1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG

1.1: Đại cương

Rối loạn lo âu là sự sợ hãi quá mức, không có nguyên nhân, do chủ quan của người bệnh và không thể giải thích được do một bệnh tâm thần khác hoặc do một bệnh cơ thể. Rối loạn lo âu là rối loạn mà bệnh nhân không thể kiểm soát được, biểu hiện vững chắc, mạn tính và khuếch tán, thậm chí có thể xảy ra dưới dạng kịch phát. . Rối loạn lo âu thường phối hợp với tăng cảm xúc, biểu hiện qua các triệu chứng chung về nội tạng và vận động .

Bệnh nhân có rối loạn lo âu, đặc biệt là những cơn xung động hoảng sợ, thường kèm theo rối loạn các chức năng xã hội và có nguy cơ lạm dụng thuốc cao hơn người bình thường. Những bệnh nhân này, nếu có rối loạn nhân cách kèm theo rối loạn lo âu thì điều trị bằng các thuốc hướng tâm thần rất kém hiệu quả.

1.2 Phân loại các rối loạn lo âu

1.2.1 DSM-5

Theo DSM-5, rối loạn lo âu gồm các mã sau:

309.21 (F93.0) Rối loạn lo âu chia tách

312.23 (F94.0) Câm có lựa chọn

300.29 (– . –) Ám ảnh sợ chuyên biệt

Biệt định nếu như:

(F40.218) Động vật (ám ảnh sợ động vật)

(F40.228) Môi trường tự nhiên

(– . –) Máu – tiêm – vết thương

Sợ máu

Sợ tiêm và truyền máu

Sợ vết thương

Hoàn cảnh

Khác

300.23 (F40.10) Rối loạn lo âu xã hội ( Ám ảnh sợ xã hội)

300.01 (F41.0) Rối loạn hoảng sợ

– . – (– . –) Cơn hoảng sợ biệt định

300.22 (F40.00) Ám ảnh sợ khoảng trống

300.02 (F41.1) Rối loạn lo âu lan tỏa

– . – (– . –) Rối loạn lo âu do một chất/thuốc

293.84 (F06.4) Rối loạn lo âu do một bệnh cơ thể khác

300.09 (F41.8) Rối loạn lo âu biệt định khác

300.00(F41.9) Rối loạn lo âu không biệt định

1.2.2 ICD-10

Mục F40-F48: các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể:

F40: Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ:

.0: ám ảnh sợ khoảng trống.

.00: ám ảnh sợ khoảng trống không có rối loạn hoảng sợ.

.01: ám ảnh sợ khoảng trống có rối loạn hoảng sợ.

.1: ám ảnh sợ xã hội.

.2: ám ảnh sợ đặc hiệu (riêng lẻ).

.8: Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ khác.

.9: Rối loạn lo âu ám ảnh sợ không biệt định.

F41: Các rối loạn lo âu khác.

.0: Rối loạn hoảng sợ.

.1: Rối loạn lo âu lan toả.

.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm.

.3: Các rối loạn lo âu hỗn hợp khác.

.8: Các rối loạn lo âu biệt định khác.

.9: Rối loạn lo âu không biệt định.

F42: Rối loạn ám ảnh nghi thức.

.0: ý nghĩ hoặc nghiền ngẫm ám ảnh chiếm ưu thế.

.1: Hành vi nghi thức chiếm ưu thế.

.2: Các ý nghĩ và hành vi ám ảnh hỗn hợp.

.8: Các rối loạn ám ảnh nghi thức khác.

.9: Rối loạn ám ảnh nghi thức không biệt định.

1.3 Đặc điểm lâm sàng chung của rối loạn lo âu

1.3.1 Theo quan điểm của Tổ chức Y tế Thế giới

Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ thì lo âu xuất hiện hoặc duy nhất hoặc chủ yếu do những hoàn cảnh hay những đối tượng bên ngoài chủ thể và thực tế không nguy hiểm. Kết quả đặc trưng là người bệnh hoặc né tránh hoàn cảnh hoặc chịu đựng với nỗi khiếp sợ.

Thường không phân biệt được lo âu ám ảnh sợ với các loại lo âu khác về mặt chủ quan và mức độ trầm trọng. Sự lo lắng của chủ thể có thể là các triệu chứng chủ quan như đánh trống ngực, ngất xỉu, sợ chết, sợ bị điên và sợ mất tự tin.

Lo âu tăng lên khi biết người khác không coi hoàn cảnh mà người bệnh từng né tránh là sự đe doạ và nguy hiểm. Chỉ xoay quanh suy nghĩ về hoàn cảnh gây ra ám ảnh sợ đã đủ để làm cho một trạng thái lo âu xuất hiện.

Lo âu ám ảnh sợ thường kết hợp với trầm cảm và nặng lên khi có một giai đoạn trầm cảm xen vào. Một số giai đoạn trầm cảm kèm theo lo âu ám ảnh sợ nhất thời hoặc ám ảnh sợ khoảng trống cũng có khí sắc trầm. Các chẩn đoán bao gồm cả hai hoặc chỉ một nếu rối loạn nào nổi bật hơn. Nếu rối loạn trầm cảm xuất hiện trước thì được ưu tiên cho chẩn đoán rối loạn trầm cảm. Ám ảnh sợ gặp ở nữ giới nhiều hơn.

Các rối loạn lo âu khác là những triệu chứng chính của rối loạn không khu trú vào bất kỳ hoàn cảnh đặc biệt nào và ít khi nghiêm trọng.

Rối loạn ám ảnh nghi thức là nét chủ yếu trong các ý tưởng ám ảnh hoặc động tác nghi thức tái diễn. Ý tưởng ám ảnh là những ý nghĩ, những hình ảnh hay xung động vào não người bệnh lặp đi lặp lại một cách định hình. Chúng làm cho người bệnh luôn đau khổ vì tính thô bạo, tà dâm hoặc tri giác vô nghĩa mà người bệnh phải luôn cưỡng lại một cách vô hiệu. Chúng là ý nghĩ riêng của người bệnh, mặc dù xuất hiện ngoài ý muốn, ghê tởm và không thú vị gì. Trong trường hợp quá kéo dài, sự kháng cự là thứ yếu và xuất hiện rối loạn thần kinh thực vật, cảm giác đau khổ hoặc căng thẳng tâm thần. Rối loạn trầm cảm tái diễn làm tăng mức độ trầm trọng của rối loạn ám ảnh. Rối loạn ám ảnh nghi thức phổ biến đều cả nam giới lẫn nữ giới. Bệnh bắt đầu ở tuổi trẻ con và vị thành niên, tiến triển mạn tính và ít có triệu chứng trầm cảm.

1.3.2 Theo quan điểm của Hội Tâm thần học Mỹ

Rối loạn hoảng sợ kịch phát và ám ảnh sợ khoảng trống nằm trong phạm vi của rối loạn lo âu, các tiêu chuẩn ám ảnh sợ và ám ảnh sợ khoảng trống được lưu ý riêng rẽ. Cơn hoảng sợ kịch phát là một giai đoạn bệnh lý riêng lẻ, có khởi phát đột ngột với biểu hiện sợ hoặc hoảng sợ có cường độ mạnh và có cảm giác như sắp chết. Trong phạm vi của các cơn, triệu chứng có thể thở gấp, ra mồ hôi, đau, cảm giác căng thẳng hoặc sợ hãi hoặc mất kiểm soát.

Sợ khoảng trống là rối loạn lo âu, bệnh nhân né tránh những vị trí khó có lối thoát, có biểu hiện của một cơn xung động hoảng sợ. Hoảng sợ không có ám ảnh sợ khoảng trống là do các cơn hoảng sợ kịch phát tái diễn và bền vững. Hoảng sợ có ám ảnh sợ khoảng trống là do các cơn hoảng sợ kịch phát tái diễn và ám ảnh sợ khoảng trống.

Ám ảnh sợ khoảng trống không có tiền sử cơn hoảng sợ kịch phát thể hiện ở sợ khoảng trống và các triệu chứng giống cơn hoảng sợ, không có trong tiền sử cơn hoảng sợ kịch phát.

Ám ảnh sợ biệt định thể hiện ở rối loạn lo âu, thường xuất hiện một số tình huống gây sợ dẫn đến hành vi né tránh các tình huống đó.

Ám ảnh sợ xã hội có các rối loạn lo âu rõ rệt, khi tiếp xúc với một số tình huống xã hội hoặc chức năng thường dẫn đến các hành vi né tránh tình huống đó.

Rối loạn ám ảnh-cưỡng bức: ám ảnh là nguyên nhân gây ra rối loạn lo âu hoặc cưỡng bức sẽ làm nặng thêm các triệu chứng lo âu.

Rối loạn lo âu lan toả: có các biểu hiện lâm sàng lo âu quá mức và bền vững ít nhất là 6 tháng .

Rối loạn lo âu do một bệnh thực tổn: các triệu chứng lo âu rõ rệt và là hậu quả của bệnh thực tổn.

Rối loạn lo âu do một chất: các triệu chứng lo âu rõ rệt và là hậu quả của lạm dụng ma túy hoặc thuốc hướng tâm thần hoặc ngộ độc một chất.

2 MỘT SỐ RỐI LOẠN LO ÂU CỤ THỂ

2.1 Ám ảnh sợ xã hội (Lo âu xã hội)

2.1.1 Đặc điểm lâm sàng

Ám ảnh sợ xã hội thường bắt đầu ở tuổi thanh thiếu niên, biểu hiện sợ người khác nhìn mình chăm chú ở một nhóm người dẫn đến né tránh các hoàn cảnh xã hội. Ám ảnh sợ xã hội phổ biến đều nhau ở nam giới và nữ giới. Ám ảnh có thể kín đáo như sợ ăn uống ở nơi công cộng hoặc sợ nói trước công chúng hoặc sợ gặp người khác giới bao gồm mọi hoàn cảnh xã hội.

Sợ nôn ở nơi công cộng có thể triệu chứng rất quan trọng cho chẩn đoán quyết định.

Những ám ảnh sợ xã hội phối hợp với tự ti và sợ bị phê bình có thể bộc lộ bằng những lời phàn nàn, bị đỏ mặt, run tay, buồn nôn hoặc mót đi tiểu. Các triệu chứng này có thể tiến triển thành cơn hoảng sợ né tránh hoàn toàn cách ly xã hội.

Các yếu tố ám ảnh sợ xã hội là bền vững và các tình huống xã hội có thể gây cho bệnh nhân những khó khăn. Các tình huống xã hội gây ra một cách ổn định là một đáp ứng rối loạn lo âu ngay lập tức. Các đáp ứng này có hình thức của một cơn sợ hãi trong tình huống thuận lợi. Trẻ vị thành niên và người lớn có rối loạn lo âu thừa nhận sợ hãi của họ là quá mức và không có lý do. Ít khi gặp lo âu ở trẻ em. Nếu có, đó là tình huống xã hội hoặc chức năng bị né tránh, một số bị né tránh kéo dài đồng thời với sợ hãi.

Chỉ chẩn đoán chắc chắn khi sự né tránh, sợ hãi hoặc rối loạn lo âu có trước đó của các tình huống xã hội hoặc chức năng gây ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày hoặc nghề nghiệp hoặc cuộc sống xã hội, thậm chí bị hại do ám ảnh sợ. Ở những bệnh nhân dưới 18 tuổi, các triệu chứng cần phải bền vững ít nhất là 6 tháng, khi ám ảnh sợ xã hội xuất hiện mới được chẩn đoán.

Sợ hoặc né tránh không phải là kết quả trực tiếp của một chất hoặc một bệnh thực tổn và không giải thích được do một bệnh tâm thần khác như hoảng sợ hoặc rối loạn lo âu bị chia rẽ hoặc rối loạn sơ đồ cơ thể hoặc rối loạn nhân cách khép kín. Nếu như có biểu hiện một bệnh tâm thần hoặc một bệnh thực tổn khác, hoảng sợ hoặc né tránh không bị giới hạn do sự bó hẹp xã hội của bệnh nhân.

Trong các chức năng xã hội hoặc hoảng sợ, bệnh nhân có ám ảnh sợ xã hội sợ bị coi là có rối loạn lo âu hoặc sợ bị điên hoặc sợ bị ngốc nghếch. Bệnh nhân sợ nói trước đám đông do sợ rằng những người khác sẽ nhận thấy giọng nói run hoặc tay run của mình hoặc sợ bộc lộ lo âu quá mức khi đối thoại với người khác. Ví dụ bệnh nhân né tránh phải ăn hoặc sợ ghi chép ở nơi công cộng do sợ bị run tay.

Bệnh nhân ám ảnh sợ xã hội gần như luôn bộc lộ rối loạn lo âu trong các tình huống xã hội gây sợ như đánh trống ngực, run, vã mồ hôi, khó chịu ở dạ dày và ruột, ỉa chảy, căng trương lực cơ. Các trường hợp nặng có thể có các triệu chứng thoả mãn với tiêu chuẩn chẩn đoán xung động hoảng sợ. Đỏ mặt có thể là đặc trưng cho ám ảnh sợ xã hội. Người lớn với ám ảnh sợ xã hội thừa nhận sợ hãi là quá mức và không có lý do.

Bệnh nhân có ám ảnh sợ xã hội, thường né tránh các tình huống gây sợ, dễ có lo âu đối với áp lực trước các tình huống xã hội. Một rối loạn lo âu trước đó có thể trở thành mạnh hơn khi xuất hiện các tình huống xã hội như bệnh nhân sợ vài ngày hoặc vài tuần trước khi có tình huống xã hội xảy ra. Trong các tình huống sợ hãi có thể có những đáp ứng không tốt của rối loạn lo âu trước khi các triệu chứng lo âu xuất hiện.

Sợ hãi hoặc né tránh ảnh hưởng đến cuộc sống bình thường hoặc chức năng nghề nghiệp và học tập hoặc quan hệ xã hội của bệnh nhân. Họ cũng có thể bộc lộ điều bị hại liên quan đến ám ảnh sợ.

Ví dụ: một bệnh nhân có thể sợ nói trước đám đông, không được chẩn đoán là ám ảnh sợ xã hội, nếu hoạt động này không gặp trong cuộc sống hàng ngày ở nơi làm việc hoặc lớp học. Sợ hãi không thuộc tình huống xã hội là thường xuyên ở trẻ em và trẻ vị thành niên.

Ở người dưới 18 tuổi, các triệu chứng bền vững quá 6 tháng mới đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là ám ảnh sợ. Có thể chẩn đoán rối loạn lo âu lan toả biệt định khi các sợ hãi liên quan đến nhiều tình huống như bắt đầu hoặc tiếp tục nói trước mặt một nhóm người hoặc gặp và nói chuyện cùng người khác giới.

Bệnh nhân ám ảnh sợ xã hội lan toả sợ cả tình huống ở nơi công cộng và tình huống xã hội. Tuy nhiên, ám ảnh sợ xã hội không liên quan đến các mặt của hoảng sợ xã hội.

Chưa đủ để chẩn đoán rối loạn lo âu lan toả khi ám ảnh sợ chỉ một số tình huống xã hội chủ yếu, nhưng không phải tất cả. Bệnh nhân có ám ảnh sợ xã hội rất có thể sẽ khó hoà nhập xã hội và có ảnh hưởng nặng nề đến nghề nghiệp.

2.1.2 Chẩn đoán ám ảnh sợ xã hội:

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10F (mã số F40.1):

Để chẩn đoán quyết định, tất cả các tiêu chuẩn sau đây cần phải đầy đủ:

a/ Các triệu chứng tâm lý, hành vi hoặc thần kinh thực vật phải là những biểu hiện nguyên phát của lo âu và không phải là thứ phát sau các triệu chứng như hoang tưởng hoặc ý nghĩ ám ảnh.

b/ Lo âu phải khu trú hay chiếm ưu thế ở các hoàn cảnh xã hội đặc biệt.

c/ Né tránh hoàn cảnh gây ám ảnh sợ phải là nét nổi bật.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5 (mã số 300.23)

A. Sợ hãi hay lo âu với cường độ mạnh về một hoặc nhiều tình huống xã hội mà trong đó BN bộc lộ với người khác sự sợ hãi. Ví dụ, tương tác xã hội ( như một cuộc trò chuyện, gặp gỡ những người không quen), bị quan sát (như ăn hay uống), và thực hiện trước những người khác (ví dụ, phát biểu nơi đông người).

Lưu ý: Ở trẻ em, sự lo lắng phải xảy ra trong các tình huống tương đương và không chỉ trong tương tác với người lớn.

B. Bệnh nhân luôn lo ngại rằng những hành động mà họ sẽ thực hiên hay sự biểu hiện triệu chứng lo âu sẽ bị đánh giá tiêu cực (ví dụ, sẽ là nhục nhã hay xấu hổ; sẽ dẫn đến sự từ chối hoặc xúc phạm người khác).

C. Các tình huống xã hội hầu như đều gây sợ hãi hay lo âu.

Lưu ý: Ở trẻ em, nỗi sợ hãi hay lo âu có thể được thể hiện bằng cách khóc, ăn vạ, bất động, bám, thu hẹp lại, hoặc không nói chuyện trong các tình huống xã hội.

D. Các tình huống xã hội gây sợ hãi bị né tránh hoặc chịu đựng với lo âu và sợ hãi mãnh liệt.

E. Sợ hãi hay lo âu không tương xứng với mối đe dọa thực tế gây ra bởi tình huống và với bối cảnh văn hóa xã hội.

F. Sự sợ hãi, lo âu, hoặc né tránh là dai dẳng, thường kéo dài trong 6 tháng hoặc hơn.

G. Sự sợ hãi, lo âu, hoặc né tránh gây ra đau khổ hoặc gây suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp, hoặc chức năng quan trọng khác.

H. Sợ hãi, lo âu, hoặc né tránh là không phải do tác dụng sinh lý của một chất (ví dụ, Nghiện ma túy, một thuốc) hoặc một bệnh khác.

I. Sợ hãi, lo âu, hoặc né tránh không phải là triệu chứng của một rối loạn tâm thần, như rối loạn hoảng sợ, rối loạn dạng cơ thể, hoặc rối loạn tự kỷ

J. Nếu là một bệnh khác (ví dụ như bệnh Parkinson, bệnh béo phì, biến dạng từ bỏng hoặc chấn thương) thì sợ hãi, lo âu, hoặc né tránh là rõ ràng không liên quan hoặc là quá mức.

A. Sợ hãi hoặc lo âu về một đối tượng hoặc tình huống đặc biệt (ví dụ: đi máy bay, sợ độ cao, sợ động vật, sợ tiêm thuốc, nhìn thấy máu)

Lưu ý: ở trẻ em, sợ hãi hoặc lo âu có thể biểu hiện bằng khóc, cáu kỉnh, bất động, giữ chặt vật gì hoặc bám vào ai đó.

B. Các đối tượng hoặc tình huống gây ám ảnh sợ hầu hết luôn kích thích gây sợ hãi và lo âu ngay lập tức.

C. Các đối tượng hoặc tình huống gây ám ảnh sợ gây ra né tránh hoặc chịu đựng với sự sợ hãi hoặc lo âu mạnh mẽ.

D. Sợ hãi và lo âu không tương xứng với sự nguy hiểm thực sự của đối tượng hoặc tình huống gây ám ảnh sợ và bối cảnh văn hóa xã hội.

E. Sự sợ hãi, lo âu, né tránh dai dẳng, kéo dài ít nhất 6 tháng.

F. Sự sợ hãi, lo âu, né tránh dai dẳng gây đau khổ hoặc suy giảm rõ rệt chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọngkhác.

G. Rối loạn không do rối loạn tâm thần khác bao gồm các triệu chứng sợ hãi, lo âu, né tránh các tình huống liên quan đến các các triệu chứng giống RL hoảng sợ hoặc các triệu chứng mất khả năng (như trong ám ảnh sợ khoảng trống); đối tượng và tình huống liên quan đến ám ảnh (như trong rối loạn ám ảnh cưỡng bức); nhắc lại tình huống sang chất (như trong rối loạn stress sau sang chấn); ra khỏi nhà hoặc tách khỏi người thân (như trong rối loạn lo âu bị chia cắt); hoặc các tình huống xã hội (như trong rối loạn lo âu xã hội).

2.2 Rối loạn hoảng sợ

2.2.1 Đặc điểm lâm sàng:

Rối loạn hoảng sợ là những cơn tái diễn lo âu trầm trọng, không khu trú vào bất kỳ hoàn cảnh nào hoặc tình huống đặc biệt nào và không lường trước được. Các triệu chứng thường bắt đầu đột ngột như: đánh trống ngực, đau ngực, cảm giác bị choáng, chóng mặt và cảm giác không thực (giải thể nhân cách hoặc tri giác sai thực tại). Lúc nào cũng có mối đe doạ sợ thứ phát như sợ chết, sợ bị bệnh và sợ mất tự chủ. Các cơn chỉ kéo dài vài phút với tần số rất thay đổi.

Trong hoảng sợ, bệnh nhân thấy sợ hãi, các triệu chứng thần kinh thực vật tăng lên và bệnh nhân vội vã thoát ra khỏi hoàn cảnh. Thường bệnh nhân né tránh không để cho hoàn cảnh đó lặp lại. Cơn hoảng sợ thường tiếp theo sau một nỗi lo sợ dai dẳng là sẽ có một cơn khác.

Yếu tố hoảng sợ là các cơn hoảng sợ kịch phát quá mức, tái phát, bền vững, tiếp theo sau ít nhất là một tháng không có một cơn hoảng sợ kịch phát khác. Các cơn hoảng sợ kịch phát không phải là hậu quả của một chất hoặc của một bệnh thực tổn. Cuối cùng, các cơn hoảng sợ kịch phát không giải thích được do một bệnh tâm thần như: sợ biệt định hoặc sợ xó hội hoặc rối loạn ám ảnh-cưỡng bức hoặc rối loạn stress sau sang chấn hoặc rối loạn lo âu bị chia cắt.

Có ít nhất là 2 cơn hoảng sợ kịch phát để xác định chẩn đoán. Những bệnh nhân có hoảng sợ với các cơn hoảng sợ kịch phát xuất hiện trong tỡnh huống thuận lợi và ổn định. Tính thường xuyên và mức độ nặng của các cơn hoảng sợ kịch phát rất khác nhau: hoặc thỉnh thoảng (1 lần/ tuần) hoặc thường xuyên (hàng ngày/1tuần liền). Nhưng lại có nhiều tuần hoặc nhiều tháng không có cơn hoảng sợ kịch phát hoặc cơn hoảng sợ thưa hơn (2 lần/1tháng) trong thời gian nhiều năm.

Liên quan tới các cơn hoảng sợ tiếp theo là hành vi né tránh, có thể thoả món cỏc tiờu chuẩn ám ảnh sợ khoảng trống. Khi đó được chẩn đoán là hoảng sợ có ám ảnh sợ khoảng trống. Bên cạnh các cơn hoảng sợ, nhiều bệnh nhân có rối loạn lo âu, nhưng không phải là trung tâm trong các tình huống.

Trong một số trường hợp, mất hoặc gián đoạn mối liên hệ như rời khỏi nhà hoặc ly dị là yếu tố để khởi phát hoặc tái phát cơn hoảng sợ. Nhiều bệnh nhân mất tự tin và phải đi khám bệnh thường xuyên.

Rối loạn trầm cảm điển hình thường gặp khoảng 50-60% ở bệnh nhân có hoảng sợ. Gần 1/3 số bệnh nhân trên có cả 2 loại rối loạn, rối loạn trầm cảm là điều kiện thuận lợi cho việc bùng phát các cơn hoảng sợ. Khoảng 2/3 số còn lại, rối loạn trầm cảm có đồng thời hoặc sau cơn hoảng sợ.

Một số bệnh nhân có liên quan đến sử dụng rượu hoặc thuốc giải lo âu có thể có các rối loạn lo âu như: ám ảnh sợ xã hội (15-30%), ám ảnh-cưỡng bức (8-10%), ám ảnh sợ biệt định (10-20%) trong số bệnh nhân có hoảng sợ. Tỷ lệ hoảng sợ trong cả cuộc đời là khoảng 1,5-3,5% và tỷ lệ trong 1 năm là khoảng 1-2%. Gần 1/3-1/2 số bệnh nhân hoảng sợ được chẩn đoán ở các khoa lâm sàng khác nhau chứ không chỉ ở khoa tâm thần. Ở phụ nữ gặp nhiều hơn nam giới.

5.3.2. Chẩn đoán rối loạn hoảng sợ:

5.3.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10F (mã số 41.0):

Để chẩn đoán quyết định các cơn lo âu thần kinh thực vật trầm trọng xảy ra trong thời gian khoảng một tháng:

a/ Trong hoàn cảnh không có nguy hiểm về mặt khách quan.

b/ Không khu trú vào hoàn cảnh được biết trước và không lường trước được.

c/ Giữa các cơn bệnh nhân thoát khỏi một cách tương đối các triệu chứng lo âu (mặc dù lo âu đi trước là phổ biến).

5.3.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5 (mã số 300.01):

A. Tái diễn các cơn hoảng sợ một cách đột ngột. Cơn hoảng sợ biểu hiện bằng sự sợ hãi hoặc mạnh mẽ xuất hiện bất ngờ đạt đến cường độ đỉnh trong vòng vài phút, trong thời gian đó có 4 (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau:

Lưu ý: Sự xuất hiện đột ngột của các triệu chứng có thể xảy ra từ một trạng thái bình tĩnh hoặc lo âu

1. Mạch nhanh, Đánh trống ngực.

2. Vã mồ hôi.

3. Run hoặc lắc.

4. Cảm giác khó thở hoặc thở nông.

5. Cảm giác nghẹt thở( Thiếu oxy).

6. Đau hoặc khó chịu ở ngực.

7. Buồn nôn hoặc đau bụng.

8. Cảm giác chóng mặt, mất thăng bằng hoặc ngất.

9. Lạnh cóng hoặc nóng bừng

10. Dị cảm (tê bì hoặc ngứa).

11.Giải thể thực tế hoặc giải thể nhân cách.

12. Sợ mất kiểm soát hoặc phát điên.

13. Sợ chết.

Lưu ý: Các triệu chứng mang yếu tố văn hóa (Ví dụ: ù tai, đau cổ, đau đầu, la hét ko kiểm soát, khóc) có thể được nhận biết. Các triệu chứng này không nên được tính là 1 trong 4 triệu chứng cần thiết (để chẩn đoán).

B. Có ít nhất 01 cơn hoảng sợ trong vòng 01 tháng với 01 (hoặc nhiều hơn) trong 2 các biểu hiện sau:

1. Lo một cách dai dẳng sợ tái phát các cơn hoảng sợ tiếp theo hoặc hậu quả của nó (ví dụ: mất kiểm soát, đau tim hoặc phát điên).

2. Có sự thay đổi rõ ràng, theo hướng kém thích ứng, hành vi liên quan đến cơn hoảng sợ (ví dụ: hành vi né tránh các cơn hoảng sợ như tránh tập thể dục hay tránh tình huống không quen thuộc).

C. Rối loạn không phải do tác động sinh lý của một chất (ví dụ: lạm dụng ma túy hoặc một thuốc) hoặc bệnh lý cơ thể khác (ví dụ: cường giáp, bệnh lý tim phổi).

D. Rối loạn không phải là một bệnh tâm thần khác gây nên (ví dụ: cơn hoảng sợ không xảy ra trong tình huống sợ xã hội như trong rối loạn ám ảnh sợ xã hội; trong đáp ứng với đối tượng ám ảnh sợ ranh giới hoặc tính huống như trong ám ảnh sợ biệt định; trong đáp ứng với ám ảnh như rối loạn ám ảnh cưỡng bức; trong đáp ứng với hồi tưởng về hoàn cảnh chấn thương như trong rối loạn stress sau sang chấn; hoặc đáp ứng với sự chia cắt khi bị tách khỏi người thân trong rối loạn lo âu bị chia cắt).

2.3 Ám ảnh sợ biệt định

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng

Đó là những ám ảnh sợ khu trú vào các tình huống đặc biệt như: sợ gần đông vật, sợ độ cao, sợ sấm, sợ bóng tối, sợ đi máy bay, sợ nơi kín, sợ bị các bệnh hiểm nghèo,... Hoàn cảnh phát sinh bệnh rất kín đáo và có thể gây ra hoảng sợ như : ám ảnh sợ khoảng trống hoặc ám ảnh sợ xã hội.

Yếu tố ám ảnh sợ biệt định được xây dựng trên nền một sợ hãi mãnh liệt, bền vững và rõ rệt. Khi có các kích thích ám ảnh sợ sẽ dễ dàng gây ra đáp ứng lo âu.

Chẩn đoán chắc chắn nếu như né tránh sợ hãi hoặc lo âu trước đó của kích thích ám ảnh sợ gây trở ngại rõ rệt đến cuộc sống hàng ngày, đến hoạt động nghề nghiệp và xã hội. Ở bệnh nhân dưới 18 tuổi, các triệu chứng cần bền vững ít nhất là 6 tháng mới có thể chẩn đoán chắc chắn.

Lo âu ổn định khi có các kích thích ám ảnh sợ. Mức độ lo âu và sợ hãi là khác nhau cả về mức độ tiếp cận với các kích thích. Cường độ của sợ có thể không giống nhau khi tiếp xúc với kích thích gây sợ hãi.

Các ám ảnh sợ sự vật hoặc tình huống báo trước là rất hay gặp. Nhưng trong nhiều trường hợp, mức độ biểu hiện không đủ để đặt chẩn đoán, nếu như ám ảnh sợ không cản trở rõ rệt sinh hoạt của bệnh nhân.

Ví dụ như một người sợ rắn và sợ tăng lên khi có rắn, không được chẩn đoán là ám ảnh sợ biệt định nếu như sống trong một vùng không có rắn, không có ảnh hưởng của sợ rắn và sợ rắn không gây khó khăn cho bệnh nhân.

2.3.2 Chẩn đoán ám ảnh sợ biệt định

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10F (mã số F40.2):

Để chẩn đoán quyết định, phải có đầy đủ các các triệu chứng sau:

a/ Các triệu chứng tâm lý hoặc thần kinh thực vật phải là những biểu hiện nguyên phát của lo âu mà không phải thứ phát sau các triệu chứng như hoang tưởng hoặc ý nghĩ ám ảnh.

b/ Lo âu phải khu trú vào sự có mặt của đối tượng hay tình huống đặc biệt gây ám ảnh sợ.

c/ Né tránh hoàn cảnh gây ám ảnh sợ bất cứ khi nào có thể.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5

A. Lo âu, sợ hãi một sự vật, tình huống xác định (ví dụ, như sợ đi máy bay, sợ độ cao, sợ động vật, sợ tiêm thuốc, sợ nhìn thấy máu).

Lưu ý: ở trẻ em, sợ hãi hoặc lo âu có thể biểu hiện dưới dạng gào thét, khóc lóc

B. Sự vật, tình huống ám ảnh sợ luôn luôn nhanh chóng gây ra lo âu hoặc sợ hãi.

C. Bệnh nhân luôn tìm cách né tránh hoặc chịu đựng sự vật, tình huống như vậy một cách lo lắng hoặc sợ hãi mạnh.

D. Sự sợ hãi, lo lắng hoàn toàn không tương thích với sự nguy hiểm mà sự vật hoặc tình huống đem lại hoặc không tương thích từ góc độ văn hóa xã hội.

E. Sợ hãi, lo âu hay né tránh kéo dài một cách dai dẳng, thường kéo dài đến 6 tháng hoặc hơn.

F. Sợ hãi, lo âu hay né tránh gây ra mệt mỏi, suy nhược đáng kể hoặc ảnh hưởng rõ rệt đến các hoạt động xã hội, nghề nghiệp và những lĩnh vực hoạt động quan trọng khác.

G. Rối loạn không phải là các triệu chứng của các rối loạn tâm thần khác như: sợ hãi, lo âu hay né tránh trong những tình huống giống với rối loạn hoảng sợ; ám ảnh sợ khoảng trống; rối loạn ám ảnh-cưỡng bức; rối loạn stress sau sang chấn; lo âu chia cắt; ám ảnh sợ xã hội.

2.4 Rối loạn ám ảnh-cưỡng bức

Trong DSM-5, rối loạn ám ảnh cưỡng bức được xếp thành mục riêng, tách khỏi rối loạn lo âu.

