Tạo hình vùng mí mắt luôn đòi hỏi đạt cùng một lúc hai mục tiêu: thẩm mĩ và chức năng bảo vệ nhãn cầu của mi mắt. Mỗi mi mắt có đặc điểm riêng khác nhau (mi trên luôn ở trạng thái động hơn mí dưới) do đó các phương pháp tạo hình cũng khác nhau tuỳ từng vùng.
I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU
Mi mắt được coi là một màn chắn chuyển động để bảo vệ nhãn cầu phía sau. Mi trên và dưới có cấu tạo bởi ba lớp chính như sau:
1.1. Da
Da mi được chia thành hai phần là da vùng trước sụn (tương ứng với phần nhãn cầu ở dưới) và da vùng ổ mắt, ranh giới của da vùng này là nếp mi. Đối với mi trên nếp mi được hình thành bởi các chẽ cân của cơ nâng mi trên chui qua cơ vòng mi và bám ra ngoài. Bờ tự do của của mi mắt dài khoảng 25 – 30 cm, phía trong bờ tự do có lỗ lệ và ống lệ, phía ngoài có lông mi và hệ thống tuyến Moll.
1.2. Cơ
Cơ vòng mi nằm tập trung xung quanh khe mi và chia thành hai phần ổ mắt và mi mắt. Các bó cơ phần mi sát với bờ tự do và tập trung thành dây chằng trong và ngoài mắt.
1.3. Sụn kết mạc
Là tổ chức liên kết sợi chun tạo nên khung định hình cho mỗi mi. Sụn mi trên cao khoảng 10 mm, mi dưới khoảng – 5mm và mỗi đầu sụn đều bám vào dây chằng góc mắt của từng bên. Bờ trên sụn mi trên bám vào cơ Muller, vách ổ mắt. Bờ trước sụn mi trên được cơ nâng mi bám. Bờ dưới của sụn mi dưới được bám bởi vách ổ mắt và cơ co mi dưới. Kết mạc bám chặt vào mặt trong của sụn mi và phủ toàn bộ phía sau của mi mắt.
II. TẠO HÌNH CÁC TỔN KHUYẾT MI TRÊN
Khuyết tổ chức mi mắt trên ít gặp hơn so với mi dưới nhưng mức độ để lại di chứng của vùng này nghiêm trọng hơn. Chính vì vậy các yêu cầu cho việc tạo hình mi trên rất phức tạp và luôn tuân thủ theo nguyên tắc của Mustardé là sử dụng mi trên và luật ¼.
2.1. Tổn khuyết da mi trên
Các tổn khuyết bé, hình thoi với trục nằm ngang có thể được khâu trực tiếp một lớp do tính chun giãn cao của da mi trên. Tuy nhiên những tổn khuyết lớn hơn chỉ được ghép da tự thân bằng da mỏng trừ trường hợp mảnh da dày toàn bộ lấy từ mi mắt bên lành. Các vạt da tại chỗ lấy từ mi dưới cùng bên đáp ứng tốt yêu cầu về độ dày của mi trên hơn là các vạt da rãnh mũi má hay thái dương.
2.2. Tổn khuyết toàn bộ ¼ mi trên
Những tổn khuyết cả 3 lớp giải phẫu mi trên được chuyển thành hình ngũ giác có đáy ở bờ tự do mi và khâu phục hồi 3 lớp riêng rẽ, sẽ không làm biến dạng mi trên. Cần chú ý khi khâu hai mép tổn thương ở vị trí bờ mi tự do, sự di lệch của hai mép này sẽ để lại sẹo biến dạng hình thể mi trên nghiêm trọng.
2.3. Tổn khuyết toàn bộ nửa mi trên
- Vạt Abbé được lấy từ mi dưới có kích thhước bằng mửa tổn khuyết mi trên, nơi cho vạt đóng trực tiếp 3 lớp, cuống nuôi của vạt rộng 5 mm và nằm về phía trong của mắt. Vạt được khâu 3 lớp tại nơi nhận và cắt cuống vạt sau 3 tuần.
- Ghép phức hợp một đơn vị mi mắt: mảnh ghép có kích thước bằng nửa tổn khuyết mi trên và được lấy từ mắt bên kia: bao gồm da, sụn kết mạc và cơ (có thể loại bỏ cơ ở mảnh ghép này), khâu trực tiếp mảnh ghép vào tổn khuyết theo 3 lớp, nơi cho vạt được đóng trực tiếp. Kết quả ghép phức hợp thường không ổ định.
2.4. Tổn khuyết toàn bộ ¾ mi trên
- Vạt Abbé được lấy từ mi dưới có kích thước bằng ¼ đến nửa chiều dài mi dưới, cuống nuôi vạt có chiều rộng khoảng 5 mm, hướng xoay vạt theo phía ngoài hoặc phía trong của mắt. Đóng nơi cho vạt của mi dưới bằng vạt xoay từ phía thái dương vào (vạt xoay Mustardé).
- Vạt hình thang mi dưới Cutler – Beard: vạt được thiết kế sao cho chiều ngang đầu vạt bằng ½ chiều dài mi dưới, mép trên của vạt cách bờ tự do 5 mm, và mang toàn bộ chiều dày của mi dưới. Vạt chui ngay sau bờ mi tự do và khâu trực tiếp vào tỏn khuyết mi trên. Cuống vạt được cắt sau 2 tháng. D không có sụn mi nên phải tiến hành ghép sụn sau đó.
2.5. Tổn khuyết toàn bộ mi trên
- Vạt Abbé – Mustardé: chiều rộng vạt xoay tuỳ mi dưới có chiều rộng bằng ¾ chiều dài mi dưới, hướng xoay vạt bao giờ cũng nằm phía trong của mắt. Nơi cho vạt được được tạo hình bằng vạt xoay thái dương (kiểu Mustardé) và ghép niêm mạc - sụn vách ngăn mũi. Cuống vạt xoay nằm trên vạt Mustardé và kích thước không nhỏ hơn 3 mm. Cuống vạt được cắt sau 3 tuần.
- Kỹ thuật Morax: nguyên tắc của kỹ thuật này là chuyển tổn khuyết từ mi trên xuống mi dưới, vạt xoay của nửa ngoài mi dưới được quạt lên che phủ nủa trong của mi trên. Sau 3 tuần, phần còn lại mi dưới tiếp tục được đưa lên để tạo hình mi trên. Khuyết mi dưới được che phủ bằng vạt mũi má.
III. TẠO HÌNH CÁC TỔN KHUYẾT MI DƯỚI
3.1. Tổn khuyết da mi dưới
- Những tổn khuyết da mi dưới có kích thước nhỏ có thể khâu trực tiếp một lớp sau khi chuyển thành khuyết hình thoi có trục dọc theo nếp nhăn tự nhiên.
- Ghép da dày toàn bộ không thích hợp cho các khuyết lớn ở mi dưới, tuy nhiên mảnh da ghép lấy từ mi trên qua mỏng và chỉ phù hợp cho vùng mi dưới sát bờ mi. Các mảnh da lấy từ vùng sau tai, cổ, thượng đòn ... được chỉ định cho khuyết toàn bộ mi dưới.
- Vạt da xoay, vạt da đẩy hay vạt da chuyển từ vùng rãnh mũi má, thái dương che phủ các khuyết da vừa của mi dưới không làm biến dạng mi cũng như nơi cho vạt da. Các vạt chuyển từ mi trên có cuống nuôi góc mắt trong hay ngoài thích hợp với các tổn khuyết nằm dọc theo bờ mi dưới.
3.2. Tổn khuyết toàn bộ ¼ mi dưới
Theo nguyên tắc của Mustardé, các tổn khuyết toàn bộ mi dưới có kích thước nhỏ hơn ¼ chiều dài mi dưới được khâu trực tiếp hai mép tổn thương. Khâu phục hồi ba lớp giải phẫu, trong đó lớp sụn kết mạc được khâu vắt bằng chỉ tiêu 6.0 và thắt nút ở ngoài da.
3.3. Tổn khuyết toàn bộ ½ mi dưới
- Đối với những tổn khuyết mi dưới nhỏ hơn ½ chiều dài mi ở người lớn tuổi, có thể khâu trực tiếp hai mép tổn thương sau khi tiến hành thủ thuật giải phóng góc mắt ngoài (cantholyse): bộc lộ góc mắt ngoài và cắt rời bó dưới của dây chằng góc mắt ngoài nhằm giảm độ căng của mi dưới (hình 3.18).
- Vạt gò má thái dương Mustardé được thiết kế từ góc mắt ngoài, chạy lên sát đuôi mày vùng thái dương và quặt sau ra mặt trước của tai. Đường rạch da sẽ giải phóng góc mắt ngoài cùng dây chằng góc mắt ngaòi, diện bóc tách nằm sau cơ vòng mi. Toàn bộ vạt sẽ được xoay che phủ tổn khuyết và mảnh ghép kết mạc ở bên trong.
3.4. Tổn khuyết toàn bộ lớn hơn ½ mi dưới
- Vạt xoay gò má thái dương (Mustardé) kết hợp ghép niêm mạc sụn vách mũi cho những tổn khuyết lớn của mi dưới. Mảnh ghép niêm mạc sụn vách mũi có kích thước bằng tổn khuyết trong đó phần niêm mạc được lấy dư để có thể che phủ sụn ở bờ mi tự do. Mặt trong của mi được che phủ bởi mảnh ghép, còn phần khuyết da cơ được che phủ bằng vạt da xoay từ gò má thái dương.
- Vạt da cơ mi mắt trên kết hợp ghép niêm mạc sụn vách mũi cũng là một trong những phương pháp chỉ định cho những tổn khuyết lớn của mi dưới (kỹ thuật Texier).
Vạt da cơ mi trên được chuyển xuống mi dưới sau khi tạo hình mặt trong mi dưới bằng sụn cánh mũi hay vách mũi. Nơi cho vạt ở mi trên được đóng trực tiếp hay che phủ bằng mảnh ghép da của mi trên mắt lành .
- Với những tổn khuyết lớn nằm sát góc mắt trong, cần cố định mảnh ghép sụn vào dây chằng góc mắt trong hay vào màng xương của mào lệ
3.5. Tổn khuyết toàn bộ mi dưới
Những tổn khuyết loại này đều kèm theo tổn thương hệ ống tuyến lệ, nhưng tạo hình ống lệ chỉ nên tiến hành sau tạo hình mi dưới khoảng 3 – 4 tháng.
Các kỹ thuật được chỉ định cho khuyết toàn bộ mi dưới như sau:
- Vạt gò má thái dương Mustardé với đường rạch da kéo dài tới tận vùng cổ má. Đầu trong của vạt phải được cố định vào dây chằng góc mắt trong để tránh co kéo mi dưới về sau này.
- Vạt da cơ mi mắt trên Texier kết hợp ghép da dày toàn bộ ở phần ổ mắt của mi dưới.
- Vạt da rãnh mũi má ổ mắt: là vạt da nằm dọc theo rãnh mũi má, cuống vạt nằm phía trên dây chằng góc mắt trong, chiều dài vạt đủ để che phủ toàn bộ mi dưới cho tới góc mắt ngoài, chiều rông vạt thường nhỏ hơn chiều cao của tổn khuyết mi dưới. Mặt trong vạt được ghép bằng mảnh niêm mạc sụn vách mũi.
- Vạt da thái dương cuống nuôi dưới hay cuống nuôi trên ít được sủ dụng vì kích thước vạt phải đủ lớn dể che phủ toàn bộ mi dưới, nới cho vạt phải ghép da, vạt dễ thiểu dưỡng đầu xa do hồi lưu tĩnh mạch kém (theo đường trong da)
IV. TẠO HÌNH GÓC MẮT
4.1. Góc mắt trong
Góc mắt trong dễ bị tổn thương hơn góc mắt ngoài, vấn đề chính được đặt ra là phục hồi lại dây chằng góc mắt trong, sau đó một thời gian mới tạo hình lại hệ thống lệ.
- Tổn thương chỉ ở góc mắt trong và mi dưới: cố định sụn và đầu vạt vào dây chằng góc mắt trong hay màng xương. Góc mắt trong được tạo hình bằng một vạt xoay từ gốc mũi.
- Tổn thương ở góc mắt trong và cả hai mi mắt: nếu tổn khuyết nhỏ ở cả hai mi, cần cố định bờ trong mi mắt vào màng xương gốc mũi và tiến hành thủ thuật mở thông túi lệ đẻ tránh hiện tượng tràn lệ thứ phát. Nếu tổn khuyết ở cả hai mí rất lớn thì cần sử dụng vạt da xoay từ trán xuống để che phủ góc mắt trong và cả hai mí. Mặt trong vạt được ghép bằng niêm mạc miệng.
5.2. Góc mắt ngoài
Vạt da xoay từ trên cung mày thích hợp cho các khuyết vùng góc mắt ngoài
Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
- Bài giảng Phẫu thuật Tạo hình. Nhà xuất bản y học. Năm 2005.
Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn
