắt đầu bằng tăng cảm giác đau tức của tuyến mang tai hai bên. Sưng nề tuyến tăng chậm và kéo dài nhiều năm, vào thời gian rét trong năm thường thấy tuyến sưng to hơn.
Giai đoạn đầu thấy sưng nề không thường xuyên, lúc to, lúc nhỏ, kèm theo đau, mật độ tuyến mềm, da phủ tuyến không thay đổi vẫn có thể véo da nâng lên, nước bọt trong, số lượng tiết có giảm đi một ít. Khi có đợt bùng phát, khoảng từ 2 – 3 ngày, thấy tuyến mang tai sưng nề tăng lên, đau và khô miệng, toàn thân không có gì thay đổi. Nếu được chườm nóng tại vùng tuyến kết hợp với dùng thuốc, sưng nề giảm dần, giảm và ngừng đau, nước bọt tiết quánh nhầy hơn. Sau đợt viêm cấp tuyến nước bọt có nhỏ lại nhưng không bao giờ về mức độ ban đầu của nó. Trong giai đoạn ổn định nước bọt tiết trong nhưng số lượng ngày càng giảm dần.
Trên film chụp cản quang tuyến ở giai đoạn đầu của bệnh thấy tất cả các ống tuyến đều hẹp nhỏ hơn bình thường. Hình nhu mô tuyến ở tất cả các giai đoạn đều rõ và đều. Ở giai đoạn cuối, các ống tuyến rất hẹp, có xen kẽ những đoạn phình to ra, bóng nhu mô tuyến không đều có chỗ mất do ống bị chèn tắc thuốc không vào nhu mô khi bơm hoặc nhu mô đã bị tổ chức xơ xâm lẫn chèn ép teo dần lại.
3.2.2.3. Điều tri viêm tổ chức kẽ tuyến mang tai.
- Vào giai đoạn bùng phát: Đắp miếng gạc ấm có dầu nong não vào buồng tuyến thấy có kết quả tốt. Bơm nong ống tuyến bừng Novocaine 0,5%, hoặc dung dịch sát trùng khác sau đó bơm kháng sinh có pha các loại Corticoide (thường dùng Depersolon: 1/3 – 1/2ml).
- Trong thời kỳ ổn định: Dùng liều cao Vitamin C kết hợp từng đợt Corticoide 10 – 12 ngày. Cần kiểm tra số lượng và chất lượng tiết nước bọt.
- Nếu điều trị bảo tồn không có kết quả, có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến mang tai bảo tồn dây thần kinh VII theo Rédone.
4.3. VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT DƯỚI HÀM VÀ TUYẾN DƯỚI LƯỠI
Viêm tuyến nước bọt dưới hàm hoặc tuyến dưới lưỡi gặp ở hai dạng: Viêm cấp và mạn tính. Viêm tuyến dưới lưỡi đơn thuần rất ít gặp, thường gặp ở thể kết hợp viêm tuyến dưới hàm và dưới lưỡi. Cho nên phần này chủ yếu trình bày viêm tuyến dưới hàm. Bệnh lý viêm tuyến dưới hàm thường xảy ra do các yếu tố:
- Sự lan tràn các ổ viêm nhiễm xung quanh vào các tuyến như: viêm lan toả sàn miệng, viêm hạch, viêm xương hàm…
- Do dị vật trong ống tuyến dưới hàm gây cản trở lưu thông, ứ trệ nước bọt gây viêm tuyến.
Các quá trình viêm tuyến nước bọt dưới hàm ít khi liên quan đến bệnh lý đường tiêu hoá.
Về giải phẫu bệnh lý: Tuỳ theo mức độ viêm nhiễm mà có các biểu hiện khác nhau. Trong giai đoạn viêm thanh dịch cấp tính có biểu hiện phù nề thâm nhiễm và trương tế bào biểu mô ống tuyến. Nước bọt đặc quánh xen lẫn các tế bào biểu mô bong ra và xác bạch cầu. Ở giai đoạn viêm mủ, trong ống tuyến thâm nhiễm đầy bạch cầu đa nhân, trong nhu mô tuyến có những ổ xuất huyết, phù nề nhiều, cũng có thể thấy những áp xe nhỏ có liên quan với nhau, có khi tạo thành ổ lớn chứa đầy mủ.
Trong giai đoạn viêm mạn tính, ống tuyến dãn rất rộng do các thành cơ ống bị liệt và mất trương lực. Trong tuyến có hiện tượng tăng sinh tổ chức liên kết giữa các tiểu thuỳ (tuyến phì đại).
4.3.1. Viêm tuyến nước bọt dưới hàm cấp tính.
4.3.1.1. Lâm sàng:
Bệnh nhân đau sưng vùng dưới hàm, khô miệng, đau tăng khi ăn nhai, nuốt. Có khi bệnh nhân đau quá không dám ăn. Bệnh nhân có kèm theo sốt ở các mức độ khác nhau.
Sờ ở vùng tuyến dưới hàm thấy thâm nhiễm viêm chắc và đau, không phân biệt danh giới tuyến với tổ chức xung quanh. Sờ dọc ống tuyến qua đường trong miệng cũng thấy viêm thâm nhiễm to hơn bình thường, miệng ống tuyến phù nề, viêm đỏ, không thấy tiết dịch nước bọt hoặc tiết ít nước bọt quánh.
Ở giai đoạn viêm mủ, ở vùng dưới hàm sưng nề lớn, thâm nhiễm phản ứng ra tổ chức xung quanh. Sờ dọc ống tuyến qua đường trong miệng cũng thấy viêm thâm nhiễm to hơn bình thường, miệng ống tuyến phù nề, viêm đỏ, không thấy tiết dịch nước bọt hoặc tiết ít nước bọt quánh.
Ở giai đoạn viêm mủ, ở vùng dưới hàm sưng nề lớn, thâm nhiễm ra tổ chức xung quanh, da phản ứng đỏ cả một vùng dưới hàm và tăng cảm. Từ miệng ống tiết ra dịch mủ màu trắng. Viêm tuyến dưới hàm cấp ở giai đoạn này dễ nhầm với viêm mô tế bào lan toả.
Chẩn đoán viêm tuyến dưới hàm cấp dựa vào nhứng triệu chứng sau:
- Đau vùng tuyến dưới hàm, đau tăng khi ăn uống và vận động hàm dưói.
- Sờ thấy khối lượng tuyến tăng, đau hoặc thâm nhiễm ra xung quanh.
- Ống Wharton phản ứng, nước bọt đặc hoặc có mủ, miệng ống tuyến viêm đỏ.
- X quang: Chụp cản quang không có giá trị chẩn đoán vì thuốc bơm rất khó không thể vào sâu tổ chức tuyến.
4.3.1.2. Điều trị:
- Tại chỗ: Xúc miệng bằng dung dịch Nabica 0,5 – 1% hâm nóng 40 – 45oC. Ngoài ra xoa dầu long não bằng gạc khô. Lý liệu bằng hồng ngoại và sóng ngắn, cho ăn thức ăn kích thích tăng tuyến nước bọt hoặc dùng pilocarpin 10% cho 5 – 6 giọt/lần, 3 lần trước bữa ăn.
- Dùng kháng sinh kết hợp giảm đau chống viêm 7 – 10 ngày.
- Nếu viêm tuyến giai đoạn hoá mủ cấp có lan tràn ra tổ chức xung quanh tiến hành trích tháo mủ ở thời điểm và vị trí thích hợp.
4.3.2. Viêm tuyến nước bọt dưới hàm mạn tính.
Viêm tuyến dưới hàm mạn tính có thể xảy ra do rối loạn chức năng tiết dịch, do nhiễm lạnh đột ngột, hoặc sau đợt viêm cấp không được điều trị tích cực có hiệu quả. Chính sự rối loạn quá trình tiết là cái nền cho quá trình viêm mạn tuyến dưới hàm tiến triển. Nhiều khi cũng không xác định rõ nguyên nhân của viêm tuyến dưới hàm mạn tính.
Giải phẫu bệnh lý: Thấy quá trình tăng sinh cả nhu mô tuyến và tổ chức kẽ. Nhu mô tuyến dần dần bị thâm nhiễm tổ chức Lympho.
Lâm sàng: Đau âm ỉ kéo dài liên tục làm người bệnh lúc nào cũng cảm thấy vướng tức khó chịu. Bệnh nhân vẫn ăn uống được, khi ăn đau tăng, không có cảm giác ngon miệng.
Sờ vùng tuyến thấy tuyến nước bọt to hơn bình thường, có giới hạn rõ với tổ chức xung quanh. Da trên mặt tuyến thay đổi. Ống tuyến không có phản ứng thâm nhiễm, miệng ống bình thường, dịch nước bọt ít, có lẫn gợn mủ hoặc chất nhầy niêm mạc.
Sau một thời gian tăng sinh hai loại tổ chức khối lượng tuyến ngày càng tăng, chắc, có khi nhìn thấy rõ ở vùng dưới má hoặc nhầm lẫn với một u tuyến. Lượng nước bọt giảm tiết dần cho đến khi mất chức năng. Nếu có đợt viêm cấp bùng phát, tuyến sưng to hẳn kèm theo sốt ở các mức độ khác nhau.
Trên Xquang tuyến: Ống tuyến bình thường hoặc hơi giãn rộng và đều, nhu mô tuyến thuốc ngấm không đều, có chỗ mất hẳn nhu mô.
Điều trị: Khi điều trị viêm mạn tuyến dưới hàm cần xem xét thời gian, mức độ bệnh và tình trạng phá huỷ nhu mô tuyến.
Các biện pháp:
- Dùng các loại thức ăn, thuốc kích thích tăng tiết nước bọt, kết hợp bơm thông ống tuyến và bơm kháng sinh vào tuyến.
- Lý liệu pháp.
- Uống hoặc bơm vào tuyến Lipiodol 30%.
- Dùng kháng sinh, giảm đau, chống viêm trong những đợt viêm cấp bùng phát.
- Phẫu thuật cắt tuyến dưới hàm: Chỉ định cho những trường hợp viêm mạn tính kéo dài, tổ chức tuyến xơ cứng mất dần chức năng.
4.3.3. Sỏi tuyến nước bọt.
Sỏi tuyến nước bọt là bệnh thường gặp trong các bệnh tuyến nước bọt. Hay gặp sỏi tuyến nước bọt dưới hàm, rất ít gặp sỏi tuyến mang tai. Sỏi tuyến hay gặp ở lứa tuổi trưởng thành, rất ít gặp ở trẻ em , nam nhiều hơn nữ.
4.3.3.1. Bệnh sinh:
Mặc dù bệnh lý rất rõ ràng về mặt lâm sàng nhưng về cơ chế bệnh sinh và bệnh căn của sỏi tuyến nước bọt vẫn chưa được chứng minh đầy đủ.
Có một số quan điểm hình thành sỏi như sau:
- Sự thay đổi thành phần và hoạt tính lý hoá của nước bọt dẫn đến sự lắng đọng các muối vô cơ hình thành sỏi tuyến. Lúc đầu một cục muối nhỏ hình thành bám vào thành ống tuyến, sau các chất nhầy và các chất hữu cơ bám dần và lắng đọng cục muối tạo ra cụa sỏi to dần.
- Chức năng nhu động của ống tuyến giảm ở những vị trí gấp khúc tạo sự ứ đọng nước bọt và muối vô cơ, dần dần hình thành sỏi tuyến nước bọt.
- Hình thành sỏi tuyến nước bọt liên quan đến quá trình viêm nhiễm trước đó của tuyến. Tuyến bị viêm làm thay đổi thành phần hoá học, độ pH nước bọt, kết hợp với rối loạn tiết, có những đoạn ống bị ứ đọng các chất hữu cơ làm quá trình lắng đọng muối vô cơ nhanh và dễ dàng.
- Thuyết những hạt dị vật trôi ngược vào ống tuyến (mẩu xương cá, vụn thức ăn, vụn que tăm, hạt chì, viên sạn nhỏ…) hoặc bị đẩy ngược vào ống tạo thành trung tâm cho quá trình hình thanh sỏi tuyến.
Thành phân hoá học của sỏi tuyến gồm chủ yếu là các chất vô cơ phosphatcanxi (80%), Cacbonatcanxi (10%), vết của các chất natri, magie, kali, sắt…
Các chất hữu cơ có thể gặp: Tế bào biểu mô, xác vi khuẩn, nấm, chất nhầy.
