1. Đại cương.
1.1. Nhắc lại giải phẫu cần quan tâm
- Xương hàm dưới là phần xương của tầng dưới mặt, là xương động duy nhất của hàm mặt: có các cơ nâng hàm và hạ hàm bám.
- Khối xương tầng giữa mặt bao gồm xương hàm trên (có xoang hàm), 2 xương gò má, xương chính mũi, hệ thống sàng hàm, liên quan mật thiết với sọ não.
- Xương gò má và hàm trên tạo thành bờ, và thành ổ mắt.
- Mỏm tiếp xương gò má với mỏm tiếp xương thái xương tạo thành cung tiếp, đối chiếu giải phẫu tương ứng với mỏm vẹt xương hàm dưới.
- Khối xương tầng giữa mặt là khối xương không có chức năng, nhưng khi bị tổn thương lại ảnh hưởng gián tiếp đến chức năng của cơ quan khác như mắt, mũi, vận động hàm dưới.
- Do đặc điểm của cấu trúc lợi dính vùng răng hàm có răng, nên các đường gãy qua vùng có răng đương nhiên là gãy hở, người ta chỉ quan niệm gãy kín và hở khi có vết thương từ tổ chức phần mềm làm lộ xương ở các vùng không có răng.
1.2. Nguyên nhân
- Do tác nhân gây nên: hoả khí, do tai nạn giao thông, sinh hoạt, lao động v.v.
- Do lực tác động: trực tiếp hoặc gián tiếp
1.3. Phân loại
- Theo vị trí giải phẫu: cằm, góc hàm, ngành lên, lồi cầu v.v.
- Theo mức độ và tính chất tổn thương: đơn giản hay phức tạp
- Đối với hàm dưới: phân theo giải phẫu.
- Với hàm trên: gãy một phần hay toàn bộ, gãy dọc hay gãy ngang, cao hay thấp.
- Với cả hàm trên và dưới: gãy thân xương hay gãy xương ổ răng.
2. Triệu chứng lâm sàng
2.1. Dấu hiệu cơ năng:
- Đau tại chỗ gãy
- Xưng nề, bầm tím.
- Bất lực vận động: khó há, cắn sai.
- Chảy máu
2.2. Dấu hiệu thực thể
- Có điểm đau chói cố định tại vùng gãy.
- Mất liên tục xương: lõm hoặc gồ cao.
- Có cử động bất thường: thụ động và chủ động (khi cắn, dấu hiệu ngăn kéo).
- Di lệch: tuỳ theo vị trí gãy dẫn đến sai khớp cắn.
2.3. Xquang:
- Thẳng mặt: thấy rõ vùng cằm, trụ sau hàm trên.
- Chếch hàm phải, hoặc trái: thấy rõ gãy ngành ngang, góc hàm, ngành lên, lồi cầu xương hàm dưới.
- Panorama: thấy toàn bộ đường gãy của xương hàm dưới.
- Hirtz: thấy tổn thương cung tiếp, gò má (di lệch ra sau, ra ngoài).
- Blondeau: thấy tổn thương xoang hàm, bờ ổ mắt (dưới và ngoài), gò má di lệch xuống dưới, ra ngoài, và xoay.
- Shuller: thấy tổn thương khớp thái dương hàm, lồi cầu.
- CT scanner: hai tư thế axial và coronal thấy thêm tổn thương phía sau xoang hàm, sàn ổ mắt...
3. Chẩn đoán
Dựa vào: Dấu hiệu cơ năng, thực thể và Xquang
4. Xử trí
4.1. Tạm thời
Mục đích: giảm đau, hạn chế chảy máu và chống di lệch thứ phát:
- Băng đỉnh cằm.
- Buộc cố định tạm thời 2 răng bên cạnh đường gãy bằng mối chỉ thép, Đặc biệt khi gãy hai đường của hàm dưới, buộc tạm thời còn có tác dụng đề phòng tụt lưỡi ra sau do hàm dưới bị kéo ra sau.
4.2. Bảo tồn không phẫu thuật.
4.2.1. Xương ổ răng:
- Nắn chỉnh cố định bằng các nút số 8, bậc thang, cung trơn.
4.2.2. Gãy hàm dưới:
- Nếu gẫy không di lệch, di lệch ít, có thể nắn chỉnh bằng tay thì có thể cố dịnh một hàm bằng cung trơn, cố định hai hàm bằng nút buộc Ivy.
- Nếu gãy di lệch lớn: nắn chỉnh cố định bằng cung móc.
4.2.3. Gãy hàm trên
- Trường hợp gãy một phần hàm trên: có thể nắn chỉnh bằng cung móc. Lúc này hàm dưới đặt một cung tử răng 3.7 đến 4.7. Hàm trên đặt hai cung tương đương với mỗi bên của đường gãy.
4.3. Phẫu thuật
4.3.1. Hàm dưới: Mục đích chính là trả lại khớp cắn đúng cho bệnh nhân.
Cần cân nhắc vì biến chứng giữa bảo tồn và phẫu thuật cũng tương đương nhau. Phẫu thuật thì giá thành cao, nhưng bệnh nhân lại có thể vận động hàm và ăn nhai sớm hơn, vệ sinh răng miệng tốt hơn. Bảo tồn thì khó chịu cho bệnh nhân, khâu ăn uống và vệ sinh rất khó khăn. Quyết định phẫu thuật hay không còn do cơ sở điều trị có đủ điều kiện trang bị hay không.
- Với đường gãy có di lệch lớn, đầu trung tâm di lệch cách xa đầu ngoại, việc nắn chỉnh cố định bằng cung móc chỉ đạt được khớp cắn, nhưng khoảng cách hai đầu xương quá lớn (hay gặp ở góc hàm, cổ lồi cầu, gãy cổ lồi cầu + sai khớp thái dương hàm) cần phải phẫu thuật mới có thể đưa các đầu gãy về vị trí giải phẫu.
- Với vỡ lồi cầu, phạm khớp thái dương hàm cần lấy bỏ mảnh dời, cho vận động sớm khớp thái dương hàm để tránh dính khớp về sau.
4.3.2. Gãy hàm trên
- Gãy một phần: xem phần điều trị bảo tồn.
- Gãy ngang tầng giữa mặt kiểu Lefort: cần nắn chỉnh cố định xương, phương tiện có thể là dây thép (treo hàm kiểu Adam) hoặc nẹp vít nhỏ. Tuy nhiên, trên thực tế việc đưa hàm trên về đúng vị trí chính xác, đúng khớp cắn như trước của bệnh nhân là khó khăn. Vậy nên rất cần có nắn chỉnh thêm bằng cung móc để đạt được khớp cắn tối đa. Cũng chính vì phải chỉnh khớp cắn, nên trong kết xương hàm trên cũng đừng quá cầu toàn phải kết chắc chắn ở tất cả các đường gãy. Kết chắc quá, cung móc sẽ không có tác dụng chỉnh khớp cắn nữa.
4.3.2. Gãy cung tiếp
- Thường có các dạng gãy sau:
+ Gãy sập cung tiếp, do lực trực tiếp làm cung tiếp sập hình chữ M, tì lén vào mỏm vẹt, cản trở vậ đọng hàm dưới. Qua đường rạch phía chân tóc mai, luồn bẩy xương vào hố thái dương, phía trong cung tiếp có thể nắn chỉnh về vị trí giải phẫu. Sau nắn chỉnh, đường gãy vững ít di lệch thứ phát. Có tác giả chủ trương đặt một quả bóng chèn (bóng chèn của sonde Foley) vào phía trong cung tiếp sau 1 - 2 tuần thì rút. Chúng tôi cho rằng không cần thiết. Nếu gãy không vững, có nguy cơ di lệch thứ phát, nên phẫu thuật nắn chỉnh kết xương.
- Gãy làm cung tiếp gồ cao: do lực gián tiếp tác động vào phía trước gò má. Gò má gãy thành khối. Có thể nắn chỉnh đơn thuần, qua đường chân tóc mai, luồn bẩy xương vào sau khối gò má đẩy ra trước và ép cung tiếp vào trong.
4.3.3. Gãy phức hợp hàm trên, gò má – cung tiếp.
- Do lực tác động trực tiếp vào khối xương trên.
- Gãy phức tạp: bờ dưới, bờ ngoài ổ mắt bị tổn thương, có mảnh rời (trên lâm sàng và Xquang thường xác định rõ). Tổn thương cả sàn ổ mắt (xác định chính xác bằng CT scanner). Cần phải nắn chỉnh kết xương.
- Việc lựa chọn đường mổ vào để bộc lộ tổn thương trong trường hợp này là rất quan trọng. Mỗi một đưòng mổ sẽ vào một vị trí khác nhau. Mỗi đường mổ có tác dụng khác nhau:
+ Đường dọc cung mày: vào được vị trí thành trên – mgoài ổ mắt (khớp răng cưa giữa mấu trán của xương gò má với xương trán). Đường này có thể luồn bẩy vào hố thái dương để nắn chỉnh xương gò má.
+ Đường bờ dưới mi dưới bbọc lộ tổn thường toàn bộ bờ dưới và sàn ổ mắt.
+ Đường ngang trán – thái dương: lật toàn bộ cơ bám da mặt bộc lộ phía ngoài gò má và cung tiếp để nắn chỉnh gò má cung tiếp, xương chính mũi, thành trên và trần ổ mắt. Trên cơ sở của đường rạch da trên, nhưng chỉ đi một bên (đường trong chân tóc mai) bóc tách dưới da, đi phía trên cơ bám da. Đi xuyên qua cơ bám da theo hướng phân bố của nhánh hàm trên, nhánh trán của dây VII, bộc lộ cung tiếp gò má theo từng điểm gãy, nắn chỉnh và kết xương.
+ Đường rạch niêm mạc ngách lợi tiền đình hàm trên (đường Caldwell - luc) vào mặt trước xoang hàm, trụ sau hàm và gò má. Có thể luồn bẩy xương vào sau khối gò má để nắn chỉnh, và kết xương gãy ở vị trí trụ sau hàm, thành bên hốc mũi. (trong gãy Le Fort I).
Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Giáo trình Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
- Ngoại khoa Dã chiến. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2009.
- Luận văn chuyên khoa 2, Cao học của Bộ môn.
Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn
