1. Đại cương
U hỗn hợp tuyến nước bọt là loại u thường gặp nhất trong các khối u của tuyến nước bọt, chiếm tỉ lệ khoảng 90 %. U thường gặp ở lứa tuổi 30-45.
U hỗn hợp tuyến mang tai thường được phát hiện khi u đã lớn, sưng phồng làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mĩ.
Cho đến nay phẫu thuật là phương pháp duy nhất để điều trị u hỗn hợp tuyến mang tai. Phẫu thuật các khối u hỗn hợp tuyến mang tai chỉ giới hạn ở hai loại phẫu thuật: một loại lấy bỏ khối u với vỏ bọc, loại thứ 2 lấy u và tuyến nước bọt mang tai.
Phẫu thuật bóc lấy khối u thường hay tái phát (20 - 48%) và dễ chuyển thành dạng ác tính nên ngày nay ít làm. Loại phẫu thuật thứ 2 dễ gây tổn thương dây VII nên Redon và Padovani đã tiến tới việc cắt u và tuyến nước bọt mang tai bảo tồn dây VII. Theo Redon thì đây là phương pháp duy nhất để tránh tái phát.
2. Chỉ định điều trị
Dựa vào kích thước và vị trí khối u để có được giới hạn an toàn.
- Trường hợp cắt u và thuỳ nông tuyến nước bọt mang tai khi u có kích thước <2 cm và ở thuỳ nông.
- Trường hợp u > 2 cm và ở thuỳ sâu thì chỉ định cắt toàn bộ tuyến có bảo tồn dây VI.
Ngoài ra còn căn cứ theo tuổi và giải phẫu bệnh tức thì: một số tác giả đề nghị cắt toàn bộ tuyến nếu u ở trẻ em và BN < 20 tuổi và nguy cơ tái phát cao. Với các BN >70 tuổi thì chỉ cắt thuỳ nông vì nếu có tái phát thì thường muộn. Nếu có nghi ngờ ác tính thì nên cắt bỏ toàn bộ tuyến vì nếu can thiệp lại sẽ rất khó khăn và nguy cơ tổn thương dây VII rất cao.
3. Nhắc lại giải phẫu
Tuyến mang tai được đóng khung trong ngăn của nó gọi là ngăn tuyến mang tai, trên mặt nông của cơ cắn, ngăn cách với tuyến dưới hàm bởi mạc tuyến mang tai.
Ngăn này có hình lăng trụ tam giác với một đỉnh quay xuống dưới, đáy nằm trên và giới hạn bởi một khung xương, khung này được tạo thành ở phía sau và phía trên bởi mỏm chũm., ống tai ngoài và xương gò má, và ở phía trước bởi cành lên của xương hàm dưới. Các thành phần này cũng tạo nên mái của ngăn tuyến mang tai.
Thành trước được tạo nên bởi cành lên xương hàm dưới có cơ cắn phủ ở phía ngoài và các cơ chân bướm ở phía trong. Bờ của cân liên chân bướm hay dây chằng bướm hàm giới hạn cùng với cành lên, lỗ khuy sau lồi cầu Juvara.
Thành sau gồm mỏm trâm cùng với các thành phần của bó Riolan. Từ sâu ra nông có cơ trâm hầu và cơ trâm lưỡi, các dây chằng trâm hàm và trâm móng và cơ trâm móng. Phía ngoài cùng còn có mỏm chũm trên có có cơ hai bụng và cơ ức đòn chũm.
Thành dưới ngăn cách tuyến mang tai với ngăn tuyến dưới hàm. Nó được cấu tạo bởi dải dưới hàm, là đai cân cấu tạo bởi dây chằng trâm hàm và các nhánh của dây chằng này toả đến dây chằng trâm móng và đến cơ trâm móng, cơ nhị thân và cơ ức đòn chũm.
Thành ngoài đóng kín ngăn: Đó là cân cổ nông, cân này nối ở phía sau với bao cơ ức đòn chũm, ở phía trên với cung gò má, ở phía trước với cân cơ cắn và ở phía dưới với dải hàm.
Tuyến nước bọt mang tai nặng khoảng 20-30g, kích thước 6x3,5cm, có cấu trúc phân thùy với hình thể không đều.
Tuyến gồm có hai thuỳ, một thuỳ nông và một thuỳ sâu nối với nhau bởi một eo thường ở phía trên dây thần kinh mặt và đôi khi ở giữa các nhánh chia của dây thần kinh. Cách bố cục làm hai thuỳ có một eo như thế làm cho việc phẫu tích dây thần kinh rất khó. Bị bó chặt trong ngăn, tuyến dùng các chỗ hở của các thành ngăn để phát nhánh ra nhiều hướng:
- Nhánh họng luồn vào giữa các dây chằng trâm hàm và bướm hàm.
- Nhánh chân bướm chui vào trong lỗ khuy Juvara.
- Nhánh cắn đi ra từ thuỳ nông của tuyến (là thuỳ to nhất) và đi cùng với ống Stenon ra phía ngoài cành lên, trong lớp phân đôi của cân cắn. Ống Stenon vòng quanh cục mỡ Bisa và mở vào trong khoang miệng sau khi chọc thủng qua các thớ cơ mút.
- Tuyến có một vỏ xơ bao bọc, vỏ có những vùng dính vào mái của ngăn tuyến và vào bờ trước cơ ức đòn chũm vì thế mà ở vùng này phải đi sâu vaò trong cơ để bóc tách tuyến.
Tuyến có những tương quan trọng với những mạch máu và thần kinh đi qua ngăn của nó.
- Động mạch cảnh ngoài chui vào trong ngăn của tuyến mang tai giữa cơ và dây chằng trâm móng và đi trong thuỳ sâu. Nó cho động mạch tai sau đi theo bờ trên cơ nhị thân. Động mạch trâm chũm phát sinh từ động mạch tai sau hay từ động mạch chẩm, khi tiếp xúc với dây thần kinh mặt thì chia ra thành hình chữ T, một nhánh đi lên cùng với dây thần kinh trong cống Fallop, nhánh kia đi theo dây thần kinh vào trong tuyến. Động mạch cảnh ngoài chia ra làm động mạch thái dương nông (động mạch này cho động mạch ngang mặt) và động mạch hàm trong
- Động mạch cảnh trong được các thành phần của màn trâm che chở , màn này ngăn cách tuyến với khoang dưới tuyến mang tai sau và với các mạch máu dây thần kinh của khoang này
- Hội lưu các tĩnh mạch của tuyến mang tai được tạo thành bởi tĩnh mạch cảnh ngoài (do hợp lưu của tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch hàm trong) và nhận thêm tĩnh mạch tai sau và các tĩnh mạch ngoài lồi cầu, và bởi sự chắp nối của nó với tĩnh mạch cảnh trong do một nhánh thông bên trong tuyến mang tai hoặc do tĩnh mạch cảnh ngoài (cả 2 thành phần đó có thể cùng tồn tại)
- Có những hạch nông và sâu, ở ngoài tuyến, đi kèm theo các tĩnh mạch.
- Dây thần kinh mặt là thành phần chính, là mối quan tâm lớn nhất trong điều trị phẫu thuật u tuyến mang tai, là thành phần ở nông nhất, dây thần kinh mặt thoát ra khỏi mỏm chũm qua lỗ trâm chũm và bắt chéo với mặt nông của mỏm trâm trước khi chui vào trong tuyến. Nó chia ra làm hai nhánh chính:
- Thái dương mặt: gồm nhánh thái dương, nhánh gò má và nhánh má và cổ mặt: gồm nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ.
- Hai nhánh này trong quá trình phân chia lại kết nối với nhau tạo ra các phân nhánh có tên gọi phối hợp.
- Sự phân nhánh của dây thần kinh mặt tạo nên mặt phẳng ngăn đôi giữa phần ngoài tuyến hay thùy nông và phần trong tuyến hay thùy sâu.
- Dây thần kinh tai thái dương nhánh của dây thần kinh hàm dưới thuộc dây V, tạo thành một vòng cong có độ lõm quay lên trên, đi theo mái của vùng và nối chắp với dây thần kinh mặt ở cực trên của tuyến. Khi phẫu thuật cắt tuyến mang tai, việc làm tổn thương dây thần kinh này là nguyên nhân gây hội chứng tai - thái dương sau phẫu thuật
4. Kỹ thuật mổ
4.1. Chuẩn bị
- Chuẩn bị người bệnh:
- Đây là một phẫu thuật lớn nên các xét nghiệm phải đầy đủ: công thức máu đặc biệt cần thiết để phát hiện bệnh về máu, Xquang tim phổi, sinh hóa máu. CT scan vùng tuyến để xác định mối liên quan của tuyến với các thành phần kế bên.
- Chuẩn bị phẫu thuật:
- Các dụng cụ mổ phần mềm cộng thêm những lam cao su để nâng các nhánh dây thần kinh mặt, máy hút, máy đông điện lưỡng cực, bút thử thần kinh cơ. Nhiều khi cần một kính lúp để phẫu tích dây thần kinh mặt.
- BN nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu quay sang bên đối diện và hơi ngửa.
- Phẫu thuật viên đứng bên mổ, một người phụ đứng trước mặt và một người đứng phía đầu bệnh nhân.
4.2. Chọn phương pháp vô cảm
Ngày nay dùng mê nội khí quản.
4.3. Phẫu thuật
Kỹ thuật Redon
- Đường rạch da hình lưỡi lê gồm một đoạn thẳng đứng ở phía trước gờ bình tai, một đoạn ngang đi qua dưới dái tai, và một đoạn chéo đi theo bờ trước cơ ức đòn chũm và kéo dài xuống phía dưới ít hay nhiều (đường Redon).
- Sau khi thắt và cắt cuống thái dương nông, ta giải phóng bờ trước cơ ức đòn chũm. Sau khi cầm máu tĩnh mạch cảnh ngoài và cắt dải hàm ta tách được thân sau cơ hai bụng, bộc lộ động mạch cảnh ngoài bằng cách nâng cực dưới của tuyến lên và cắt giữa hai nút thắt.
- Để tìm dây thần kinh mặt, cần phải tách tuyến ra khỏi mặt trước của xương chũm. Việc bóc tách cần phải tỉ mỉ theo sát xương và cặp để cầm máu các mạch máu nhỏ giữa tuyến và xương. Tìm các mốc như: chỗ bám của cơ hai bụng và động mạch trâm chũm mà ta cần phải thắt trước khi tách dây thần kinh. Nếu làm tổn thương động mạch này sẽ gây ra chảy máu rất khó cầm và làm cản trở rất nhiều đến phẫu thuật, đốt điện lại không được dùng.
- Cắt bỏ thùy nông được bắt đầu bằng việc bóc tách các lớp nông nhớ phải dừng lại khi đến bờ trước của tuyến, lí do là ở đây các sợi của dây thần kinh mặt dễ bị tổn thương vì ở ngay trên bề mặt của tuyến. Kéo thùy của tuyến xuống và tiếp tục bóc tách dọc theo thân của dây thần kinh, rồi các nhánh cuả nó. Bóc tách tới đâu cầm máu tới đấy. Thắt cuống trước cùng với động mạch ngang của mặt và các tĩnh mạch tùy tùng rồi cắt. Cắt ống Stenon không cần thắt, vì theo một số tác giả nó có tác dụng dẫn lưu tự nhiên cho ngăn tuyến sau khi cắt bỏ tuyến. Cũng có thể lật thùy nông để lấy tuyến ra thành một khối nếu như sự bố cục các nhánh của dây thần kinh mặt cho phép.
- Cắt bỏ thùy sâu của tuyến đòi hỏi phải tách riêng các nhánh nhỏ của dây thần kinh mặt (nâng các nhánh này lên bằng những dây cao su và phải tránh kéo mạnh). Nhánh nối với dây thần kinh tai thái dương lúc ấy đôi khi phải cắt. Tuyến chỉ còn dính lại nhờ cuống hàm trong mà ta cần phải tách cẩn thận trước khi thắt và cắt. Ta lấy tuyến ra và sau khi kiểm tra lại cẩn thận việc cầm máu, đặt ống dẫn lưu hút.
- Để tránh bị lõm ở phía sau xương hàm sau khi lấy rỗng ngăn tuyến, Redon lấp đầy ngăn tuyến bằng tổ chức mỡ lấy ở bụng. Khâu đường rạch làm hai lớp.
4.4. Tai biến
- Thường gặp trong trường hợp dây thần kinh phân chia ra thành một đám rối xâm nhập vào tổ chức tuyến, hoặc khi có một khối u ở thùy sâu đẩy các sợi thần kinh ra bình diện nông.
- Vô ý làm đứt một nhánh, thậm chí thân dây thần kinh mặt cũng có thể xảy ra. Khi ấy cần phải khâu lại ngay và sự phục hồi cử động mặt tiến hành trong những thời hạn thông thường của sự tái sinh dây thần kinh.
4.5. Hậu phẫu
- Rút dẫn lưu sau 48 h
- Cho thức ăn nhão trong thời gian đó (do bị cứng hàm theo sau việc làm sai khớp thái dương hàm trong lúc mổ).
- Cho thuốc kháng sinh, chống viêm cho tới khi cắt chỉ.
- Liệt mặt có thể xảy ra ngay, hoàn toàn hay không hoàn toàn, hoặc sau 24h hay 48h. Liệt chỉ tạm thời, sẽ khỏi dần dần để khỏi hẳn ở tháng thứ tư. Trong thời hạn đó phải theo dõi tình trạng của giác mạc nếu có tổn thương dây thần kinh mặt.
- Trong một số trường hợp trong những tháng sau mổ có thể xảy ra hội chứng Frei (đỏ ở vùng mang tai kèm chảy nhiều mồ hôi trong bữa ăn hoặc khi nhìn thấy các thức ăn chua). Hội chứng này có thể tồn tại nhiều năm. Nguyên nhân có thể do tổn thương dây thần kinh tai thái dương hoặc do căn nguyên thần kinh giao cảm.
5. Kết luận
Các khối u của tuyến mang tai tạo nên một tập hợp bệnh lí phức tạp và chúng ta đã thấy những khó khăn về chẩn đoán trước khi mổ . Phẫu thuật cắt tuyến mang tai bỏa tồn dây VII là phẫu thuật tốt nhất để mổ các khối u hỗn hợp vì rất ít bị tái phát.
Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
- Bài giảng Phẫu thuật Tạo hình. Nhà xuất bản y học. Năm 2005.
Tiến sĩ Lê Đức Tuấn
