I. Đại cương.
Tuyến dưới hàm (Submandibular gland or submaxillary glands) là tuyến nước bọt khu trú dưới sàn miệng, ngay dưới xương hàm.. Ở người, chúng tiết khoảng 70% lượng nước bọt và trọng lượng vào khoảng 15 gr.
Xấp xỉ 60% khối u của tuyến dưới hàm là lành tính (không phải ác tính) phần còn lại là ung thư. Chúng xuất hiện là do kết quả của sự phát triển quá mức các tế bào trong tuyến. Sưng có thể gia tăng do kết quả của sỏi làm tắc ống dẫn tuyến. Điều này thường dẫn đến nhiễm trùng và đau, thường xuyên hạn chế hoạt động.
1.1. Nhắc lại giải phẫu (anatomy) liên quan.
Tuyến dưới hàm ằm phía trên cơ nhị thân (digastric muscles), mỗi tuyến chia thành thùy nông và thùy sâu (superficial and deep lobes), được ngăn cách bởi cơ hàm móng (mylohyoid).
- Phần nông của tuyến thì lớn, cơ hàm móng chạy phía dưới nó.
- Phần sâu thì nhỏ hơn.
Nước bọt được dẫn vào ống Wharton ở thùy nông sau khi chúng uốn cong quanh cạnh sau của cơ hàm móng và tiếp tục lên bề mặt phía trên cơ. Rồi ống chạy ngang qua dây thần kinh lưỡi và cuối cùng đổ vào núm dưới lưỡi (sublingual caruncles) hoặc bên cạnh hãm lưỡi (lingual frenulum) dọc theo ống dưới lưỡi (sublingual duct, Bartholin).
1.2. Mô bệnh học (histology)
Bên phải là một nhóm các nang nhầy, bên trái là một nhóm các nang nước.
Các thùy gồm các tiểu thùy, chứa các tuyến (adenomeres), đơn bị bài tiết của tuyến. Mỗi một tuyến gồm một hoặc nhiều tuyến nang (acini) hoặc nang (alveoli), chúng là nhóm các tế bào nhỏ tiết ra các sản phẩm của chúng đổ vào một ống. Tuyến nang của mỗi tuyến là một phức hợp gồm các tế bào tiết nhầy hoặc nước (serous or mucous cells), với các tuyến chế nước vượt trội hơn. Một vài tuyến chế nhầy cũng có thể chứa một nửa lớp tế bào chế nước với một lớp tế bào chế nước chế tiết lysozym, giống như nửa vầng trăng.
Giống như các tuyến bài tiết (exocrine glands) khác, tuyến dưới hàm được phân loại theo giải phẫu vi thể các tế bào chế tiết thế nào thì chúng được xắp xếp như thế.
Bởi vì các tuyến được phân nhánh và vì các tiểu thùy hình thành các nhánh chứa các tế bào chế tiết, tuyến dưới hàm được phân loại như nhánh tiểu thùy tuyến nang (branched tubuloacinar glands). Ngoài ra, vì các tế bào bài tiết là cả hai loại chế tiết nhầy và chế tiết nước thì được gọi là tuyến hỗn hợp(mixed gland) mặc dù hầu như tiết nước.
1.3. Chức năng:
Các tế bào chế tiết chất nhày (the secretory viscous cells) của tuyến dưới hàm có chức năng riêng biệt. Các tế bào chế nhầy hoạt động nhiều nhất và vì thế sản phẩm chính của tuyến dưới hàm là nước bọt. Đặc biệt các tế bào chế nước tạo ra amylase nước bọt giúp tiêu hóa tinh bột (breakdown of starches) trong miệng. Các tế bào chế nhầy chế tiết ra mucin giúp bôi trơn các viên thức ăn trong khí nó di chuyển qua thực quản (esophagus).
Số lượng nang hoạt động cao nhất của tuyến dưới hàm xấp xỉ 70% thể tích của tuyến nước bọt. Của tuyến mang tai và dưới lưỡi vào khoảng 30%.
1.4. Giải phẫu liên quan của ống tuyến
Ống tuyến dưới hàm (ống Wharton, submandibular duct, Wharton's duct, submaxillary duct) là một trong những ống nước bọt. nó dài khoảng 5cm và thành của nó mỏng hơn ống tuyến mang tai (parotid duct).
Nó bắt nguồn từ rất nhiều nhánh ống tuyến nằm sâu trong tuyến, chạy ra trước cơ hàm - móng (mylo - hyoideus), cơ móng - lưỡi (hyo - glossus) và cơ cằm - lưỡi (genio - glossus), rồi chạy giữa tuyến dưới lưỡi và cơ cằm - lưỡi, và đổ vào miệng bởi một lỗ hẹp trên bề mặt của một nhú nhỏ tại phía bên của hãm lưỡi (frenulum linguæ).
Trên cơ móng - lưỡi nó nằm giữa thần kinh lưỡi và móng – lưỡi nhưng ở phía trước bờ của cơ, chạy ngang ở bên bởi dây thần kinh lưỡi. Các nhánh tận cùng của dây thần kinh lưỡi trèo trên ở bên giữa của nó. Nó dẫn lứu nước bọt từ tuyến dưới hàm và tuyến dưới luỡi tới núm dưới lưỡi (sublingual caruncle) ở nền của lưỡi.
Nó được mô tả đầu tiên bởi nhà giải phẫu người Anh Thomas Wharton và đôi khi được gọi bằng tên của ông ta.
1.5. Sự phân bố thần kinh (Innervation)
Sự bài tiết của chúng giống như bài tiết của tuyến nước bọt được chi phối trực tiếp của hệ thần kinh phó giao cảm (parasympathetic nervous system) và gián tiếp bởi hệ thần kinh giao cảm (sympathetic nervous system).
- Sự phân bố thần kinh phó giao cảm đối với tuyến dưới hàm được cung cấp bởi nhân nước bọt trên (the superior salivatory nucleus) thông qua thừng nhĩ (chorda tympani), một nhánh của dây mặt tiếp nối ở hạch dưới hàm ngay sau dây thần kinh luỡi tách khỏi dây này đi vào tuyến. Sự giảm hoạt động phó giao cẩm làm tăng bài tiết nước bọt.
- Hệ thống thần kinh giao cảm điều chỉnh bài tiết tuyến dưới hàm thông qua co mạch (vasoconstriction) của động mạch cung cấp máu cho nó. Giảm hoạt động giao cảm làm giảm nguồn máu nuôi tuyến, vì thế làm giảm bài tiết tuyến nước bọt và tạo ra nước bọt nhầy giàu enzym.
2. Khám và điều trị u tuyến dưới hàm
Cần tìm hiểu bệnh sử và thực hiện khám một cách tỉ mỉ. Siêu âm tuyến. Trong lúc siêu âm có thể dùng một cái kim chọc vào tuyến để lấy một ít tế bào của khối u. Các tế bào này được phân tích dưới kính hiển vi để đánh giá khối u. Đôi khi có thể chụp CT, MRI hoặc chụp Xquang tuyến nước bọt.
Điều trị phụ thuộc bản chất của khối u và kết quả của xét nghiệm. Thường thì lấy bỏ khối bởi vì bản chất chính xác của khối u không xác định chắc chắn sau phẫu thuật và phân tích giải phẫu bệnh toàn bộ khối. Bên cạnh đo, nếu khối u không được lấy bỏ, phần chính của chúng sẽ phát triển to hơn và thường trở lên thiếu thẩm mĩ khó có thể chấp nhận và thậm trí có nguy cơ ung thư hóa. Mặt khác khối u ung thư hóa sẽ khó phẫu thuật và dễ biến chứng phẫu thuật
3. Vô cảm
Phẫu thuật giải quyết lấy bỏ toàn bộ tuyến, được tiến hành dưới gây mê toàn thân.
4. Chỉ định và chống chỉ định
4.1. Chỉ định:
- Viêm tuyến nước bọt tái phát (recurrent sialadenitis) do nhiễm trùng hoặc do viêm tuyến nước bọt do sỏi (sialodocholithiasis, salivary stones).
- Tăng tiết tuyến nước bọt (sialorrhea, drooling)
4.2. Chống chỉ định:
- Nghi ngờ u lành tính hay ác tính: không được lấy bỏ tuyến để sinh thiết giống như một khối u, trừ khi xác định rõ ràng lấy bỏ tuyến giả u.
- Điều kiện y tế kém: đối với một số ít bệnh nhân không có khả năng vô cảm toàn thân, có thể lấy bỏ tuyến dưới gây tê tại chỗ.
5. Qúa trình phẫu thuật
- Đường rạch và nâng vạt
* Dọc theo đường dãn căng da, tạo ra một đường ngang dài ít nhất 2 khoát ngón tay (≈ 5cm) (2 fingerbreadths) phía dưới xương hàm để đảm bảo chắc chắn không phá hủy nhánh thần kinh mép bờ hàm dưới (marginal mandibular nerve).
* Đường rạch mở rộng từ bờ trước của cơ ức đòn chũm (sternocleidomastoid muscle) tới điểm giữa của bụng trước cùng bên của cơ nhị thân (the ipsilateral anterior belly of digastric muscle) gần đường giữa cổ.
* Xác định cân cổ và rạch ccẩn thận để bộc lộ bờ trước của cơ ức đòn chũm để tránh tổn thương dây thần kinh tai lớn (the great auricular nerve).
* Khoang sau dưới của tuyến dưới hàm được xác định ngay phía trước cơ ức đòn chũm nơi nó che phủ bụng sau cơ nhị thân.
* Mục đích chính của nâng vạt là để bộc lộ tuyến dưới hàm mà không phá hủy thần kinh mép hàm dưới.
Bảo tồn thần kinh mép hàm dưới:
- Dây thần kinh mép hàm dưới có thể được bảo tồn mà không xác định được bằng cách:
+ Nâng cân của tuyến dưới hàm theo hướng từ dưới (inferior) lên trên (superior), bóc tách dây thần kinh mép hàm phía trên khỏi tuyến.
+ Nâng tĩnh mạch mặt phía sau lên sẽ kéo theo dây thần kinh mép hàm lên trên khỏi tuyến.
- Dây thần kinh mép hàm có thể xác định, cắt và nâng tách phía trên khỏi hàm dưới
- Động tác này là cần thiết bao hàm cả đường cắt mức I cho phép lấy bỏ toàn bộ các thành phần mức I gồm hạch trước mạch và hạch sau mạch (the prevascular and postvascular nodes) quanh động mạch mặt như khi nó qua xương hàm.
- Dùng kích thích thần kinh (Parson's McCabe) dễ dàng xác định dây thần kinh mép hàm dưới thông qua kích thích hoặc co rút hạ hàm (depressors) của môi dưới cùng bên.
- Xác địch trực tiếp dây thần kinh mép hàm dưới mà không kích thích thần kinh có thể bị ảnh hưởng bởi sự hiểu mối liên quan của nó tới chỗ tiếp giáp các điểm mốc:
+ Dây thần kinh nằm phủ lên tĩnh mạch mặt phía sau.
+ Thần kinh nằm dưới cân và che phủ tuyến.
+ Nhánh thần kinh cổ chi phối cân tiếp tục với nhánh mép hàm dưới có thể được chia cắt xấp xỉ chỗ bắt gặp thần kinh.
Lấy bỏ tuyến:
Sau khi vạt được nâng lên, tuyến được bộc lộ và dùng clamp Allis hoặc Babcock để kéo tuyến xuống dưới.
Xác định cơ nhị thân dọc theo giải phẫu của nó bao gồm cả cân và bụng trước của nó.
Khoang trước của tuyến được di chuyển ra sau để bộc lộ cơ hàm móng (mylohyoid muscle).
Dùng banh Army – Navy (An Army-Navy retractor) đặt dưới bờ sau của cơ hàm – móng kéo ra trước – trên để bộc lộ dây thần kinh lưỡi (lingual nerve).
- Cầm máu bằng kẹp cỡ trung bình hoặc đốt lưỡng cực hoặc khâu tại chỗ tới hạch dưới hàm, cho phép tách tuyến khỏi dây thần kinh lưỡi.
- Ống tuyến được kéo ra trước và sang ngang một khoảng nhất định nếu có thể sau khi kẹp cầm máu tại chỗ.
- Giữ lại một phần ống Wharton có thể dẫn đến nhiễm trùng do còn sót lại sỏi và các mảnh vụn của sỏi còn trong ống.
- Tuyến được cắt ở phía sau để tránh các nhánh từ động mạch mặt tuới cho tuyến.
- Động mạch mặt có thể để lại bằng cách khâu buộc các nhánh tới tuyến cho phép lấy bỏ tuyến.
- Mặt khác, động mạch mặt cũng có thể khâu thắt (suture ligated) phía dưới tuyến (sau khi đi qua phía dưới cơ nhị thân) và phía trên tuyến (trước khi vắt qua xương hàm dưới.
- Dây thần kinh móng lưỡi không thường xuyên được bộc lộ.
- Kết thúc cuộc mổ
+ Phân tích kết quả sinh thiết tức thì như một nguyên tắc. Nếu xác định u ác tính sẽ tiến hành phẫu thuật vùng cổ theo mức I (nạo vét hạch vùng cổ).
+ Khâu dưới da bằng chỉ vicryl 3-4/0
+ Khâu da bằng chỉ nylon5/0
+ Dẫn lưu: đặt dẫn lưu Penrose, dùng một tấm choàng nhẹ quanh băng ép (burn netting) Hoặc dẫn lưu kín với áp lực âm. Lựa chọn dẫn lưu dựa trên những phát hiện lúc phẫu thuật: nếu nhiễm trùng dùng dẫn lưu thụ động (dẫn lưu penrose. Nếu không nhiễm trùng và không có có biến chứng vào trong miệng, dùng dẫn lưu hút kín.
Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
- Douglas F. Paulsen (2000). Histology and cell biology (4th edition ed.). Stamford, Conn: Lange Medical Books/McGraw Hill. ISBN 0-8385-0593-7.
- A. R. Ten Cate (1998). Oral Histology: Development, Structure, and Function (5th edition ed.). Saint Louis: Mosby-Year Book.
Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn
