Bộ môn - Khoa Thần kinh có bề dầy lịch sử hơn 60 năm, với đội ngũ các giáo sư, tiến sĩ, thạc sĩ được đào tạo chuyên sâu, giàu kinh nghiệm và các trang thiết bị hiện đại, Khoa Thần kinh đã và đang thực hiện thành thạo tất cả các kỹ thuật, thủ thuật chuyên ngành Thần kinh theo quy định của bệnh viện tuyến Trung Ương. Trong đó chẩn đoán điện là một kĩ thuật chuyên sâu góp phần chẩn đoán chính xác nhiều mặt bệnh thần kinh-cơ từ đó nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh.
- I. Điện cơ – chẩn đoán điện là gì?
Thuật ngữ chẩn đoán điện (electrodiagnosis) thật sự, bao gồm rất nhiều các kỹ thuật (test) khác nhau (nhưng chúng ta quen gọi là điện cơ). Thông dụng nhất là đo dẫn truyền thần kinh (nerve conduction studies- NCS) và điện cơ đồ (electromyography- EMG).
Ghi điện cơ (electromyography) và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh (nerve conduction studies) là phương pháp thăm dò được sử dụng để nghiên cứu phản ứng điện của thần kinh và cơ, đánh giá sự mất phân bố thần kinh của cơ. Phương pháp này giúp đánh giá chức năng của các dây, rễ thần kinh ngoại vi, khớp thần kinh – cơ và các cơ. Khi đo điện cơ, các bác sĩ sẽ sử dụng các thiết bị rất nhỏ gọn là các điện cực để dẫn truyền và phát hiện các tín hiệu điện. Đồng thời, các điện cực bằng kim sẽ châm trực tiếp vào bắp cơ để ghi lại hoạt động của cơ đó. Kết quả ghi điện cơ có thể giúp bác sĩ nhận thấy các bất thường về thần kinh hay cơ hoặc dẫn truyền của nơi tiếp xúc thần kinh và cơ.
Khảo sát tốc độ dẫn truyền dây thần kinh chính là một phần khác của điện cơ, nó sử dụng các điện cực để gắn lên da giúp đo tốc độ và khoảng cách của các tín hiệu dẫn truyền giữa hai hay nhiều điểm.
- II. Chỉ định đo điện cơ?
Điện cơ được chỉ định khi bệnh nhân có những dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn thần kinh hay cơ. Ví dụ:
- - Bệnh nhân có than phiền về cảm giác kim châm, kiến bò ở da.
- - Bệnh nhân có than phiền về cảm giác tê cóng
- - Bệnh nhân có than phiền về cảm giác đau.
- - Bệnh nhân yếu cơ, giảm trương lực cơ.
- - Bệnh nhân có dấu hiệu đi lại khập khiễng.
- - Bệnh nhân có dấu hiệu teo cơ.
- - Bệnh nhân có giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
- - Bệnh nhân than phiền mệt mỏi.
Kết quả điện cơ thường cần thiết để xác định chẩn đoán hoặc loại trừ một số bệnh như:
- - Các bệnh lý cơ: loạn dưỡng cơ hoặc viêm đa cơ
- - Các bệnh ảnh hưởng đến nơi tiếp nối thần kinh cơ như bệnh nhược cơ…
- - Các rối loạn thần kinh ngoài tủy sống (thần kinh ngoại biên) như hội chứng ống cổ tay hoặc bệnh thần kinh ngoại biên…
- - Các rối loạn ảnh hưởng đến tế bào thần kinh vận động của tủy sống như xơ cột bên teo cơ hoặc viêm tủy xám (polio)…
- - Các rối loạn của rễ thần kinh trong bệnh thoát vị đĩa đệm…
- III. Đo điện cơ có nguy cơ gì không?
Điện cơ là một kỹ thuật có yếu tố nguy cơ rất thấp và ít có biến chứng. Khi kiểm tra cơ thành ngực có nguy cơ (hiếm) gây tràn khí màng phổi. Có thể (ít khi) có vết bầm nhỏ chỗ châm kim, những vết này sẽ mờ dần sau vài ngày.
- IV. Một số kỹ thuật chẩn đoán điện hiện đang được áp dụng
- 4.1. Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh
- 4.1.1. Thời gian tiềm vận động ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động:
(Distal Motor Latency – DML & Motor Conduction Velocity – MCV)
Ứng dụng:
- 1. So sánh với giá trị bình thường của từng dây thần kinh, nếu thời gian tiềm dài hơn, MCV chậm hơn, thì chứng tỏ dây thần kinh bị tổn thương bao Myelin.
- 2. So sánh biên độ của CMAP: nếu kích thích ở phía trên có biên độ thấp hơn so với kích thích ở dưới trên 50%, đó là hiện tượng chẹn dẫn truyền (conduction block) một phần tại điểm nằm giữa 2 điểm kích thích. Ví dụ khi tìm hiện tượng chèn ép dây mác ở phía sau của đầu trên xương mác, và dây trụ ở rãnh khuỷu tay.
- 3. Hiện tượng phát tán theo thời gian (temporal dispersion) là: CMAP với kích thích dây thần kinh gần trung tâm (ví dụ: dây giữa ở khuỷu tay) có biên độ thấp hơn CMAP với kích thích phía ngoại vi (ví dụ: dây giữa ở cổ tay), nhưng lại rộng hơn (đáp ứng co cơ kéo dài ra), và do vậy diện tích phần nằm dưới đường ghi co cơ ít thay đổi. Hiện tượng này thường là do dây thần kinh bị tổn thương myelin từng ổ và rải rác suốt dọc chiều dài của nó, hay thấy trong các bệnh bệnh dây thần kinh hủy myelin mắc phải, như hội chứng Guillain-Barré hay CIDP.
- 4.1.2. Tốc độ dẫn truyền cảm giác: (Sensory Conduction Velocity – SCV)
Ứng dụng:
- 1. Trong bệnh đa dây thần kinh gây tổn thương sợi trục, biên độ của điện thế cảm giác thấp xuống hoặc mất.
- 2. Trong hội chứng ống cổ tay giai đoạn sớm, thời gian tiềm cảm giác của dây giữa dài ra trong khi của dây trụ là bình thường.
- 3. Trong các bệnh cơ và bệnh neuron vận động, đường cảm giác không bị ảnh hưởng, nên thời gian tiềm cảm giác và biên độ của đáp ứng cảm giác là bình thường.
- 4. Nếu BN mất cảm giác trên lâm sàng, nhưng SCV và biên độ SNAP bình thường, ta nghi rễ sau.
- 4.1.3. Sóng F, thời gian tiềm và tần số
Ứng dụng:
- 1. Sóng F cũng để khảo sát gián tiếp tốc độ dẫn truyền vận động: muốn tìm hiểu về tốc độ dẫn truyền của đoạn thần kinh ở cao, như từ nách lên tới cổ, hay từ khoeo chân tới thắt lưng, nếu MCV ở đoán dưới là bình thường, nhưng thời gian tiềm của sóng F lại dài ra, suy ra đoạn bị chậm dẫn truyền nằm ở đoạn gốc của dây thần kinh, các đám rối thần kinh, hoặc rễ trước.
- 2. Hội chứng Guillain-Barré: trong giai đoạn sớm, có thể dịch não tủy chưa có phân ly Albumin – tế bào, thời gian tiềm sóng F đã có thể kéo dài, hoặc mất hẳn sóng F.
- 3. Trong bệnh neuron vận động, tần số sóng F suy giảm, sóng F trở nên đơn điệu về hình dạng.
- 4.1.4. Phản xạ H: (H-reflex)
Ứng dụng:
- 1. Phản xạ H ở chân (cơ dép/cơ sinh đôi cẳng chân) giúp khảo sát khả năng tổn thương rễ S1. Phản xạ H ở cơ gấp cổ tay quay (Flexor carpi radialis) cho thông tin về dẫn truyền cảm giác hướng tâm ở đoạn gần gốc của tay (rễ C6 và C7).
- 2. Giúp chẩn đoán phân biệt loại bệnh đa dây thần kinh chỉ tổn thương sợi cảm giác, trong khi các sợi vận động alpha còn nguyên vẹn.
- 3. Mất phản xạ H là một dấu hiệu sớm nhất để chẩn đoán hội chứng Guilain – Barré.
- 4. Người ta còn nghiên cứu phản xạ H trong một số bệnh lý thần kinh trung ương như: bệnh Parkinson, loạn trương lực (dystonia), chấn thương tủy sống…
- 4.2. Phương pháp điện cơ: (Electromyography hoặc needle EMG)
Điện cơ thường qui thường dùng loại điện cực kim đồng tâm. Có 4 bước khám nghiệm điện cơ kim.
- 4.2.1. Hoạt động điện do đâm kim (Insertional activity)
Bệnh nhân thư giãn cơ, đâm điện cực kim xuyên vào cơ, nhằm khảo sát các hoạt động điện do kim đâm gây ra.
Ứng dụng:
- Điện thế do đâm kim bị giảm mất trong cơn kịch phát của bệnh liệt chu kỳ, hoặc khi kim điện cực di chuyển trong tổ chức xơ sợi hoặc mỡ.
- Điện thế do đâm kim tăng lên thường do mất phân bố thần kinh (denervation), đôi khi cũng có trong các bệnh cơ.
- 4.2.2. Hoạt động điện tự phát (spontaneous activity)
Để kim nằm im trong bắp cơ đang thư giãn hoàn toàn (không co cơ), nhằm tìm các hoạt động điện tự phát của cơ đó nếu có. Thường gồm điện thế co giật sợi cơ và sóng nhọn dương, người ta chia mức độ xuất hiện thành 4 độ:
(+1) tăng điện thế do đâm kim;
(+2) có ở ít nhất là 2 vị trí được thăm dò trong bắp cơ đó;
(+3) Bất kỳ tại vị trí nào của bắp cơ cũng có thể thấy các điện thế tự phát;
(+4) Các sóng điện thế tự phát rất nhiều, gần như tràn ngập màn hình.
Ứng dụng:
- 1. Nếu điện thế tự phát xuất hiện ở mức 2 (+), tức là có hiện tượng mất phân bố (chi phối) thần kinh của cơ đó. Căn cứ vào các sơ đồ thần kinh – cơ, có thể định khu được chỗ tổn thương của dây thần kinh ngoại vi (hoặc rễ hay đám rối…).
- 2. Liệt trung ương hoặc hoặc hysteria thì không có hoạt động điện tự phát ở cơ bị liệt. Nếu có điện thế tự phát trên bệnh nhân liệt trung ương, thì cần nghi có tổn thương ngoại vi thứ phát.
- 4.2.3. Điện thế của đơn vị vận động (motor unit action potentials –MUP/MUAP)
Cho bệnh nhân co cơ một cách nhẹ nhàng để các đơn vị vận động phát xung rời rạc, khảo sát hình ảnh của từng điện thế của đơn vị vận động. MUP (hay MUAP) là sóng thu được trên màn hình khi các sợi cơ thuộc 1 đơn vị vận động cùng co. Mỗi MUAP là của 1 đơn vị vận động, nó được đặc trưng bởi: biên độ, thời khoảng và số lượng pha.
Ứng dụng:
Tại mỗi một cơ, ta cố gắng thu nhận được 20 MUAP, từ đó tính được số trung bình của biên độ, thời khoảng và số pha của MUAP chung cho bắp cơ đó. Những chỉ số này, được so sánh với tiêu chuẩn bình thường, giúp chẩn đoán phân biệt yếu bại hoặc teo cơ do bệnh cơ (myogenic) với do căn nguyên thần kinh (neurogenic), ví dụ phân biệt giữa teo cơ do bệnh loạn dưỡng cơ với teo cơ do bệnh xơ cột bên teo cơ.
- 4.2.4. Hình ảnh kết tập (recruitment pattern)
Yêu cầu bệnh nhân co cơ mạnh dần lên, khi co cơ còn nhẹ, chỉ có các MUAP đơn lẻ xuất hiện rời rạc. Khi co cơ mạnh hơn, sẽ có nhiều đơn vị vận động khác tham gia vào co cơ, trên màn hình xuất hiện nhiều MUAP hơn, gọi là hình ảnh kết tập. Tới mức co cơ cực đại thì trên màn hình dầy đặc các MUAP, không còn thấy đường đẳng điện nữa, ta gọi là hình ảnh giao thoa (interference pattern).
Ứng dụng:
- 1. So sánh trong bệnh neuron vận động trên với bệnh neuron vận động dưới: Trong bệnh neuron vận động dưới (xơ cột bên teo cơ, bệnh lý thần kinh ngoại biên, có hình ảnh giảm kết tập và giao thoa không hoàn toàn, với các nhịp phóng điện của từng MUAP nhanh hơn (fast firing rates). Ngược lại, trong tổn thương thần kinh trung ương, có hình giảm kết tập, với nhịp phóng điện chậm.
- 2. Trong bệnh cơ: có kết tập sớm, nhanh có hình ảnh giao thoa với biên độ thấp.
- 4.3. Một số phương pháp khác
Những phương pháp chẩn đoán điện khác là: phản xạ nhắm mắt, kích thích lặp lại liên tiếp, điện cơ sợi đơn độc, tetany test, một số test chức năng thần kinh thực vật, và ước lượng số lượng đơn vị vận động trong một cơ bắp.
- 4.3.1. Phản xạ nhắm mắt (Blink Reflex)
Phản xạ nhắm mắt (phản xạ nháy mắt, phản xạ chớp mắt) về bản chất giống như phản xạ giác mạc, nhưng nhậy cảm hơn và có ý nghĩa chẩn đoán hơn, vì nó cho phép đánh giá một cách chính xác và bằng các con số cụ thể.
Ứng dụng:
- 1. Tổn thương dây V: Trong tổn thương dây V do khối u hay do viêm, khi kích thích điện bên bệnh, R1 bị bất thường ở 10/17 bệnh nhân, và R2 cả hai bên thường chậm lại, tỷ lệ R/D có xu hướng tăng.
- 2. Liệt dây VII ngoại vi: giảm hoặc mất R1 bên liệt. R2 bên liệt cũng bị ảnh hưởng, dù kích thích cùng bên hay bên lành. Để đánh giá khả năng hồi phục, dùng phản xạ nhắm mắt kết hợp với kích thích trực tiếp dây VII. Nếu phản xạ nhắm mắt trước kia mất, nay lại có trở lại, trong khi đáp ứng trực tiếp vẫn duy trì gần bình thường, thì tiên lượng tốt. Nếu dây VII bị chèn ép hoàn toàn ở phần gốc (đoạn từ lỗ trâm - chũm trở vào), thì khả năng chịu kích thích của dây VII ở phía ngoại vi vẫn còn giữ nguyên sau 4 ngày, nhưng vào cuối tuần đầu tiên sẽ bị mất hoàn toàn, khi dây thần kinh bị thoái hóa wallerian.
- 3. Đồng động (synkinesis) các cơ mặt và co thắt (spasm) nửa mặt: Nói chung giá trị của phản xạ nhắm mắt trong những trường hợp này không có nhiều.
- 4. U thần kinh thị giác: U góc cầu- tiểu não thường sẽ chèn ép dây V và dây VII. Do vậy cả đường hướng tâm (dây V), ly tâm (dây VII) và đường dẫn truyền trung ương (cầu não) của cung phản xạ đều bị ảnh hưởng. Hầu hết các bệnh nhân đều có bất thường về phản xạ nhắm mắt.
- 5. Hội chứng Wallenberg: thường là R1 bình thường, còn R2 bất thường. Khi kích thích bên bị bệnh thì cả R2 cùng bên lẫn R2 bên đối diện đều có thể bị bất thường (mất, hoặc giảm biên độ, hoặc chậm thời gian tiềm). Khi kích thích ở bên lành, thì đa số bệnh nhân có R2 cả hai bên bình thường.
- 6. Bệnh đa dây thần kinh: phản xạ nhắm mắt cũng có thể bị ảnh hưởng vì dây V hoặc dây VII có thể bị tổn thương trong các loại bệnh đa dây thần kinh. Trong Guillain - Barré, CIDP (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy- viêm đa dây thần kinh hủy myelin mạn tính), HMSN (hereditary motor & sensory neuropathy - bệnh dây thần kinh cảm giác và vận động di truyền) typ I (còn gọi là bệnh Charcot - Marie - Tooth thể phì đại), đa số bệnh nhân có R1 bị mất hoặc bị chậm lại. Trong bệnh đa dây thần kinh do tiểu đường thì phản xạ nhắm mắt ít giá trị.
- 4.3.2. Chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp (Repetitive stimulation)
Thường dùng trong chẩn đoán các bệnh của synap thần kinh - cơ. Bệnh rối loạn dẫn truyền qua synap thần kinh - cơ (disorders of neuromuscular transmission) bao gồm những bệnh sau: bệnh nhược cơ (myasthenia gravis), hội chứng nhược cơ (myasthenic syndrome) hay còn gọi là hội chứng Lambert - Eaton, bệnh ngộ độc thịt (botulism). Ngoài ra còn có thể kể một số bệnh lý khác như: một số dạng đặc biệt của bệnh nhược cơ (nhược cơ trẻ sơ sinh, nhược cơ bẩm sinh), liệt cơ do ve (bọ chó, mò) đốt, bệnh nhược cơ do thuốc.
- 4.3.3. Điện cơ sợi đơn độc (single fiber EMG, SF EMG)
Điện cơ sợi đơn độc (SF EMG) là một kỹ thuật ghi điện cơ chọn lọc. Trên màn hình thường chỉ có 1-2 điện thế của từng sợi cơ (không phải là MUAP) xuất hiện. Vì lý do đó mà người ta gọi là “single fiber”.
Ứng dụng: SF EMG có giá trị to lớn trong những trường hợp bệnh nhẹ, hay còn nghi ngờ.
- 1. Bệnh của synap thần kinh – cơ: trong bệnh nhược cơ nói chung độ bồn chồn sẽ tăng, không những ở cơ yếu, mà còn cả ở cơ có sức cơ bình thường.
- 2. Bệnh dây thần kinh ngoại biên: Bình thường, các sợi cơ thuộc các đơn vị vận động khác nhau sẽ nằm xen kẽ với nhau, không tách biệt hoàn tòan về không gian. Sau khi bị tổn thương, các sợi thần kinh nằm trong cơ sẽ tái sinh, mọc chồi để tái phân bố cho các sợi cơ, trong đó có cả những sợi cơ của những đơn vị vận động khác (bị tổn thương không phục hồi mọc nhánh được). Do vậy tạo nên đơn vị vận động mới với nhiều sợi cơ (trong cùng một thể tích) hơn so với bình thường. SF EMG sẽ cho thấy tăng mật độ cơ (FD). Hiện tượng này thấy rất sớm trên SF EMG.
- 3. Bệnh neuron vận động: trong bệnh xơ cột bên teo cơ (ALS) có thể thấy hiện tượng tăng FD và độ bồn chồn. Độ bồn chồn (và hiện tượng phong bế) tăng mạnh nhất ở những bệnh tiến triển nhanh, trong khi FD tăng mạnh nhất ở những bệnh tiến triển chậm (như bệnh SMA). Trong bệnh sốt bại liệt (poliomyelitis), FD tăng ở hầu hết các cơ, nhưng cũng có khi tăng cả độ bồn chồn trong khi bệnh không hề tiến triển thêm nữa, không có giải thích thỏa đáng về hiện tượng này. Trong bệnh rỗng tủy (syringomyelia), có tăng FD và đôi khi cũng có tăng độ bồn chồn.
- 4. Bệnh cơ: FD tăng trong các bệnh cơ, và tăng cao nhất trong loạn dưỡng cơ Duchenne, thường trên 3,0 và thậm chí tới 6,0. Trong giai đoạn muộn của Duchenne, FD giảm xuống nhưng vẫn trên mức bình thường. Trong bệnh Becker và loạn dưỡng cơ vòng đai gốc chi, FD thường trong khoảng 2,0-3,0. Độ bồn chồn tăng ở mức độ trung bình trong khoảng 20-40% trường hợp bệnh Duchenne. Hay gặp hiện tượng độ bồn chồn dưới 5 µs, chứng tỏ có hiện tượng sợi cơ bị chẻ ra (split muscle fiber). Trong bệnh tăng trương lực cơ bẩm sinh (myotonia congennita), FD thường bình thường, có khoảng 10% vị trí ghi SF EMG có tăng độ bồn chồn. Trong giai đoạn sớm của bệnh viêm đa cơ (polymyositis), FD bình thường trong khi độ bồn chồn tăng cao. Về sau, FD tăng lên trong khi độ bồn chồn tăng ít hơn. Trong bệnh liệt chu kỳ hạ kali máu, trong cơn liệt có tăng độ bồn chồn và giảm FD (vì có một số sợi không thể hoạt động được), và ngoài cơn liệt thì SF EMG bình thường.
- 4.4. Các điện thế gợi
Điện thế gợi (evoked potential - evoked response), gọi tắt là EP, là sóng điện ghi được trên hệ thần kinh khi có một kích thích dọc theo một đường dẫn truyền thần kinh nào đó. Các EP khác với các điện thế ghi được trong điện não đồ và điện cơ. Biên độ của các điện thế gợi thường là thấp, từ 1 microvolt tới vài microvolt, trong khi EEG là vài chục microvolt và EMG là vài milivolt. Do vậy, để ghi được các EP, thường phải trung bình hóa các tín hiệu ghi được. Khi đó các nhiễu sẽ bị loại ra, và chỉ có những tín hiệu nào lặp lại một cách cố định thì mới còn lại trên bản ghi. Các tín hiệu để ghi được EPs có thể từ vỏ não, thân não, tủy sống, hay từ dây thần kinh ngoại biên. Thường người ta dùng thuật ngữ “điện thế gợi” để dành riêng cho những đáp ứng ghi được từ hệ thần kinh trung ương, hoặc có được nhờ kích thích vào hệ thần kinh trung ương. Như vậy các điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP) ghi được ở cơ khi kích thích dây thần kinh, và điện thế hoạt động của dây thần kinh cảm giác (SNAP) ghi được ở dây thần kinh cảm giác (khi kích thích vào thụ cảm thể hay ngược lại), thì không được gọi là điện thế gợi.
Các loại điện thế gợi – EP hay được sử dụng trong lâm sàng là:
- 1. Điện thế gợi thính giác thân não – Brainstem Auditory Evoked Potentials (BAEPs)
- 2. Điện thế gợi thị giác – Visual Evoked Potentials (VEPs)
- 3. Điện thế gợi cảm giác thân thể - Somatosensory Evoked Potentials (SEPs).
- 4. Điện thế gợi vận động – Motor Evoked Potentials (MEPs)
- 5. Điện thế gợi của trí tuệ - Cognitive Evoked Potential với tên gọi riêng là P300
- 4.4.1. Điện thế gợi cảm giác thân thể (SEP):
Thuật ngữ “các điện thế gợi cảm giác thân thể” được dịch từ thuật ngữ “somatosensory evoked potentials”, viết tắt SEPs. Nghĩa của nó là các điện thế (sóng điện) có được do những kích thích từ xa gợi ra (evoke). Nếu chúng ta nghiên cứu những điện thế có thời gian tiềm ngắn thì ta gọi là SSEPs (short latency somatosensory evoked potentials).
Ứng dụng:
- 1. Hệ thần kinh ngoại biên:
- - Các bệnh lý của dây thần kinh ngoại biên: SEPs cũng có thể có vai trò nào đó khi kiểm tra hệ thần kinh ngoại biên, nhất là khi không dùng được kỹ thuật thường qui, do vị trí bệnh lý ở quá gần gốc (proximal). SEPs cũng có khi được dùng để đo tốc độ dẫn truyền cảm giác ngoại biên, kết quả có thể so sánh với đo dẫn truyền cảm giác (SCV).
- - Các tổn thương đám rối: Trong vết thương đám rối cánh tay, định khu của tổn thương ảnh hưởng tới tiên lượng: đứt rễ (tổn thương trước hạch - phía trung tâm của hạch của rễ sau) cho tiên lượng tồi, còn tổn thương phía ngoại biên của hạch rễ sau (tổn thương sau hạch) có thể phẫu thuật được và có thể hồi phục.
- 2. Hệ thần kinh trung ương: SEPs có thể giúp phát hiện và định khu tổn thương trên đường dẫn truyền cảm giác thân thể ở trung ương (central somatosensory pathways) nhưng không bao giờ cho biết được bản chất của bệnh lý.
- - Bệnh xơ rải rác (Multiple Sclerosis - MS): Người ta thường dùng SEPs cho bệnh nhân nghi có MS. Bất thường của SEPs cho thấy có thể đã tổn thương đường cảm giác thân thể trung ương, trong khi có thể không có biểu hiện trên lâm sàng. Do vậy SEPs giúp ta khẳng định là bệnh nhân hiện có tổn thương nhiều ổ, trong khi về lâm sàng chỉ có bằng chứng của một ổ tổn thương nằm ngoài đường dẫn truyền này. Hơn nữa, SEPs bất thường có thể chứng minh rằng những lời than phiền mơ hồ về cảm giác của bệnh nhân là có nền tảng thực thể, mà nếu không có SEPs thì không thể khẳng định được, vì kết quả khám nghiệm cảm giác trên lâm sàng không được chắc chắn.
- - Rối loạn chức phận tủy sống: Bệnh nhân bị u tủy sống có thể có bất thường SEPs, nếu tổn thương động chạm tới các đường hướng tâm. Nhờ cung cấp được một chỉ số nhậy cảm về chèn ép ở khu vực lỗ chẩm, SEPs cũng có ích trong chẩn đoán bệnh nhân bị loạn sản sụn (achodroplasia).
- - Các tổn thương thân não: SEPs bình thường ở những bệnh nhân bị hội chứng Wallenberg, nhưng bất thường khi tổn thương ảnh hưởng tới dải giữa (medial lemniscus). SEPs có thể bất thường ở những bệnh nhân bị hội chứng “khoá trái bên trong” (“locked - in” syndrome) do nhồi máu cầu não.
- - Các tổn thương của đồi thị: Hình ảnh SEPs ở những bệnh nhân bị khối u hoặc nhồi máu đồi thị phụ thuộc vào độ lớn của tổn thương. Thường là các dấu hiệu SEPs song song với các dấu hiệu lâm sàng. Với tổn thương vùng bụng - sau của đồi thị (ventroposterior thalamus), các thay đổi của SEP bao gồm: mất hoặc giảm biên độ đáp ứng chung, tăng thời gian tiềm của các điện thế, suy giảm N20-P22 (P25) của dây giữa, hoặc P37 (P40) của dây chầy. Tổn thương nằm ở phía ngoài (laterally placed) có xu hướng ảnh hưởng tới SEP của dây chầy, còn tổn thương nằm gần đường giữa hơn thì có xu hướng ảnh hưởng tới SEP của dây giữa.
- - Các tổn thương bán cầu: Ở những bệnh nhân bị tai biến mạch não có mất cảm giác do tổn thương vùng đỉnh, SEPs bên bán cầu bị bệnh (khi kích thích dây giữa) thường là bị mất.
- - Hôn mê: Goldie và cộng sự đã ghi SEP từ dây giữa cho 36 bệnh nhân bị hôn mê do các nguyên nhân khác nhau nhưng vẫn còn bảo tồn phần nào các chức năng thân não. Các tác giả thấy rằng nếu mất các điện thế N20-P22 của vỏ não thì tiên lượng xấu (về sau nhiều khả năng tử vong hoặc đời sống thực vật.
- - Chết não: Giá trị của SEP ở những bệnh nghi chết não rõ ràng hơn.
- 4.4.2. Điện thế gợi thị giác - VEP
VEPs là những sóng điện của não, ghi được khi có kích thích ánh sáng. Thường có hai sóng: một sóng âm có thời gian tiềm 75 ms, ký hiệu N75; một sóng dương tiếp sau có thời gian tiềm 100 ms, ký hiệu P100. Trên bản ghi, như thông thường, sóng âm (N) quay lên trên, và sóng dương (P) quay xuống dưới.
Ứng dụng: Các VEP (quan trọng nhất là P100) phản ánh tính toàn vẹn của hệ dẫn truyền thị giác. VEPs giúp khảo sát đường thị giác từ dây II, qua giao thoa và dải thị giác, tới thể gối ngoài, và phóng chiếu thể gối - khe cựa, cho tới vỏ não thị giác, nhưng chỉ định chủ yếu là cho tổn thương trước giao thoa.
- 1. Tổn thương thần kinh thị trước giao thoa (prechiasma), trong bệnh lý dây thị giác (dây II), VEPs tỏ ra nhậy cảm hơn cả MRI. Bằng cách kích thích từng mắt riêng rẽ, người ta xem xét được chức năng của từng dây thị giác.
- 2. Các rối loạn sau giao thoa thị giác: Như trên đã nêu, giá trị của VEP trong các tổn thương sau giao thoa thị giác thì không thật rõ ràng lắm. Trên bệnh nhân tổn thương một bán cầu não, dù là có bán manh đồng danh rất rõ trên lâm sàng, nhưng VEP vẫn có thể là hoàn toàn bình thường. Nếu muốn dùng VEPs để khảo sát tổn thương sau giao thoa, thì phải kích thích chỉ một nửa thị trường, và điều này rất khó thực hiện trên thực hành. Thậm chí ngay cả với tổn thương cả hai bên, gây mù vỏ não, nhưng VEP vẫn tiếp tục ghi được.
- 3. Một số bệnh lý khác: Như trên đã nêu, nếu lâm sàng và MRI cho thấy có tổn thương tủy sống, và VEP bất thường (dù MRI không thấy bất thường của dây II và bệnh nhân cũng không than bị giảm thị lực), thì phải nghi ngờ xơ rải rác, hoặc bệnh Devic. Người ta còn thấy VEP bất thường trong bệnh glaucoma, Parkinson. Một số tác giả báo cáo: trong bệnh migraine, thời gian tiềm của P100 và N145 bị kéo dài ra, trong khi biên độ lại giảm xuống.
- 4. VEP ở trẻ nhỏ: Được dùng để đánh giá tổn thương võng mạc và dây thần kinh thị giác, cũng như dùng để tiên lượng cho một số rối loạn thị giác nhi khoa.
- 4.5. Các kĩ thuật dự kiến triển khai trong tương lai
- 4.5.1. Điện thế gợi thính giác thân não - BAEP
Phương pháp BAEP đo lường chức năng của dây thần kinh thính giác và đường dẫn truyền thính giác ở trong thân não. Khi làm xét nghiệm này, có thể thực hiện trên bệnh nhân dùng thuốc an thần hay đang gây mê. Trong phương pháp này, máy điện cơ tạo ra âm thanh dưới dạng tiếng gõ, với cường độ 65-70 dB trên ngưỡng thính giác, tần số khoảng 10 Hz. Tiếng gõ này được tạo ra ở 1 bên tai, đó là bên được kích thích. Còn ở tai bên kia, máy sẽ tạo ra một âm thanh giống tiếng ồn liên tục, với cường độ kém hơn tiếng gõ khoảng 30-40 dB, nhằm đảm bảo không bị lan truyền tiếng gõ từ tai bên đối diện sang. Điện cực ghi được đặt ở dái tai và Cz. Trên màn hình ghi được 5 sóng, với quy ước đánh số la mã từ I tới V.
Ứng dụng của BAEPs: tăng hiệu số thời gian tiềm I-III chứng tỏ có tổn thương trên quãng đường từ dây VIII cho tới nhân trám trên, trong khi tăng hiệu số III-V thì gợi ý tổn thương trên quãng đường từ nhân trám trên tới củ não sinh tư dưới (cùng bên với tai được kích thích). Ứng dụng thông dụng nhất của BAEP là trong bệnh xơ rải rác và trong u dây VIII.
- 1. BAEP được dùng để đánh giá mức độ điếc của bệnh nhân. Ở trẻ em dưới 2 tuổi có vấn đề về ngôn ngữ, BAEP giúp xác định xem dùng máy khuếch đại âm thanh có giúp cải thiện ngôn ngữ không. Maassen và cộng sự thấy trong những trẻ bị rối loạn nói và ngôn ngữ, thì có tới 95% có BAEP bất thường.
- 2. Mặt khác, hầu như chỉ có tổn thương về giải phẫu của đường dẫn truyền thì mới làm biến đổi được BAEP. Các thuốc gây mê và thuốc ngủ, dù dùng tới liều làm cho điện não đồ đẳng điện, thì vẫn không ảnh hưởng gì tới đường ghi BAEP. Vì vậy, BAEP có thể dùng trong chẩn đoán hôn mê do ngộ độc thuốc, phân biệt với hôn mê do tổn thương giải phẫu của thân não. Trên bệnh nhân hôn mê, nếu không ghi được BAEP thì hầu như chắc chắn sẽ chết. Trên bệnh nhân chết não, người ta thấy hoặc là không ghi được BAEP, hoặc chỉ ghi được duy nhất sóng I.
- 3. BAEP nhạy cảm với u của dây VIII (trong khi bệnh nhân vẫn chưa bị giảm thính lực), nhưng các u khác ở góc cầu tiểu não lại ít ảnh hưởng lên BAEP, đây là hạn chế của nó trong ứng dụng lâm sàng. Tuy nhiên, BAEP có thể ứng dụng theo dõi liên tục trong khi đang mổ u góc cầu tiểu não, nhằm kịp thời phát hiện các biến chứng có thể có, giúp phẫu thuật viên điều chỉnh lại ngay trong cuộc mổ.
- 4. Đối với bệnh xơ rải rác, nếu trên lâm sàng thấy ổ tổn thương nằm ngoài thân não, nhưng BAEP lại bất thường, chứng tỏ đã có ổ tổn thương thứ hai ở thân não (mà lâm sàng không phát hiện được).
- 5. Trong đột quỵ tổn thương thân não, các kết quả nghiên cứu BAEP không thống nhất với nhau, đôi khi BAEP vẫn bình thường trên bệnh nhân có hội chứng hành tủy bên (lateral medullary syndrome).
Các ứng dụng chính của các điện thế gợi - EPs
Ghi EPs là những kỹ thuật không xâm lấn, có thể lặp đi lặp lại nhiều lần, và tương đối rẻ tiền. Người ta phối hợp các kỹ thuật ghi EPs như nêu trên để khảo sát chức năng của các đường dẫn truyền hướng tâm trong tủy sống và não, và MEP giúp khảo sát đường ly tâm. EPs có những ứng dụng chính sau đây:
- 1. Phát hiện tổn thương trong bệnh xơ rải rác (MS): một khi trên lâm sàng chỉ thấy có 1 ổ tổn thương, nhưng các EPs cho thấy có tổn thương ở chỗ khác nữa, thì ta cần nghi bệnh MS. Dù MRI rất hữu hiệu cho chẩn đoán MS, nhưng nhiều tác giả vẫn rất nhấn mạnh tới vai trò của kỹ thuật ghi EPs trong chẩn đoán MS. Các EPs phản ánh tình trạng chức năng, chứ không phản ánh tính toàn vẹn về giải phẫu của đường dẫn truyền hướng tâm trong hệ thần kinh trung ương. Do vậy có khi MRI không thấy ổ tổn thương, mà EPs lại bất thường. Ngoài ra, trên bệnh nhân đã có chẩn đoán MS, có thể dùng kỹ thuật ghi EPs để theo dõi tiến triển của bệnh cũng như đáp ứng với điều trị.
- 2. Phát hiện các tổn thương khác của hệ thần kinh trung ương: EPs bất thường có thấy trong một số bệnh lý thoái hóa tiểu não tủy sống (spinocerebellar degenerations), liệt cứng hai chi dưới gia đình (familial spastic paraplegia), bệnh Lyme, giang mai thần kinh, thiếu vitamine E và B12. SSEP và MEP bất thường trong đột quị, MEP bất thường trong bệnh xơ cột bên teo cơ. Thường EP cho phép phát hiện tổn thương đường dẫn truyền, chứ không cho phép định khu chính xác.
- 3. Đánh giá mức độ nặng và tiên lượng khả năng hồi phục của các tổn thương hệ thần kinh trung ương: trong các tình huống hôn mê sau chấn thương sọ não, do đột quị, sau mất ô xy não… nếu không ghi được các SSEPs từ vỏ não (ví dụ sóng N20 khi kích thích dây giữa) của cả hai bán cầu, thì hiếm khi bệnh nhân có thể hồi phục ý thức. Nhưng nếu ghi được ở 1 hay cả 2 bên, thì tiên lượng sẽ khả quan. Người ta cũng dùng EPs để xem có chết não hay không. Trong chấn thương tủy sống, nếu ghi được SSEPs (trên não) khi kích thích dây thần kinh ngoại biên ở dưới mức tổn thương, thì tổn thương là không hoàn toàn và tiên lượng khá. SSEPs và MEP dùng trong đột quị để đánh giá chức năng đường dẫn truyền cảm giác và vận động, cũng như giúp tiên lượng khả năng phục hồi.
- 4. Theo dõi trong phẫu thuật (intraoperative monitoring – IOM): Người ta còn dùng các EPs để theo dõi tình trạng toàn vẹn chức năng của một số cấu trúc thần kinh nhất định trong khi đang phẫu thuật, nhằm sớm phát hiện bất thường để sửa đổi ngay trong lúc đang mổ, hạn chế tối thiểu những tổn thương do cuộc phẫu thuật gây ra. Hiện nay cũng có một số bác sỹ phẫu thuật Việt Nam rất quan tâm tới EPs, vì điều kiện chưa làm IOM được, nên vẫn thường dùng EPs (thường là SSEPs) để đánh giá tình trạng đường dẫn truyền thần kinh trung ương trước khi quyết định mổ.
- 5. Khảo sát thị lực và thính lực: Dùng VEP và BAEP để đánh giá thị lực và thính lực ở những bệnh nhân không hợp tác (trẻ nhỏ, người rối loạn tâm thần…).
- 4.5.2. Tetany test
Tetany là tình trạng tăng tính chịu kích thích của dây thần kinh và cơ. Bao gồm một phức bộ các triệu chứng, như tăng phản xạ quá mức, co thắt cơ bàn tay hay bàn chân, vọp bẻ (chuột rút), và co thắt thanh quản. Bệnh thường liên quan tới nồng độ calcium thấp hoặc kiềm hoá máu. Tuy nhiên căn nguyên gây tetany thực sự lại là nồng độ calcium thấp ở dịch ngoại bào hay nội bào, vì vậy đúng ra căn nguyên của tetany là do tối loạn chuyển hoá của calcium, nên nhiều khi có tetany nhưng calcium máu vẫn bình thường. Bệnh nhân hay có cảm giác tê ở môi, lưỡi, các ngón tay hay ngón chân, co thắt cơ bàn tay hay bàn chân (vọp bẻ, có thể kéo dài gây đau), đau nhức cơ bắp toàn thân, và co thắt cơ vùng mặt.
- 4.5.3. Khảo sát hệ thần kinh thực vật
Có nhiều phương pháp điện sinh lý khảo sát chức năng của hệ thần kinh thực vật. Có thể kể ra: phân tích biến đổi nhịp tim và huyết áp liên quan hít thở, thay đổi tư thế, hoặc gắng sức, và ghi đáp ứng giao cảm da, … Những phương pháp ghi điện sinh lý này là bộ phận quan trọng trong quy trình khảo sát thần kinh thực vật, quy trình này bao gồm cả những phương pháp đơn giản chi đo huyết áp và nhịp tim bằng monitor, không cần tới máy điện cơ.
- 4.5.4. Ước lượng số lượng của các đơn vị vận động (Motor Unit Numbers Estimation – MUNE)
Ứng dụng: Trong các bệnh thần kinh ngoại biên, số lượng của các MU giảm đi, nhưng nếu quá trình tái phân bố thần kinh tốt, thì các MU còn lại đó sẽ có kích cỡ lớn hơn, và do vậy sức cơ có thể vẫn duy trì khá tốt. Bằng kỹ thuật MUNE ta đánh giá được hiện tượng mất số lượng của các MU và tăng kích cỡ của chúng. Nhờ đó, chúng ta phát hiện sớm, theo dõi đánh giá được quá trình thoái hóa thần kinh và quá trình phục hồi thần kinh, cũng như giúp tiên lượng được bệnh. Các kỹ thuật MUNE được đặc biệt ứng dụng trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh neuron vận động (bệnh xơ cột bện teo cơ).
- 4.5.5. Điện thế gợi vận động - MEP
Ứng dụng:
- Phương pháp MEP giúp chẩn đoán tổn thương bó tháp, bệnh neuron vận động như xơ cột bên teo cơ (chủ yếu suy giảm biên độ của MEP), bệnh lý rễ (ví dụ trong thóai hóa cột sống cổ) và đám rối, xơ rải rác (chủ yếu là kéo dài CMCT).
- MEP giúp phân biệt liệt do căn nguyên tâm lý.
- MEP giúp tiên lượng trong đột quỵ: theo Nicholas MF Murray, nếu 3-4 ngày sau tai biến mạch não mà mất hoàn toàn đáp ứng, thì khả năng hồi phục rất xấu, ngược lại nếu biên độ MEP bình thường thì tiên lượng hồi phục rất tốt. Cũng như SSEP, người ta còn dùng MEP để theo dõi trong khi đang phẫu thuật thần kinh.
- 4.5.6. Điện thế gợi của trí tuệ P300 (cognitive evoked potetials - P300)
Ứng dụng: Điện thế gợi của trí tuệ P300 đặc biệt hay dùng trong nghiên cứu về Alzheimer và các bệnh sa sút trí tuệ khác. P300 còn dùng trong nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt, trầm cảm, ám ảnh cưỡng bức (obsessive-compulsive), mất tập trung chú ý, và cả động kinh ở trẻ em.
Tài liệu tham khảo
- 1. Đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh (2005), “ Điện cơ và khảo sát dẫn truyền thần kinh ”, Sổ tay lâm sàng Thần kinh học, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 290-291
- 2. Nguyễn Hữu Công (1998), Chẩn đoán điện và bệnh lý thần kinh - cơ, Nhà xuất bản Y học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 126-138.
- 3. Nguyễn Hữu Công, Lê Tự Quốc Tuấn (2010), “Ghi điện cơ sợi đơn độc (Single Fiber Electro Myography – SF EMG)”
- 4. Howard J. F. Jr. (2013), "Electrodiagnosis of disorders of neuromuscular transmission", Phys Med Rehabil Clin N Am, 24(1), pp. 169-192.
- 5. Cherian A., Baheti N. N., Iype T. (2013), "Electrophysiological study in neuromuscular junction disorders", Ann Indian Acad Neurol, 16 (1), pp. 34-41.
- 6. David C. Preston (2021),”Electromyography and Neuromuscular Disorders”.
