1. TÓM TẮT LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NGÀNH PHẪU THUẬT HÀM MẶT VÀ TẠO HÌNH
Chuyên nghành phẫu thuật hàm mặt và tạo hình đã có một lịch sử phát triển lâu đời kéo dài trên 30 thế kỷ và liên tục. Mở đầu cho phẫu thuật tạo hình hàm mặt được thực hiện tại Ấn độ từ hàng ngàn năm trước Công nguyên bằng việc tái tạo mũi sử dụng những vạt da có cuống chuyển từ má hoặc trán tới, sau đó là việc tạo hình vành tai với vạt da má. Người Hy lạp và La mã cùng đã biết tạo hình mũi bằng các vạt da lấy trên mặt. Sự xuất hiện PTTH thời xưa gắn liền với tập quán cắt đứt mũi, môi của kẻ thù và tù binh. PTV đầu tiên là những nhà tu hành, những thợ gốm và có thể chính là những kẻ chuyên cắt mũi.
Phẫu thuật tạo hình được hình thành và phát triển trong quá trình phát triển của y học và nhu cầu đòi hỏi của sự phát triển đi lên của xã hội. Sự phát triển của chuyên nghành phẫu thuật hàm mặt và tạo hình cùng gắn liền với các giai đoạn, những sự kiện lớn của lịch sự thế giới.
Ngày nay, do sự phát triển và tăng trưởng ngày càng nhanh ở trong và ngoài nước, do nhu cầu của các mối quan hệ giao lưu trong xã hội ngày càng tăng, nhất là giao lưu văn hoá, cho nên nghành phẫu thuật hàm mặt và tạo hình càng phát triển nhanh cả về bề rộng và chiều sâu có xu hướng thiên về phẫu thuật thẩm mỹ.
Sự phát triển của nghành phẫu thuật và tạo hình có thể khái quát chia ra mấy giai đoạn sau:
1.1. Giai đoạn trước chiến tranh thế giới thứ II:
- Ngay từ thời Hypocrat, Phẫu thuật hàm mặt đã được tiến hành do nhu cầu đời sống và hậu quả của những cuộc chiến tranh sắc tộc, và những phong tục cuả chế độ phong kiến tôn giáo.
Năm 1450 Branca, nhà Ngoại khoa người Ý, người có rất nhiều kinh nghiệm tái tạo mũi bằng vạt da trán, má. Antoni tái tạo vành da tai bằng các vạt da cánh tay. Sự phổ biến kiến thức còn theo kiểu dòng họ cha truyền con nối, dạng truyền khẩu. Năm 1597, học trò của Tagliacozzi xuất bản cuốn sách của ông “De Curtorom Chirurgia per Insitionem”. Sách mô tả tỷ mỉ các kỹ thuật tạo hình mũi bằng vạt da cánh tay có kèm theo hình vẽ chính xác.
Mãi tới năm 1742 Miskolzy, người Hungary dành cả một chương trong cuốn sách của mình để viết về kỹ thuật mổ khe hở bẩm sinh về mặt.
Trước thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX nhiều phẫu thuật tạo hình đơn giản đã được thực hiện ở trên mặt. Sau đó những phẫu thuật tạo hình phức tạp hơn đã được mô tả như tạo hình tháp mũi theo phương pháp Ấn độ bằng vạt xoay có cuống nuôi ở trán.
Trong giai đoạn này các dị tật khe hở môi đã bắt đầu được nghiên cứu và tạo hình bằng kỹ thuật đơn giản nhưng cũng đáp ứng được nhu cầu phần nào về nhu cầu và mở ra một bước mới về phẫu thuật bẩm sinh.
Từ thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX, cùng với sự phát triển của y học nói chung và ngành ngoại khoa nói riêng, chuyên khoa phẫu thuật và tạo hình đã được hình thành và phát triển nhanh ở các nước châu Âu. Các phương pháp tạo hình khe hở môi và vòm miệng đã được xác nhận và bắt đầu ứng dụng rộng rãi.
Các thủ thuật tạo hình đã được nghiên cứu một cách hệ thống, khoa học và ứng dụng có kết quả trên vùng hàm mặt. Năm 1865 Shimanovski ở thành phố Kiev xuất bản “Những phẫu thuật trên bề mặt cơ thể” phân tích, đánh giá các phương pháp tạo hình cổ điển, đồng thời giới thiệu những kỹ thuật đầy tính sáng tạo của mình. Có một vài phương pháp đến ngày nay vẫn còn nguyên giá trị.
- Bước đầu đã nghiên cứu và sử dụng các chất liệu cấy ghép tự thân như da, xương, sụn và đã đạt được những kết quả khả quan: năm 1869, nhà phẫu thuật người Pháp Reverdin đề xuất phương pháp cấy những mảnh da mỏng bao gồm chủ yếu lớp biểu bì có kích thước nhỏ (tròn đường kính <0,5cm) trên diện tổ chức hạt. Năm 1870, Lawson đề nghị dùng mảnh da có bề dày toàn bộ lấy sát lớp mờ dưới da....
Năm 1920 Mauclaire và Bunnell (1928) đã hoàn chỉnh kỹ thuật ghép gân trên lâm sàng và nhấn mạnh vai trò quan trọng của bao gân để ngăn ngừa dính gân tại chỗ ghép. Năm 1871, Czerny triển khai ghép tự do niêm mạc lấy từ môi, má hoặc âm đạo. Năm 1890 Mangoldt đề xuất ghép sụn sườn tự thân để tái tạo thành khí quản. Đến năm 1896, Czerny ghép mỡ tự do vào thành ngực. Israel tạo hình mũi bằng xương mào chậu. Đến năm 1900, Mangoldt thay bằng sụn sườn tự thân
- Đặc biệt vào năm 1916 Filatov là người Nga đầu tiên tìm ra vạt da mỡ hình trụ. 6 tháng sau Gillies là tác giả người Anh cũng công bố kết quả nghiên cứu vạt da này. Sau này nhiều tác giả khi sử dụng vạt da hình trụ đã ghép tên hai tác giả làm một gọi là trụ da Filatov – Gillies.
Năm 1931 bằng việc công bố cuốn sách “Tạo hình mũi” bởi Joseph (Berlin) đánh dấu sự ra đời của chuyên ngành phẫu thuật Thẩm mỹ. Năm 1935. Nikhelson đề xuất sử dụng sụn tử thi làm vật liệu cấy ghép
1.2. Giai đoạn từ chiến tranh thế giới II đến những năm đầu thập niên 80.
Đây là giai đoạn phát triển mạnh nhất của phẫu thuật hàm mặt và tạo hình cơ bản và kinh điển. Sau chiến tranh thế giới II, ngoài những hậu quả chung của chiến tranh, cả hai phe đều phải giải quyết một khối lượng rất lớn di chứng vết thương hoả khí.
Ở Liên xô (cũ) các nhà phẫu thuật tạo hình Xô - Viết đã kế tục xứng những người đi trước (Ebdokimov, Filatov) và đã phát triển nghành phẫu thuật và tạo hình một cách nhanh chóng và có những đóng góp rất lớn vào phẫu thuật tạo hình chung: Trong số các nhà phẫu thuật tạo hình Xô - Viết có tên tuổi phải kể đến Khitov Mutkhin, Mikhson, Raer, Obaukhuva, Oimitrieva…Đặc biệt trong lĩnh vực tạo hình, Limberg.A là người nghiên cứu lĩnh vực hình học tính toán vào việc kích thước (chiều dài, chiều rộng) góc quay của các vạt da và niêm mạc trong phẫu thuật tạo hình.
Trong giai đoạn này các nhà phẫu thuật tạo hình Xô - Viết cũng đã áp dụng một cách rộng rãi và có hiệu quả kỹ thuật tạo hình bằng trụ da Filatov – Gillies trong điều trị di chứng vết thương chiến tranh ở cùng hàm mặt và cơ thể.
Ở các nước Âu - Mỹ, phẫu thuật hàm mặt cũng có nhiều phát triển. Nhiều phương pháp tạo hình khe hở môi đã được đề xuất như phương pháp của Le - Mésurier, Tennion, Millard, Barsky, Langenback… Cho đến nay các phương pháp này đã không ngừng được cải tiến và hoàn thiện.
Bên cạnh những tên tuổi của các nhà phẫu thuật, còn là sự lớn mạnh không ngừng của việc nghiên cứu các vật liệu mới dùng trong phẫu thuật tạo hình. Ngoài tổ chức xương, một số tổ chức khác, từ đồng loại tới dị loại, qua xử lý và tàng trừ trong ngân hàng tổ chức, đã được ứng dụng trong lâm sàng. Vật liệu là các chất trơ, nhựa tổng hợp dùng làm chất liệu độn như vàng, ngà voi, xương thuần khiết (osnovum, os purum), paraphin (sau đó bị cấm), vitallium và tantalum. Polyethylen là chất nhựa đầu tiên sđược sử dụng trong tái tạo mũi và tái tạo vành tai (1951-1955). Acrylic được thay thế xương trong đậy hộp sọ. Năm 1950, lần đầu tiên Silicon được sử dụng trên lâm sàng.
Bước sang thập niên 1960, kỹ thuật cơ bản mới của nền ngoại khoa hiện đại ra đời, đó chính là kỹ thuật vi phẫu mạch máu thần kinh. Đó thực chất là kỹ thuật nối ghép các mạch máu nhỏ, cỡ trên dưới 1mm đường kính ngoài. Song song với nó là kỹ thuật vi phẫu mạch - thần kinh (có thể ghép nối riêng rẽ các bó sợi thần kinh ngoại vi).
Năm 1968. Komatsu và Taima tuyên bố trồng lại ngón tay cái bị đứt lìa khỏi bàn tay trong một tai nạn lao động. Năm 1976 Miller & CS nối da đầu thành công. Tamai & CS nối dương vật. Cobbett, Năm 1969 thành công trong cấy chuyển các ngón chân thay thế ngón tay.
Năm 1972, Harii thành công trong việc ghép tự do một vạt da đầu có nối mạch nuôi dưỡng.
Xuất hiện từ năm 1906, nhưng mãi tới năm 1976, việc sử dụng vạt da cơ lưng to có cuống phía hố nách để tái tạo tuyến vú của Tansini mới được biết đến. Sau này người ta sử dụng dưới hai dạng: dạng tự do có nối mạch nuôi và dạng có cuống nuôi.
Thành công trong việc ứng dụng các vạt da – cơ tự do tiếp theo sau kỹ thuật trồng lại các chi và các khối tổ chức khác bị đứt lìa đã có tác dụng thúc đẩy nhanh chóng các nhà ngoại khoa tạo hình thực hiện việc cấy ghép tự thân các khối tổ chức phực hợp như vạt da – xương, da – cơ – xương...
1.3. Giai đoạn từ đầu thập niên 80 đến nay:
Từ những năm 80 trở lại đây chuyên nghành phẫu thuật hàm mặt và tạo hình phát triển một cách đột biến và nhảy vọt do các yếu tố sau:
- Việc nghiên cứu giải phẫu định khu đã được tiến hành một cách sâu rộng và cụ thể có mục đích nên đã xác định được nhiều chất liệu tạo hình mới.
Đó là các vạt da – cơ có cuống mạch nuôi dưỡng, các vạt cân – cơ (như cân cơ – thaí dương), các vạt cơ xương dùng trong tạo hình độn…Những chất liệu mới này đã bổ sung cho các kỹ thuật tạo hình thêm phong phú.
- Ngoài những chất liệu tạo hình là những tổ chức tự thân hoặc đồng loại, người ta đã sản xuất được những chất liệu tạo hình nhân tạo như nhựa dẻo silicone, túi nhựa dùng cho tạo hình độn, hợp chất các bon - sứ dùng trong cấy ghép và tạo hình độn ở xương.
- Công nghệ chế tạo, sản xuất trang thiết bị dụng cụ, máy móc phục vụ cho y học nói chung và phẫu thuật tạo hình nói riêng đã giúp cho nghành phát triển và đạt hiệu quả cao trong điều trị. Đó là kính hiển vi phẫu thuật qua nhiều thế hệ, dụng cụ vi phẫu, dụng cụ phẫu thuật ngày càng hoàn thiện, tạo điều kiện cho phẫu thuật viên thực hiện tốt cuộc mổ. Đó là máy đốt đa năng các thế hệ, là giao mổ laser với những công cụ khác nhau, là các loại kim chỉ phẫu thuật nhỏ không gây sang chấn dùng cho phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ.
Đặc biệt sự ra đời và phát triển nhanh của vi phẫu thuật đã mở ra một giai đoạn mới cho phẫu thuật hàm mặt và tạo hình. Người ta xác định “Vi phẫu thuật là kỹ thuật cơ bản của nền ngoại khoa hiện đại”. Nhờ có vi phẫu thuật mà có thể:
- Làm được những phẫu thuật tạo hình mà từ trước tới nay không làm được.
- Rút ngắn thời gian điều trị, chỉ cần 1 – 2 đợt là xong.
Đảm bảo tỷ lệ thành công cao.
Song song với sự phát triển của phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật thẩm mỹ đã ra đời trên nền tảng của phẫu thuật tạo hình và ngày càng chiếm một vị trí quan trọng trong đời sống xã hội. Khi mà kinh tế ngày càng phát triển đời sống vật chất ngày càng tăng thì nhu cầu về phẫu thuật thẩm mỹ ngày càng nhiều. Có thể nói phẫu thuật thẩm mỹ là một nhánh của phẫu thuật tạo hình.
2. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NGÀNH PHẪU THUẬT HÀM MẶT VÀ TẠO HÌNH VIỆT NAM.
- Trước những năm 60, phẫu thuật hàm mặt nằm trong chuyên khoa RHM chung. Giai đoạn này chủ yếu điều trị các dị tật bẩm sinh, các bệnh lý khác nhau và các khối u và xử trí chấn thương ở vùng hàm mặt. Đội ngũ phẫu thuật viên trong giai đoạn này còn ít và hạn chế kỹ thuật.
- Tháng 8/1962, Giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Huy Phan tại Viện Quân y 108 (nay là Bệnh viện TW Quân đội 108) đã tách và xây dựng khoa hàm mặt riêng. Sau này khoa đổi tên là “Khoa Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình”.
Từ sau khi thành lập đây thực sự là trung tâm đào tạo về phẫu thuật hàm mặt và tạo hình của Quân đội và cả nước. Tại đây cũng đã góp phần rất lớn vài việc giải quyết những di chúng vết thương chiến tranh của ba cuộc kháng chiến thần thánh của dân tộc.
Gần đây Khoa “Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình” đổi thành “ Khoa phẫu thuật Tạo hình”.
Đây còn là nơi đầu tiên nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật của Việt nam. tại đây dưới sự hướng dẫn của cố GS.TS Nguyễn Huy Phan đã mổ thành công nhiều ca bằng kỹ thuật vi phẫu.
- Những năm gần đây chuyên nghành phẫu thuật hàm mặt và tạo hình đã phát triển rộng rãi trong cả nước. Các cơ sở đã chú trọng giảng dạy về phẫu thuật tạo hình như Đại học Y Hà nội, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh và một số viện khác.
Ngày nay nhờ sự hợp tác giao lưu quốc tế, sự giúp đỡ của các tổ chức phi chính phủ, ngành phẫu thuật hàm mặt và tạo hình đã thu được những thành tựu mới của thế giới và đã dần theo kịp và hoà đồng với trình độ quốc tế.
3. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NGÀNH PHẪU THUẬT HÀM MẶT VÀ TẠO HÌNH.
- Phẫu thuật hàm mặt và tạo hình là một ngành ngoại khoa đặc biệt. Nó đòi hỏi một phẫu thuật viên phải có trình độ ngoại khoa chung một cách toàn diện, đồng thời phải rèn luyện kỹ năng ngoại khoa giỏi có bàn tay tinh tế và sự nhạy cảm kỹ thuật trong thực hành.
- Phẫu thuật hàm mặt và tạo hình gồm hai nội dung (cũng là hai mặt của một vấn đề) là phục hồi hình thể thẩm mỹ và chức năng của một bộ phận hoặc cơ quan. Đặc biệt khi tiến hành phẫu thuật ở vùng hàm mặt, là nơi thể hiện và đóng vai trò quan trọng về thẩm mỹ của con người, càng cần phải lưu ý về mặt kỹ thuật.
Như vậy phẫu thuật tạo hình và phẫu thuật thẩm mỹ là hai bước kế tiếp, có mối liên quan chặt chẽ với nhau.
- Phẫu thuật hàm mặt và tạo hình đòi hỏi người phẫu thuật viên phải xây dựng được kế hoạch điều trị thích hợp đối với từng loại phẫu thuật và cho từng bệnh nhân cụ thể.
Yêu cầu khi xây dựng kế hoạch phẫu thuật tạo hình hàm mặt:
+ Khám toàn diện bệnh nhân, chú trọng các bệnh truyền nhiễm cấp tính, bệnh tim mạch, bệnh nội tiết và các bệnh rối loạn đông máu.
+ Khám cụ thể, những tổn thương tại chỗ và các bộ phận liên quan. Qua thăm khám phải xác định được: Những tổn khuyết mất tổ chức (cả về diện tích và khối lượng) những biến dạng lệch lạc của tổ chức do sự co kéo của sẹo, do xử trí kỳ đầu sai, hay do xâm lấn chèn đẩy của khối u…
+ Căn cứ vào kết quả thăm khám toàn thân và đánh giá tổn thương tại chỗ mà xây dựng kế hoạch phẫu thuật. Kế hoạch phẫu thuật tổng thể có thể phân ra từng giai đoạn khác nhau (các bước phẫu thuật), Trong mỗi giai đoạn phải đặt ra mục tiêu cần đạt được, giai đoạn trước phải tạo điều kiện và chuẩn bị cho giai đoạn phẫu thuật sau, và giai đoạn sau kế tiếp giai đoạn trước.
Những căn cứ để xây dựng kế hoạch điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật hàm mặt và tạo hình:
+ Kết quả thăm khám tình trạng toàn thân và các xét nghiệm cận lâm sàng.
+ Kết quả thăm khám và đánh giá tổn thương tại chỗ của bệnh nhân.
+ Khám và đánh giá cả tổ chức kế cận khi có ý định sử dụng trong tạo hình.
+ Căn cứ theo nhu cầu, mức độ đòi hỏi của bệnh nhân: Tuỳ theo tuổi, giới tính, thành phần xã hội, nhu cầu quan hệ xã hội và khả năng kính tế của từng người.
4. MỐI LIÊN QUAN CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÀ HÀM MẶT VỚI CÁC CHUYÊN NGÀNH KHÁC.
Trước hết ngành “Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình” là một ngành ngoại khoa mang sắc thái đặc biệt. Nó mang sắc thái y học, đồng thời mang sắc thái xã hội. Cho nên phẫu thuật hàm và tạo hình có liên quan chặt chẽ với các chuyên ngành sau:
- Ngoại khoa chung: Cả về kỹ thuật, trang thiết bị và phương tiện bảo đảm cho phẫu thuật.
- Các chuyên khoa cơ sở: Giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh, miễn dịch học.
- Các chuyên khoa kế cận: Phẫu thuật thần kinh, tai mũi họng, mắt.
- Ngành sản xuất, bảo quản mô ghép: Hiện nay đang được chú trọng đầu tư và phát triển nhiều nơi đang cung cấp được nhiều mô ghép trong phẫu thuật tạo hình.
Đây là vấn đề mới ở nước ta, nó cần có cơ sở pháp lý để có thể lấy mô ghép ở tử thi (người bị chết do tại nạn, do đột tử).
- Phẫu thuật hàm mặt và tạo hình còn liên quan đến những ngành kỹ thuật sản xuất dụng cụ y tế, kim chỉ phẫu thuật và các trang thiết bị khác. Nhờ những trang bị kỹ thuật hiện đại mà phẫu thuật tạo hình hàm mặt đã tiến những bước dài trong thời gian gần đây.
- Cuối cùng, phẫu thuật hàm mặt và tạo hình cần có sự giúp đỡ của ngành tâm lý và sư phạm để cùng tham gia vào quá trình phục hồi những rối loạn tâm lý và chức năng (ăn, uống, phát âm và học tập). Giúp cho người bệnh dần dần hoà nhập với cộng đồng.
Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
- Bài giảng Phẫu thuật Tạo hình. Nhà xuất bản y học. Năm 2005.
Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn
