1 RỐI LOẠN NHẬN THỨC
1.1 Rối loạn cảm giác tri giác
1.1.1 Khái niệm chung
Nhận thức của con người là một quá trình đi từ nhận thức cảm tính đến lý tính, bao gồm cảm giác, tri giác, biểu tượng, tư duy, suy luận, phán đoán... Do đó khi tiến hành nghiên cứu nhận thức không thể tách rời riêng rẽ từng phần của cả một quá trình thống nhất nói trên.
Trong Tâm lý y học và Tâm thần học người ta chia quá trình nhận thức thống nhất ra từng phần để nghiên cứu cho thuận tiện và đơn giản, điều đó chưa hoàn toàn đúng đắn. Vì vậy các khái niệm riêng lẻ về cảm giác, tri giác, tư duy và nghiên cứu riêng biệt về các quá trình bệnh lý của chúng cũng chỉ là các khái niệm hết sức tương đối. Nhưng ở một chừng mực nào đó, các nghiên cứu trên đã phản ánh được những nét cơ bản của quá trình nhận thức.
Cảm giác là sự phản ánh vào ý thức con người, các thuộc tính riêng lẻ của sự vật hiện tượng khách quan đang trực tiếp tác động vào các giác quan. Ví dụ: cảm giác mầu sắc, mùi vị, âm thanh,...
Tri giác là sự phản ánh vào ý thức con người một sự vật khách quan thống nhất, trọn vẹn, là sự phản ánh cao hơn cảm giác
Cảm giác và tri giác là đều là sự phản ánh trực tiếp, cụ thể các thuộc tính bề ngoài của sự vật, hiện tượng khách quan. Cảm giác thì phản ánh từng thuộc tính riêng lẻ còn tri giác thì phản ánh tổng thể các thuộc tính đó.
1.1.2 Rối loạn cảm giác
1.1.2.1 Tăng cảm giác (hyperesthesia):
Tăng cảm giác là tăng khả năng thụ cảm với những kích thích tự nhiên (ngưỡng kích thích hạ thấp) mà trong trạng thái bình thường không nhận thấy. ánh sáng bình thường cũng làm cho người bệnh hoa mắt, màu sắc của các vật xung quanh trở nên rực rỡ khác thường. Những tiếng động làm inh tai, tiếng đập cửa như súng nổ. Các mùi trở nên nồng nặc, có tính chất kích thích, ...
Hiện tượng tăng cảm giác thường gặp trong trạng thái quá mệt mỏi ở người bình thường, trạng thái suy kiệt nặng, hội chứng suy nhược thần kinh, trong một số bệnh cơ thể cấp tính và các biểu hiện ban đầu của một số bệnh loạn tâm thần cấp tính. Sự phát triển này đi trước một số trạng thái mù mờ ý thức.
1.1.2.2 Giảm cảm giác (hypoesthesia):
Giảm cảm giác là giảm khả năng thụ cảm với những kích thích tự nhiên (nói cách khác là ngưỡng kích thích tăng lên).
Tất cả mọi sự vật người bệnh tiếp thu một cách lờ mờ, không rõ rệt, xa xăm như thể nhìn qua một màn sương mù, mờ mờ ảo ảo, không rõ hình thù.
âm thanh nghe mờ nhạt, thiếu sự cộng hưởng, tiếng nói của những người xung quanh trở nên không có bản sắc và không rõ của ai,...
Thường gặp trong trạng thái trầm cảm và trong tổn thương đồi thị.
1.1.2.3 Loạn cảm giác bản thể, loạn nội cảm giác (cenestopathia):
Loạn cảm giác bản thể là những cảm giác rất đa dạng, rất lạ lùng và khó tả, rất khó chịu và nặng nề trong các nội tạng. Người bệnh trở nên gò bó, nóng ran, đè nén, đau xé, trào ra, đảo lộn, ngứa ngáy, ... mà không xác định được nguyên nhân.
Chúng khác với tăng cảm giác xảy ra do kích thích bệnh lý của dưới vỏ khuếch tán lên vỏ não do tăng cường các xung động từ những đầu ngoại biên của các giác quan phân tích
Khác với giảm cảm giác là do sự hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ nhất bị suy yếu trong khi còn bảo tồn được tối đa hệ thống tín hiệu thứ hai. Trong khi đó loạn cảm giác bản thể là do sự ức chế hệ thống nội thụ cảm có tác dụng áp đảo và điều chỉnh của cơ quan ngoại thụ cảm.
Loạn cảm giác bản thể thường gặp trong các hội chứng nghi bệnh, trong các trạng thái trầm cảm.
1.1.3 Rối loạn tri giác
1.1.3.1 Ảo tưởng (tri giác nhầm - illusion):
ảo tưởng là tri giác sai lệch về một sự vật hay một hiện tượng khách quan (sự vật có thật ở bên ngoài).Thí dụ: " Trông gà hoá cuốc"
Có thể gặp ảo tưởng ở người bình thường trong các điều kiện đặc biệt làm cho quá trình tri giác bị trở ngại như: ánh sáng lờ mờ, chú ý không đầy đủ, quá mệt nhọc, quá lo lắng, sợ hãi. Ngoài ra, ảo tưởng cũng còn là một hiện tượng hay gặp trong các trạng thái bệnh lý tâm thần.
Các loại ảo tưởng:
- Ảo tưởng cảm xúc (affective illusion):
- Ảo tưởng lời nói (verbal illusion):
- Ảo ảnh kỳ lạ (ảo tưởng kỳ lạ - pareidolic illsion):
1.1.3.2 ảo giác (hallucination):
Định nghĩa ảo giác:
Ảo giác là tri giác về một sự vật không hề có trong thực tại khách quan. Ảo giác là tri giác không có đối tượng.
Phân loại ảo giác:
Có nhiều cách phân loại ảo giác khác nhau
- Phân chia theo giác quan: ảo thị, ảo thính, ảo xúc giác, ảo khứu giác và ảo giác nội tạng.
- Phân chia theo kết cấu: ảo giác thô sơ và ảo giác phức tạp.
- Phân chia theo nhận thức và thái độ của bệnh nhân đối với ảo giác: ảo giác thật (hallucination) và ảo giác giả (pseudo - hallucination).
Các loại ảo giác:
¨ Ảo giác thật (hallucination):
* Ảo thính giác (ảo thanh):
- Ảo thanh thô sơ (akoasm): Tiếng ve kêu, tiếng ù, tiếng súng, tiếng chuông...
- Ảo thanh rõ rệt (phonema): Bệnh nhân nghe thấy các tiếng nói rõ rệt, nam hay nữ, tuổi nào, âm sắc cường độ ra sao, tiếng quen hoặc lạ...
- Nội dung của ảo thanh: rất đa dạng, có thể bàng quan, đe doạ báo trước một điều dữ, chế nhạo, cảnh báo trước, tiên đoán. Tiếng nói có thể là cùng một tiếng, có thể phát ra những tiếng riêng" Tiếng gọi" hay nói một mình, nói tay đôi, hay nhiều tiếng nói về những hành động trong dĩ vãng, v.v...
-Tiếng nói có thể trực tiếp với bệnh nhân, hoặc nhiều tiếng nói với nhau về bệnh nhân, tiếng nói có thể bình phẩm (ảo thanh bình phẩm) hoặc ra mệnh lệnh bắt buộc bệnh nhân phải thực hiện (ảo thanh ra lệnh) thường là hành động nguy hiểm như nhảy nhà lầu, lao vào ô tô, giết người, ...
Có thể gặp ảo thanh trong nhiều loại bệnh tâm thần khác nhau.
* Ảo thị giác:
- Ảo thị giác hay gặp trong lâm sàng, chỉ sau ảo thanh và thường kết hợp với ảo thanh.
- Ảo thị thường xuất hiện khi quá trình tri giác bị trở ngại như rối loạn ý thức (mê sảng, mê mộng).
- Nội dung ảo thị rất đa dạng: hình ảnh có thể rõ rệt hoặc mơ hồ; có thể là hình ảnh tĩnh hoặc động, thường xuyên thay đổi dưới nhiều hình thức đa dạng như trên sân khấu hoặc màn ảnh (ảo giác giống sân khấu); có thể phát sinh những hình ảnh đơn độc một sự vật, một bộ phận của cơ thể (ảo giác đơn dạng); có thể một đám đông, một bầy thú dữ, những sinh vật kỳ quái (ảo giác đa dạng); hình ảnh có thể quá to (ảo thị khổng lồ-macroptic hallucination) hoặc quá nhỏ (ảo thị tí hon-microptic hallucination),...
- Thái độ của bệnh nhân có thể say mê, sợ hãi, khiếp đảm hoặc bàng quan trước ảo thị.
- Phát sinh hình ảnh ảo thị thường là bên ngoài trường thị giác (ảo giác ngoài thị trường).
-Ảo thị giác có thể gặp trong nhiều bệnh rối loạn tâm thần khác nhau: bệnh rối loạn tâm thần cấp tính, nhiễm độc, trạng thái cai rượu, TTPL thể căng trương lực,...
* Ảo xúc giác:
- ít gặp hơn ảo thanh và ảo thị giác.
- Nội dung đa dạng: có thể là các cảm giác ngoài da như bỏng buốt, kim châm, côn trùng bò, có thể là các cảm giác bất thường trong nội tạng.
-Thường gặp trong nhiễm độc hoặc hội chứng cai rượu, thuốc phiện; trong hoang tưởng nghi bệnh.
* Các loại ảo khứu và ảo vị giác:
- Rất ít gặp trong thực tiễn lâm sàng và thường hay đi đôi với nhau như mùi bẩn thỉu, hôi thối, ghê tởm.
- Thường gặp trong các loạn tổn thương thực thể não theo định khu khác nhau (u não, nhiễm độc,...).
* Ảo giác nội tạng (visceral hallucination):
- Nội dung rất phức tạp: bệnh nhân thấy các sinh vật, dị vật trong cơ thể như đỉa ở trong tai, rắn trong bụng, ếch trong dạ dầy...
- Khó phân biệt ảo giác nội tạng với loạn cảm giác bản thể. Cảm giác bản thể là những cảm giác nặng nề không cụ thể, còn ảo giác bao giờ cũng cụ thể và phát sinh ở một nơi nào trên cơ thể.
* Ảo giác đặc biệt:
- Ảo thanh cơ năng (functional hallucination): xuất hiện đồng thời với âm thanh có thực bên ngoài cho đến khi nó hết tác động. Rất dễ nhầm với ảo tưởng. ảo tưởng xuất hiện khi có tác nhân kích thích thực tế. Trái với ảo tưởng, sự phản ánh đối tượng có thật trong ảo giác cơ năng không hoà lẫn với các biểu tượng bệnh tật mà tồn tại song song với chúng.
+ Cảm giác biến hình (metamorphopsia): là những rối loạn tâm thần giác quan, những cảm giác sai lầm về độ lớn và hình dạng của các vật trong không gian. Những cảm giác sai lầm về các vật này thường kèm theo sự biến đổi tri giác về khoảng cách.
+ Ảo giác lúc giở thức giở ngủ (hypnogical hallucination): là những hình ảnh phát sinh không theo ý muốn trước lúc ngủ, khi nhắm mắt và ở chỗ tối. Hình ảnh rất đa dạng, lạ lùng, kỳ quái không giống các đối tượng thực tế.
¨ Ảo giác giả (pseudo - hallucination):
.* Ảo thanh giả:
+ Ảo thanh giả là dạng ảo giác giả hay gặp nhất trong lâm sàng.
+ Nội dung của ảo thanh giả rất đa dạng, đáng chú ý là có bệnh nhân thấy như tư duy mình vang lên thành tiếng, bị bộc lộ.
+ Ảo thanh giả là bộ phận chính của hội chứng tâm thần tự động và là tiêu chuẩn hàng đầu để chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10F.
* Ảo giác giả vận động:
Bệnh nhân thấy hành động của mình như được làm sẵn, có người nào đó mượn tay chân mình làm một hành động gì đó, mượn miệng mình nói liên tục mà bản thân họ không kiềm chế được.
* Các loại ảo giác giả khác:
ít gặp trong lâm sàng tâm thần.
1.1.3.3 Các rối loạn tâm lý - giác quan (psychosensorial disorders):
Rối loạn tâm lý giác quan gần giống tri giác nhầm nhưng chúng bền vững và dai dẳng hơn. Người ta chia rối loạn tâm lý giác quan thành hai loại.
Tri giác sai thực tại (derealization):
- Là tri giác sai lầm về một vài thuộc tính vốn có nào đó, ví dụ như: kích thước, trọng lượng, mầu sắc của thực tại khách quan....
- Tri giác loạn hình (dysmorphopsia): hình ảnh về sự vật siêu vẹo xoắn vặn.
- Tri giác biến hình (metamorphopsia): sự vật to ra (macropsia) hay sự vật nhỏ lại (micropsia).
Giải thể nhân cách (depersonalization):
- Là rối loạn sơ đồ cơ thể. Bệnh nhân tri giác sai về vị trí cơ thể mình: tay dài ra, mũi ở gáy, không có tim, cơ thể nhẹ như bông...
- Các rối loạn tâm lý giác quan thường gặp trong tổn thương thực thể não, trong nhiễm độc các chất độc tâm thần, ma túy.
2 RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG
2.1 Khái niệm chung
2.1.1 Hoạt động có ý chí
- Là quá trình hoạt động tâm lý có mục đích, phương hướng rõ ràng và đòi hỏi những nỗ lực nhất định để khắc phục khó khăn, trở ngại nhằm đạt được mục đích. Hoạt động chỉ xuất hiện ở người.
- Hoạt động này nhằm thoả mãn không chỉ những nhu cầu sinh vật mà còn những nhu cầu xã hội (nhu cầu về đạo đức, luân lý xã hội, về trí tuệ và thẩm mỹ).
- Với hoạt động có ý chí, con người không chỉ thích nghi với điều kiện thực tại mà còn có khả năng biến đổi thực tại phù hợp với xã hội loài người.
- Có thể nói bản chất của hoạt động có ý chí là ở chỗ con người, trên cơ sở nhận thức được quy luật tự nhiên, xã hội, tích cực chủ động biến đổi hiện thực nhằm đáp ứng nhu cầu của mình và của xã hội. Do đó con người phải suy nghĩ và quyết định hành vi của mình.
2.1.2 Hoạt động bản năng
- Là hoạt động không có ý thức, xuất hiện như những phản xạ không điều kiện, bẩm sinh.
-Hoạt động bản năng nhằm thoả mãn những nhu cầu sinh vật (tồn tại và phát triển). ở loài vật chỉ có hoạt động này, nó có tác dụng duy trì đời sống sinh vật, thích nghi với điều kiện môi trường.
- Hoạt động bản năng chiếm vị trí không đáng kể trong đời sống và hoạt động của con người.
2.1.3 Mối quan hệ giữa hoạt động có ý chí và hoạt động bản năng ở người
- Hoạt động bản năng đôi khi rất mạnh, có thể chi phối cả hành vi tác phong con người, nhất là ở trẻ con. Nhưng ở người trưởng thành hoạt động bản năng luôn luôn chịu sự kiềm chế của hoạt động có ý chí.
- Chỉ khi con người bị bệnh, vỏ não bị suy yếu, hoạt động có ý chí giảm sút, vùng dưới vỏ được giải toả thì hoạt động bản năng mới nổi lên một cách hỗn loạn.
- Do đó trong lâm sàng, người bệnh có biểu hiện rối loạn hoạt động có ý chí, đồng thời sẽ có rối loạn hoạt động bản năng.
2.2 Rối loạn hoạt động
2.2.1 Rối loạn vận động
- Giảm vận động, giảm động tác (hypokinésia): gặp trong trạng thái lú lẫn.
- Mất vận động, mất động tác (akinésia): gặp trong các trạng thái bất động của rối loạn phân ly, bệnh TTPL, rối loạn stress,...
- Tăng vận động, tăng động tác (hyperkinesia): những động tác thừa, tự động như rung cơ, co giật cơ (nháy mắt, nháy môi).
Gặp trong các rối loạn tâm căn phân ly, bệnh TTPL,...
- Vận động dị thường (parakinesia): những động tác không cần thiết, không có ý nghĩa và có tính chất định hình như rung đùi, lắc người nhịp nhàng, trợn mắt nhìn trừng trừng, vung vẩy tay, xoa xoa vào tai,...
Thường gặp trong bệnh TTPL.
2.2.2 Rối loạn hoạt động có ý chí
¨ Giảm hoạt động (hypoactivity): gặp trong trạng thái rối loạn trầm cảm, trạng thái suy nhược.
¨ Tăng hoạt động (hyperactivity): gặp trong trạng thái rối loạn hưng cảm, nghiện ma túy,...
¨ Mất hoạt động (non-activity): thường kết hợp với mất cảm xúc, trong bệnh TTPL, rối loạn stress.
2.2.3 Rối loạn hoạt động bản năng
2.2.3.1 Những hành vi xung động
Là những hành vi xuất hiện đột ngột, mãnh liệt, không duyên cớ, không được người bệnh cân nhắc suy nghĩ và không có sự đấu tranh để tự kiềm chế.
- Xung động phân liệt: hay gặp trong thể kích động căng trương lực, đột nhiên la hét, đập phá, xé quần áo, đánh người,...
Người bệnh không có rối loạn ý thức, vẫn nhận biết hành vi xung động của mình vừa xẩy ra, song tự người bệnh không hiểu vì sao lại hành động như vậy.
- Xung động động kinh: đột nhiên người bệnh rơi vào trạng thái rối loạn ý thức (hoàng hôn), chỉ chạy thẳng về phía trước, đập phá, tấn công tất cả dù là vật vô tri vô giác hay sinh vật sống, bằng bất kỳ cái gì có trong tay, một cách tàn bạo, sau đó có người bệnh không nhớ gì về sự việc đã xẩy ra.
- Xung động trầm cảm: đột nhiên tự sát hay giết người thân rồi tự sát.
2.2.3.2 Những xung động bản năng
Các rối loạn bản năng ăn uống:
- Không ăn: trong trạng thái trầm cảm, trong bệnh tâm thần phân liệt.
- Chán ăn: thường gặp chán ăn do tâm lý (mental anorexia). Bệnh thường ở nữ giới tuổi dậy thì.
- Thèm ăn (boulimia): người bệnh có cơn đói ghê gớm, ăn không biết no. Có thể biểu hiện ở trạng thái "cuồng ăn", xô đến cướp, vơ thức ăn nhồi nhét vào miệng mình. Người bệnh có thể tử vong do dãn dạ dầy cấp hoặc chèn ép nghẽn tắc đường hô hấp trên (chết nghẹn).
- Thèm uống (potomania): có cơn khát thường xuyên, uống mãi không hết khát.
- Ăn vật bẩn: người bệnh ăn một cách ngon lành nhựa đọng ở thân cây, ăn tóc, ăn phân gà, ăn thạch thùng...
- Cơn bỏ nhà đi lang thang (fugue):
Theo chu kỳ, người bệnh xuất hiện cơn bỏ nhà, bỏ cơ quan, bỏ việc đi một nơi xa. Người bệnh đi không có mục đích và chỉ đi được mới thấy thoải mái.
- Cơn trộm cắp (kleptomania):
- Cơn đốt nhà (pyromania):
- Cơn giết người:
- Rối loạn bản năng tình dục:
- Có thể biểu hiện bằng các cơn giải toả bản năng tình dục như cởi bỏ quần áo, tìm mọi cách đến gần với người khác giới.
- Có thể có những cơn loạn dục (sexual perversion) biểu hiện ở nhiều hình thức khác nhau như thủ dâm (masturbation), loạn dâm đồng giới (homosexuality), loạn dục với trẻ con (pedophilia), loạn dục với súc vật (zoophilia),...
- Thường phát sinh do bệnh tâm thần như tâm thần phân liệt, nhân cách bệnh,... Có những trường hợp do thiếu giáo dục thích hợp và chịu ảnh hưởng xấu của môi trường.
2.3 Hội chứng căng trương lực (catatonic syndrome)
Hội chứng gồm hai trạng thái đối lập nhau, kích động căng trương lực và bất động căng trương lực. Hai trạng thái này xuất hiện kế tiếp nhau và thay đổi cho nhau.
2.3.1 Các trạng thái căng trương lực.
2.3.1.1 Hội chứng kích động căng trương lực
Thường xuất hiện đột ngột, từng đợt xen kẽ với trạng thái bất động.
Trạng thái kích động mang nhiều hình thái khác nhau, thường có những trạng thái kế tiếp nhau như sau.
+ Kích động với tính chất bàng hoàng, kịch tính:
- Cảm xúc: lúc đầu là sự hưng phấn cảm xúc theo kiểu bối rối, say đắm.
- Cùng với trạng thái bối rối là sự phấn khởi một cách quá đáng, thiếu tự nhiên, hay cười vô duyên cớ, nét mặt có những nét đối lập: miệng cười trong khi mắt đầy nước mắt (paranimia).
- Tư duy: người bệnh nói nhiều nhưng có tính chất khoa trương, khó hiểu. Khó hiểu bởi ngôn ngữ người bệnh biểu hiện như kết cấu phân liệt, tư duy ngắt quãng, ứ đọng và tư duy tượng trưng.
- Vận động: cũng biểu hiện thiếu tự nhiên, kiểu cách.
- Thường có những động tác dị thường, vô nghĩa, mang tính chất định hình, đơn điệu, rung đùi, lắc người nhịp nhàng, trợn mắt nhìn trừng trừng, vỗ vỗ tay, đập đập vào tai...
- Hay thấy biểu hiện tính phủ định (negativism): người bệnh hành động ngược lại hoặc chống đối một cách vô nghĩa, không duyên cớ.
Có hai loại phủ định:
. Phủ định chủ động: người bệnh làm ngược lại lời người thầy thuốc.Thí dụ: Bảo há miệng lại mím chặt môi, chống đối không cho mở miệng. Khi cho ăn lại quay đi, khi mang thức ăn đi người bệnh lại vơ lấy một cách tham lam...
. Phủ định thụ động: người bệnh không làm theo lời thầy thuốc.
+ Kích động với tính chất si dại, lố bịch:
- Cảm xúc: từ hưng phấn cảm xúc say đắm, bối rối chuyển thành vô nghĩa đùa tếu (moria).
Thí dụ: Người bệnh nhăn nhó một cách vô nghĩa, cười không duyên cớ, pha trò nhạt nhẽo...
- Tư duy, hưng phấn, nói nhiều theo hưng phấn cảm xúc.
- Vận động, hưng phấn theo cảm xúc, đùa tếu, nhào lộn, vồ vào những người xung quanh, ném vứt đồ đạc, xé quần áo và có những hành động phủ định.
+ Kích động mang tính chất xung động:
- Vận động: bỗng nhiên nhẩy khỏi giường nằm, chạy như quay chong chóng tại chỗ, nhẩy nhót, hét to, văng tục, cởi xé bỏ quần áo, phá phách mọi thứ gặp dưới tay, khạc nhổ, bôi phân lên người. ở mức độ nặng hơn: kích động hỗn loạn, liên tục, điên dại. Người bệnh ném lung tung, cào cấu tự gây thương tích cho mình, tàn bạo với tất cả sự chống đối, giữ người bệnh lại.
- Cảm xúc: khi tìm cách giữ người bệnh để cho ăn, uống thuốc,... người bệnh chống đối một cách vô lý. Họ biểu hiện giận dữ một cách vô nghĩa gọi là phản ứng xúc cảm giả (pseudo-affective reaction)
- Tư duy: ngôn ngữ rối loạn nặng, có các biểu hiện như nói lặp lại (pallilalia), đáp lặp lại (verbigeration). Có thể có triệu chứng nhại lời (echolalia), nhại động tác của những người xung quanh (echokinesia).
+ Kích động im lặng:
Giai đoạn này vận động đổi khác mang tính chất nhịp điệu, nhịp nhàng giống như múa vờn, múa giật. Trong kích động này người bệnh không nói, thầm lặng. (Gọi là kích động im lặng hoặc kích động câm).
2.3.1.2 Hội chứng bất động căng trương lực
Có thể gặp bất động không hoàn toàn và bất động hoàn toàn.
+ Bất động không hoàn toàn (bán bất động):
- Người bệnh ngày càng ít nói đến không nói, ngồi lâu một tư thế.
- Có hiện tượng định hình, lặp lại một cách định hình một động tác nào đó.
- Có hiện tượng bánh xe răng cưa, rồi xuất hiện triệu chứng giữ nguyên dáng (catalepsia) hay uốn sáp, người bệnh giữ nguyên một tư thế đặt sẵn, đờ ra trong những tư thế không thuận lợi, kỳ lạ của đầu, tay và chân (như các hình được nặn bằng sáp).
- Triệu chứng uốn sáp đầu tiên xuất hiện ở cơ cổ sau đến tay và chân.
- Đồng thời người bệnh có triệu chứng Pavlov, đó là trạng thái giai đoạn nghịch thường (paradoxial phase).
- Nói bằng giọng bình thường người bệnh không đáp ứng, nói thầm lại đáp ứng.
- Có khi không trả lời bằng lời nói nhưng lại viết vào giấy.
- Người bệnh ban ngày thì bất động, im lặng, nhưng đến đêm yên tĩnh hoàn toàn thì lại bắt đầu vận động, ăn uống, có khi lại nói.
+ Bất động hoàn toàn (bất động phủ định):
- Người bệnh nằm trong tư thế bào thai (tư thế các cơ gấp).
- Trương lực cơ tăng, tất cả các cơ căng cứng, hai hàm cắn chặt, đôi khi xuất hiện triệu chứng vòi tự phát.
- Không trả lời câu hỏi, không phản ứng đối với xung quanh cũng không phản ứng cả với tư thế của bản thân. Không có gì xung quanh có thể tác động tới trạng thái đờ đẫn, bất động hoặc làm thay đổi nét mặt như tượng của bệnh nhân.
- Sờ vào người, châm kim, kích thích nhiệt không gây phản ứng ở người bệnh. Người bệnh ít chớp mắt, nhưng còn chớp mắt phản xạ. Có triệu chứng Bumke như kích thích đau và kích thích xúc cảm, đồng tử không giãn.
- Trong trạng thái bất động hoàn toàn, người bệnh biểu hiện rõ tính phủ định, mỗi sự can thiệp làm thay đổi tư thế người bệnh đều gây hành động chống đối và trương lực cơ tăng mạnh lên.
Tóm lại: Hội chứng bất động căng trương lực mang tính chất thầm lặng, phủ định và tăng trương lực cơ. Nó xuất hiện sau kích động căng trương lực hoặc sau khi bệnh mới phát sinh. Hội chứng có thể kéo dài hàng tuần hàng tháng.
2.3.2 Các thể lâm sàng của căng trương lực:
Hội chứng căng trương lực nói chung (cả kích động và bất động) được chia làm hai loại, căng trương lực tỉnh táo và căng trương lực mê mộng.
2.3.2.1 Căng trương lực tỉnh táo:
+ Trong thời gian căng trương lực, ý thức người bệnh vẫn tỉnh táo, sáng sủa. Người bệnh tri giác được đầy đủ và chi tiết các sự kiện xung quanh, nhớ chi tiết và chính xác các sự kiện đó.
+ Trong thời kỳ kích động căng trương lực thì thể kích động xung động chiếm ưu thế. Trong thời kỳ bất động thì trạng thái bất động hoàn toàn (bất động phủ định) chiếm ưu thế.
2.3.2.2 Căng trương lực mê mộng:
+ Có trạng thái mù mờ ý thức (mê mộng). Người bệnh có nhiều rối loạn tri giác. Tri giác về xung quanh bị biến đổi. Sau trạng thái căng trương lực mê mộng, người bệnh không nhớ sự kiện thực tại hoặc nhớ một lần, song lại nhớ khá chi tiết cảnh mộng (nội dung ảo giác của người bệnh).
+ Đặc trưng của căng trương lực mê mộng ở thời kỳ kích động là kích động bàng hoàng bối rối, còn thời kỳ bất động là trạng thái bán bất động (bất động không hoàn toàn) với hiện tượng giữ nguyên dáng chiếm ưu thế.
2.3.3 Một số hội chứng rối loạn hoạt động khác
2.3.3.1 Các hội chứng hưng phấn tâm lý - vận động:
- Hội chứng kích động thanh xuân:
+ Gặp trong bệnh TTPL, ở những người trẻ tuổi.
+ Kích động mang tính chất dữ dội, mãnh liệt với những tác động si dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiên như cười hô hố, đùa cợt thô lỗ, nhăn nhó mặt mày, làm ngáo ộp, nhẩy nhót gào thét đập phá, nằm ngồi theo những tư thế kỳ dị...
+ Tác phong thiếu lịch sự bừa bãi mất vệ sinh, ăn bốc, tiểu tiện ra nhà...
- Hội chứng kích động hưng cảm:
+ Gặp trong hội chứng rối loạn hưng cảm khi cơ thể kiệt sức hoặc kèm theo bệnh cơ thể, nhiễm khuẩn.
+ Trên cơ sở rối loạn hưng phấn vận động sẵn có, hoạt động của người bệnh tăng quá mức, đột ngột...
- Hội chứng kích động - động kinh:
+ Xuất hiện đột ngột trong trạng thái rối loạn ý thức (hoàng hôn) và loạn cảm.
+ Cơn có thể từ vài giờ đến vài ngày.
+ Hành vi người bệnh mang tính chất vừa tự vệ vừa tấn công (thường do ảo giác ghê rợn và hoang tưởng bị truy hại chi phối) nên có xu hướng phá hoại, nguy hiểm cho xã hội.
+ Sau cơn người bệnh quên hết sự việc xảy ra.
- Hội chứng kích động kiểu hysteria:
+ Xuất hiện sau sang chấn tâm thần hay sau cảm xúc mạnh.
+ Người bệnh ở tư thế say mê hoặc uốn người, tay chân đập loạn xạ, xé quần áo, la hét khóc lóc,...
+ Hành vi mang tính chất phô trương, biểu diễn.
+ Nét mặt nhăn nhó, đau khổ, thể hiện nội dung sang chấn.
- Hội chứng kích động nhân cách bệnh:
+ Xuất hiện do nguyên nhân không đáng kể bên ngoài và kích động có phương hướng nhất định,
+ Người bệnh tự nhiên căng thẳng, dữ tợn, đập phá, văng tục, đấm đá những ai đến can thiệp.
+ Trong cơn không có rối loạn ý thức.
2.3.3.2 Các hội chứng ức chế tâm lý - vận động:
Hội chứng bất động trầm cảm:
Hội chứng hình thành một cách từ từ. Người bệnh suốt ngày ngồi im một tư thế, mặt đau khổ, nước mắt lưng tròng, không ăn, không tiếp xúc. Không có vận động dị thường và không có rối loạn ý thức.
- Hội chứng bất động ảo giác:
Xuất hiện do tác động của ảo giác, tri giác nhầm, ảo ảnh kì lạ. Đấy là trạng thái ức chế vận động tạm thời. Tư thế người bệnh tương ứng với hình thức và tính chất của ảo giác cũng như nội dung phản ứng cảm xúc. Không có rối loạn ý thức.
- Hội chứng bất động - động kinh:
Xuất hiện đột ngột, trong trạng thái rối loạn ý thức. Người bệnh trong tư thế say mê, ngơ ngẩn, mắt lờ đờ, nét mặt nghèo nàn hoặc biểu hiện nội dung rối loạn tri giác, không phản ứng với kích thích ngoại cảnh. Trạng thái kéo dài vài giờ đến vài ngày.
- Hội chứng bất động sau cảm xúc mạnh:
Xuất hiện sau cảm xúc quá mạnh và bất ngờ. Người bệnh hoàn toàn bất động và giữ nguyên tư thế sẵn có. Người bệnh không nói được, xuất hiện rối loạn thực vật: ra mồ hôi, mạch nhanh, mặt tái, ỉa lỏng... Không kèm theo rối loạn ý thức,
- Hội chứng bất động hysteria:
Xuất hiện do sang chấn tâm thần, nhiều khi sang chấn không mạnh lắm. Người bệnh từ từ ngã xuống và hoàn toàn bất động với tính chất trẻ con, sa sút giả, tư thế kỳ dị, nét mặt mất linh hoạt, cảm xúc lo sợ buồn rầu, thường im lặng không nói, không rối loạn ý thức, không có hoạt động dị thường. Trạng thái này mất đi khi hoàn cảnh gây sang chấn mất đi.rối loạn sự chú ý
3 RỐI LOẠN Ý THỨC
3.1 Khái niệm chung
Triết học, tâm lý học cũng co những quan niệm khác nhau về ý thức. Trong lâm sàng tâm thần học, ý thức được hiểu theo nghĩa hẹp hơn. ở đây chủ yếu là mức độ sáng sủa, tỉnh táo của tâm thần, mức độ nhận thức của người bệnh về bản thân mình và mối liên hệ giữa bản thân mình với môi trường xung quanh.
Tiêu chuẩn đánh giá về ý thức biểu hiện ở năng lực định hướng của người bệnh, bao gồm:
- Định hướng môi trường: định hướng không gian,thời gian,
- Định hướng xung quanh.
- Định hướng về bản thân
3.2 Các hội chứng rối loạn ý thức.
3.2.1 Các hội chứng ý thức bị loại trừ:
Đây là những hội chứng rối loạn ý thức không kèm theo rối loạn tâm thần bệnh lý. Nó là sự giảm sút ý thức về lượng. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ rối loạn ý thức dựa vào:
+ Năng lực định hướng.
+ Những rối loạn phản xạ.
+ Rối loạn thực vật - nội tạng (tim mạch, hô hấp ...).
- Mức độ rối loạn ý thức:
Từ mức độ nhẹ đến nặng, biểu hiện bằng các hội chứng:
+ Hội chứng u ám (obnubilation).
+ Hội chứng ngủ gà (somnolence).
+ Hội chứng bán hôn mê (subcoma).
+ Hội chứng hôn mê (coma).
- Cách phân loại khác:
+ Trạng thái hôn mê (praecoma).
+ Hôn mê thực sự gồm có 3 mức độ:
- Hôn mê nông (bán hôn mê, hôn mê độ 1).
- Hôn mê vừa (hôn mê rõ, hôn mê độ 2).
- Hôn mê sâu (hôn mê nặng, hôn mê độ 3).
- Đánh giá mức độ rối loạn ý thức:
Đánh giá mức độ rối loạn ý thức bị loại trừ theo thang điểm Glasgow (1974). ổng số là 15 điểm.
3.2.2 Các hội chứng ý thức bị mù mờ
Đó là những hội chứng rối loạn ý thức có rối loạn tâm thần kèm theo.
- Hội chứng mê sảng (delirium syndrome):
Là trạng thái rối loạn ý thức phát triển cấp tính.
Đặc điểm của rối loạn định hướng và rối loạn các chức năng tâm thần khác thể hiện như sau:
+ Rối loạn về định hướng:
- Rối loạn định hướng về môi trường xung quanh, về thời gian và không gian.
- Định hướng về bản thân còn duy trì.
+ Rối loạn về tri giác:
- Người bệnh có rất nhiều rối loạn tri giác như ảo ảnh kỳ lạ và ảo giác, đặc biệt là ảo thị.
- Người bệnh thường thấy những côn trùng, những động vật nhỏ rất di động.
- Cũng có thể là những cảnh tượng, những hình ảnh rực rỡ, sinh động, mang tính chất rùng rợn, ghê sợ nhằm chống lại người bệnh.
- Đồng thời người bệnh nghe những lời đe doạ, những ảo thanh ra lệnh.
+ Rối loạn về tư duy:
- Người bệnh có thể có hoang tưởng cảm thụ.
- Hoang tưởng mang tính chất rời rạc, gắn liền với ảo giác, dễ biến đổi.
+ Rối loạn về cảm xúc:
Những rối loạn tri giác gây cho người bệnh cảm xúc căng thẳng, kinh sợ, hốt hoảng.
+ Rối loạn về hành vi tác phong:
- Người bệnh phản ứng rất tích cực với hình ảnh của ảo giác và hoang tưởng như bắt những con vật, chống lại những con quái vật ghê sợ đang tấn công mình.
- Với mục đích tự vệ, họ chạy ra sân, chui vào gầm giường, ném vào kẻ địch tưởng tượng...
- Những hành vi mang tính chất kích động, nguy hiểm.
+ Rối loạn về trí nhớ:
- Sau mê sảng người bệnh nhớ rời rạc, từng mảng cảnh mê và cảnh thực.
- Nói chung hội chứng mê sảng thường tăng lên về tối và đêm.
- Thỉnh thoảng có xen vào khoảng thời gian ngắn ý thức tỉnh táo, sáng sủa trở lại.
- Người bệnh nhận thức được môi trường xung quanh, trả lời đúng câu hỏi, đánh giá đúng trạng thái bệnh lý của mình.
- Hội chứng mê sảng có thể kéo dài 2-3 ngày, có khi 7-8 ngày, đây là hội chứng đặc trưng cho những bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc
- Hội chứng mê mộng (oniric syndrome):
* Đặc điểm của hội chứng mê mộng:
+ Đây là trạng thái rối loạn ý thức mà người bệnh giống như vừa sống trong cảnh chiêm bao, vừa sống trong cảnh thực.
+ Sự phản ánh của người bệnh thể hiện sự pha trộn kỳ dị giữa hình ảnh của thế giới thực tại với hình ảnh kì quái hoang đường nổi lên trong ý thức.
+ Có thể nói hội chứng mê mộng dường như là hoang tưởng kì quái trông thấy được.
+ Người bệnh nhìn thấy hoang tưởng.
- Hội chứng lú lẫn (confusion syndrome):
Đây là hội chứng rối loạn ý thức nặng. Điểm đặc trưng của hội chứng này là trạng thái bàng hoàng, ngơ ngác, tư duy rời rạc, không thể tiếp xúc được.
+ Rối loạn về định hướng: định hướng về môi trường xung quanh và bản thân bị rối loạn trầm trọng.
+ Rối loạn về tri giác:
- Người bệnh chỉ tri giác những đối tượng lẻ tẻ bên ngoài, không thể tổng hợp lại được.
- Đưa cho người bệnh những đồ vật thường dùng, người bệnh cũng không thể xác định được những vật đó dùng làm gì.
- Đôi khi có ảo thanh thô sơ.
+ Rối loạn về tư duy:
- Tư duy rời rạc, thể hiện ở lời nói của người bệnh là tập hợp từng tiếng, từng vần rời rạc với nhau.
- Thường thấy hiện tượng nói lặp đi, lặp lại.
+ Rối loạn về cảm xúc:
- Cảm xúc hết sức không ổn định.
- Khi cười, khi khóc, khi thờ ơ, khi trầm cảm.
- Thường biểu hiện sự bàng hoàng, ngơ ngác.
+ Rối loạn về hành vi tác phong:
- Người bệnh hoàn toàn bất lực trước mọi vấn đề.
- Sự vật vã hay kích động cũng khá đơn điệu, chỉ hạn chế trong phạm vi giường nằm.
- Những động tác của người bệnh cũng rời rạc, vô nghĩa.
- Ném lung tung, rùng mình, uốn éo, vặn vẹo, tay dang rộng ...
+ Rối loạn về trí nhớ:
- Sau lú lẫn, người bệnh quên hết cả.
- Khi hội chứng lú lẫn nặng, có thể chuyển sang trạng thái giống căng trương lực.
- Khi trạng thái lú lẫn bớt đi, người bệnh trở lại yên tĩnh hơn, bớt nói nhiều, nhưng ý thức không trở lại sáng sủa như trong hội chứng mê sảng.
- Người bệnh thể hiện rõ trạng thái suy kiệt và ức chế hoạt động tâm thần.
- Trạng thái lú lẫn kéo dài hơn trạng thái mê sảng 3-4 tuần lễ.
- Ra khỏi trạng thái lú lẫn, người bệnh còn bị suy nhược rõ rệt trong một thời gian dài
- Hội chứng lú lẫn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc và các bệnh thực thể não.
- Hội chứng hoàng hôn (crepusculair syndrome):
Hội chứng hoàng hôn là trạng thái ý thức bị thu hẹp, nửa tối, nửa sáng. Hội chứng này xuất hiện đột ngột, duy trì một thời gian ngắn rồi kết thúc cũng đột ngột.
+ Rối loạn về định hướng: người bệnh đột ngột rơi vào trạng thái mất định hướng nặng.
+ Rối loạn về tri giác: cũng có trường hợp không có ảo giác, nhưng thường là những ảo giác ghê rợn, nhìn thấy máu chảy, xác chết, thấy người ta giết người, hoặc có người dữ tợn đang tấn công mình.
Có thể kèm theo ảo thanh ra lệnh.
+ Rối loạn về tư duy: có thể có hoang tưởng cảm thụ cấp.
+ Rối loạn về cảm xúc: thường biểu hiện sự loạn cảm, cảm xúc căng thẳng, buồn rầu, bất bình.
+ Rối loạn về hành vi:
- Những động tác, hành vi thường có tính kế tục ăn khớp nhau nên nhìn bề ngoài hoàn toàn chỉnh tề.
- Những động tác, hành vi đó thường do ảo giác, hoang tưởng và loạn cảm chi phối khiến hành vi của người bệnh hết sức nguy hiểm: hạ sát, đánh què một cách dã man người thân thích hay hàng loạt người mà họ cho là kẻ thù.
- Trong cơn, người bệnh phá phách một cách vô nghĩa tất cả những gì ngăn cản trước mắt.
- Người bệnh tấn công vào con người (sinh vật sống) cũng như đồ vật (vật vô tri vô giác) một cách tàn ác như nhau (do mất định hướng).
+ Rối loạn về trí nhớ:
- Thường cơn rối loạn ý thức hoàng hôn kết thúc đột ngột kèm theo sau là giấc ngủ say.
- Người bệnh hoàn toàn không nhớ gì về sự việc xảy ra trong cơn.
- Đối với hành động tội lỗi có khi rất nghiêm trọng của mình, người bệnh có thái độ như là đối với hành động của người khác chứ không phải của mình.
-Các dạng khác của hội chứng hoàng hôn:
Trong lâm sàng có loại rối loạn ý thức hoàng hôn tiến triển không có ảo giác, hoang tưởng và rối loạn cảm xúc. Hội chứng thể hiện ở một số trạng thái sau:
+ Cơn tự động lang thang: người bệnh du hành một cách vô ý thức qua đường phố, đi tàu xe, trả lời các câu hỏi đơn giản, làm mọi việc như một cái máy. Người ngoài chỉ có cảm tưởng đây là người đãng trí, đang tập trung vào cái gì đó.
+ Trạng thái miên hành hay nguyệt hành: thường xuất hiện về đêm, trong giấc ngủ người bệnh trở dậy, đi lại, thực hiện một số động tác tự động, sau đó lại lên giường ngủ. Nếu cản trở người bệnh trong trạng thái này, có thể gây lên hành động tấn công mãnh liệt. Lúc tỉnh dậy, người bệnh không nhớ gì về hành động của mình xảy ra trong cơn.
Hội chứng hoàng hôn hay xảy ra trong bệnh động kinh, chấn thương sọ não hoặc các bệnh thực thể nặng ở não.
Câu hỏi ôn tập
1. Hãy trình bày các loại ảo giác.
2. Các rối loạn hoạt động?
3. Các hội chứng rối loạn vận động?
4. Các hội chứng rối loạn ý thức?
Tài liệu tham khảo
Tâm thần học Đại cương và điều trị tâm thần (2003), NXB QĐND.
PGS.TS Cao Tiến Đức - CNBM Nội Tâm thần
