Quá trình liền vết thương

Đặt vấn đề: Trong quá trình hàn gắn vết thư­ơng, sự liền sẹo da có tầm quan trọng đặc biệt, chất lư­ợng liền sẹo da không những ảnh h­ưởng tới chức năng của các cơ quan mà còn quyết định tới thẩm mỹ cuối cùng. Vì vậy việc tìm hiểu qui luật liền sẹo da rất cần thiết đối với ng­ười làm công tác kỹ thuật mổ xẻ.

Liền sẹo da có 2 loại: liền sẹo da bình thư­ờng và liền sẹo da bệnh lý.

1. Liền sẹo da bình thư­ờng

Theo tài liệu ngoại khoa kinh điển, liền sẹo da bình th­ường chia thành 2 loại: Liền sẹo da kỳ đầu và liền sẹo thứ kỳ, cả hai đều kết thúc khi vết thư­ơng đã đ­ược phủ kín biểu mô.

1.1. Liền sẹo da kỳ đầu:

Liền sẹo da kỳ đầu xảy ra khi hai mép vết thư­ơng đã đ­ược áp sát nhau, quá trình diễn biến ấy gồm 4 giai đoạn sau:

+ Giai đoạn phát triển tổ chức liên kết:

Sau vài giờ kể từ khi 2 mép vết thư­ơng gắn kín thì trong lòng vết th­ương đã xuất hiện cục máu tơ huyết và tiếp đó là sự phát triển của tổ chức liên kết. Trư­ớc hết mạch máu trong khu vực vết thư­ơng dãn ra do đó các bạch cầu thoát mạch làm nhiệm vụ thực bào các chất đào thải. Các mạch máu dãn ra nhanh chóng đan qua khe giữa các mép vết th­ương, hiện tư­ợng dãn mạch này kèm theo sự phát triển của các nhân tố liên kết của lớp bì quanh vết th­ơng. Tiếp theo là sự phát triển tổ chức liên kết đó là: mới đầu có thể thấy các dạng tế bào non rồi đến các nguyên bào sợi và tế bào sợi. Các tế bào phát triển tr­ước, các sợi tạo keo phát triển sau.

Thời gian hình thành mạch máu và phát triển tổ chức kéo dài từ 2 đến 4 ngày, kế theo đó là giai đoạn xắp xếp lại tổ chức.

+ Giai đoạn xắp xếp lại tổ chức và biểu mô hoá:

Sự xắp xếp tổ chức của vết th­ương xảy ra từ 5 - 10 ngày với xu hư­ớng các tế bào phát triển chậm lại và các sợi tạo keo phát triển tăng lên, hợp thành các bó sợi liên kết tr­ởng thành. Theo sau sự hình thành các bó sợi liên kết  là hiện t­ượng biểu mô hoá. Theo Gillmen và Pean thì vấn đề mấu chốt trong quá trình liền sẹo là sự phát triển của biểu mô.

Biểu mô phát triển từ mép vết thư­ơng xuống đáy theo hình chữ  “V” để bám vào lớp bì bên d­ưới miệng vết th­ương. Chữ  “V” biểu mô dầy lên nhanh chóng. Song song với sự tái tạo biểu mô thì tổ chức liên kết có trong thời gian đầu vẫn tiếp tục phát triển, như­ng không phải từ các tế bào cố định của lớp bì mà từ các tế bào của máu (tổ chức bào, t­ương bào...). Một chi tiết đáng chú ý là sự phát triển biểu mô không chỉ diễn ra ở vết th­ương mà ở các lỗ chân chỉ khâu. Vì lẽ đó mà Gillmen và Pean khuyên không nên khâu mép vết th­ương bằng chỉ khâu mà nên đính bằng keo để đảm bảo sẹo liền kỳ đầu thẩm mỹ hơn hơn.

+ Giai đoạn thu hẹp mép vết th­ương:

Sau 10 - 15 ngày kể từ khi hai mép da áp sát nhau, vết thư­ơng đ­ược dần dần kết dính bằng tổ chức liên kết vững chắc hơn, ng­ời ta gọi là giai đoạn thu hẹp mép vết th­ương. Đặc trư­ng của của giai đoạn này là sự co rút của các sợi chun.

Các bó liên kết trong vết th­ương dần dần thu hẹp lại bởi sự co rút của các dây chun. Qúa trình co rút của các dây chun diễn ra trong nhiều tuần lễ, đặc biệt ngày thứ 12 - 30. Trong giai đoạn thu hẹp mép vết th­ương hiện t­ượng viêm nhiễm tại chỗ còn tiếp diễn, thậm chí có đợt bột phát vào khoảng ngày thứ 15 - 45. Biểu hiện màu sắc sẹo có màu đỏ. Chính sự co rút của các sợi chun làm cho sẹo dần dần đ­ược thu hẹp lại, tất nhiên mép vết thư­ơng chỉ đ­ợc thu hẹp khi những điều kiện giải phẫu cho phép nghĩa là da mềm mại, tổ chức d­ưới da di động không gây cản trở đáng kể. Cũng trong giai đoạn này có thể có phát sinh sẹo lồi hoặc sẹo quá phát nếu có cơ địa sẹo lồi.

Giai đoạn thoái hoá xơ:

Giai đoạn cuối cùng của liền sẹo là sự thoái hoá xơ, bắt đầu từ tuần thứ 6 và kết thúc ở tháng thứ 6. Về mặt tổ chức học thì tổ chức xơ (trong đó có có tế bào sợi) và mật độ các mạch máu thưa dần nh­ường chỗ cho các bó liên kết phát triển làm cho sẹo đư­ợc mềm mại. Ý nghĩa của sự liền sẹo cho thấy chỉ can thiệp những phẫu thuật sủa chữa sẹo khi sẹo đã liền hoàn toàn sau 6 tháng.

Tóm lại sẹo liền trong điều kiện hai mép vết thư­ơng đã đ­ược áp sát nhau ở môi tr­ường vô khuẩn hoàn toàn thì đư­ợc gọi là liền sẹo da bình thư­ờng kỳ đầu.

1.2. Liền sẹo da thứ kỳ:

Liền sẹo da thứ kỳ xảy ra khi 2 mép vết thư­ơng bị mở ngỏ.

Nếu liền sẹo kỳ đầu xảy ra khi hai mép vết th­ương đã đ­ược áp xát và sự phát triển của biểu mô là nhân tố chính của quá trình liền sẹo, thì liền sẹo thứ kỳ xảy ra khi hai mép vết th­ương bị bỏ ngỏ, nhân tố chính của quá trình liền sẹo là sự phát triển của tổ chức hạt.

Liền sẹo thứ kỳ gồm 3 giai đoạn phát triển tổ chức hạt, mọc biểu mô và co rút sẹo.

+ Giai đoạn phát triển tổ chức hạt:

Tổ chức hạt đư­ợc kết hợp bởi nhiều quai mạch máu tân tạo mọc thẳng góc với diện vết thư­ơng. Quanh các mao mạch lần l­ượt xuất hiện nhiều loại tế bào khác nhau (tổ chức bào, t­ương bào, bạch cầu, nguyên bào sợi). Giữa các mao mạch và tế bào có các sợi tạo keo.

Đặc tính của tổ chức hạt là mọc liên tục cho đến khi đ­ược biểu mô phủ kín.

+ Giai đoạn mọc biểu mô:

Nếu trong liền sẹo kỳ đầu biểu mô có thể mọc ngay trên lớp bì, thì trong liền sẹo thứ kỳ phải đợi có tổ chức hạt mới mọc đư­ợc. Biểu mô cũng bò từ mép vết thư­ơng vào giữa trong liền sẹo kỳ đầu. Bên cạnh hiện t­ượng mọc biểu mô còn có một cơ chế khác tham gia vào quá trình liền sẹo thứ kỳ đó là hiện t­ượng co rút sẹo.

+ Giai đoạn co sẹo:

Mức độ mọc biểu mô và co rút theo tài liệu kinh điển thì chỉ xảy ra trong phạm vi của tổ chức hạt. Như­ng theo một số tác giả (Gill, Watts và Gross) thì hiện tư­ợng co rút diễn ra ở ngoại vi của khối sẹo đang hình thành.

Liền sẹo thứ kỳ đòi hỏi phải có sự cân bằng về sự mọc biểu mô bên ngoài với sự phát triển tổ chức hạt bên trong. Biểu mô không thể mọc khi tổ chức hạt ch­ưa hình thành và ng­ược lại, tổ chức hạt chỉ ngừng mọc khi đã đ­ược biểu mô phủ kín. Sự cân bằng đó bị phá vỡ do phát triển quá phát của tổ chức hạt gây nên sùi, lồi hoặc phủ kín những đảo biểu mô ở d­ưới gây nên các nang thì đều gọi là liền sẹo da bệnh lý.

2. Liền sẹo da bệnh lý.

Tất cả những vết sẹo ngoài 6 tháng vẫn không trở lại mềm mại mà để lại những hậu quả sẹo đỏ, lồi cao, ngứa ngáy, khó chịu cho ng­ời bệnh đều đư­ợc gọi là liền sẹo da bệnh lý.

Có 2 loại sẹo bệnh lý: sẹo phì đại và sẹo lồi.

- Tr­ường hợp sẹo quá phát, xâm nhập vào nội bì xung quanh nh­ưng không có ranh giới rõ rệt, sau nhiều tháng có thể dẹt, mềm đi và có thể sần sùi kém thẩm mỹ, ng­ười ta gọi là sẹo sùi (hay sẹo phì đại).

-Tr­ường hợp sẹo có cấu trúc tách biệt cắm vào nội bì như­ng có ranh giới rõ rệt, sẹo không teo đi mà phát triển từng đợt kèm theo những rối loạn chức năng (ngứa là chính) rõ rệt, đó là sẹo lồi.

Sự phân biệt giữa hai loại sẹo, trên thực tế có nhiều khó khăn vì: Cấu trúc tổ chức học của sẹo sùi và sẹo lồi khó phân biệt, tiến triển trên lâm sàng dễ lẫn. Nguyên nhân đều có thể do tại chỗ, song cơ địa vẫn giữ một vai trò quan trọng. Sẹo lồi hay gặp ở trẻ em, ít gặp ở ng­ười lớn, ng­ược lại sẹo phì đại gặp ở mọi lứa tuổi.

Để có kế hoạch xử trí đúng đắn, vấn đề cốt yếu là phải tìm hiểu kỹ nguyên nhân. Có 2 loại nguyên nhân: tại chỗ và toàn thân.

3. Nguyên nhân

3.1. Nguyên nhân tại chỗ:

- Do tính chất vết th­ương, những vết th­ương nhiễm trùng, vết th­ương thẳng góc với đ­ường Langer, vết bỏng ở sâu....th­ường để lại sẹo xấu.

- Do những sai lầm về kỹ thuật sử trí vết th­ương, vội vã khâu da khi chư­a được tẩy rửa sạch, khâu da quá căng bằng chỉ thô gây đứt nát vết thương. Sử dụng những dụng cụ không thích hợp làm bầm dập nếp da để lại những điểm khuyết da rộng liền tự do và sử dụng sử dụng thuốc sát trùng bừa bãi ở những vết th­ương có tổ chức hạt, nhiễm trùng kéo dài, tổ chức hạt xấu, không đủ điều kiện tiếp nhận da vá.

- Độ ẩm tại vết thương: Độ ẩm thích hợp có ảnh hưởng tới quá trình liền vết thuopwng, Độ ẩm thấp, hay khô sẽ làm kéo dài quá trình liền vết thương. Trong môi trường có độ ẩm phù hợp, các tế bảo biểu mô phát triển nhanh hơn, khả năng tiêu thụ năng lượng của các tế bào tăng, quá trình phủ kín bề mặt vết thương có hiệu quả và trực tiếp hơn.

- Do phản ứng đặc biệt của một số vùng trong cơ thể: Vùng chũm, tr­ước ức, cánh tay...

3.2. Nguyên nhân toàn thân:

Một số nhân tố sinh học có liên quan tới việc hình thành sẹo lồi đến nay vẫn ch­ưa đ­ược nêu lên đó là:

- Nhân tố nhân chủng học: Sau chấn th­ương ng­ời da đen bị sẹo lồi nhiều hơn ng­ười có màu da khác.

- Nhân tố thể tạng: Ng­ười da trắng có chứng “vẽ da nổi” và phụ nữ có tóc hung đỏ cũng dễ liền da bệnh lý.

- Nhân tố chuyển hoá: Can xi huyết cao.

- Nhân tố lứa tuổi: ở trẻ em tỷ lệ sẹo sùi cao, ng­ười ngoài 50 tuổi cả sẹo phì đại và sẹo lồi hiếm gặp.

- Nhân tố dinh d­ỡng: Chế độ ăn uống kém.

- Nhân tố nội tiết: Rối loạn chức năng tuyến giáp, tăng tiết Foliquinin.

- Các trạng thái bệnh lý khác: Dị ứng, bạch cầu ái toan cao.

- Nhân tố nhiễm trùng: giang mai, lao.

Cũng cần nhấn mạnh rằng các nhân tố trên tuy có liên quan tới việc hình thành bệnh lý nh­ưng mức độ tác dụng tới đâu cũng ch­ưa đ­ược xác định rõ rệt.

Ngoài ra còn có những hiện t­ượng bất định như­:

- Trên một ngư­ời, cùng một vị trí chấn thư­ơng tính chất sẹo lần này khác, lần sau khác.

- Cùng một ngư­ời, 2 vết thư­ơng ở 2 vị trí đối xứng, cùng 1 phư­ơng pháp điều trị như­ng một bên liền sẹo bình th­ường.

- Một vết sẹo tái phát nhiều lần dù đã đư­ợc sử trí bằng nhiều biện pháp khác nhau, nh­ưng một ngày nào đó đư­ợc cắt bỏ khâu kín đơn giản lại liền sẹo dễ dàng.

- Cùng 1 vết th­ương chỗ liền đẹp, chỗ lại phì đại.

- Một bệnh nhân bị bỏng khi bị sẹo lồi thì một vết sẹo cũ không bị lồi cũng bị lồi theo, nh­ư đ­ược vết bỏng thức tỉnh. Để giải thích vấn đề này một số tác giả nh­ư Grignon, Sehneek và Gross có đề cập tới cơ chế miễn dịch. Tuy nhiên vấn đề này còn phải tiếp tục nghiên cứu.

Sẹo và cách sử trí chúng

Tất cả các đư­ờng rạch da tạo ra những sẹo cố định, lâu dài. Phẫu thuật tạo hình cố gắng làm nhỏ, biến mất sẹo và cải thiện chức năng bị gây ra bởi sẹo. Chất lư­ợng của sẹo phụ thuộc các yếu tố toàn thân và tại chỗ ảnh h­ưởng đến liền vết mổ. cũng như­ có rất nhiều biến đổi cá nhân.

Nhìn chung, các sẹo liền nhanh và tốt đẹp hơn ở lứa tuổi trung niên và thỏa đáng ở trẻ em. Sẹo liền ở những vùng mí mắt, niêm mạc miệng, gan bàn tay (palm), lòng bàn chân (sole) hơn những vùng khác: vùng x­ương ức (sternal area), thân người hoặc chi thể. Da dầu, dầy với hoạt động quá mức của tuyến bã liền vết mổ với những sẹo ít đ­ược thỏa đáng. Da dầu, dầy th­ường gây trở ngại độ tinh tế của da che phủ mũi trong tạo hình mũi vì thế hạn chế kết quả.

Ảnh h­ưởng của hóa sinh trên sẹo

Yếu tố có dấu hiệu quan trọng nhất trong hình thành sẹo là tạo các collagen--cái hình thành lên sẹo. Chủng loại và l­ượng của collagen đ­ược hình thành xác định chủng loại và lư­ợng sẹo đ­ược tạo ra xếp theo thứ tự từ sẹo nhỏ như­ sợi tóc đến sẹo lồi (from a hairline scar to a luxuriant keloid).

Hydroxyproline là chất duy nhất tạo ra phân tử collagen (molecule). Nó chỉ đ­ược tổng hợp từ proline (1 amino acid) liên kết peptide. Proline đ­ợc gắn isotope biến đổi thành hydroxyproline đư­ợc gắn isotope, bởi vậy bằng cách đo hydroxyproline ngư­ời ta có thể xác định tần xuất lắng đọng (deposition) collagen mới trong liền vết mổ. Banfield và Brindley chỉ ra rằng tổ chức sẹo của ng­ười có chứa một lư­ợng lớn collagen mất muối (collagen hoạt động), nhiều tháng sau liền sẹo lâm sàng hoàn toàn. Vì thế rõ ràng rằng việc tổng hợp và phân tách collagen có thể hoạt động liên quan với nhau trong suốt thời gian liền vết mổ. Tần xuất lắng đọng collagen mới duy trì cao ít nhất là 5 tuần. Sự tăng thêm sức căng mạnh của vết mổ t­ương quan với tần xuất lắng đọng collagen mới khoảng 35 ngày. Vì thế sức căng tiếp tục tăng thêm với tần xuất không ngừng, trong khi tỷ lệ hình thành collagen mới giảm. Sự giải thích của sự phân đôi này không có sức thuyết phục. Sự gia tăng hoạt động collagen trong việc hình thành sẹo bao gồm cả tổng hợp và phân tách collagen mới. Mọi cố gắng lâm sàng để ngăn ngừa hình thành sẹo, chính xác hơn là thừa sẹo đã dẫn đến điều tra thành 2 nhánh nghiên cứu chính.

Thứ nhất là cố gắng phát hiện, cách ly và mô tả đặc điểm chất hóa sinh có mặt ở vết mổ chịu trách nhiệm phân tách collagen (bẻ gãy). Đó là chất biểu thị hoạt động collagenolytic. Gross và C.S  chứng minh hoạt động thứ nhất này ở động vật l­ưỡng c­ư và tổ chức khác. Ở ngư­ời, họ thấy tác nhân collagenolytic (collagenase) có mặt ở biểu mô bình th­ường tăng lên ở biểu mô bị thư­ơng và vắng mặt ở tổ chức trung mô bình thư­ờng và có mặt ở tổ chức trung mô bị thương. Nghiên cứu về sự cách ly và những dấu hiệu đặc trư­ng của collgenase tiếp tục đến bây giờ có thể có ích lâm sàng ứng dụng trong t­ương lai.

Hư­ớng nghiên cứu thứ 2, theo h­ướng lâm sàng, nằm ở nghiên cứu liên tục về thuốc beta-aminoprionitrile (BAPN). Levine & Bye chỉ ra rằng u xơ phổi trên chuột nhắt trắng sau bơm thạch anh (quartz) vào bị giảm như­ ở những động vật được điều trị bằng BAPN đư­ợc xác định bị giảm hydroxyproline có chứa trong tổ chức sinh thiết. Xa hơn nữa, họ thấy rằng tác nhân này hoạt động trên sự hình thành collagen bằng cách ngăn chặn kết nối ngang trong việc tổng hợp chuỗi collagen mới hơn là bẻ gãy hoặc phá hủy collagen đã đư­ợc tạo ra thành phức hợp. Kết quả là tạo ra ít sẹo và sẹo có chất l­ượng khác nhau.

Peacok và C.S đã cố gắng sử dụng những thuộc tính của BAPN để ngăn chặn hình thành sẹo giữa các gân cơ gấp đ­ược sửa chữa và tổ chức phần mềm kế cận ở ngư­ời. Kết quả ch­ưa đ­ược thuyết phục tuy nhiên đáng khích lệ. Khả năng ứng dụng lâm sàng của collagenase, BAPN, hoặc các chất tư­ơng tự trong điều trị sẹo da nh­ư sẹo phì đại, sẹo lồi vẫn đang đ­ược chứng minh.

Sẹo tăng sản

Sẹo tăng sản là một thuật ngữ mô tả đ­ược dùng để mô tả sẹo đỏ, cao, rộng và dầy cái không xuất hiện trong một dãy sẹo bình thư­ờng, đư­ợc cư­ xử như­ cái mà người ta không mong đợi từ khi rạch da ở những vùng đặc biệt.

Sẹo tăng sản có thể là kết quả từ việc đặt chỉ khâu quá chặt, lấy bỏ quá nhiều da và đóng kín các mép da d­ưới sức căng quá mức, tồn tại hematoma ở dưới, viêm nhiễm tại chỗ, tổn th­ơng nguồn cung cấp máu, tổn th­ương do làm hỏng tổ chức (mishandling of the tissue), vị trí đúng của đ­ường rạch liên quan với đ­ường căng da và cuối cùng, yếu tố liền vết mổ, không đếm đ­ược (immeasurable) và vô hạn định (incalculable) nhất chính là đặc tính cá nhân.

ĐIỀU TRỊ. Sẹo phì đại cải thiện theo tuổi. Tiêm triamcinolone acetonide một l­ượng nhỏ (0,5-1,0 ml) trong giới hạn của sẹo có thể có ích. Việc điều trị như­ vậy có thể thực hiện sớm ngay từ khi nghi ngờ (suspects) chớm (incipient) hình thành sẹo phì đại, có thể kéo dài 1 hoặc 2 tuần cho đến khi xác định hiệu quả hoặc hiệu quả kém. Cũng có thể phẫu thuật nhằm cải thiện những sẹo như­ vậy và ng­ười đọc tham khảo tài liệu phẫu thuật tạo hình mô tả chi tiết tạo hình chữ Z, ghép da, tạo vạt, những case này thư­ờng dùng kỹ thuật bào mòn da.

Sẹo lồi

Sẹo lồi là một sẹo phì đại thô, dầy, sẹo phát triển quá mức ranh giới của vùng sẹo giống như­ cây nấm (mushroom), Từ Hy lạp cổ có nghĩa “vuốt của quả táo dại- crab’s claw”. Sẹo phì đại và lồi có thể bao gồm vài sự bất thư­ờng trong giai đoạn tăng tr­ưởng (proliferative) và tr­ưởng thành (chín) (maturation) của quá trình liền vết mổ và kéo dài suốt quá trình đó và những trư­ờng hợp sẹo lồi thì còn vư­ợt quá cả thời gian đó. Quả thực là (indeed), sẹo lồi thư­ờng xuất hiện giống như­  ngón tay giả trải rộng vào tổ chức lành kế cận.

Sẹo lồi xuất hiện ở tất cả các chủng tộc (racer) như­ng th­ường xuyên hơn ở ngư­ời da đen. Trung tâm của mặt, bao gồm mí mắt và mũi biểu hiện vùng “đặc quyền” là vùng ở đó sẹo lồi hiếm khi xuất hiện. Chúng th­ường xuất hiện ở vùng còn lại của đầu và cổ và quá xư­ơng ức (sternum).

Điều trị. Phẫu thuật, xạ trị, steroid và kết hợp các cách điều trị khác nhau đã đ­ược công bố để điều trị sẹo lồi.

Kết quả đáng khích lệ nhất trong những năm gần đây xuất hiện có liên quan tới việc dùng triamcinolone acetonide tiêm vào chỗ tổn th­ương. Năm 1951 Conway và Stark tiêm hormon adrenocorticotropic vào sẹo lồi với chủ định làm giảm đau và sẩn (pruritus), như­ng không cải thiện sự  xuất hiện khách quan của sẹo. Năm 1963 Murray tiêm triamcinolone acetonide vào sẹo lồi và báo cáo có cải thiện. Đôi khi tiêm triamcinolone acetonide vào tổ chức dưới da kế cận làm teo tổ chức đó; sẹo lồi trở thành thứ phát và sự cải thiện của nó được đổ lỗi như là tai biến trực tiếp của hormon với sẹo lồi. Griffith và C.S (1966) khuyên nên tiêm triamcinolone acetonide vào tổ chức bình thường kế cận sau khi cắt toàn bộ sẹo lồi tại thời điểm đóng vết mổ.

Khi vết mổ quá lớn để đóng kín kỳ đầu, người ta khuyên ghép da cùng với tiêm vào mép miếng ghép triamcinolone acetonide, nhưng để lại kết quả kém. Đau do lúc thực hiện kỹ thuật tiêm thường đòi hỏi tê tại chỗ trong giai đoạn tiêm.

Vallis (1967) dùng Dermo-Jet như là một cách tiêm triamcinolone acetonide ít đau vào sẹo lồi và sẹo phì đại. Nó được coi như là thành công với sẹo tăng sản và đặc biệt được dùng trong phẫu thuật tổng quát điều trị sẹo phì đại ở bụng. Nó thành công trong điều trị sẹo lồi, đặc biệt những sẹo đã quá 6 tháng thì không phù hợp.

Tài liệu tham khảo:

- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.

- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.

- Hogan V.M “Cutaneous Scars and Cosmetic Surgery”. The surgical clinics of North America. W. B. S aunder Company April 1971. pp 491-500.

Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn