ĐẠI CƯƠNG
Có 3 đôi tuyến nước bọt chính là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi. Ngoài ra có thể còn có cả hệ thống tuyến nước bọt phụ nằm rải rác dưới niêm mạc miệng.
Trên cơ sở phân loại của Foote và Frazell năm 1954, tổ chức Y tế thế giới đã có hiệu chỉnh và bổ sung để có phân loại chính thức năm 1991. Phân loại này đơn giản, cho phép kết hợp các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh lý.
1. Khối u biểu mô tuyến
1.1. U lành chiếm hơn 60% trong số các khối u tuyến nước bọt
- U tuyến đa hình chiếm hơn 50% trong u lành tính tuyến, 90% u lành tuyến mang tai (trình bày ở phần dưới, là trọng tâm của bài).
- U tuyến đơn hình
- U lympho tuyến, u lympho tuyến nang (u Warthin) chiếm 7%, thường gặp ở người trên 40 tuổi, năm nhiều hơn nữ, hiếm khi u vượt quá 4cm, mềm và căng. Đại thể là một nhân lớn, có các hốc chứa dịch màu nâu đỏ nhạt hoặc màu tím, có ranh giới rõ.
- U tế bào hạt: có thể gặp ở một số tuyến khác nữa như tuyến giáp, thận. U có màu nâu và được cấu tạo bởi các hạt có hình thể đa dạng trong nhu mô của tuyến.
- Các loại khác: u tế bào đáy hiếm gặp tỷ lệ 2% và chủ yếu ở tuyến mang tai 75%; hay gặp ở tuổi 60 và cả ở hai giới. U là một nhân nhỏ, không đau, có vỏ bọc rõ, mật độ chắc, di động và nằm ở thùy nông của tuyến. U tế bào bã.
- Nang tuyến
- Nang trong tuyến mang tai bẩm sinh.
- Nang giả u tuyến nước bọt.
- « U » Godwin (tổ chức lympho – biểu mô lành tính).
1.2. U ác tính không ổn định
- U tế bào tuyến nang.
- U nhày – biểu bì
- U tế bào sáng
1.3. U ác tính
- Ung thư biểu mô tế bào trụ (ung thư biểu mô tuyến nang).
- Ung thư biểu mô tuyến.
- Ung thư biểu mô không biệt hóa.
- Ung thư biểu mô dạng biểu bì.
- U đa hình thoái hóa ác tính.
- Ung thư di căn trong tuyến.
2. Khối u của biểu mô liên kết hoặc tổ chức khác
2.1. U lành tính
- U máu; u bạch mạch; u máu bạch mạch.
- U mỡ.
- U bao Schwann.
2.2. U ác tính
- U lympho bào Hodgkin và nonHodgkin và giả u lympho.
- U tế bào mạch quanh mạch.
- Ung thư mô liên kết tế bào sợi (fibrinsarcom), myosarcom.
- Sarcom cơ ở trẻ em.
- U bao Schwann ác tính.
Xin trình bày một dạng hay gặp trên lâm sàng
U HỖN HỢP TUYẾN NƯỚC BỌT
1. Đại cương
U hỗn hợp (mixed tumor) hay còn gọi là u tuyến đa hình (pleomorphic adenoma) tuyến nước bọt hay gặp nhất trong các u lành tính khu trú ở tuyến nước bọt chiếm tỷ lệ 90%. U ở tuyến mang tai chiếm 80-90% còn lại 10% ở tuyến dưới hàm và tuyến bọt phụ. Nam/nữ = 1/1,69. bên phải/bên trái = 65,75/34,25% (68,75/31,43%)
Có nhiều tên gọi khác nhau với loại u này. Các tác giả Pháp như Veau, Leroux, Redon gọi là ung thư biến đổi (Epithelioma Stroma remanic) để nhấn mạnh ác tính tại chỗ. Các tác giả Anh, Mỹ gọi u tuyến đa hình u hay u tuyến đa dạng để phân biệt với u tuyến đơn giản hay u tuyến đơn hình hay khu trú ở tuyến nước bọt phụ, niêm mạc môi và hàm ếch.
2. Cơ chế bệnh sinh.
Cho đến nay vẫn chưa có một giả thuyết nào rõ ràng.
* Các tác giả Đức cho rằng do mô lỏng lẻo không có tổ chức biểu bì, u phát triển từ mô này hay từ mạch máu, bạch huyết.
* Thuyết phôi thai của Cuneo và Veau cho rằng do các mảnh vụn của tổ chức cung mang lộn vào trong.
* Thuyết biểu bì cho rằng khối u hỗn hợp gồm nhiều tổ chức biểu bì nhưng không có tính chất ác tính như các ung thư biểu mô khác.
* Gần đây một số nghiên cứu còn đề cập đến u hỗn hợp tuyến mang tai có liên quan đến các đáp ứng hóa miễn dịch tổ chức, với sự hiện diện của các kháng nguyên. Một số nghiên cứu khác còn đề cập đến yếu tố di truyền do sự biến đổi và giải phóng một dạng gen.
3. Đặc điểm mô bệnh học.
* U hỗn hợp tuyến bọt biểu hiện nổi bật sự khác biệt về hình thái tế bào và cấu trúc với thành phần mô cơ dễ nhận biết, xen lẫn một mô dạng nhầy hay dạng sụn (chiếm 30%); thành phần biểu mô phổ biến nhất.
* Thực ra u hỗn hợp là u có nguồn gốc biểu mô. Thành phần liên kết có thể thấy được trong khối u vì một trong những tế bào có thể phát triển tạo ra khối u là tế bào biểu mô cơ. Tế bào này có đặc điểm cả biểu mô và mô liên kết, nó có vai trò trong việc hình thành sụn, và xương cũng như các thể dạng hỗn hợp của nhiều khối u. Đó chính là lý do người ta gọi u này là u hỗn hợp.
* Phần biểu mô được xếp thành hình ống, thành đám đặc, tế bào thường đa diện hoặc đôi khi thấy tế bào hình thoi ở một số khu vực. Sự có mặt ở các đám chất trong, dạng nhày hay dạng sụn thường được giải thích như là kết quả của sự tích tụ giữa các tế bào cơ liên, một chất dạng nhày hay trong làm cho hình thái của nó thay đổi. Thành phần xương tương đối hiếm gặp nhưng đôi khi lại là hình ảnh chiếm ưu thế. Các protein tạo hình của xương đã được tìm thấy trong với một tỷ lệ cao trong các u hỗn hợp.
4. Lâm sàng
U hỗn hợp tuyến thường gặp cả nam hay nữ, tỷ lệ tương đương nhau, cũng có khi gặp ở tuổi thiếu nhi, thường bệnh nhân ở tuổi trung niên (thường gặp ở lứa tuổi 30 – 45) đến khám bệnh với khối u hỗn hợp ở tuyến mang tai hay tuyến dưới hàm, hoặc ở vòm miệng, Do u phát triển chậm và rất chậm thường từ một vài năm có khi tới hai mươi năm. U thường được phát hiện khi đã lớn, ảnh hưởng chức năng hoặc thẩm mỹ. U lành tính nhưng dễ tái phát và có thể chuyển dạng ác tính nếu không được phát hiện sớm và điều trị triệt để.
Một u hỗn hợp tuyến mang tai điển hình có 3 giai đoạn lâm sàng khác nhau :
- Giai đoạn đầu: Giai đoạn đầu người bệnh không để ý, nhưng khi tự sờ thấy khối u nhỏ ở tuyến mang tai hay dưới hàm mới chú ý đến nó và theo dõi. Vị trí u rất đa dạng, u tuyến mang tai có thể xuất hiện trước nắp tai, sau tai, dưới dái tai, hoặc ở vị trí cổ, cạnh hầu thậm chí lan cả vào vùng dưới hàm, đường kính khoảng 1 cm, không đau, di động dễ. Tùy theo vị trí xuất phát của khối u, nhất là u ở thùy sâu, đôi khi chúng xâm lấn toàn bộ các khu vực trên. U không gây đau, chắc, cứng, di động, màu da trên u bình thường.
U tiến triển rất chậm, trong nhiều năm, thậm chí vài chục năm với giai đoạn ổn định kéo dài, theo sau là giai đoạn tăng trưởng tạm thời.
- Giai đoạn toàn phát: sau một thời gian dài phát triển, u to dần lên, nhìn thấy gồ ghề, da tại chỗ căng mỏng màu sẫm hơn xung quanh. Sờ u có giới hạn rõ, có múi, chắc di động, ít dính vào tổ chức xung quanh. Độ chắc của u không đều, có chỗ căng mỏng như nang dịch, có chỗ cứng chắc, có chỗ lại mềm. U có thể bằng hòn bi hoặc to như quả quýt, quả cảm. Có tác giả sau phẫu thuật u hỗn hợp mang tai cân được 2,5-6,85 kg.
* Với u hỗn hợp tuyến dưới hàm thường gắn với tuyến, di động ít hơn, không quá to như ở tuyến mang tai, dễ nhầm với lao hạch, viêm xơ tuyến, u bao thần kinh.
* U hỗn hợp ở vòm miệng hay ở vị trí giáp giữa vòm cứng và vòm mềm: chắc, cứng sát xương di động ít, có khi nhầm với u hoặc lồi xương. Sau phẫu thuật tỷ lệ sinh thiết cho kết quả cylindrom tương đối cao.
- Giai đoạn cuối và các triệu chứng của chuyển dạng ác tính: trong vài tháng u có thể thoái hóa ác tính (hiếm), u to nhanh, đau tự nhiên, đau lan lên tai và thái dương kèm ù tai, da trên u bị thâm nhiễm,, u dính với da và dính ở sâu, liệt mặt, sờ thấy hạch cổ, sức khỏe bị ảnh hưởng.
Chẩn đoán bệnh lý của u phải kết hợp giữa khám lâm sàng tỉ mỉ với các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ. Giá trị chẩn đoán khẳng định chính là kết quả giải phẫu bệnh.
Phẫu thuật là phương pháp duy nhất để điều trị u hỗn hợp tuyến mang tai. Cần phải phẫu thuật sớm và triệt để.
5. Các xét nghiệm cận lâm sàng
5.1. Chụp thường: sọ thẳng nghiêng, chếch hàm, pano đánh giá cản quang bất thường, vôi hóa, sự xâm lấn xương nếu có.
5.2. Chụp tuyến thường qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến
- Là một phương pháp cận lâm sàng dùng để chẩn đoán bệnh của tuyến và cả của u tuyến, là một phương pháp cổ điển và hiệu quả ghi lại trực tiếp hình ảnh của hệ thống ống tuyến, nhánh tuyến và nhu mô tuyến.
- Có hai loại thuốc chính là thuốc tan trong dầu (lipiodol UF, myodil, ethiodol..) và thuốc cản quang tan trong nước (conray 80, amipaque, vasuric..). Thuốc hay dùng hiện nay hay dùng chụp cản quang tuyến nước bọt bằng cách bơm Lipiodol 5-10% vào ống tuyến Sténnon hoặc Wharton.
- Chỉ định dùng trong bệnh lý sỏi tuyến, viêm nhiễm tuyến.
- Hình ảnh: thấy các ống, các nhánh tuyến bị đẩy lệch bao quanh vùng sáng không ngấm thuốc. Hình khuyết của nhu mô tuyến, ranh giới rõ, nằm trong tuyến, đẩy lệch các nhánh ống tuyến ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường tạo nên hình «quả bóng trong lòng bàn tay » nhu mô tuyến còn lại bình thường hoặc không.
- Nhược điểm: chỉ đánh giá một cách gián tiếp hình tổn thương khối u, không đánh giá được sự lan tỏa, xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh tuyến cũngnhư mối liên quan của nó với thành bên họng, hố chân bướm hàm, nền sọ.
5.3. Đồng vị phóng xạ
Chỉ nhạy cảm với u lympho tuyến nang. Còn dùng để đánh giá chức năng của tuyến qua sự bài tiết nước bọt.
5.4. Siêu âm tuyến
Cho phép chẩn đoán một cách hạn chế đánh giá chi tiết về khối u và sự tương quan của nó với tổ chức xung quanh do độ phân giải không gian thấp đồng thời giới hạn bởi của sổ âm giữa bề mặt tiếp xúc và vùng khám xét. Tổ chức xương, tổ chức chứa không khí cũng không khám xét được bằng siêu âm. Định hướng cho cả chọc hút tế bào.
5.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT SCANER)
Các lát cắt được thực hiện liên tục từ 1, 3, 5, 10mm theo mặt phẳng nằm ngang và mặt phẳng đứng ngang (axial và coronal).
- Ưu điểm đánh giá trực tiếp khối về vị trí, kích thước, mật độ, ranh giới và trong trường hợp u lan tỏa cho phép đánh giá mối liên quan của khối u với thành bên họng, hố chân bướm hàm hoặc nền sọ. Tuy nhiên không đánh giá được hệ thống ống nhánh tuyến một cách toàn diện cũng như chức năng đào thải của tuyến.
- Để nâng cao tính hiệu quả của CT người ta tiến hành chụp tuyến mang tai cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến qua ống lỗ Stenon: đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn, nguồn gốc u từ tuyến hoặc ngoài tuyến, nghi ngờ u lành hoặc u ác, có thể thấy mối tương quan của u với các mốc giải phẫu khác.
- Mức độ phù hợp của phương pháp trong chẩn đoán u ác tính so với kết quả giải phẫu bệnh là 93,75%.
5.6. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Nhờ sử dụng một đặc tính của từ trường hạt nhân nguyên tử là có thể cộng hưởng với sóng tần số radio. Khi ngừng phát sóng, các hạt nhân nguyên tử sẽ phát trở lại sóng tần radio còn gọi là tín hiệu. Một cuộn ăng – ten thu nhhững tín hiệu này kết hợp với kỹ thuật khuyếch đậi và sử lý theo thuật toán Fourier có thể tạo ra ảnh của cấu trúc vật thể qua cộng hưởng và phát ra tín hiệu.
Với kỹ thuật này, tổ chức tuyến cũng như tổ chức phần mềm khác được đánh giá trên nhiều bình diện và nhiều thông số. Các lát cắt cơ bản như đứng ngang cho phép đánh giá rõ thùy sâu của tuyến mang tai, cơ cắn, cành lên xương hàm dưới và lồi cầu. Các lát cắt ngang cho thấy thùy sâu của tuyến, cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân, các nhánh của thần kinh VII.
5.7. PET (Positron Emession Tomographic Imaging)
PET phối hợp với cắt lớp vi tính còn gọi là PET – CT. Kỹ thuật này phát triển dựa trên cơ sở các tế bào ung thư thường cần nhiều năng lượng, tiêu hoa glucose lớn hơn so với tế bào lành. Sau khi các hợp chất giống đường có gắn đồng vị phóng xạ được đưa vào cơ thể qua đường tĩnh mạch, máy chụp PET sẽ ghi lại. Các vùng bị bệnh trên ảnh PET là vùng tập trung nhiều phóng xạ hay còn gọi là những vùng có nồng độ glucose đánh dấu cao. Với kỹ thuật này cho phép có thông tin về chức năng chuyển hoá trao đổi chất của các mô, cơ quan, cho phép đánh giá mối liên quan của vùng tập trung nhiều phóng xạ với các cấu trúc giải phẫu xung quanh một cách rõ ràng.
5.8. Hóa mô miễn dịch
Là sự kết hợp giữa mô học và miễn dịch học. HMMD sử dụng các kháng thể để phân biệt sự khác nhau về mặt kháng nguyên giữa các tế bào. Sự khác nhau có thể giúp nhận dạng một cách đặc hiệu dòng của các quần thể tế bào, xác định về mặt sịnh học các quần thể tế bào khác nhau trong cùng một dòng, nhận dạng sự khác nhau về chức năng giữa các tế bào.
HMMD là dùng các kháng thể để nhận dạng các kháng nguyên, là kết hợp phản ứng miễn dịch và hóa học để làm hiện rõ các kháng nguyên hiện diện trong mô (bào thương, màng tế bào, nhân).
5.9. Chọc hút tế bào: bằng kim nhỏ để chẩn đoán tế bào cho kết quả chẩn đoán cao tới trên 90%. Tuy nhiên cần phải chọc chính xác vào u. Những trường hợp u ở sâu, cần có định vị bằng siêu âm.
5.10. Phẫu thuật sinh thiết giải phẫu bệnh lý cho kết quả chính xác nhưng sẽ gây dính khó khăn cho phẫu thuật.
6. Chẩn đoán
Chẩn đoán u hỗn hợp tuyến nước bọt nói chung dễ, chủ yếu dựa vào hình ảnh lâm sàng và một trong các phương pháp cận lâm sàng kể trên.
7. Điều trị
Khi đã chẩn đoán là u hỗn hợp tuyến nước bọt thì phương pháp điều trị duy nhất bằng phẫu thuật. Nhưng phẫu thuật bằng phương pháp nào? mức độ nào? thì tùy theo quan điểm của các tác giả đánh giá sự phát triển, tái phát và vị trí của khối u.
Xạ trị đóng vai trò bổ trợ và hóa trị chỉ có vai trò trong điều trị triệu chứng.
- Đối với tuyến nước bọt mang tai: Thường có một số phương pháp phẫu thuật người ta đã thực hiện, ta có thể áp dụng
* Phẫu thuật cắt bỏ đơn thuần toàn bộ khối u: Phương pháp này dễ thực hiện, đơn giản, ít chảy máu. Kỹ thuật chỉ cần đi sát vỏ khối u để bóc tách dần cho đến khi lấy được toàn bộ u. Áp dụng kỹ thuật này các tác giả cho rằng u lành tính, ít tái phát.
* Cắt bỏ khối u và một phần tuyến nước bọt: hoặc thùy nông, hoặc thùy sâu có chọn lọc tùy theo vị trí ở nông hay sâu.
* Phẫu thuật Redon: lấy bỏ toàn bộ u và tuyến mang tai để lại dây VII. Từ quan điểm cho rằng u dễ thoái hóa ác tính, sau phẫu thuật tỷ lệ tái phát cao nên thực hiện phẫu thuật mang tính triệt để. Kỹ thuật áp dụng phải là những phẫu thuật viên có kinh nghiệm, vì khó thực hiện, thời gian kéo dài.
* Phẫu thuật lấy bỏ cả tuyến, u và hạch, áp dụng cho u đã thoái hóa ác tính.
Tuy nhiên có tác giả đưa ra chỉ định:
+ Nếu u có kích thước < 2cm và ở thùy nông có chỉ định cắt bỏ u cùng với thùy nông bảo tồn dây thần kinh VII.
+ Nếu trường hợp u có kích thước > 2cm hoặc nằm ở thùy sâu thì chỉ định cắt toàn bộ tuyến có bảo tồn dây VII.
+ Trường hợp nếu có nghi ngờ chuyển dạng ác tính thì cắt bỏ ngay u cùng tòn bộ tuyến mang tai.
- Với tuyến dưới hàm: Có chỉ định cắt cả u và truyến.
8. Tiên lượng
Chú ý 2 khả năng:
+ Tái phát: Ghosh và CS: 6%, và hầu hết tái phát trong 18 tháng đầu. Theo Phạm Hoàng Tuấn nếu cắt u + thùy nông chưa thấy có tái phát.
+ Chuyển dạng ác tính: tùy công bố của tác giả: 8,57% (Phạm Hoàng Tuấn); 13,5% (Harney và CS); 8,5% (Friedrich và CS).
Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
- Nguyễn Quốc Dũng (2010): Đánh giá kết quả hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính u tuyến nước bọt mang tai. Đề tài cấp cơ sở Học viện Quân y.
- Phạm Hoàng Tuấn (2006): Nghiên cứu lâm sàng, Xquang, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán và điều trị u hỗn hợp tuyến nước bọt mang tai. Luận án TS Yhọc.
Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn
