1. PHẦN MỞ ĐẦU
1.1. Tóm tắt sự phát triển của vi phẫu thuật.
Sự ra đời của kính hiển vi phẫu thuật là bước đột phá cơ bản về trang bị kỹ thuật, tạo ra sự thay đổi có tính đột phá trong ngành ngoại khoa nói chung và phẫu thuật tạo hình nói riêng.
Vi phẫu thuật là những phẫu thuật thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật trên những vi cấu trúc của cơ thể bằng những dụng cụ và kim chỉ đặc biệt. Kỹ năng cơ bản để tiến hành vi phẫu thuật dưới kính hiển vi phẫu thuật gọi là kỹ thuật vi phẫu.
Từ những năm 40-50 của thế kỷ XX kính hiển vi phẫu thuật đã được sử dụng trong mổ xẻ của các ngành TMH, Mắt. Sau đó các nhà phẫu thuật thần kinh đã dùng kính đó điều trị các tổn thương mạch máu não. Các dụng cụ mổ, kỹ thuật mạch máu nhỏ sử dụng kim chỉ đặc biệt ngày càng được nghiên cứu, chế tạo và sản xuất. Vào những năm 60, Sunderland đã có những công trình nghiên cứu về nối các mạch máu nhỏ nhưng còn chậm. Những nghiên cứu của Jacobson về cấu trúc mạch máu dưới kính hiển vi quang học, vì sự ra đời của các dụng cụ vi phẫu thuật thích hợp (nỉa, kéo, kẹp sóng đôi...) về kim chỉ, kỹ thuật khâu nối mạch máu nhỏ mới được xác định. Jacobson đã thành công trong khâu nối các mạch máu nhỏ có đường kính ngoài 1,5-2 mm, với tỷ lệ đạt kết quả tốt là 95% các trường hợp thực nghiệm. Phương pháp khâu nối mạch máu nhỏ này được công bố vào những năm 1960 và kỹ thuật mới này được gọi là vi phẫu thuật. Từ đó đến nay, có nhiều phẫu thuật viên của nhiều nước khác nhau đã có nhiều đóng góp vào sự phát triển của vi phẫu thuật trong nhiều chuyên ngành ngoại khoa. Malt và Mc. Khaan (1962), Cheng Zong Wei (1963) đã nối bàn tay, ngón tay và cẳng tay bị đứt lìa. Petrovski và cộng sự (1977), Belichenko (1978) nối thông động mạch gối, đôi khi phẫu thuật trên động mạch vành. Nhờ có kỹ thuật vi phẫu mà kết quả khâu nối các mạch máu nhỏ có thể đạt 90% so với 40% khi áp dụng kỹ thuật khâu nối thông thường.
Trong vài ba thập niên của cuối thế kỷ XX, vi phẫu thuật mang tính “bùng nổ” ở hầu hết các ngành ngoại khoa. Kỹ thuật vi phẫu đã trở thành kỹ thuật không thể thiếu trong nhiều phẫu thuật mang tính hiện đại. Cho nên người ta đã thống nhất cho rằng “vi phẫu thuật là kỹ thuật cơ bản cho nền ngoại khoa hiện đại”.
Ở Việt Nam, vi phẫu thuật đã bắt đầu hình thành và phát triển từ đầu thập kỷ 80. Năm 1979 Giáo sư Nguyễn Huy Phan là người tiên phong áp dụng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật tạo hình. Trên cơ sở thực hiện thành công tác phẫu thuật tạo hình bằng kỹ thuật vi phẫu, nhiều phẫu thuật viên vi phẫu đã được đào tạo cho chuyên ngành phẫu thuật hàm mặt và các chuyên ngành khác như chấn thương, phẫu thuật thần kinh, sản phụ khoa, phẫu thuật bụng, phẫu thuật lồng ngực.
Vi phẫu thuật ra đời ở nước ta từ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Cho đến nay, kỹ thuật vi phẫu đã được phát triển và ứng dụng rộng rãi ở các bệnh viện trong và ngoài quân đội như bệnh viện Việt Đức, Trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Quân y 175, Bệnh viện Từ Dũ, Viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Quân y 103 và nhiều nơi khác...
2. NHỮNG ỨNG DỤNG CỦA VI PHẪU THUẬT TRONG NGOẠI KHOA
Trong 30 năm qua kỹ thuật vi phẫu đã được áp dụng rộng rãi trong nhiều chuyên ngành ngoại khoa, từ chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật tạo hình chung và tạo hình hàm mặt, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật nhi, phẫu thuật tiết niệu đến sản phụ khoa, tai mũi họng, mắt... đều ứng dụng kỹ thuật vi phẫu một cách hiệu quả trong phạm vi chuyên ngành của mình.
2.1. Mục đích của kỹ thuật vi phẫu: có hai mục đích chính.
- Tái lập tuần hoàn, phục hồi thần kinh ngoại vi của các cơ quan, tổ chức đã tách rời khỏi cơ thể.
- Tăng độ chính xác của phẫu thuật viên khi thực hiện các kỹ thuật ngoại khoa nhằm nâng cao chất lượng của các phẫu thuật quy ước.
2.2. Ứng dụng vi phẫu thuật trong các chuyên ngành ngoại khoa.
- Khâu nối chi thể bị đứt lìa, đặc biệt là bàn tay và ngón tay, ngón chân.
- Chuyển ghép xương tự do có nối mạch máu nuôi dưỡng như ghép xương mác, xương mào chậu trong điều trị khuyết xương các chi thể.
- Chuyển ghép ngón chân (một hoặc hai) lên thay ngón tay cái bị khuyết.
- Chuyển ghép các vạt da - cân, da - cơ hoặc các vạt phức hợp trong cơ quan vận động để che phủ khuyết hổng phần mềm.
- Nối ghép thần kinh ngoại biên.
2.2.2. Trong phẫu thuật thần kinh.
- Khâu nối, ghép thần kinh ngoại vi.
- Nối ghép mạch máu - ngoài sọ trong nghẽn tắc mạch máu não.
2.2.3. Trong phẫu thuật tiêu hóa, gan, mật.
- Khâu nối ống dẫn mật.
- Khâu nối ống tụy.
- Tạo hình thực quản bằng đoạn ruột non có nối mạch, bằng vạt da mặt trước cẳng tay có cuống nuôi là đ/m quay bằng kỹ thuật vi phẫu.
2.2.4. Trong tiết niệu, sản phụ khoa.
- Nối lại ống dẫn tinh: do chấn thương vết thương hoặc thắt ống dẫn tinh trong kế hoạch hóa gia đình.
- Khâu nối và tạo hình vòi trứng.
- Tạo hình dương vật: sau cắt u hoặc khuyết do vết thương.
2.2.5. Trong phẫu thuật tim mạch.
- Nối các mạch máu nhỏ và vừa.
- Làm cầu nối chủ - vàng điều trị bệnh động mạch vành.
3. KỸ THUẬT VI PHẪU CƠ BẢN VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH MẶT.
3.1. Kỹ thuật vi phẫu cơ bản.
3.1.1. Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật.
- Kính lúp đeo trán: là kính có độ phóng đại thấp từ 2 - 6 lần nhưng có ưu điểm gọn, nhẹ, cơ động, tầm quan sát của kính rộng, phẫu thuật viên thoải mái, không mỏi mắt. Do có độ khuếch đại thấp cho nên không được dùng trong các phẫu thuật tinh vi, khâu nối các mạch máu và ống nhỏ. Có thể sử dụng kết hợp kính lúp đeo trán với kính hiển vi phẫu thuật.
- Kính hiển vi phẫu thuật: ngày nay, kính hiển vi phẫu thuật là thiết bị kỹ thuật phức tạp, cấu tạo phải đạt yêu cầu cao cho khi soi rõ mục tiêu nào đó ở độ khuếch đại bất kỳ thì vẫn còn một khoảng cách giữa vật kính vào mục tiêu một khoảng cách đủ lớn để phẫu thuật viên làm việc thoải mái dễ dàng trong tư thế ngồi thẳng, khoảng cách đó phải đạt trên dưới 30 cm.
Khả năng khuếch đại của kính ngày nay ở các phòng mổ vi phẫu khoảng 6 - 40 lần, trên thực tế độ khuếch đại hay được áp dụng trong phẫu thuật là 10-25 lần.
- Máy đốt lưỡng cực: đầu đốt lướng cực của máy cấu tạo như một nỉa có đầu nhọn, vừa có tác dụng kẹp tổ chức, vừa tác dụng đốt tổ chức. Khi tổ chức mạch máu nhỏ được kẹp, nếu bật máy, tia điện đi qua tổ chức bị kẹp và đốt tổ chức đó trên một diện rất nhỏ giữa đầu nỉa mà hiệu ứng nhiệt không lan tỏa ra xung quanh. Nhờ đặc tính trên mà đầu đốt lưỡng cực ở tất cả các máy đốt hiện đại đều được sử dụng trong thực hành vi phẫu thuật.
3.1.2. Các dụng cụ thiết yếu.
3.1.2.1. Dụng cụ thiết yếu.
- Dao mổ: có 4 kiểu lưỡi: 15o, 22,5o, 30o, 45o.
- Nỉa phẫu tích: nỉa (kẹp) phẫu tích vi phẫu có 2 đầu kẹp rất nhỏ, nhọn hay tù, mặt trong trơn hoặc nhám tạo với nhau một góc nhỏ hơn 1o, khi ép chặt không để lại khe hở. Chiều dài của nỉa khoảng 14-20 cm, thân nỉa dẹt hoặc tròn để xoay các chiều dễ dàng.
- Kìm cặp kim: đầu kìm nhỏ, ngắn, sức kẹp tương đối chắc để giữ vững kim. Đầu kìm có thể thẳng hay cong, loại cong tiện dùng vừa để luồn kim vừa thắt chỉ.
- Kéo vi phẫu dùng để cắt sửa đầu mạch và tổ chức ngoài bao mạch, phẫu tích các mô, cắt chỉ khâu. Lưỡi kéo mỏng dưới 1 mm, dài 8-15 mm. Đầu kéo nhọn hay tù, lưỡi cong hoặc thẳng, có lò xo ở đuôi cán giữ cho lưỡi kéo luôn mở.
- Kẹp mạch máu: kẹp mạch vi phẫu có nhiều công dụng như làm ngưng chảy máu, dự phòng mạch co rút, giữ các đầu mạch ở tư thế thuận lợi cho việc khâu nối. Kẹp mạch vi phẫu phải đủ chắc để cầm máu nhưng không làm tổn thương thành mạch. Có hai loại kẹp mạch máu.
+ Kẹp đơn: dùng để cầm máu, giữ để cắt lọc sạch đầu mạch trước khi khâu nối.
+ Kẹp đôi: ngoài hai công dụng trên, còn có tác dụng kéo sát hai đầu mạch vào nhau khi khâu nối.
3.1.2.2. Dụng cụ thứ yếu.
- Nhíp nong đầu mạch: tác dụng nong rộng hai đầu mạch để mũi khâu không xuyên vào thành mạch bên đối diện.
- Cây đỡ: đỡ đầu mạch cho kim xuyên qua thành mạch dễ dàng.
- Bơm rửa mạch máu.
- Các mảnh lót mềm: là những mảnh nhựa nhỏ màu xám, xanh hay vàng lót dưới mạch máu, thần kinh khi ráp nối để làm nền tương phản giúp phẫu thuật viên nhìn rõ dễ thao tác, nhất là khi khâu nối mạch máu và sợi thần kinh.
3.1.3. Kim chỉ khâu.
- Kim chỉ khâu trong vi phẫu thuật bao lgiờ cũng là loại kim không gây chấn thương với tron kim ôm quanh đầu chỉ. Chỉ có nhiều cỡ khác nhau đánh số từ 8 - 0 (42 micron) đến 11- 0 (15 micron). Thông dụng hơn cả là loại chỉ nilon sợi đơn màu đen, sau đó là chỉ polypropylene sợi đơn màu xanh, sợi chỉ tròn đều, trơn bóng để giãn tối đa tổn thương thành mạch khi khâu.
- Kim cong có nhiều loại khác nhau ở độ cong, chiều dài và dạng cấu tạo tùy theo thực hành phẫu thuật ở độ nông hay sâu và trường mổ rộng hẹp khác nhau. Kim khâu có đường kính thay đổi từ 50 - 200 micron, thông dụng là trên dưới 100 micron.
- Ở Việt Nam, kim chỉ khâu vi phẫu được sản xuất trong những năm gần đây có những đặc điểm sau:
+ Kim tròn nhọn, 3/8 vòng tròn dài 3 mm, đường kính 80 micron.
+ Chỉ khâu có đường kính 23 micron, dài 7,5 - 13cm, màu xanh.
+ Lực kéo đứt mối hàn kim chỉ là 24g.
3.2. Kỹ thuật vi phẫu mạch máu thần kinh:
3.2.1. Khâu nối mạch máu: có 2 cách khâu nối mạch máu:
- Khâu nối mạch máu kiểu tận - tận.
- Khâu nối mạch máu kiểu tận - bên.
3.2.2. Khâu nối dây thần kinh ngoại vi.
Hiện nay có 3 kỹ thuật khâu phục hồi dây thần kinh.
- Khâu bao ngoài dây thần kinh.
- Khâu các bó sợi thần kinh.
- Khâu các nhóm bó sợi thần kinh.
3.3. Ứng dụng vi phẫu thuật trong phẫu thuật hàm mặt và tạo hình.
Với khả năng nối lại các mạch máu nhỏ có 1,5-2 mm đường kính ngoài, khâu nối các ống nhỏ, nối ghép dây thần kinh ngoại vi, vi phẫu thuật đã được ứng dụng trong phẫu thuật hàm mặt và tạo hình từ nhiều năm nay.
3.3.1. Nối các ống nhỏ: nối lại ống tuyến nước bọt (ống Wharrton, ống Stenon) bị tổn thương do chấn thương, vết thương, cũng có thể khâu nối phục hồi lệ đạo.
3.3.2. Nối ghép dây thần kinh.
- Nối lại dây thần kinh VII và các nhánh ngoại vi bị đứt ngay sau chấn thương.
- Điều trị liệt dây thần kinh VII ngoại vi: vào những năm 70, nhiều tác giả đã thực hiện kỹ thuật “nối ghép thần kinh xuyên mặt” để điều trị liệt mặt. Đoạn thần kinh ghép lấy từ thần kinh hiển. Khâu nối đầu ngoại vi của dây thần kinh VII ngoại vi với đầu trung tâm của một vài nhánh dây VII bên lành qua một đường hầm dưới da. Trong các trường hợp liệt mặt quá lâu, khả năng phục hồi của các cơ rất hạn chế do đã bị liệt và thoái hóa. Để khắc phục nhược điểm này, các tác giả đã tiến hành ghép thần kinh xuyên mặt kết hợp với ghép cơ 6 tháng sau đó. Cơ được lấy ghép thay cho cơ bám da là cơ thon (M. Serratus). Kết quả điều trị rất khả quan, nét mặt được phục hồi dần đồng thời cũng giảm sự co kéo lệch lạc của mặt.
3.3.3. Trồng lại các bộ phận bị đứt rời.
Giống như trồng lại các phần của chi thể, nguyên tắc chung là những bộ phận bị đứt rời có hệ thống mạch nuôi dưỡng không bị dập nát nhiều, được bảo quản tốt, thời gian và điều kiện cho phép có thể ghép nối lại được. Ở vùng đầu mặt có thể nối ghép vành tai bị đứt rời, nối ghép vạt da đầu bị bóc lật khỏi xương.
3.3.4. Ứng dụng trong tạo hình phủ.
- Những khuyết hổng tổ chức do vết thương, sau những thủ thuật cắt bỏ sẹo lớn, cắt bỏ khối u, đặc biệt phẫu thuật cắt bỏ khối u ác tính vùng hàm mặt, trước đây được tạo hình che phủ phục hồi bằng các vạt xoay, trụ ghép Filator - Gillies, nay có thể tạo hình phủ bằng kỹ thuật vi phẫu.
- Các khuyết da đầu, lộ xương, được phủ bằng ghép tự do mạc nối lớn, sau đó ghép da mỏng tự do trên mạc nối.
- Các khuyết hổng tầng giữa mặt sau cắt bỏ u xương hàm trên được tạo hình (cả hai lớp) bằng vạt da - cơ lưng to bằng kỹ thuật vi phẫu.
- Các vạt da-cân (vạt bả, vạt bên bả) được sử dụng tạo hình phủ toàn bộ vùng cổ cằm.
- Các vạt da siêu mỏng có cuống hẹp kết hợp nối mạch vi phẫu đầu xa trong tạo hình vùng cằm cổ.v.v.
3.3.5. Tạo hình độn.
Những khuyết hổng lớn vùng hốc mắt, những teo lép nửa mặt bẩm sinh thường đòi hỏi phải tạo hình độn, nhờ kỹ thuật vi phẫu có thể dùng các chất liệu độn từ những vạt cân cơ thái dương đến các vạt cơ (cơ lưng to, cơ thon, cơ ngực lớn).
3.3.6. Dựng hình.
Nhiều bộ phận cần được dựng lại hình thể như tháp mũi, cung hàm dưới, vành tai..., giải phấp tốt nhất hiện nay là ghép tự do tổ chức bằng kỹ thuật vi phẫu.
Ví dụ: để dựng lại cung hàm, người ta có thể ghép phức hợp da - cơ xương (vạt mào chậu với động mạch nuôi dưỡng là động mạch mũ chậu sâu, vạt xương mác với động mạch mác...). Ưu điểm lớn nhất của ứng dụng này là dựng hình đúng với hình thể không gian, có thể dựng hình ngay sau khi cắt bỏ xương hàm (cả khi niêm mạc miệng bị tổn thương).
Ngoài những ứng dụng thông thường trong phẫu thuật tạo hình hàm mặt kể trên, còn có những ứng dụng khác cũng rất thú vị của vi phẫu thuật trong tạo hình vùng cổ mặt như:
- Tạo hình vùng hạ họng bằng vạt da - cơ lưng to.
- Tạo đoạn thực quản trên bằng vạt da cẳng tay, bằng ruột non.
Qua một số ứng dụng của vi phẫu thuật trong ngoại khoa nói chung, trong phẫu thuật tạo hình hàm mặt nói riêng, có thể cho thấy rõ ràng, vi phẫu thuật đã làm thay đổi hẳn chất lượng phẫu thuật tạo hình, mở rộng các chỉ định tạo hình, tạo ra một cuộc cách mạng trong ngoại khoa và trong phẫu thuật tạo hình.
Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
- Bài giảng Phẫu thuật Tạo hình. Nhà xuất bản y học. Năm 2005.
- GS – TS Nguyễn Huy Phan (1999): Kỹ thuật vi phẫu mạch máu – thần kinh. Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật.
Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn