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng:

Yếu tố xác định rối loạn ám ảnh-cưỡng bức là các ám ảnh hoặc cưỡng bức tái diễn. Bệnh nhân thừa nhận rằng ám ảnh-cưỡng bức là quá mức và không giải thích được. Các ám ảnh và cưỡng bức phải đủ tiêu chuẩn và đủ thời gian (từ 1 giờ đến 1 ngày). Rối loạn không phải là hậu quả của một chất hoặc một bệnh thực tổn.

Ám ảnh là ý nghĩ, ý tưởng hoặc sự tưởng tượng biểu hiện không chắc chắn và gây ra rối loạn lo âu hoặc mất chức năng rõ rệt. Nội dung của ám ảnh rất lạ lùng, không chịu sự kiểm soát của bản thân bệnh nhân và không phải là ý nghĩ mà bệnh nhân muốn có. Bệnh nhân có đủ khả năng thừa nhận ám ảnh là sản phẩm của hoạt động tâm thần và không phải là do bị ép buộc từ bên ngoài (ý nghĩ bị áp đặt). Ý nghĩ ám ảnh thường gặp là ý nghĩ lặp đi lặp lại như bệnh truyền nhiễm lây do bắt tay với người bệnh, ý nghĩ nghi ngờ như cửa không khoá, ý nghĩ mệnh lệnh đặc biệt, kích động hoặc xung động khủng khiếp như đã làm một đứa trẻ bị đau và ý nghĩ tình dục như các ý nghĩ đồi truỵ.

Cưỡng bức hoặc ám ảnh không đơn giản là lo lắng quá mức về một vấn đề trong thực tế cuộc sống như khó khăn về tài chính. Bệnh nhân có ý nghĩ ám ảnh thường bỏ qua, ngăn chặn ý nghĩ hoặc cưỡng bức bằng một ý nghĩ khác hoặc hoạt động khác.

Hành vi cưỡng bức là hành vi lặp đi lặp lại như rửa tay, cầu nguyện và đếm những hàng gạch hoặc im lặng với mục đích là giảm bớt các rối loạn lo âu, căng thẳng, nhưng không tạo ra được một sự thoải mái. Bệnh nhân cảm thấy phải thực hiện hành vi cưỡng bức để giảm bớt sự căng thẳng hoặc ngăn chặn một số sự kiện hoặc tình huống khiếp sợ.

2.4.2 Chẩn đoán rối loạn ám ảnh-cưỡng bức

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10F (mã số F42.1):

Các triệu chứng ám ảnh phải có những đặc tính sau:

a/ Chúng phải được bệnh nhân thừa nhận là ý nghĩ hay xung động riêng của bản thân họ.

b/ Phải có ít nhất một ý nghĩ hay động tác mà bệnh nhân còn kháng cự lại một cách vô hiệu, mặc dù có thể có những ý nghĩ và động tác khác mà bệnh nhân không còn kháng cự lại.

c/ Ý nghĩ về sự tiến hành động tác phải được bệnh nhân cảm thấy không thú vị (chỉ đơn giản một sự giảm nhẹ căng thẳng hoặc lo âu thì không được coi là sự thích thú theo ý nghĩa này).

d/ Những ý nghĩ, hình ảnh hoặc xung động phải tái diễn một cách không thích thú.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5 (mã số 300.3):

A. Có ám ảnh,hành vi cưỡng bức hoặc cả hai:

Ám ảnh được xác định bởi (1)và (2):

(1) Có những ý nghĩ, thôi thúc hoặc hình ảnh về sự việc đã trải qua dai dẳng, bắt uộc và không hề muốn, và trong hầu hết các trường hợp gây ra lo âu và suy nhược rõ ràng.

(2) Có xu hướng lờ đi hoặc nén lại những ý nghĩ, thôi thúc, hình ảnh đó, hoặc trung hòa chúng bởi những suy nghĩ hoặc hoạt động khác (ví dụ, bằng cách thực hiện cưỡng bức).

Cưỡng bức được xác định bởi (1) và (2):

(1) Hành vi lặp đi lặp lại (ví dụ: rửa tay, xắp xếp, kiểm tra) hoặc hoạt động tâm thần (ví dụ cầu nguyện, đếm, nhẩm lặp lại vài từ),người bệnh cảm thấy bắt buộc phải thực hiện để đáp ứng với ám ảnh hoặc theo một nguyên tắc phải tuân thủ cứng nhắc.

(2) Những hành vi hoặc hoạt động tâm thần đó do mục đích ngăn ngừa hoặc làm giảm lo âu mệt mỏi, hoặc ngăn ngừa một số tình huống, sự việc đáng sợ. Tuy nhiên những hành vi hoặc hoạt động tâm thần đó không thực tế, hoặc là quá mức.

Chú ý: trẻ nhỏ có thể không có khả năng nói rõ ràng mục đích của những hành vi hoặc hoạt động tâm thần đó.

B. Ám ảnh hoặc cưỡng bức tốn nhiều thời gian (chiếm hơn 1giờ/ngày) hoặc gây nên sự suy giảm có ý nghĩa về chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp hoặc những lĩnh vực quan trọng khác.

C. Các triệu chứng ám ảnh – cưỡng bức không do tác động sinh lý của một chất (ví dụ lạm dụng ma túy, thuốc) hoặc những tình trạng bệnh lý khác.

D. Sự rối loạn không được giải thích tốt hơn bởi triệu chứng của những rối loạn tâm thần khác (như lo lắng quá mức trong rối loạn lo âu lan tỏa, mối bận tâm với diện mạo trong rối loạn dạng cơ thể, khó vứt bỏ hoặc chia ly 1 vật sở hữu trong rối loạn tích trữ, giật tóc trong rối loạn giật tóc, nhéo da trong rối loạn nhéo da, lặp lại hành động không mục đích trong rối loạn vận động định hình, cách ăn uống theo nghi thức trong rối loạn ăn, mối bận tâm với các chất hoặc trò cờ bạc trong rối loạn liên quan đến chất và nghiện, lo lắng có bệnh trong rối loạn lo âu nghi bệnh, sự thôi thúc hoặc hình ảnh tưởng tượng về tình dục như trong rối loạn nhu cầu tình dục, xung động trong rối loạn hành vi và kiểm soát xung động phá hoại, ngẫm nghĩ về tội lỗi trong rối loạn trầm cảm chủ yếu, sự chèn vào suy nghĩ hoặc bận tâm về ảo giác trong phổ tâm thần phân liệt hoặc những rối loạn loạn thần khác, hoặc hành vi lặp đi lặp lại trong rối loạn phổ tự kỷ).

Biệt định nếu:
Với sự nhận thức đúng ( còn phê phán tốt): người bệnh nhận ra rằng hành vi ám ảnh cưỡng bức chắc chắn hoặc hầu như chắc chắn không đúng.
Với sự nhận thức kém( phê phán kém): người bệnh tin rằng hành vi ám ảnh cưỡng bức hầu như chắc chắn là đúng.
Với sự mất nhận thức( mất phê phán)/ niềm tin hoang tưởng: người bệnh hoàn toàn tin hành vi ám ảnh cưỡng bức là đúng
Biệt định nếu:
Liên quan rối loạn tic: người bệnh đang bị hoặc trong tiền sử có rối loạn tic.

2.5 Rối loạn lo âu lan toả

2.5.1 Đặc điểm lâm sàng

Những nét chính của rối loạn lo âu lan toả là dai dẳng, không khu trú, không nổi bật trong bất kỳ hoàn cảnh nào như các rối loạn lo âu khác.

Rối loạn lo âu lan toả là lo âu quá mức xảy ra vài ngày về một sự kiện hoạt động cho một giai đoạn kéo dài 6 tháng. Bệnh nhân rất khó kiểm soát rối loạn lo âu của bản thân.

Rối loạn lo âu và lo lắng phối hợp với ít nhất 3 trong số các triệu chứng thêm vào là mất thư giãn, dễ mệt mỏi, khó tập trung chú ý, cáu gắt, tăng trương lực cơ và mất ngủ (trẻ em chỉ cần 1 triệu chứng).

Sự tập trung của rối loạn lo âu và lo lắng không phải là do một bệnh tâm thần như: có cơn xung động hoảng sợ, sợ tiếp xúc ở nơi đông người, sợ bị nhiễm bệnh, xa nhà hoặc quan hệ khép kín, giảm cân, có nhiều than phiền về cơ thể hoặc có ám ảnh nghiêm trọng và rối loạn lo âu không xảy ra trong rối loạn stress sau sang chấn.

Bệnh nhân lo âu lan toả không thường xuyên xác nhận biểu hiện lo âu là quá mức mà họ chỉ công nhận là khó chịu do lo lắng kéo dài, khó kiểm soát lo âu hoặc các trải nghiệm liên quan đến thiệt thòi về hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng khác.

Rối loạn không do hậu quả của một chất (ma túy hoặc thuốc hướng tâm thần) hoặc bệnh thực tổn và không xảy ra trong rối loạn cảm xúc, rối loạn tâm thần hoặc rối loạn chậm phát triển tâm thần.

Cường độ và tính chất của rối loạn lo âu là quá mức so với hoạt động bình thường và so với mức độ gây khiếp sợ của sự kiện. Bệnh nhân rất khó dừng các ý nghĩ lo âu do tập trung chú ý bị cản trở.

Người lớn rối loạn lo âu lan toả thường lo lắng về sinh hoạt hàng ngày và thói quen cuộc sống như khả năng đáp ứng với công việc, tài chính, sức khoẻ của các thành viên trong gia đình, rủi ro với con cái hoặc các vấn đề nhỏ nhặt khác. Ngược lại, trẻ em rối loạn lo âu lan toả có xu hướng lo lắng quá mức về năng lực của bản thân.

5.8.2. Chẩn đoán rối loạn lo âu lan toả:

5.8.2.1. Tiêu chuẩn đoán chẩn đoán theo ICD-10F(mã số 41.1):

Bệnh nhân phải có các triệu chứng lo âu nguyên phát trong nhiều tuần và thường là nhiều tháng. Các triệu chứng đó gồm:

a/ Sợ hãi (lo lắng về sự bất hạnh trong tương lai, cảm giác dễ cáu, khó tập trung tư tưởng,...).

b/ Căng thẳng vận động (bồn chồn đứng ngồi không yên, đau đầu, run rẩy,

không có khả năng thư giãn).

c/ Hoạt động thần kinh thực vật quá mức (ra mồ hôi, mạch nhanh, thở gấp, khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt, khô miệng,...)

5.8.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5 (mã số 300.02):

A. Sự lo âu, lo lắng quá mức xảy ra trong nhiều ngày, kéo dài ít nhất 6 tháng ở nhiều sự kiện hoặc hoạt động ( như công việc, học tập).

B. Người bệnh khó kiểm soát được lo lắng.

C. Lo âu, lo lắng liên quan đến ít nhất 3 trong số 6 triệu chứng sau ( kéo dài từ 6 tháng trở lên):
Chú ý: Ở trẻ em chỉ cần 1 triệu chứng.

Mất thư giãn, bồn chồn hoặc cảm giác bực bội.
Dễ mệt mỏi.
Khó tập trung, đầu óc trống rỗng.
Dễ cáu gắt.
Căng cơ.
Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc ngủ hoặc khó giữ giấc ngủ, giấc ngủ không thoải mái).

D. Sự lo lắng, lo âu hay các triệu chứng cơ thể gây ra các triệu chứng rối loạn lâm sàng rõ rệt hoặc làm giảm sút các chức năng xã hội, nghề nghiệp, và các chức năng quan trọng khác.

E. Các rối loạn này không phải do tác động của một chất (ví dụ, lạm dụng ma túy) hoặc do một bệnh cơ thể khác (ví dụ, cường giáp) .

F. Các rối loạn này không phải là của rối loạn tâm thần khác (ví dụ, lo có cơn hoảng sợ trong rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu xã hội [ám ảnh sợ xã hội], ám ảnh trong ám ảnh cưỡng bức, lo âu chia tách, rối loạn stress sau sang chấn, chán ăn tâm lý, rối loạn dạng cơ thể, rối loạn lo âu về bệnh, tâm thần phân liệt hoặc rối loạn hoang tưởng.

2.6 Rối loạn lo âu do bệnh thực tổn

2.6.1 Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm rối loạn lo âu do bệnh thực tổn là các triệu chứng lo âu do hậu quả của bệnh thực tổn. Các triệu chứng biểu hiện bằng rối loạn lo âu lan toả, xung động hoảng sợ hoặc ám ảnh-xung động.

Tiền sử bệnh, khám toàn thân và các xét nghiệm cận lâm sàng là bằng chứng trực tiếp của một bệnh thực tổn gây ra rối loạn lo âu. Rối loạn này không phải là do một bệnh tâm thần như: rối loạn thích ứng có rối loạn lo âu,…

Triệu chứng rối loạn lo âu là nguyên nhân gây ra các triệu chứng lâm sàng khó chịu rõ rệt hoặc rối loạn hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng khác.

Để xác định rối loạn lo âu do bệnh thực tổn, trước hết thầy thuốc cần phải xác định các triệu chứng của bệnh thực tổn, đồng thời cũng cần phải xác định triệu chứng rối loạn lo âu là bệnh sinh liên quan trực tiếp đến bệnh thực tổn.

Các bệnh thực tổn khác nhau có thể là nguyên nhân gây ra rối loạn lo âu như bệnh nội tiết, bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hoá và bệnh thần kinh.

2.6.2 Chẩn đoán theo DSM-5 (mã số 293.84)

A. Biểu hiện rối loạn lo âu, xung động hoảng sợ hoặc ám ảnh-xung động chiếm ưu thế trong lâm sàng.

B. Có bằng chứng rõ rệt của bệnh thực tổn qua tiền sử, khám lâm sàng, xét nghiệm được coi là bệnh sinh của rối loạn lo âu.

C. Rối loạn không phải là một bệnh tâm thần khác.

D. Rối loạn không xảy ra trong quá trình tiến triển của sảng.

E. Rối loạn là nguyên nhân gây ra biểu hiện khó chịu hoặc rối loạn chức năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng khác.

2.7 Rối loạn lo âu do một chất

2.7.1 Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm rối loạn lo âu do một chất biệt định là có thể xảy ra.

Rối loạn có thể là lo âu, xung động hoảng sợ, ám ảnh-xung động và không do một bệnh tâm thần.

Chẩn đoán không được đặt ra nếu có sảng và các triệu chứng khó chịu ảnh hưởng tới chức năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng khác.

2.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5 (mã số 293.94)

A. Các cơn hoảng sợ hoặc lo âu chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng.

B. Có bằng chứng về bệnh sử, thăm khám, cũng như xét nghiệm chứng tỏ có cả (1) và (2):

(1) Các triệu chứng trong tiêu chuẩn A xuất hiện ngay sau khi nhiễm độc hoặc trạng thái cai một chất hay sau khi sử dụng thuốc.

(2) Các chất/thuốc trên có khả năng gây ra các triệu chứng của tiêu chuẩn A.

C. Các rối loạn trên không thể giải thích được bằng một rối loạn lo âu không do sử dụng chất/thuốc. Bằng chứng của một rối loạn lo âu độc lập như vậy có thể là:

Các triệu chứng khởi phát trước khi sử dụng thuốc/chất; các triệu chứng này kéo dài một khoảng thời gian đủ dài (ví dụ, khoảng 1 tháng) sau khi đã hết trạng thái cai cấp hoặc nhiễm độc nặng; hoặc có bằng chứng cho thấy sự tồn tại của một rối loạn lo âu độc lập, không do một chất/thuốc(ví dụ, trong tiền sử có tái phá những giai đoạn lo âu không không do một chất/thuốc).

D. Các triệu chứng nói trên không xảy ra trong phạm vi của sảng.

E. Các rối loạn trên gây ra các triệu chứng lâm sàng rõ rệt hoặc gây giảm sút các chức năng xã hội, nghề nghiệp và một số chức năng quan trọng khác.

Chú ý: Chỉ đưa ra chẩn đoán này thay cho chẩn đoán nhiễm độc chất hoặc trạng thái cai một chất nếu như các triệu chứng trong tiêu chuẩn A chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng và nó đủ nặng để thu hút sự chú ý.

3 Điều trị các rối loạn lo âu.

Điều trị lo âu bao gồm điều trị bằng thuốc và điều trị bằng tâm lý.

3.1 Điều trị bằng thuốc:

Thuốc điều trị rối loạn lo âu bao gồm 2 nhóm: benzodiazepin và thuốc chống trầm cảm

3.1.1 Nhóm bezodiazepin:

Tác dụng dược lý của benzodiazepin trên hệ limbic, trên một số nhóm neuron noradrenergic ở nền não thất IV (nhân đỏ), trong các trường hợp rối loạn lo âu trung bình.

Hệ thống dẫn truyền thần kinh có vai trò trong rối loạn lo âu là hệ GABA và hệ serotonin (đặc biệt là thụ cảm thể 5HT₁). Acid gamaaminobutiric (GABA) phân bố rộng rãi trong hệ thần kinh trung ương và trong chất xám của tủy sống. Nồng độ GABA cao nhất ở vùng dưới đồi, nền não và vỏ não.

Benzodiazepin tác động lên thụ cảm thể GABA, nằm ở hệ thần kinh trung ương, tạo ra tác dụng chống rối loạn lo âu, chống co giật, gây ngủ và giãn cơ. Benzodiazepin liên quan đến phức hợp GABA (thụ cảm thể benzodiazepin) làm tăng ức chế xinap trung gian của GABA.

Các benzodiazepin có cấu trúc hoá học gần giống nhau, sự khác nhau chỉ ở chuyển hoá và thời gian bán hủy. Nồng độ trong huyết tương đạt cao nhất sau 1-3 giờ uống thuốc, thời gian bán hủy khác nhau ở mỗi loại, từ 2 giờ với triazolam, đến 30 giờ với diazepam và 200 giờ với flurazepam. Thời gian bán hủy rất quan trọng để xác định hiện tượng cai thuốc.

Với các sản phẩm có thời gian bán hủy lớn, hiện tượng cai có thể xuất hiện sau 2 tuần. Do các thuốc tan trong mỡ, đi qua nhau thai nên trong trường hợp điều trị dài ngày ở người có thai, có thể có hiện tượng nhiễm độc đối với thai nhi hoặc cai.

Các chỉ định của benzodiazepin:

+ Điều trị rối loạn lo âu: benzodiazepin được dùng trong tất cả các bệnh tâm thần trong đó có rối loạn lo âu. (ví dụ rối loạn trầm cảm có rối loạn lo âu).

+ Cai rượu, cai ma túy, cai thuốc ngủ.

+ Động kinh (diazepam được sử dụng rộng rãi trong động kinh liên tục).

+ Điều trị mất ngủ.

+ Điều trị hội chứng neuroleptic (đặc biệt co cứng cấp và bồn chồn).

Tác dụng phụ:

+ Tác dụng phụ hay gặp là chóng mặt, đau đầu, rối loạn ý thức, rối loạn cân bằng, rối loạn khí sắc và một số tác dụng khác như trạng thái lo âu và đứng ngồi không yên.

+ Tác dụng thứ phát là tình trạng phụ thuộc thuốc. Trạng thái này xuất hiện sau một thời gian dùng thuốc từ vài tháng trở lên.

+ Biểu hiện lâm sàng của trạng thái cai benzodiazepin là:

- Tăng lo âu.

- Run.

- Ra mồ hôi.

- Dễ bị kích động.

- Đau đầu.

- Mất ngủ.

- Nôn, buồn nôn.

- Dẫn xuất benzodiazepin dễ gây phụ thuộc nhất là alprazolam.

+ Các thuốc benzodiazepam thường dùng là:

- Diazepam 10- 20 mg/ ngày.

- Clordiazepoxid 20-75 mg/ ngày.

- Oxazepam 30-90 mg/ ngày.

- Alprazolam 0,25-0,75 mg/ ngày.

- Nitrazepam 5-10 mg/ ngày.

- Clonarepam 0,25-2 mg/ ngày.

- Tranxen 10-50 mg/ ngày.

+ Các sản phẩm có thời gian bán hủy ngắn như midazolam, triazolam được dùng gây ngủ, trong khi các sản phẩm có thời gian bán hủy trung bình và dài được chỉ định điều trị lo âu.

Chống chỉ định của benzodiazepin:

+ Benzodiazepin là thuốc được dung nạp tốt, ít có chống chỉ định.

+ Chống chỉ định là:

- Thiếu máu nặng.

- Suy hô hấp.

- Dị ứng với benzodiazepin.

- Có thai.

+ Lưu ý: benzodiazepin cần sử dụng cẩn thận đối với các trường hợp:

- Suy thận mãn.

- Suy gan và suy tim.

- Người già gây rối loạn ý thức.

- Không dùng dài ngày sẽ nghiện.

- Không phối hợp với rượu và thuốc ngủ.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy bezodiazepin có tác dụng với rối loạn ám ảnh và cơn hoảng sợ kịch phát như loxazepam, clonazepam và aprazolam, nhưng phải dùng liều gấp 3 lần liều điều trị rối loạn lo âu lan toả.

Aprazolam (xanax):

+ Viên nén 0,25-0,5-1 mg, là loại benzodiazepin có hiệu quả cao với cơn hoảng sợ kịch phát.

+ Thời gian bán hủy ngắn (6-8 giờ), nên dùng thuốc 2-3 lần/ ngày.

+ Hay gây rối loạn lo âu giữa các lần uống.

+ Liều dùng 2-8 mg/ ngày.

+ Cần điều trị kéo dài.

+ Khi cần ngừng thuốc, phải giảm từ từ (0,25 mg/ mỗi tuần).

+ Hay gây nghiện nên hạn chế sử dụng.

Clonazepam (rivotril):

+ Viên nén 2mg.

+ Thời gian bán hủy 16 giờ, nên chỉ cần dùng 2 lần/ ngày.

+ Không gây ra rối loạn lo âu giữa các lần uống.

+ So với aprazolam thì clonazepam ít gây nghiện hơn và hiệu quả cao hơn.

+ Clonazepam có thể dùng cho những trường hợp kháng các thuốc khác.

+ Liều dùng từ 0,5-6 mg/ ngày.

+ Liều thông thường là 2 mg/ ngày chia 2 lần.

+ Khi giảm liều, cũng cần phải giảm từ từ để tránh gây hội chứng cai, thường giảm từ 0,25 mg/ tuần.

+ Hiệu quả của clonazepam trên ám ảnh và các cơn hoảng sợ kịch phát xuất hiện rất sớm (chỉ sau vài ngày).

+ Gây nghiện, nên người ta thường kết hợp 2 loại thuốc để nhanh chóng đạt được hiệu quả điều trị và hạn chế gây nghiện.

Ví dụ: sử dụng đồng thời các thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc các thuốc ức chế biệt định thụ cảm thể của serotonin với liều tăng dần cùng với các thuốc loại benzodiazepin như clonazepam hoặc aplazolam.

+ Sau một thời gian ngắn, bệnh nhân sẽ hết ám ảnh và hoảng sợ dưới tác dụng của benzodiazepin. Tiếp theo là thuốc chống trầm cảm có hiệu quả (8-12 tuần), sau đó sẽ giảm dần bezodiazepin và cắt hẳn và chỉ duy trì bằng thuốc chống trầm cảm.

+ Benzodiazepin sử dụng trong rối loạn lo âu lan toả, rối loạn lo âu do một chất, rối loạn lo âu do bệnh thực tổn và ám ảnh sợ xã hội. Trong các trường hợp có ám ảnh thì các thuốc chống trầm cảm được ưu tiên hàng đầu

+ Sử dụng bezodiazepin để nhanh chóng cắt cơn hoảng sợ kịch phát, sau đó thay thế dần bằng thuốc chống trầm cảm để tránh gây nghiện.

3.1.2 Các thuốc bình thần khác:

Meprobamat:

+ Là thuốc bình thần có cấu trúc gần giống benzodiazepin, ít được sử dụng, vì có nguy cơ gây nghiện cao.

+ Chỉ định:

- Rối loạn lo âu và các trạng thái cai rượu.

- Sử dụng trong trong trường hợp kháng thuốc benzodiazepin.

+ Liều dùng:

- Liều trung bình 400- 600 mg/ ngày.

- Có nhiều tác dụng phụ.

- Dung nạp thuốc tốt.

- Gây nghiện, trạng thái cai xuất hiện có rối loạn ý thức và các cơn co giật giống như barbituric.

Buspirone:

+ Là một thuốc bình thần mạnh, không có tác dụng trên hệ GABA và có tác dụng bảo vệ trên thụ cảm thể của serotonin 5HT_1a.

+ Chỉ định giống như benzodiazepin.

+ Sử dụng trong trạng thái cai benzodiazepin.

+ Liều trung bình 5-15 mg/ ngày.

+ Ưu điểm có tác dụng nhanh và có hiệu quả trong rối loạn lo âu.

+ Nhược điểm dễ gây nghiện và kém hiệu quả trong rối loạn ám ảnh.

3.1.3 Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và đa vòng có tác dụng an dịu

+ Doxepin 50- 75mg/ngày.

+ Amitriptylin 50- 75mg/ngày.

+ Prothiaden 50- 200 mg/ngày.

+ Anafranil 50- 150mg/ngày.

+ Ludiomil 50 - 150 mg/ngày.

+ Mianserin 30- 90 mg/ngày.

+ Hiệu quả của thuốc thường xuất hiện sau 8-12 tuần.

+ Khi dùng thuốc cần tăng từ từ, khởi đầu bằng liều tối thiểu, nên cho bệnh nhân uống sau bữa ăn.

+ Do thời gian bán hủy của thuốc kéo dài, chỉ cần dùng 1 liều duy nhất trong ngày. Sau đó cần tăng dần liều đến khi đạt liều tối ưu (thường cao gấp 2-3 lần liều điều trị rối loạn trầm cảm thông thường).

+ Thuốc chống trầm cảm 3 vòng, đa vòng thời gian điều trị ám ảnh và hoảng sợ cũng cần kéo dài, tối thiểu từ 18-24 tháng.

+ Ưu điểm của thuốc chống trầm cảm 3 vòng và đa vòng là có thể sử dụng thay thế hoặc kết hợp với bezodiazepin để điều trị rối loạn lo âu. Thuốc có tác dụng an dịu, bệnh nhân dễ dàng kiểm soát được rối loạn lo âu và rối loạn giấc ngủ.

+ Nhược điểm của thuốc là gây buồn ngủ (do tác dụng an dịu), nên thận trọng khi lái xe.

+ Thuốc tác dụng kém với ám ảnh và hoảng sợ (trừ clomipramin). Thuốc, đặc biệt là elavil, gây độc với cơ tim do tác dụng kháng cholin. Ngoài ra thuốc còn làm tăng cân.

+ Chỉ định ưu tiên là rối loạn lo âu lan toả, rối loạn lo âu do một chất hoặc do bệnh thực tổn.

+ Chỉ định thứ 2 là thay thế thuốc chống trầm cảm tác dụng biệt định trên hệ serotoninergic để điều trị ám ảnh hoặc cơn hoảng sợ.

3.1.4 Thuốc chống trầm cảm tác dụng chọn lọc trên hệ thống serotonin

+ Fluvoxamin 50- 200mg/ngày.

+ Fluoxetin 20- 40mg/ngày.

+ Paroxetin 20- 50mg/ngày.

+ Sertralin 50- 150mg/ngày.

+ Có tác dụng trong rối loạn ám ảnh và cơn hoảng sợ kịch phát.

+ Hiệu quả của thuốc chỉ xuất hiện sau 8-12 tuần.

+ Khi dùng thuốc cần tăng dần liều để tránh gây đau dạ dày, nên cho uống vào sau bữa ăn.

+ Thời gian bán hủy kéo dài, nên chỉ dùng 1 lần / ngày. Có thể pha thuốc vào nước hoa quả để làm giảm tác dụng phụ. Thời gian điều trị cần kéo dài.

+ Liều thuốc điều trị ám ảnh phải cao hơn liều điều trị trầm cảm từ 1-3 lần (20-60 mg/ ngày với prozac). Khi đạt kết quả điều trị, sử dụng liều duy trì lâu dài bằng 1/2-1/3 liều tấn công.

+ Thời gian điều trị ám ảnh thường kéo dài, tối thiểu là 18-24 tháng. Đặc biệt rối loạn ám ảnh-cưỡng bức cần điều trị duy trì suốt đời.

+ Các thuốc chống trầm cảm khác điều trị ám ảnh và hoảng sợ bao gồm:

- Thuốc IMAO: hiện nay ít sử dụng vì có nhiều tác dụng phụ.

- Venlafaxin (effexor) và remeron (mirtazapin): do tác dụng trên cả hai hệ serotoninergic và nor-adrenergic hoặc adrenergic, nên có tác dụng tốt với rối loạn ám ảnh và cơn hoảng sợ kịch phát. Liều dùng venlafaxin là 150-350 mg/ ngày, chia 2-3 lần/ ngày. Liều dùng của remeron là 30-60 mg/ ngày.

+ Ưu điểm các thuốc chống trầm cảm tác dụng chọn lọc trên hệ serotoninergic có ít tác dụng phụ, dung nạp tốt, thời gian bán hủy dài. Do đó chỉ cần dùng 1 lần/ ngày.

+ Thuốc có hiệu quả với ám ảnh sợ, cơn hoảng sợ kịch phát và ám ảnh-cưỡng bức. Vì vậy được chỉ định trong cơn hoảng sợ, ám ảnh sợ khoảng trống có hoặc không có cơn hoảng sợ kịch phát, ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ biệt định và ám ảnh-cưỡng bức.

+ Nhược điểm của thuốc chống trầm cảm tác dụng chọn lọc trên hệ serotoninergic là gây rối loạn lo âu (đặc biệt trong thời gian đầu). Do vậy thuốc không có kết quả với rối loạn lo âu kèm theo như: rối loạn lo âu lan toả, rối loạn lo âu do một chất,…Tác dụng của thuốc rất chậm (8-12 tuần) nên cần kết hợp với thuốc chống rối loạn lo âu và ám ảnh khác như bezodiazepin.

+ Thuốc gây liệt dương, chậm xuất tinh ở nam và lãnh đạm ở nữ giới. Ngoài ra, thuốc còn gây ra chán ăn, giảm trọng lượng (từ 5-10%).

+ Chỉ định ám ảnh sợ khoảng trống có hoặc không có kèm theo cơn hoảng sợ kịch phát, ám ảnh sợ biệt định và rối loạn ám ảnh-cưỡng bức.

+ Không sử dụng để điều trị rối loạn lo âu lan toả, ám ảnh sợ xã hội, rối loạn lo âu do một chất và rối loạn lo âu do bệnh thực tổn.

3.2 Điều trị bằng tâm lý

+ Điều trị bằng tâm lý có nhiều trường hợp cho kết quả tốt.

+ Tốt nhất là áp dụng đồng thời cả 2 loại liệu pháp tâm lý và hoá dược.

+ Điều trị bằng tâm lý để duy trì cảm xúc của bệnh nhân để giải thích cho các triệu chứng cơ thể chỉ là hậu quả của rối loạn lo âu.

+ Liệu pháp thư giãn và tâm lý cá nhân là hiệu quả nhất. Những liệu pháp này nhằm đánh giá các hành vi-nhận thức, nhằm điều chỉnh hành vi trong những tình huống của đời sống hàng ngày được lặp đi lặp lại và bệnh nhân tìm được cách chấp nhận những hành vi phù hợp.

Câu hỏi ôn tập

1. Hãy trình bày đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu xã hội theo ICD-10 và DSM-5.

2. Hãy trình bày đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn ám ảnh sợ biệt định ICD-10 và DSM-5.

3. Hãy trình bày đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn hoảng sợ theo ICD-10 và DSM-5

4. Hãy trình bày đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa theo ICD-10 và DSM-5.

5. Các phương pháp chủ yếu điều trị lo âu?

Tài liệu tham khảo

1. American Psychiatric Association

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed., DSM-5, 2013.

2. Ngô Ngọc Tản, Nguyễn Văn Ngân (chủ biên)

Bệnh học tâm thần, NXB QĐND, 2005.

PGS.TS. Cao Tiến Đức - CNBM Tâm thần

Chẩn đoán và điều trị rối loạn lo âu