A. RỐI LOẠN KHÍ SẮC
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Rối loạn khí sắc là một nhóm bệnh, bao gồm:
- Rối loạn trầm cảm (chỉ có các cơn trầm cảm).
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (các cơn hưng cảm phối hợp với các cơn trầm cảm).
1.2. Vài nét về dịch tễ học lâm sàng
1.2.1. Dịch tễ của trầm cảm
- Tỷ lệ bệnh trầm cảm trong nhân dân là 6%, nữ 9%, nam 3%. Tỷ lệ nữ/nam khoảng 3/1.
- Trầm cảm gặp ở mọi nhóm tuổi, nhưng nhiều nhất là ở độ tuổi 40.
- Các yếu tố văn hóa, kinh tế, tình trạng hôn nhân ít ảnh hưởng đến trầm cảm.
1.2.2. Dịch tễ rối loạn cảm xúc lưỡng cực
- Tỷ lệ bệnh là 1% dân số. Tỷ lệ nữ/nam khoảng1/1.
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có thể gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhất ở nhóm tuổi 20-30.
- Các yếu tố văn hóa, kinh tế, tình trạng hôn nhân ít ảnh hưởng đến rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
1.3. Bệnh sinh
1.3.1. Bệnh sinh trầm cảm
- Chất dẫn truyền thần kinh: trầm cảm là do giảm nồng độ serotonin ở khe xi náp của vỏ não. Nồng độ serotonin của bệnh nhân có thể chỉ còn bằng 30% người bình thường.
- Gen di truyền được coi là đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh của trầm cảm. Chính các rối loạn về gen di truyền đã khiến cho việc sản xuất serotonin trong não bị giảm sút, từ đó gây ra trầm cảm.
- Vai trò của chấn thương tâm lý là không rõ ràng trong bệnh sinh của trầm cảm. Nhiều tác giả coi chấn thương tâm lý chỉ là yếu tố thuận lợi cho khởi phát và tái phát lần thứ nhất của trầm cảm mà thôi.
1.3.2. Bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực
- Giai đoạn trầm cảm: giống với bệnh sinh của trầm cảm.
- Giai đoạn hưng cảm:
+ Thừa dopamin ở khe xi náp thần kinh tại vỏ não được coi là nguyên nhân gây ra cơn hưng cảm. Chính vì vậy mà thuốc an thần (có tác dụng ức chế dopamin) có hiệu quả trong điều trị hưng cảm.
+ Vai trò của chấn thương tâm lý là không rõ ràng. Mặc dù cơn hưng cảm đầu tiên thường phối hợp với chấn thương tâm lý, nhưng chấn thương tâm lý chỉ đóng vai trò là yếu tố thuận lợi mà thôi.
2. Đặc điểm lâm sàng
2.1. Rối loạn trầm cảm
- Khí sắc trầm cảm
Khí sắc trầm cảm được hiểu là nét mặt của bệnh nhân rất đơn điệu, luôn buồn bã, các nếp nhăn giảm nhiều thậm chí mất hết nếp nhăn. Tình trạng khí sắc giảm rất bền vững do bệnh nhân buồn, bi quan, mất hy vọng.
Ở trẻ em và người vị thành niên thường xuất hiện khí sắc kích thích hoặc thất thường, hiếm khi biểu hiện là khí sắc buồn.
- Mất hứng thú hoặc sở thích cho hầu hết các hoạt động
Mất hứng thú và sở thích gần như luôn biểu hiện trong một mức độ. Các bệnh nhân cho rằng họ đã mất hết các sở thích vốn có (tôi không thích gì bây giờ cả). Tất cả các sở thích trước đây của bệnh nhân đều bị ảnh hưởng nặng nề, kể cả ham muốn tình dục.
Cần hiểu rằng bệnh nhân không nhất thiết phải mất hết các hứng thú và sở thích của mình. Họ có thể chỉ còn lại 1-2 sở thích nào đó. Khi đó các sở thích này có thể tồn tại một cách rất mãnh liệt như trong trường hợp nghiện game điện tử. Các bệnh nhân nghiện game thường là người trẻ tuổi, họ không có sở thích nào ngoài chơi game
- Rối loạn giấc ngủ
Trong trầm cảm, có thể có cả mất ngủ và ngủ quá nhiều. Mất ngủ là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm tới 95% số trường hợp bệnh nhân trầm cảm.
- Bệnh nhân chỉ được coi là mất ngủ khi ngủ ít hơn bình thường trên 2 giờ mỗi ngày.
- Mất ngủ toàn bộ là hậu quả trầm trọng của các loại mất ngủ trên gây ra. Bệnh nhân hầu như không ngủ được chút nào suốt cả ngày.
- Khoảng 5% số bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện ngủ nhiều. Họ ngủ mỗi ngày trên 10 giờ. Họ có một giấc ngủ đêm dài (ngủ từ 10 giờ tối đến 10 giờ sáng hôm sau).
- Mất cảm giác ngon miệng, ăn ít hoặc sút cân
Sự ngon miệng thường bị giảm sút, nhiều bệnh nhân có cảm giác rằng họ bị ép phải ăn. Họ ăn rất ít, thậm chí trong các trường hợp nặng bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn. Vì vậy, bệnh nhân thường sút cân nhanh chóng (có thể sút vài kilogam trong một tháng, cá biệt có trường hợp sút đến 10kg).
Ngược lại với mất cảm giác ngon miệng, khoảng 5% số bệnh nhân trầm cảm lại có tăng cảm giác ngon miệng và có thể muốn ăn nhiều hơn bình thường. Do ăn nhiều, họ tăng cân rất nhanh và trở thành béo phì.
- Rối loạn hoạt động tâm thần vận động
Thay đổi tâm thần vận động bao gồm kích động (nghĩa là bệnh nhân luôn đi đi lại lại, không thể ngồi yên), vận động chậm chạp (ví dụ nói chậm, vận động cơ thể chậm), tăng khoảng nghỉ trước khi trả lời, giọng nói nhỏ, số lượng ít, nội dung nghèo nàn, thậm chí câm.
Các triệu chứng ức chế vận động hay gặp ở người cao tuổi. Họ có thể nằm lỳ trên giường cả ngày mà không hoạt động gỡ.
Các kích động vận động hay gặp ở người trẻ tuổi. Họ luôn hoạt động nhiều, đi lại và hoạt động liên tục nhưng không hề có mục đích gì rõ ràng.
- Giảm sút năng lượng
Năng lượng giảm sút, kiệt sức và mệt mỏi là triệu chứng rất hay gặp. Một người có thể than phiền mệt mỏi mà không có một nguyên nhân cơ thể nào. Thậm chí chỉ với một công việc rất nhẹ nhàng họ cũng cần một sự tập trung lớn. Hiệu quả công việc vì thế mà bị giảm sút.
Cảm giác mệt mỏi thường tăng lên vào buổi sáng và giảm đi một chút vào buổi chiều.
Khi triệu chứng giảm sút năng lượng xuất hiện rừ ràng thỡ bệnh nhõn cảm thấy mệt hầu như cả ngày và không thể làm được việc gỡ (thậm chớ cả vệ sinh cỏ nhõn cũng là quỏ sức của họ).
- Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi
Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi là rất hay gặp trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Bệnh nhân cho rằng mình là kẻ vô dụng, không làm nên trò trống gì. Họ luôn nghĩ mình đã làm hỏng mọi việc, trở thành gánh nặng cho gia đình, cơ quan và cho xã hội, thậm chí bệnh nhân có mặc cảm tội lỗi liên quan đến các sai lầm nhỏ trước đây.
- Khó suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định
Nhiều bệnh nhân than phiền khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý vào một việc gì đó. Bệnh nhân cũng rất khó khăn khi cần đưa ra quyết định, họ thường phải cân nhắc rất nhiều thời gian với những việc thông thường (ví dụ: một người nội trợ đã không thể quyết định mua rau cải hay rau muống).
Khó tập trung chú ý của bệnh nhân thể hiện ở những việc đơn giản như không thể đọc xong một bài báo ngắn, không thể nghe hết một bài hát mà bệnh nhân vốn yêu thích, không thể xem hết một chương trỡnh tivi mà bệnh nhõn trước đây vẫn quan tâm.
- Ý nghĩ muốn chết hoặc có hành vi tự sát
Hầu hết bệnh nhân trầm cảm chủ yếu đều có ý nghĩ về cái chết, nặng hơn thì họ có thể có ý định tự sát hoặc hành vi tự sát. Lúc đầu họ nghĩ rằng bệnh nặng thế này (mất ngủ, chán ăn, sút cân, mệt mỏi...) thì chết mất. Dần dần, bệnh nhân cho rằng họ nên chết đi cho đỡ đau khổ. Các ý nghĩ này biến thành niềm tin rằng những người trong gia đình, cơ quan... có thể sẽ đỡ khổ hơn nếu bệnh nhân chết. Từ ý nghĩ tự sát, bệnh nhân sẽ có hành vi tự sát.
2.2. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực
2.2.1. Giai đoạn trầm cảm: giống với trầm cảm
2.2.2. Giai đoạn hưng cảm
- Khí sắc tăng: khí sắc tăng trong một giai đoạn hưng cảm biểu hiện là hưng phấn, phấn khích và vui sướng quá mức. Khí sắc tăng biểu hiện bền vững hầu như cả ngày, bệnh nhân mất khả năng tự phê phán trong quan hệ với mọi người, trong quan hệ tình dục và trong nghề nghiệp.
- Tự cao: bệnh nhân đề cao mình quá mức, nếu nhẹ thì bệnh nhân giảm sự tự phê bình, nặng hơn thì bệnh nhân tự đề cao mình rõ ràng và có thể đạt đến mức độ hoang tưởng. Bệnh nhân có thể nêu các ý kiến về các vấn đề mà họ không hề biết trước đây (ví dụ: lãnh đạo đất nước như thế nào).
- Giảm nhu cầu ngủ: tất cả các bệnh nhân trong giai đoạn hưng cảm đều có mất ngủ. Thật ra, bệnh nhân không có nhu cầu ngủ như người bình thường, nghĩa là họ chỉ cần ngủ 1-2 giờ mỗi ngày. Mặc dù bệnh nhân thức dậy rất sớm, nhưng họ không hề thấy mệt mỏi, trái lại họ tự cảm thấy tràn trề sức sống. Khi rối loạn giấc ngủ quá nặng, bệnh nhân có thể thức vài ngày không cần ngủ mà không cảm thấy mệt mỏi gì.
- Nói nhiều, nói nhanh: trong giai đoạn hưng cảm, bệnh nhân thường có áp lực phải nói, giọng của họ to, nói nhanh và khi đã nói thì khó làm họ ngừng lại. Bệnh nhân có thể nói không ngừng suốt cả ngày, họ nói về mọi chủ đề. Thường thì họ đang nói về chủ đề này, họ nhảy ngay sang chủ đề khác.
- Vui vẻ quá mức: bệnh nhân luôn biểu hiện thái độ vui vẻ quá mức với bất kỳ sự vật hiện tượng nào xảy ra xung quanh. Họ thể hiện nét mặt vui sướng, thái độ hân hoan, nói cười huyên thuyên. Bệnh nhân thường ca hát, đọc thơ, diễn kịch một cách say sưa mà không cần biết người xung quanh có muốn thưởng thức hay không.
- Ý nghĩ nhanh: ý nghĩ của bệnh nhân có thể tăng nhanh về tốc độ, nhưng các ý nghĩ này vẫn có mối liên kết với nhau. Một số bệnh nhân có giai đoạn hưng cảm cho rằng các ý nghĩ của họ xuất hiện chồng chéo đan xen lẫn nhau giống như chúng ta theo dõi đồng thời 2 hoặc 3 chương trình tivi.
- Phân tán chú ý: bệnh nhân mất khả năng tập trung chú ý. Họ không tập chung vào một công việc nhất định nếu có các kích thích từ bên ngoài; do đó họ thường can thiệp vào mọi việc xung quanh, gây ồn ào, nói chuyện quá to hoặc di chuyển đồ đạc trong phòng.
- Tăng hoạt động ưa thích: bệnh nhân thường tăng hoạt động quá mức cho một mục đích như nghề nghiệp, chính trị tôn giáo. Họ có thể mua sắm rất nhiều, vượt xa khả năng chi trả của họ, khiến họ tiêu rất nhiều tiền (mua hàng chục đôi giày, vô số quần áo...).
Bệnh nhân luôn nghĩ về tình dục và luôn mong muốn quan hệ tình dục. Vì vậy họ có thể dễ dàng nhận lời quan hệ tình dục với những người không quen biết.
Bệnh nhân có thể kích động hoặc vận động liên tục như đi đi, lại lại, nói chuyện với nhiều người.
3. Chẩn đoán
3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm theo ICD-10F (1992)
Giai đoạn rối loạn trầm cảm điển hình bao gồm:
- Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu là:
a/ Khí sắc trầm cảm.
b/ Mất mọi quan tâm và thích thú.
c/ Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động.
+ Có ít nhất 3 triệu chứng phổ biến khác là:
a/ Giảm tập trung chú ý.
b/ Giảm tự trọng và lòng tự tin.
c/ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.
d/ Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan.
e/ Có ý tưởng và hành vi tự sát.
f/ Rối loạn giấc ngủ.
g/ ăn không ngon miệng.
- Chú ý:
+ Thời gian tồn tại ít nhất là 2 tuần.
+ Không phải lầ hậu quả của nghiện rượu, ma túy, chấn thương sọ não.
+ Mức độ nặng của trầm cảm:
. Trầm cảm nhẹ: có 5-6 triệu chứng (vừa đủ chẩn đoán trầm cảm), các chức năng xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng nhưng chưa trầm trọng.
. Trầm cảm vừa: có 7-8 triệu chứng, các chức năng xã hội nghề nghiệp bị ảnh hưởng rất rõ ràng.
. Trầm cảm nặng: có 9-10 triệu chứng, các chức năng xã hội, nghề nghiệp của bệnh nhân bị ảnh hưởng trầm trọng. Trầm cảm nặng được chia thành:
* Trầm cảm nặng không loạn thần
* Trầm cảm nặng có loạn thần: loạn thần phù hợp với khí sắc (hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội), loạn thần không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, hoang tưởng bị chi phối).
3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo ICD-10F (1992)
3.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho giai đoạn trầm cảm: giống với trầm cảm
3.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho giai đoạn hưng cảm
a. Khí sắc tăng, kéo dài ít nhất 1 tuần.
b. Có thêm ít nhất 4 triệu chứng sau:
1. Tăng tự tin hoặc tự cao.
2. Giảm nhu cầu ngủ.
3. Nói nhiều, nói liên tục.
4. Bùng nổ ý nghĩ.
5. Vui vẻ quá mức.
6. Tăng hoạt động hoặc kích động tâm thần vận động.
7. Tăng quá mức các hoạt động ưa thích.
- Mức độ nặng của cơn hưng cảm:
+ Nhẹ: bệnh nhân chỉ có 5 triệu chứng đủ để chẩn đoán, các triệu chứng này ít ảnh hưởng đến chức năng lao động và xã hội của bệnh nhân.
+ Vừa: bệnh nhân có 6-7 triệu chứng, chức năng lao động và xã hội bị ảnh hưởng rõ ràng.
+ Nặng: bệnh nhân có tất cả các triệu chứng (8), các chức năng xã hội và nghề nghiệp bị ảnh hưởng trầm trọng. Mức độ nặng chia làm:
. Nặng không có triệu chứng loạn thần.
. Nặng có triệu chứng loạn thần, bao gồm loạn thần phù hợp với khí sắc (hoang tưởng tự cao, hoang tưởng phát minh) và loạn thần không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị chi phối, bị theo dõi).
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc chung
- Cắt các rối loạn cảm xúc (cơn hưng cảm hoặc trầm cảm).
- Chống tái phát.
- Phục hồi chức năng.
4.2. Điều trị cơn hưng cảm
4.2.1 Thuốc an thần
- Các thuốc hay sử dụng là:
+ Aminazin
Liều dùng 300-450mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng, tối).
+ Haloperidol
Liều dùng 10-20mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng và tối).
+ Olanzapin
Liều dùng 10-20mg/ngày, chỉ cần uống một lần duy nhất vào buổi tối.
4.2.2. Thuốc chỉnh khí sắc
- Thuốc hay sử dụng:
+ Valproat natri (depakin, valparin, encorat)
Liều dùng 800-1200mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng và tối).
+ Carbamazepin (tegretol, umitol, carbatol)
Liều dùng 800-1200mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng, tối).
4.3. Điều trị cơn trầm cảm
4.3.1. Thuốc chống trầm cảm
- Thuốc chống trầm cảm
+ Amitriptylin (elavil)
Liều dùng trung bình 100mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng, tối).
+ Mirtazapin (remeron, tzap, noxibel)
Liều dùng 15-45mg/ngày, uống 1 lần duy nhất vào buổi tối.
- Thuốc chống trầm cảm mới
+ Fluoxetin : viên 20mg, ngày 1-2 viên/uống sau bữa ăn sáng.
+ Sertralin (zoloft): viên 50 và 100 mg. Ngày dùng 50-200mg, uống buổi tối.
4.3.2. Sốc điện
Sốc điện có hiệu quả điều trị trầm cảm rất cao, chỉ dùng sốc điện trong các trường hợp sau:
- Trầm cảm có ý định và hành vi tự sát.
- Trầm cảm căng trương lực.
- Trầm cảm có hoang tưởng.
- Trầm cảm kháng thuốc.
- các trường hợp trầm cảm dị ứng với thuốc chống trầm cảm.
Thường liệu trình kéo dài 8-12 lần.
4.4. Điều trị củng cố
4.4.1. Với rối loạn cảm xúc lưỡng cực
- Cần dùng thuốc chỉnh khí sắc như:
+ Valproat natri 200mg x 4 viên/ngày (sáng 2 viên, tối 2 viên).
+ Carbamazepin 200mg x 4 viên/ngày (sáng 2 viên, tối 2 viên).
- Thời gian điều trị củng cố kéo dài suốt đời.
4.4.2. Với trầm cảm
- Cần dùng thuốc chống trầm cảm như:
+ Amitriptylin 25mg x 4 viên/ngày (sáng 2 viên, tối 2 viên).
+ Sertralin 100mg x 1 viên/ngày (uống tối).
+ Fluoxetin 20mg x 1 viên/ngày (uống sáng).
- Thời gian điều trị củng cố: tối thiểu 1 năm với cơn thứ 1, tối thiểu 2 năm với cơn thứ 2... và điều trị củng cố suốt đời nếu bệnh nhân đã có từ 5 cơn tái phát trở lên.
B. CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS
1. Rối loạn lo âu lan tỏa
1.1. Đại cương
Rối loạn lo âu lan toả được đặc trưng bởi các lo âu mạn tính chiếm ưu thế và không có rối loạn hoảng sợ. Điểm nhấn mạnh của rối loạn này là tồn tại lo âu kéo dài ít nhất 6 tháng. Các triệu chứng lo âu bao gồm 2 nhóm triệu chứng:
- Lo lắng quá mức.
- Các triệu chứng cơ thể như tăng trương lực cơ, mất khả năng thư giãn, mệt mỏi.
1.2. Triệu chứng
1.2.1. Lo lắng bền vững
Bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có lo lắng rất bền vững. Biểu hiện lo lắng của họ có thể rất mạnh mẽ, nhưng mức độ sợ hãi của họ không đủ mạnh để trở thành cơn hoảng sợ kịch phát.
Các lo lắng của bệnh nhân là rất mạn tính và kéo dài ít nhất 6 tháng, nhưng chúng thường kéo dài nhiều năm nếu không được điều trị. Bệnh nhân không có khả năng kiểm soát được các lo lắng đó. Họ biết các lo lắng của mình là vô lý và quá mức bình thường nhưng không làm sao gạt được lo lắng ra khỏi đầu.
1.2.2. Mất thư giãn hoặc cảm giác kích động, bực bội
Bệnh nhân luôn cảm thấy căng thẳng, không thể thư giãn được dù đã cố gắng. Khi được nghỉ ngơi, cảm giác căng thẳng vẫn không hết khiến họ không thể ngồi yên được một chỗ. Họ hay bực bội với những lý do không đâu, bực bội với chính họ và những người xung quanh. Họ biết những điều bực bội của mình là vô lý nhưng vẫn không kiềm chế được.
1.2.3. Mất ngủ
Mất ngủ là triệu chứng rất phổ biến ở bệnh nhân lo âu lan tỏa. Hầu như tất cả các bệnh nhân này đều than phiền rằng họ rất khó vào giấc ngủ. Tình trạng khó vào giấc ngủ là do bệnh nhân rất khó thư giãn.
1.2.4. Dễ mệt mỏi
Bệnh nhân luôn than phiền rằng mình mệt mỏi cả về thể xác và tinh thần. Tình trạng tăng trương lực cơ và mất khả năng thư giãn khiến các bệnh nhân tốn nhiều năng lượng, vì thế họ sẽ nhanh chóng mệt mỏi, thậm chí là kiệt sức chỉ sau một cố gắng rất nhỏ. Nhiều bệnh nhân than phiền các công việc đơn giản như vệ sinh cá nhân cũng khiến họ tốn rất nhiều năng lượng và thời gian.
1.2.4. Khó tập trung chú ý và trí nhớ trống rỗng
Bệnh nhân lo âu lan tỏa luôn trong tình trạng lo lắng và căng thẳng quá mức, do đó họ không thể tập trung chú ý vào một việc cụ thể dù trong thời gian ngắn. Chính vì khả năng chú ý kém cho nên khả năng ghi nhớ của họ cũng rất kém. Bệnh nhân thường than phiền có trí nhớ gần kém, không thể nhớ nổi các việc cần phải làm hoặc các sự việc mới xảy ra.
1.2.5. Dễ cáu gắt
Do luôn trong tình trạng căng thẳng quá mức và vô lý, họ có thể nổi cáu với bất cứ ai với những lý do không đâu. Ngay trong lúc nổi cáu, bệnh nhân biết điều đó là vô lý nhưng không thể kiềm chế được. Sau khi nổi cáu, bệnh nhân thường tỏ ra ân hận và xin lỗi về hành vi và thái độ của mình.
1.2.6. Tăng trương lực cơ
Bệnh nhân luôn cảm thấy các cơ xương của mình trong tình trạng căng cứng, đau và mỏi. Khi khám bệnh, chúng ta dễ nhận thấy tay của bệnh nhân run nhiều với biên độ nhỏ. Khi được nghỉ ngơi, tình trạng tăng trương lực cơ của bệnh nhân hầu như không giảm, vì vậy họ chóng mệt mỏi dù chỉ với một cố gắng nhẹ.
1.2.7. Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật
Bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường có mạch tương đối nhanh (khoảng 100 lần phút); nhưng bệnh nhân không có các cơn nhịp nhanh kịch phát hoặc đánh trống ngực dữ dội như trong cơn hoảng sợ kịch phát.
Nhịp thở của bệnh nhân thường là tăng nhẹ và tương đối nông, tuy nhiên sự thông khí không bị ảnh hưởng nhiều như trong cơn hoảng sợ kịch phát.
Bệnh nhân có thể ra nhiều mồ hôi trộm, ra mồ hôi lòng bàn tay bàn chân, có các cơn nóng bừng hoặc lạnh buốt ở nửa trên của cơ thể. Ngoài ra, họ còn cảm thấy khô cổ, khó nuốt, đầy bụng, hay đi đái dắt, thậm chí có thể đi ngoài táo lỏng thất thường.
1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV-TR cho rối loạn lo âu lan toả
A. Lo âu quá mức xảy ra trong nhiều ngày, kéo dài ít nhất 6 tháng, tập trung vào một số sự kiện hoặc hoạt động (như công việc hoặc học tập).
B. Người bệnh khó kiểm soát được lo âu.
C. Lo âu được phối hợp với ít nhất 3 trong số 6 tiêu chuẩn sau và kéo dài ít nhất 6 tháng:
1. Mất thư giãn hoặc cảm giác kích động, bực bội.
2. Dễ bị mệt mỏi.
3. Khó tập trung chú ý hoặc trí nhớ trống rỗng.
4. Dễ cáu gắt.
5. Tăng trương lực cơ.
6. Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc ngủ, khó giữ giấc ngủ, khó chịu khi thức giấc).
D. Rối loạn lo âu không phải là các rối loạn tâm thần khác như: rối loạn hoảng sợ, ám ảnh sợ xã hội, sợ bị lây bệnh, sợ phải xa nhà hoặc xa người thân, than phiền về bệnh cơ thể hoặc bệnh hiểm nghèo và không xảy ra trong rối loạn stress sau sang chấn.
E. Rối loạn lo âu là nguyên nhân gây ra các triệu chứng khó chịu, ảnh hưởng đến chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác.
F. Rối loạn không do hậu quả của một chất (lạm dụng ma tuý hoặc thuốc hướng thần) hoặc một bệnh cơ thể như cường giáp và không xảy ra trong khi bị rối loạn cảm xúc, loạn thần hoặc chậm phát triển tâm thần.
1.4. Điều trị
1.4.1. Thuốc bình thần
Một số thuốc cụ thể:
1. Rivotril 2mg x 1/2 viên/ngày (trưa 1/4 viên, tối 1/4 viên).
Hoặc
2. Lexomil 6 mg x 1/2 viên/ngày (trưa 1/4 viên, tối 1/4 viên).
Sau 4 - 8 tuần điều trị với liều trên, có thể giảm đi một nửa liều thuốc (chỉ dùng liều buổi tối) và phải duy trì kéo dài tối thiểu 36 tháng.
1.4.2. Các thuốc chống trầm cảm
- Sertralin (serenata): Có thể dùng liều 50-100mg/ngày, uống buổi tối. Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ nên dễ được bệnh nhân chấp nhận điều trị
- Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng: amitriptylin liều 100mg/ngày, chia làm 2 lần (trưa và tối).
Thời gian điều trị: tối thiểu 36 tháng.
2. Phản ứng stress cấp
2.1. Khái niệm stress
Các chấn thương tâm lý được coi là stress khi chúng có cường độ rất mạnh, gây tổ thương tới hầu hết những người bình thường. Có thể tóm tắt stress bằng hai từ “Thảm họa”. Như vậy, stress có hai nguồn gốc:
- Các thảm họa tự nhiên: sóng thần, động đất, núi lửa phun, bão lụt... gây phá hoại nhiều tài sản, tử vong nhiều người.
- Các thảm họa nhân tạo: các trận đánh khủng khiếp gây chết rất nhiều người, bị bắt cóc, bị hãm hiếp, bị tra tấn...
Như vậy, các căng thẳng tâm lý không phải là stress và chúng không nằm trong phạm vi của bài này.
2.2. Triệu chứng
Các triệu chứng của phản ứng stress cấp kéo dài trên 2 ngày nhưng dưới 1 tháng rồi tự hết. Chúng bao gồm ít nhất 3 trong số các triệu chứng sau:
- Ngay sau khi có stress, bệnh nhân cảm thấy chết lặng, mất hết các đáp ứng với kích thích xung quanh. Họ cảm thấy mọi việc đang tan rã ra, không còn khả năng đáp ứng cảm xúc như vui hay buồn nữa.
- Bệnh nhân giảm sút rõ ràng khả năng nhận thức với xung quanh. Họ thường mô tả rằng đầu óc của họ bị mụ đi.
- Bệnh nhân nhận thức sai lầm về thực tế. Họ cho rằng cơ thể họ bị biến dạng, mọi thứ không còn lành lặn và hoạt động như trước nữa.
- Bệnh nhân bị biến đổi nhân cách rõ rệt so với trước khi có stress. Họ có thể hay cáu gắt hoặc thờ ơ với mọi chuyện xảy ra xung quanh, hầu như không còn các quan tâm thích thú.
- Bệnh nhân có các triệu chứng quên phân ly nghĩa là mất khả năng gợi lại các khía cạnh quan trọng của chấn thương.
2.3. Điều trị
2.3.1. Điều trị bằng thuốc
Thuốc bình thần có tác dụng cắt tình trạng lo âu quá mức, hoảng hốt, sợ hãi, phân ly, kích động của bệnh nhân. Chỉ nên dùng nhóm thuốc này khi thực sự cần thiết, không nên sử dụng kéo dài. Khi điều trị, thường sử dụng thuốc đường uống. Nhưng trong 1 số trường hợp cần thiết, có thể dùng thuốc tiêm (seduxen 10 mg, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch).
2.3.2 Tâm lý liệu pháp
Tâm lý liệu pháp đóng vai trò quyết định trong điều trị phản ứng stress cấp. Trước hết phải cách ly với stress. Bệnh nhân cần được đưa ra khỏi môi trường gây chấn thương tâm lý càng sớm càng tốt. Khi thoát ra khỏi môi trường gây chấn thương tâm lý thì hầu hết bệnh nhân dần trở về trạng thái tâm lý bình thường. Tình trạng lo âu, hốt hoảng, phân ly sẽ giảm đi.
3. Rối loạn stress sau sang chấn
3.1. Khái niệm
Rối loạn stress sau sang chấn (PTSD) là sự phát triển tiếp tục của phản ứng stress cấp, nghĩa là trên 30 ngày sau khi có stress hoặc ngay từ đầu nhưng mức độ phản ứng nhẹ hơn so với phản ứng với stress cấp. Bệnh thường kéo dài 6 tháng rồi tự hết, nhưng nhiều trường hợp bệnh sẽ kéo dài nhiều năm (ví dụ các cựu chiến binh Mỹ sau chiến tranh Việt Nam hoặc chiến tranh ở I Rắc).
3.2. Triệu chứng
- Khi có stress, bệnh nhân phản ứng lại bằng hoảng sợ mãnh liệt. Dần dần bệnh nhân tìm cách xa lánh các sự kiện gợi lại chấn thương tâm lý (ví dụ người bị tai nạn giao thông khủng khiếp do ô tô sẽ tìm cách tránh xa ô tô).
- Bệnh nhân thường tìm kiếm và sưu tập bừa bãi các sự kiện chấn thương.
- Bệnh nhân hồi tưởng lại các sự kiện chấn thương tâm lý, hoặc khi gặp biểu tượng gợi lại chấn thương tâm lý thì phản ứng tâm lý của bệnh nhân thường là rất mạnh mẽ.
- Bệnh nhân xa lánh các sự kiện chấn thương, tránh suy nghĩ hoặc thảo luận về chấn thương.
- Họ có cảm giác tan rã hoặc xa rời người thân. Các năng lực cảm xúc của bệnh nhân bị giảm sút rõ rệt. Họ luôn có cảm giác thiếu hụt trong tương lai, luôn sợ khó kết hôn, không có con, không có cuộc sống gia đình bình thường.
- Bệnh nhân khó ngủ hoặc khó vào giấc ngủ hoặc có các giấc mơ về sự kiện chấn thương tâm lý. Vì vậy, họ thường nghiện rượu, ma túy và thuốc bình thần.
Bệnh PTSD được coi là cấp tính nếu các triệu chứng kéo dài dưới 3 tháng. Khi bệnh PTSD kéo dài trên 3 tháng thì gọi là mạn tính.
3.3. Điều trị
3.3.1. Điều trị bằng thuốc
- Thuốc ức chế adrenergic
Điều trị bằng propranolon liều 120-160mg/ngày trong 6 tháng.
- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng
Amitriptilin liều 100-150mg/ngày trong 8 tuần.
- Thuốc ức chế tái hấp thu trọn lọc serotonin (SSRI)
+ Sertralin 50-200mg/ngày.
+ Fluoxetin 20-40mg/ngày.
Điều trị kéo dài 6-18 tháng hoặc lâu hơn
3.3.2. Liệu pháp tâm lý
Các kỹ thuật khác nhau của liệu pháp nhận thức và hành vi đang được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh PTSD. Người bị chấn thương tâm lý thường phát triển ám ảnh sợ và lo âu liên quan đến tình huống gợi lại chấn thương tâm lý. Khi có lo âu, ám ảnh hoặc xa lánh phối hợp với PTSD, mức độ bộc lộ cảm xúc là rất mạnh mẽ.
4. Các rối loạn phân ly
4.1. Khái niệm
Thuật ngữ "Rối loạn phân li" được Tổ chức Y tế Thế giới dùng trong phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10F) để thay thế cụm từ "Hysteria". Các rối loạn phân li là một nhóm các rối loạn thường gặp, phát sinh ở tuổi trẻ, nữ nhiều hơn nam. Trong các điều kiện không thuận lợi về tinh thần cũng như thể chất, các rối loạn có thể phát thành "dịch" trong một tập thể. Tỉ lệ người mắc các rối loạn này chiếm 0,3 - 0,5% dân số.
Nguyên nhân chủ yếu của các rối loạn phân li thường là các chấn thương tâm thần, hoặc hoàn cảnh xung đột. Các rối loạn phân li thường phát sinh một thời gian ngắn sau khi chấn thương. Đôi khi khó tìm thấy dấu vết của các chấn thương tâm lí, nhất là các trường hợp tái phát nhiều lần.
Các nhân tố thuận lợi thúc đẩy các rối loạn phân li phải kể đến trước hết là nhân cách yếu, thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế, thích được chiều chuộng, thích phô trương, tinh thần chịu đựng khó khăn kém.
4.2. Triệu chứng
4.2.1. Quên phân ly
Bệnh nhân tự nhiên quên hết các sự việc vừa xảy ra. Có thể, bệnh nhân chỉ quên các nội dung chính của chấn thương tâm lý. Với các sự việc diễn ra trước và sau stress thì bệnh nhân vẫn nhớ bình thường. Khi khám thần kinh không thấy có tổn thương gì ở não.
4.2.2. Bỏ nhà phân ly
Bệnh nhân tự nhiên bỏ đi không có lý do. Trong lúc bỏ đi, bệnh nhân vẫn có các hành độngh chính xác như mua vé tàu, xe... Sau đó, bệnh nhân không hiểu tại sao mình lại bỏ đi và không nhớ bỏ đi bằng cách nào (quên trong cơn).
4.2.3. Phân li vận động-cảm giác
- Mù phân ly
- Điếc phân ly.
- Liệt phân ly:
- Co giật phân ly:
4.3. Điều trị và dự phòng.
Điều trị cắt cơn chủ yếu bằng liệu pháp tâm lí. Để bệnh nhân ở nơi thoáng mát, không liên hệ được với nhau (tránh lan truyền), cho uống nước chè đường nóng, nhưng không nên tỏ ra quan tâm quá mức.
Có thể dùng các biện pháp châm cứu, bấm huyệt tạo ra một ấn tượng tâm lí đủ mạnh để người bệnh tin tưởng tuyệt đối vào thầy thuốc làm mất các triệu chứng rối loạn chức năng.
Nếu các biện pháp trên không kết quả, cần dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng như sau:
Amitriptylin 25mg x 4 viên/ngày (trưa 2 viên, tối 2 viên). Có thể uống thuốc 1-3 tháng.
Các trường hợp mù, điếc, liệt phân ly mà các triệu chứng đã cố định (bị bệnh trên 1 tháng) thì cần làm sốc điện.
CÂU HỎI ÔN TẬP
1. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn trầm cảm và cách điều trị?
2. Đặc điểm lâm sàng của giai đoạn hưng cảm và cách điều trị?
3. Đặc điểm lâm sàng lo âu lan tỏa và cách điều trị?
4. Triệu chứng chính của phản ứng stress cấp và rối loạn stress sau sang chấn?
5. Các rối loạn phân ly và cách điều trị?
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tâm thần học và Tâm lý học Y học, NXB QĐND, 2007
ThS. Phan Thanh Nhuận – Bộ môn Tâm thần
