1. ĐẠI CƯƠNG
- Chấn thương, gãy xương vùng hàm mặt chiếm tỷ lệ khoảng 5% trong tổng số gãy xương của cơ thể nguyên nhân do va đập. Tỷ lệ này có xu hướng tăng lên trong giai đoạn hiện nay, nhất là ở Việt nam.
- Khối xương hàm mặt có cấu trúc đặc biệt, là khung đỡ cho tổ chức phần mềm che phủ bên ngoài, tạo nên hình thể đặc thù của từng khuôn mặt khác nhau. Vùng hàm mặt chỉ có xương hàm dưới là xương vận động duy nhất, còn lại các xương liên kết với nhau bởi các khớp răng cưa bất động. Khối xương hàm mặt sắp xếp thành các lớp trên dưới, trước sau chồng chéo lên nhau, cho nên chẩn đoán gãy xương trên lâm sàng và X quang đều khó chính xác, dễ bỏ sót tổn thương .
- Trong khối xương hàm mặt chứa đựng những cơ quan giữ những chức năng quan trọng và liên quan chặt chẽ đến sọ não đặc biệt là nền sọ. Khi chấn thương gãy xương thường kết hợp với những thương tổn các cơ quan và chấn thương sọ não ở các mức độ khác nhau. Cấp cứu, điều trị gãy xương vùng hàm mặt không được bỏ sút và coi nhẹ những tổn thương kết hợp trên.
- Điều trị gãy xương vùng hàm mặt phải đạt được hai yếu cầu là phục hồi hình thể giải phẫu thẩm mỹ của khuôn mặt và chức năng của các cơ quan.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG
2.1. Nguyên nhân: Có một số nguyên nhân chính sau:
- Tai nạn giao thông: Chiếm 60 – 70%.
- Tai nạn lao động.
- Tai nạn luyện tập và thi đấu thể thao.
- Tai nạn sinh hoạt.
2.2. Phân loại gãy xương vùng hàm mặt: Có hai cách
2.2.1. Phân loại theo vị trí gãy xương:
- Gãy xương tầng dưới mặt: Tức là gãy xương hàm dưới, chiếm tỷ lệ khoảng 30 – 40% gãy xương v ùng hàm mặt. các xương hàm trên, gò má - cung tiếp, xương mũi, xương khẩu cái, xương lệ, xương sàng và xương lá mía. Với những tác nhân gây gãy xương hiện nay, thường xẩy ra gãy kết hợp nhiều xương cùng một lúc.
2.2.2. Phân loại theo tính chất gãy xương:
- Gãy xương hở: Gồm các loại gãy xương sau
+ Gãy xương có kết hợp vết thương ở phía ngoài da.
+ Gãy xương qua các kẽ răng hai hàm.
+ Gãy xương thông vào các xoang hốc tự nhiên như miệng, mũi, xoang hàm.
- Gãy xương kín
3. LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM MẶT
3.1. Gãy xương hàm dưới (tầng dưới mặt):
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng:
- Đau, sưng nề sau chấn thương, đau tăng khi vận động hàm dưới và ăn nhai.
- Hạn chế vận động hàm dưới do đau.
- Nhìn: Thấy biến dạng hoặc sưng nề lệch một bên hàm, có vết tím bầm tụ máu dưới da vùng liên quan đến ổ gãy xương.
- Sờ: Có điểm đau chói, mất liên tục xương. Nếu gãy lồi cầu, sờ nắn vùng khớp thái dương hàm thấy đau (vùng trước tai).
- Khám trong miệng: Thấy các vết rách niêm mạc lợi, kẽ các răng sàn miệng, chảy máu, tụ máu dưới niêm mạc.
Khám răng có thể thấy các triệu chứng sau:
+ Có di động bất thường hai răng tương ứng với vị trí gãy.
+ Sai khớp cắn trung tâm: lệch hoặc cắn hở.
3.1.2. Hình ảnh X quang:
- Các Fiml X quang được chụp để chẩn đoán:
+ Chụp thẳng mặt.
+ Chụp chếch hàm bên tổn thương (phải hoặc trái).
+ Schuller: tìm tổn thương lồi cầu
+ Chụp toàn cảnh (Panorama).
- Trên các thế chụp giúp ta chẩn đoán tương đối chính xác số lượng, vị trí và mức độ di lệch của các đoạn gãy.
3.1.3. Điều trị gãy xương hàm dưới:
* Cấp cứu điều trị ban đầu ở các tuyến:
+ Băng cố định đỉnh cằm, buộc chỉ thép liên kết các răng cạnh đường gãy để bất động phòng di lệch thứ phát, hỗ trợ cầm máu nếu có.
+ Dùng các thuốc giảm đau, chống phù nề, kháng sinh và truyền dịch nuôi dưỡng nếu cần.
+ Phòng chống ngạt (do phù nề, dịch máu, tụt lưỡi) trước khi vận chuyển về tuyến sau hoặc tuyến chuyên khoa.
* Điều trị chuyên khoa:
+ Điều trị bảo tồn: Bằng các biện pháp cố định răng (nút số 8, nút bậc thang) hoặc cố định hai hàm bằng các nút buộc Ivy hay bằng cung móc (cung Tiguerstedt).
Các phương pháp cố định điều trị gãy xương hàm dưới được hướng dẫn cụ thể trên lâm sàng và tiểu giảng đường.
+ Điều trị phẫu thuật: tùy thuộc vào vị trí gãy, qua đường mổ vùng dưới hàm hoặc ngách tiền đình lợi hàm dưới, nắn chỉnh đưa các đầu xương gãy về đúng vị trí giải phẫu và khớp cắn, kết hợp xương bằng chỉ thép phẫu thuật hoặc bằng nẹp vít. Phẫu thuật phải chỉnh đúng khớp cắn để đảm bảo chức năng ăn nhai. Lấy phương tiện kết xương nếu là chỉ thép và khi bệnh nhân có nhu cầu nếu là nẹp vít Titan. Thời gian lấy thông thường là 6 tháng sau mổ, lúc này tổ chức phần mềm ổn định, sẹo đã mềm mại. Trong trường hợp viêm rò ổ gãy, có thể lấy sớm hơn, kết hợp lấy phương tiện và nạo đường rò.
3.2. Gãy xương tầng giữa mặt:
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng chức năng:
+ Đau hàm trên, gò má, quanh ổ mắt, sống mũi, đau tăng khi cắn hai hàm hoặc đẩy cung răng hàm trên lên phía trên.
+ Hạn chế vận động hàm dưới ở mức độ khác nhau do cung tiếp gãy sập hoặc di lệch hay di lệch hàm trên sang bên gây cản trở vận động của mỏm vẹt xương hàm dưới.
+ Nhìn đôi, giảm hoặc mất thị lực bên mắt bị tổn thương, hạn chế hay mất vận động nhãn cầu do di lệch xương thành ổ mắt kéo theo nhãn cầu bị lệch trục, kẹt cơ vận nhãn hoặc do phù nề tụ máu trong ổ mắt.
+ Thông khí qua một lỗ mũi khó do lệch vách ngăn hoặc cục máu đông trong mũi.
- Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn: Mặt phù nề nhanh, không mở được mắt, hai gò má mất cân đối, xung quanh ổ mắt có quầng tụ máu dưới da (dấu hiệu đeo kính râm).
+ Sờ, nắn: Phát hiện điểm đau chói, có các gờ lồi lõm bất thường ở xung quanh bờ ổ mắt, gò má - cung tiếp, thành trước xoang, ngách tiền đình lợi hàm trên và trụ sau hàm trên.
+ Khám mũi: Thường thấy máu lẫn dịch rỉ từ trong xoang ra ngách mũi giữa, máu đọng bít tắc lỗ mũi, vách ngăn mũi bị lệch sang một bên gây chít hẹp lỗ mũi. Khám thành họng sau có thể thấy chảy máu từ lỗ mũi sau xuống do gãy vỡ thành sau trên xoang hay do gãy nền sọ.
+ Khám mắt: Xuất huyết dưới kết mạc, vận động nhãn cầu hạn chế về một phía nào đó, nhìn đôi ở một khoảng nhất định do kẹt các cơ vận nhãn. Giảm hoặc mất hoàn toàn thị lực do phù nề hoặc mảnh gãy thành ổ mắt gãy chèn ép dây thị thần kinh ở phía sau.
+ Khám trong miệng: Rách niêm mạc lợi, vết thương dọc hoặc ngang vòm khẩu cái. Khớp cắn trung tâm sai: Cung răng hàm trên di lệch xoắn vặn hoặc doãng rộng do gãy dọc vòm khẩu cái; khớp cắn hở một bên hoặc hai do cung hàm sa trễ xuống thấp.
3.2.2. Hình ảnh X quang:
- Các film Xquang trong chẩn đoán gãy xương tầng giữa mặt:
+ Thẳng mặt, nghiêng mặt.
+ Blondeau.
+ Thế Hirtz.
Ba thế chụp trên thường được chỉ định chụp thành một bộ. Ngoài ra còn chụp thêm các thế khác nhau như: Chụp lướt sống mũi, chụp lướt cung gò má để xác định rõ hơn các tổn thương.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) vùng hàm mặt: Giới hạn chụp từ gai mũi đến trần ổ mắt, cắt 18 – 20 lớp, mỗi lớp cách nhau 5mm. Chụp cắt lớp vi tính giúp xác định rõ và chính xác các vị trí, số lượng đường gãy và mức độ di lệch của các mảnh gãy. Trên cơ sở đó xác định kế hoạch điều trị đạt kết quả tốt hơn.
3.2.3. Điều trị gãy xương tầng giữa mặt:
Điều trị gãy xương tầng giữa mặt căn cứ vào tình trạng toàn thân và mức độ thương tổn tại chỗ, phải đặt việc cứu sống tính mạng bệnh nhân lên trên hết, sau đó mới xử trí điều trị gãy xương.
* Cấp cứu điều trị ban đầu:
- Khám xử trí cấp cứu ngạt thở, chảy máu đặc biệt chú ý chảy máu mũi, thành họng sau.
- Khám xác định tình trạng chấn thương sọ não kết hợp, ưu tiên xử trí điều trị chấn thương sọ não trước, điều trị gãy xương có thể trì hoãn sau khi chấn thương sọ não ổn định.
- Băng cố định đỉnh cằm bằng băng cuộn dài hoặc băng thun.
- Dùng các thuốc kháng sinh, chống viêm, chống phù nề, giảm đau, truyền dịch nuôi dưỡng.
* Điều trị chuyên khoa:
- Điều trị bảo tồn:
+ Nắn chỉnh, cố định răng và xương ổ răng.
+ Nắn chỉnh xương gò má cung tiếp qua nghách tiền đình lợi hoặc chân tóc mai.
+ Nâng chỉnh sống mũi, vách ngăn, chèn bấc hai lỗ mũi cố định và cầm máu.
+ Nắn chỉnh cố định cung hàm trên lên đầu qua hệ thống càng liên kết
mũ thạch cao hoặc mũ da trên đầu.
- Điều trị phẫu thuật:
Mở trực tiếp vào vùng gãy, nâng chỉnh các mảnh gãy về đúng vị trí giải phẫu, kết hợp xương bằng chỉ thép phẫu thuật hoặc nẹp vít nhỏ.
Trong trường hợp khớp cắn sai do di lệch của các xương: Có thể ngay trong lúc mổ đã chỉnh đóng khớp cắn, nếu không được, cần phải kết hợp với nắn chỉnh cố định bằng cung móc.
Tài liệu tham khảo
1- Lâm Ngọc Ấn (1994). Chấn thương vùng hàm mặt do nguyên nhân thông thường (1976-1993). Kỷ yếu công trình khoa học Viện răng hàm mặt TP Hồ Chí Minh.
2. Bài giảng Răng Hàm Mặt (1977). Tập I. Nhà xuất bản y học.
3.Bài giảng Răng Hàm Mặt (2000). Bộ môn Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y
Hà nội. NXB Y học.
4. Hoàng Gia Bảo (2005). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị tổn thương xương ổ mắt trong gãy xương tầng giữa mặt. Luận văn Thạc sỹ y học.
5.Mc. Carthy (1990). Tumors of the head and neck and skin. Plastic surgery –
Volume 5 W.B. Saunders Company.
6. Lê Văn Hán (2004). Nhận xét về chấn thương hàm mặt do tai nạn giao thông. Luận văn Thạc sỹ y học. 2004.
Ths.Bs CKI. Hoàng Gia Bảo