Độ lớn của viên sỏi rất khác nhau từ đầu tăm đến quả trứng gà.. Hình thái viên sỏi cũng khác nhau tuỳ theo vị trí khu trú. Sỏi ống tuyến thường có hình oval hoặc tròn nhẵn, sỏi nhu mô tuyến có hình thù đa dạng và xù xì. Có một số trường hợp sỏi vô cơ không cản quang.
Hình ảnh lâm sàng không liên quan đến thời gian mắc bệnh, kích thước và vị trí, hình thể viên sỏi. Sỏi ở ống tuyến gặp nhiều hơn sỏi nhu mô tuyến.
4.3.3.2. Lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của sỏi tuyến nước bọt tuỳ thuộc chủ yếu vào vị trí của viên sỏi trong tuyến. Nếu sỏi ở trong ống tuyến biểu hiện lâm sàng rõ hơn sỏi trong nhu mô tuyến
Lúc đầu sỏi dưới hàm có thể trầm lặng trong thời gian khá lâu. Dần dần, nó biểu lộ bằng những triệu chứng tắc nước bọt và nhiễm khuẩn.
Thoát vị nước bọt: triệu chứng Garel xảy ra trong bữa ăn, tự nhiên tuyến dưới hàm xưng to phồng lên do sỏi là tắc nước bọt, ứ lại trong tuyến. Tự nhiên nước bọt lại thoát ra được, chảy tự nhiên và hết xưng tuyến. Không gây đau.
Cơn đau nước bọt: một danh từ dùng để chỉ cơn đau do sỏi như cơn đau bụng (colique), đúng ra là cơn đau do sỏi. Nó là một tai biến cơ học, do sỏi di chuyển trong tuyến gây ra với những co thắt của thành ống đẩy sỏi đi. Morestin đã tả rõ cơn đau do sỏi như sau:
“Giữa bữa ăn, bệnh nhân thấy đau chói ở luỡi và sàn miệng. Đồng thời thấy phồng khá to và rất nhanh vùng trên xương móng, đẩy cao niêm mạc dưới lưỡi. Đau dịu dần và hết khi tống được một tia nước bọt ra khỏi lỗ ống. Sưng bớt dần, đôi khi mấy giờ sau mới hết hẳn”.
Thường tuyến dưới hàm cũng xưng phồng to và cả lỗ ống Wharton nề, đỏ. Những cơn đau có thể kế tiếp nhau và có khi tự tống ra được qua lỗ ống một vài viên sỏi nhỏ.
Khám lúc này, chỉ thấy sàn miệng cương nề, lỗ ống nề đỏ. Sờ dọc ống Wharton đôi khi thấy sỏi cứng thường lẫn trong niêm mạc bị sưng, cương nề, cứng, đau.
Ống Wharton bị viêm biểu lộ bằng đau dọc ống và sờ đau, nhất là vùng tren của sỏi. Vuốt dọc ống Wharton có thể thấy mủ đặc chảy ra qua miệng lỗ ống.
Những cơn đau và nhiễm khuẩn nhẹ như vậy có thể tái diễn sau vài tuần, vài tháng.
May nhất là sỏi tự tống ra được hoặc phẫu thuật lấy sỏi ra, thì các triệu chứng kể trên sẽ hết. Không để lại di chứng. Nếu không sẽ xảy ra những hiện tượng nhiễm khuẩn nặng hơn như:
Viêm tấy vùng sàn miệng: Bệnh nhân đau dữ dội cả vùng sàn miệng, lan lên tai, không ăn, nuốt, nói được. Đau suốt ngày đêm làm bệnh nhân không ngủ được. Há miệng hạn chế, chỉ bớt khi mủ thoát ra được qua lỗ ống. Bệnhnhân khạc nhổ luôn miệng, đôi khi lẫn cả mủ. Sốt nhẹ hoặc nặng, sức khoẻ bị ảnh hưởng vì đau và hạn chế ăn uống. Đôi khi tình trạng bi đát gần như trong viêm tấy lan toả kiểu Ludwig.
Khám thấy vùng dưới hàm có xưng, gồ, đôi khi kèm hạch nhỏ. Há miệng bị hạn chế ở khoảng 2 cm vì đau nhức. Lưỡi bị đẩy lên cao và sang bên lành, hạn chế cử động, không thè ra được, vì hãm lưỡi bị kéo vào giữa đám xưng tấy ở sàn miệng. Sàn miệng cương nề, sưng đỏ bên có sỏi, đôi khi lan sang cả bên đối diện vùng trước ống. Chỗ sỏi hay khu trú nề đỏ, sưng hơn, lỗ ống nổi gồ, loét, có rỉ mủ đặc. Sờ bằng hai tay, trong và ngoài miệng thấy vùng gồ đau liên tục, suốt tù lỗ ống, dọc ống Wharton vào tới tuyến, nề, hơi cứng, ít khi phát hiện ra sỏi vì cả vùng đó đang bị viêm nhiễm, sưng cứng, tấy đỏ, trừ khi sỏi to, có thể phát hiện được nếu có kinh nghiệm. Có thể dùng một kim tiêm chọc vào chỗ đau nhất thấy đụng vào sỏi cứng thì tốt nhất.
Diễn biến có thể tốt, bệnh bớt dần sau khi mủ thoát ra được cùng với sỏi, và trở thành tình trạng mạn tính. Hiếm hơn, viêm nhiễm lan toả cả vùng sàn miệng, tiên lượng nặng nề hơn.
Viêm tuyến dưới hàm: Viêm tuyến dưới hàm xảy ra thường do quá trình viêm nhiễm liên tiếp của ống Wharton, hoặc hiếm hơn, do sỏi trong tuyến gây ra.
Đột nhiên, bệnh nhân thấy đau dữ dội vùng dưới hàm, có thể lan lên tai, nuốt thấy vướng, đau, có sốt nhẹ, tuyến dưới hàm gồ, sưng đau. Vùng sàn miệng cương đỏ, nề, xưng đau như tả ở trên.
Với kháng sinh, triệu chứng bớt dần, Diễn biến tới viêm mạn tính, để lại tuyến xơ cứng, to, gồ ghề. Hoặc hiếm hơn viêm lan mạnh, da nóng đỏ, đau, tiến tới mưng mủ, vỡ mủ để lại lỗ rò ngoài da.
5.3.3.3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán dựa trên tiền sử những cơn thoát vị và cơn đau nước bọt, và viêm xơ tuyến dưới hàm hoặc phlegmon sàn miệng.
Nếu kim chọc vào đúng sỏi thì tốt nhất. Nếu không thấy có thể chụp X quang không chuẩn bị:
Tư thế Belot: Phim cắn giữa hai hàm răng, tia theo đường thẳng góc 900 thấy rõ những sỏi ở ống Wharton, nhất là ở phần trước.
Tư thế Bonneau: Phim cắn như trên, nhưng đầu ngả sang bên lành, tia từ sau vai bên sỏi lướt mặt trong góc hàm. Hình chụp thấy rõ cả tuyến và phần sau ống Wharton.
Nhưng nên nhớ rằng vì sỏi có những mức độ cản quang khác nhau, thường là ít cản quang, nên cần chụp tia mềm và nhanh.
Có thể chụp X quang tuyến dưới hàm sau khi bơm 1-2 ml Lipiodol qua ống Wharton. Chụp theo tư thế hàm chếch thấy rõ ống Wharton to có thể viêm giãn không đều, đường kính không đều, có khi như như chuỗi hạt hoặc có khi ống Wharton chỉ ngấm ở phía trước sỏi rồi tắc lại ở chỗ có sỏi hoặc qua được sỏi nhưng rất ít: chỗ có sỏi biểu lộ bằng hình không ngấm thuốc.
Những phim chụp sau khi thuốc đã được thải hồi, tức làkhoảng 15 phút, một ngày hay vài ngày sau, có thể thấy những hình đặc biệt hơn: thuốc lipiodol còn tồn tại khu trú thành cột với hình khuyết, tròn ở vùng khúc sau của ống Wharton. Bình thường lipiodol được thải ra hết sau 3-4 ngày. Trong sỏi có tổn thương ống và tuyến, thuốc thải hồi lâu hơn.
Về chẩn đoán phân biệt, nếu:
1. Có tiền sử thoát vị và cơn đau thì ngoài phản xạ giãn ống, không còn bệnh gì khác cần phân biệt với sỏi.
2. Có viêm ống và quanh ống Wharton: phân biệt dễ với viêm tấy Ludwig có triệu chứng toàn thân độc tố và hoại thư, vùng sàn miệng tấy đều, lấp đầy, không có rãnh rõ rệt giữa sàn miệng, với mặt trong xương hàm như ở sỏi. Hoặc với nang sàn miệng to hơn và có mức rõ rệt, căng bóng hơn.
3. Có viêm mạn tính tuyến dưới hàm: Phân biệt đôi khi tế nhị với viêm quanh hạch, nhất là do lao. Nhưng trong viêm hạch, khối sưng ở sát da nhiều hơn, còn viêm tuyến ở sâu hơn, sờ rõ với ngón tay trái trong miệng, khi những ngón tay phải đẩy u từ ngoài vào. Quai bị dưới hàm thường ở hai bên, có tiền sử dịch tễ và sốt trước, tự khỏi dần sau vài ngày. Viêm tuyến do phản xạ được loại trừ sau khi chụp X quang có tiêm lipiodol không thấy sỏi mà chỉ thấy có ống Wharton bị giãn đều. Khối u dưới hàm, lành hoặc ác có tiền sử khác hơn, nhưng đôi khi cần sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ làm giải phẫu bệnh lý.
5.3.3.4. Điều trị:
Điều chủ yếu và trước tiên là phải làm vệ sinh răng miệng tốt và dùng kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn:
a): Sỏi ở ống Wharton: Nếu sỏi nhỏ dùng thuốc lợi tiết nước bọt như cồn Jaborandi nồng độ 1/5 (XX giọt 3 lần mỗi ngày) có thể tống sỏi được ra.
Tốt nhất, dùng phẫu thuật theo đường trong miệng, có thể gây tê hoặc mê. Tế nhị nhất là phải khu trú được sỏi và khi rạch niêm mạc miệng và tách bóc, đừng để sỏi di chuyển và chìm mất trong đám tổ chức mô lỏng lẻo đang bị viêm nhiễm dưới sàn miệng. Dùng kim tiêm khu trú sỏi. Sau đó dùng hai kẹp cầm máu nhỏ, loại Leriche, kẹp sâu hai đầu sỏi, ngang ống Wharton để cố định sởi không cho di chuyển vào sau ống. (có thể dùng một kim cong to với sợi chỉ line khâu kéo phía sau vị trí của sỏi), Sau đó gây tê, rồi rạch ngang hoặc dọc ống, trên hòn sỏi, rạch trẳng một nhát ngọt, tới sỏi và lấy ra. Không cần khâu phục hồi ống.
Trong trường hợp viêm cấp sàn miệng do sỏi, có khi phải can thiệp như một cấp cứu. Lúc này dễ dàng hơn chỉ cần rạch tháo mủ ở sàn miệng, có thể sỏi theo đó ra luôn, kết quả tốt rõ rệt tức thì.
b): Sỏi ở sâu, đầu tuyến hoặc trong tuyến. Sỏi ở phía tận cùng ống, gần tuyến, khó lấy qua đường trong miệng và đôi khi phải qua đường ngoài da và thường phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến dưới hàm luôn. Tuyến dưới hàm thường đã bị viêm nhiễm nhiều lần và xơ hoá nên thường có chỉ định cắt bỏ tuyến dưới hàm. Nhưng với những công trình nghiên cứu gần đây, những tuyến nước bọt được gán cho vai trò lưỡng diện, không những chỉ tiết nước bọt cần thiết cho ăn, nuốt nhai, tiêu hoá mà còn có chức năng nội tiết, gần như của tuyến tuỵ, tuy rằng ít quan trọng hơn. Do đó một số tác giả khuyên nên cố gắng tránh phẫu thuật cắt bỏ tuyến. Đặc biệt, Lemaitre khuyên như sau: “Đối với tôi, chỉ cắt tuyến dưới hàm trong hai trường hợp: trong những ca hiếm, có sỏi trong tuyến và trong những ca hiếm hơn nữa, có biến chứng ở tuyến như mưng mủ, biến chuyển biểu mô”.
Thực ra, chỉ nên cắt bỏ tuyến dưới hàm khi đã không còn khả năng điều trị phục hồi bảo tồn chức năng. Chỉ khi nào tuyến đã bị viêm nhiễm nhiều lần và có xơ hoá rõ rệt về lâm sàng và X quang, hãy nên cắt bỏ.
Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn
