1. GIẢI PHẪU VÀNH TAI
Tai ngoài bao gồm hai phần là ống tai ngoài và vành tai, ống tai ngoài là một ống có cấu tạo từ tổ chức sụn và xương, chạy từ vành tai ngoài tới màng nhĩ. Vành tai nằm ngay sau khớp thái dương hàm và vùng tuyến mang tai, phía trước xương chũm, phía dưới vùng thái dương. Vành tai được cấu tạo bởi hai phần, phần trên là một vành có cấu tạo đặc biệt, phía giữa là một bản sụn mỏng có hình dạng lồi lõm, bao phủ phía mặt sụn là một lớp da mỏng có tổ chức mỡ kém phát triển. Phần dưới vành tai là dái tai, thực chất là một nếp da không có khung sụn ở trong. Một phần trước của vành tai dính liền với xương sọ, phần còn lại tự do và tạo với xương chũm một góc mở ra sau. Trục của vành tai thường song song với sống mũi. Mặt sau vành tai được ngăn cách với vùng thái dương và vùng xương chũm bằng rãnh tai. Mặt trước của vành tai được cấu tạo từ nhiều đường gồ lồi và vùng lõm kế tiếp nhau: gờ luân, hõm thuyền, gờ đối luân, hõm tam giác, gờ bình, gờ đối bình, xoăn tai. Dái tai được tiếp nối với gờ đối bình và nằm ở phần dưới của vành tai, là một nếp da có hình dáng thay đổi ở từng người và chiếm khoảng 1/5 chiều cao của vành tai. Cung cấp máu cho vành tai từ hai nguồn: ở phía trước có động mạch thái dương nông cung cấp máu cho dái tai, gờ bình và một phần gờ luân; ở phía sau có động mạch vành tai sau cung cấp máu cho phần lớn mặt sau vành tai. Các tĩnh mạch thường đi tuỳ hành với động mạch. Chi phối cảm giác của vành tai do nhánh tai của đám rối cổ nông đảm nhiệm.
II. BIẾN DẠNG BẨM SINH VÀNH TAI (tai nhỏ)
2.1. Hình thái lâm sàng
Di dạng vành tai bẩm sinh thường biểu hiện tai nhỏ một bên hay cả hai bên, tổn thương biến dạng teo nhỏ vánh tai ở nhiều mức độ, có hay không có ống tai ngoài và các dị dạng khác của vùng mặt kèm theo.
- Chỉ bị biến dạng vành tai đơn thuần mà không kết hợp với bất cứ một tổn thương nào khác.
- Biến dạng vành tai kết hợp với thiểu sản xương hàm dưới cùng bên trong hội chứng tai xương hàm.
- Biến dạng vành tai hai bên kết hợp tổn thương tai giữa và tai trong ở hội chứng Franceschetti.
- Biến dạng tai ngoài kết hợp với các dị dạng phức hợp vùng mặt.
2.2. Các kỹ thuật tạo hình tai nhỏ bẩm sinh
Các phẫu thuật tạo hình dị tật tai nhỏ thường được thực hiện sau 10 tuổi, khi vành tai của trẻ đạt được kích thước gần như người lớn cũng nhhư sự phát triển đủ về khối lượng của sụn sườn. Kỹ thuật tạo hình vành tai kinh điển theo Brent bao gồm 4 bước kéo dài khoảng 3 đến 6 tháng: Đặt một khung sụn hình vành tai ở vùng da sau tai, tạo hình dái tai, tạo hình gờ bình và tạo nếp sau tai. Hiện nay các kỹ thuật tạo hình vành tai vẫn dựa trên nguyên tắc trên, chỉ có các chất liệu tạo hình được thay đổi cho phù hợp với từng mục đích tạo hình.
2.2.1. Tạo khung định hình vành tai
Có rất nhiều chất liệu được dùng làm khung định hình cho vành tai, tất cả các loại chất liệu này phải đảm bảo một số đặc tính như sau: tạo khuôn dễ dàng, không bị tiêu hay biến dạng hình thể sau khi đặt, đủ cứng...
- Silicon, elastic và những chất trơ dùng trong y học: ưu điểm của những chất liệu này là có thể tạo được khung định hình theo các hình dáng bất kỳ với kích thước to nhỏ khác nhau theo ý muốn. Các chất liệu trơ này có thể dùng dưới dạng đúc sẵn hoặc gọt tỉa trước khi phẫu thuật và không có hiện tượng tiêu mòn hoặc biến dạng. Tuy nhiên nhược điểm là dễ bị lộ khung nếu các chất liệu che phủ (da ghép, vạt da..) không được đảm bảo cấp máu.
- Các chất dị loại như sụn đông khô, bột sụn, xương đông khô được sử dụng để tạo khuôn, nhưng nhược điểm lớn nhất là bị tiêu và biến dạng theo thời gian.
- Sụn tự thân được lấy từ sụn sườn thứ 6 đến sụn sườn thứ 9 của chính bệnh nhân là chất liệu tương đối ổn định. Khung định hình vành tai được tạo thành từ hai phần: khối sụn sườn thứ 6 và 7 dùng để tạo hình vùng đối luân và vùng xoăn tai, sụn sườn thứ 8 được dùng để tạo gờ luân và phần dái tai.
2.2.2. Các chất liệu che phủ vành tai
- Da vùng sau tai được coi là lý tưởng nhất để che phủ mặt trước của vành tai vì chất lượng da vùng này tương tự như da vành tai. Trong nhiều trường hợp diện tích da vùng sau tai không đủ, có thể dùng kỹ thuật giãn da tại chỗ để tăng diện tích che phủ mặt trước vành tai. Ngoài ra da vùng góc hàm - cổ sau có thể được dùng như một vạt xoay để che phủ mặt sau vành tai.
- Trong trường hợp da vùng sau tai bị tổn thương, cân thái dương nông được dùng như một chất liệu che phủ hai mặt của khung định hình vành tai, trên cơ sỏ đó tiến hành ghép da mỏng hay da dày toàn bộ trên nền của cân thái dương. Các bước này thường được tiến hành trong một thì. Tuy nhiên do sự co kéo sau này của mảnh da ghép cùng như cân được sủ dụng quá dày nên kích thước của vành tai dần dần bị thu nhỏ và các nếp lồi lõm của vành tai bị xoá bỏ.
2.2.3. Tạo dái tai
- Trong trường hợp tai nhỏ bẩm sinh, cần tận dụng phần da thừa của vành tai cũ để tái tạo lại dái tai. Thông thường có thể dùng kỹ thuật tạo hình chữ Z hay các vạt da tại chỗ để tạo sự liên tục từ gờ luân tới vùng dái tai.
- Trong trường hợp không đủ da tại chỗ có thể tạo dái tai thì có thể kéo dài khung sụn định hình vành tai xuống vùng dái tai ngay trong thì đầu tiên, da vùng xương chũm được sủ dụng làm phần che phủ phía trước của dái tai, còn mặt sau dái tai được che phủ bằng ghép da.
2.2.4. Tạo gờ bình tai và rãnh sau tai
- Tạo gờ bình là một bước quan trọng trong việc tạo dáng của vành tai. Có thể ghép một mảnh sụn dưới da thừa vùng trước lỗ tai hay ghép tự do một mảnh da - sụn lấy từ vành tai bình thường.
- Tạo rãnh sau tai là bước cuối cùng của tạo hình vành tai. Trên nền của cân thái dương nông hay lớp tổ chức bao xung quanh khung sụn cố định của mặt sau vành tai, tiến hành ghép da dày toàn bộ, nhờ đó rãnh sau tai được hình thành và vành tai được đẩy ra phía trước.
III. BIẾN DẠNG VÀNH TAI DO CHẤN THƯƠNG
3.1. Vết thương mới của vành tai.
3.1.1. Vết thương đứt rời không hoàn toàn
Với những vết thương dập nát vùng vành tai, cần cân nhắc khi cắt lọc tổ chức phần mềm che phủ khung sụn, sau đó khâu trực tiếp da mà không cần cắt bỏ những mảnh sụn bên trong vết thương. Đối với những trường hợp đứt rời không hoàn toàn vành tai, việc bảo tồn phần da của phần không bị tổn thương là rất quan trong, đây được coi là nguồn cung cấp máu chính cho toàn bộ mảnh vành tai bị tổn thương. Có thể dùng vạt da tại chỗ của bên tổn thương (vạt đẩy hay vạt xoay) để tăng khả năng sống của mảnh ghép. Trong trường hợp khuyết phần lớn da che phủ một phía của vành tai, cách tốt nhất là chôn khung sụn xuống vùng da sau tai và tiến hành tạo hình che phủ vùng khuyết da trong lần phẫu thuật sau đó.
3.1.2. Vết thương đứt rời hoàn toàn
Đối với những mảnh vành tai đứt rời có kích thước nhỏ, tiến hành khâu trực tiếp vào vị trí cũ của nó. Đây được coi như một mảnh ghép phức hợp bao gồm da và sụn, chính vì vậy mà khả năng sống của mảnh ghép cao hơn nếu được cố định tốt. Với những mảnh ghép đứt rời lớn và các mạch nuôi không bị tổn thương, có thể tiến hành ghép mảnh rời sau khi phục hồi cuống mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu. Khi khả năng ghép không thể thực hiện được (tổn thương mảnh nuôi, khuyết da che phủ lớn...) tốt nhất là bảo quản khung sụn tại vùng da sau tai, sau khi đã sát trùng và loại bỏ lớp da che phủ của mảnh đứt rời. Tạo hình vành tai mới được thực hiện sau đó trên cơ sử dụng lại chính khung sụn đã được bảo quản.
3.2. Khuyết vành tai do chấn thương
3.2.1. Khuyết vành tai không hoàn toàn
Theo cách phân loại của Barinka có 4 kiểu khuyết vành tai không hoàn toàn, căn cúa vào cách phân loại này mà áp dụng các kỹ thuật khác nhau cho việc tái tạo lại phần vành tai bị khuyết.
3.2.1.1. Khuyết ¼ trên vành tai
- Ghép phức hợp với mảnh ghép được lấy từ tai bên lành. Mảnh ghép có kích thước bằng một nửa khuyết bên tổn thương, tuy nhiên nguy cơ thất bại tương đối cao với những trường hợp khuyết vành tai lớn. Có thể khắc phục bằng việc sủ dụng vạt da đẩy từ phía sau vành tai để có thể che phủ một phần da mặt trước mảnh ghép phức hợp này.
- Tạo hình lại vành tai theo kỹ thuật Antia và Buck (hình 3): nguyên tắc chính của kỹ thuật này là thu nhỏ vành tai nhưng vẫn giữ được hình dạng của gờ luân, hai vạt da sụn được đẩy từ hai phía gờ luân tổn thương sau khi cắt bỏ một phần da mặt trước vành tai và một phần sụn của gờ đối luân.
- Tạo trụ da từ mặt trước hay mặt sau tai để che phủ khuyết tổn, phương pháp này kết quả tốt nhưng đồi hỏi nhiều lần phẫu thuật.
- Sử dụng mảnh sụn lấy từ tai lành và chôn dưới da vùng thái dương để tạo hình phần trên vành tai như kỹ thuật Brent (kỹ thuật Converse)
3.2.1.2. Khuyết ½ trên vành tai
- Kỹ thuật Orticochea: một vạt da sụn có cuống nuôi được lấy từ vùng xoăn tai để che phủ vùng khuyết.
- Với khuyết vành tai lớn, tốt nhất vẫn là kỹ thuật tạo hình vành tai theo Brent (sủ dụng khung sụn sườn).
3.2.1.3. Khuyết ½ ngoài vành tai:
- Ghép phức hợp từ mảnh ghép của tai lành.
- Kỹ thuật Antia – Buch
- Kỹ thuật tạo hình có sử dụng khung sụn sườn theo Brent.
3.2.1.4. Khuyết 1/3 dưới vành tai
- Dùng các vạt da tại chỗ (vạt xoay, vạt đẩy) để tạo hình khuyết vành tai dưới cùng với việc có hay không sủ dụng khung sụn định hình.
- Dùng vạt da giãn cổ bên để tạo hình dái tai và ¼ dưới của vành tai.
3.2.2. Khuyết toàn bộ vành tai
- Khuyết toàn bộ vành tai do tiêu khung sụn: mặc dù khung sụn bị biến dạng và tiêu, nhưng phần da che phủ của hai mặt vành tai vẫn có thể sủ dụng cho mục đích tạo hình, vì vậy có thể dùng kỹ htuật giãn da để nong rộng phần da vành tai, sau đó đặt lại khung sụn sườn vào vị trí của khung sụn đã bị tiêu.
- Khuyết toàn bộ vành tai: khó khăn chính của tỏn thương này là sự thiếu da che phủ. Có thể kết hợp kỹ thuật giãn da và kỹ thuật tạo hình vành tai theo Brent.
3.3. Bỏng vành tai
- Thông thường di chứng bỏng làm biến dạng, co rút vành tai do viêm hay hoại tử sụn vành tai. Phần da che phủ vành tai ít khi được sủ dụng lại tron tạo hình do tính chất sẹo co kéo. Kỹ thuật Brent hay vạt cân thái dương nông có chỉ định tốt trong những trường hợp này.
- Sẹo bỏng bịt kín lỗ tai ngoài cùng với việc biến dạng vành tai, cần tạo hình lại lỗ tai ngoài bằng ghép da tự do hay vạt da tại chỗ.
Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
- Bài giảng Phẫu thuật Tạo hình. Nhà xuất bản y học. Năm 2005.
Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn
