Điều trị viêm màng bồ đào là vấn đề khó khăn nhất vì điều trị phải dựa vào chẩn đoán nguyên nhân mà nhiều trường hợp không tìm được nguyên nhân
- 1. Điều trị nguyên nhân với các thuốc đặc hiệu
Ví dụ thuốc chống vius , thuốc chống lao, thuốc chống nấm, kháng sinh chống vi khuẩn, penicillin điều trị giang mai...
2. Thuốc giãn đồng tử và liệt thể mi
Thuốc giãn đồng tử và liệt thể mi cần dùng ngay từ đầu trong mọi trường hợp có viêm mống mắt thể mi với mục đích :
- Chống dính sau ; nếu đã có dính sau, dãn đồng tử có thể tách được các chỗ dính
- Giảm đau chống viêm do thuốc làm liệt cơ thể mi, ngoài ra còn giúp mắt nghỉ ngơi
Trong thực tế, thường dùng dung dịch Atropin 1 – 4% nhỏ mắt ngày 2-3 lần, nếu đồng tử dãn được, cần nhỏ ngày 1 lần để duy trì đồng tử dãn. Khi nhỏ dung dịch atropin cần bịt lỗ lệ dưới để tránh thuốc xuống miệng gây nhiễm độc atropin như khô miệng, mặt đỏ, mạch nhanh...Có thể tra mỡ atropin 1% để kéo dài tác dụng dãn đồng tử và có nguy cơ nhiễm độc.
Nếu đồng tử không dãn được với thuốc nhỏ cần tiêm dưới kết mạc quanh rìa dung dịch adrenalin 1mg kết hợp với atropin 1%. Có thể tiêm 2-3 lần cách ngày nếu đồng tử vẫn không dãn được. Vị trí tiêm 3-6-9-12 giờ nếu đồng tử dính toàn bộ, nếu đồng tử không dính toàn bộ thì tiêm dưới kết mạc gần rìa tương ứng với chỗ dính đồng tử. Tiêm mỗi điểm 1 giọt.
3.Thuốc chống viêm
Corticosteroid : là thuốc chủ lực trong điều trị viêm màng bồ đào nhưng cũng không nên dùng trong một số trường hợp cụ thể. Thuốc có nhiều dạng và nhiều đường dùng như nhỏ mắt, tiêm cạnh nhãn cầu, uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm dịch kính, đặt thuốc trong dịch kính. Liều lượng đường dùng và thời gian dùng tùy thuộc vào tình trạng bệnh, nói chung nên bắt đầu với liều cao và giảm dần liều khi viêm giảm. Corticosteroid có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là dùng dài ngày như loét dạ dày, cao huyết áp, loãng xương, giảm sức đề kháng, đục thể thủy tinh, glocom, hội chứng Cushing... nên cần theo dõi chặt chẽ khi dùng thuốc.
+ Thuốc nhỏ mắt dạng dung dịch và mỡ chỉ có tác dụng trong viêm màng bồ đào trước. Các thuốc nhỏ như rimexolon, lotepredlon, fluorometholon ít gây biến chứng tăng nhãn áp hơn các thuốc khác.
+ Tiêm cạnh nhãn cầu Corticosteroid tác dụng dài như methylprednisolon acetat ( Depo-medron), triamcinolon hoặc các thuốc tác dụng ngắn như hydrocortison, betamethason. Không nên tiêm cạnh nhãn cầu Corticosteroid trong trường hợp viêm màng bồ đào do toxoplasma hoặc những bệnh nhân có hoại tử củng mạc.
+ Đường dùng toàn thân : uống prednisolon là đường dùng toàn thân phổ biến nhất, liều 1mg/kg/ngày và giảm liều dần mỗi 1-2 tuần đến liều thấp nhất khống chế được tình trạng viêm (5-10mg/ngày), nếu liều duy trì trên 10mg/ngày mới kiểm soát được tình trạng viêm thì nên dùng phối hợp thuốc điều chỉnh miễn dịch. Có thể dùng Corticosteroid kéo dài 3 tháng, nếu cần dùng quá 3 tháng thì nên sử
dụng thuốc điều hòa miễn dịch. Corticosteroid dùng đường toàn thân như methylprednisolon, dexamethason.
+ Tiêm Corticosteroid vào dịch kính : tiêm triamcinolon 4mg (0,1ml)m vào dịch kính qua pars plana điều trị viêm màng bồ đào có phù hoàng điểm dạng nang. Tiêm buồng dịch kính có thể có biến chứng như tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh, viêm nội nhãn, bong võng mạc
+ Đặt thuốc giải phóng chậm , kéo dài trong dịch kính là phương pháp điều trị mới những hợp viêm màng bồ sau mãn. Đặt vào dịch kính fluometholon (Retisert 0,59mg hoặc 2,1mg) với thời gian giải phóng thuốc trung bình 30 tháng hoặc chất biến thái sinh học chứa dexamethason 350µg hoặc 700 µg tác dụng kéo dài 6 tháng. Liệu pháp này có thể gây biến chứng tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh, viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc.
- Các thuốc chống viêm không steroid : dùng kết hợp với Corticosteroid hoặc trong những trường hợp chống chỉ định dùng Corticosteroid ( cao huyết áp, đái đường, suy giảm miễn dịch...). Tác dụng phụ của thuốc gồm loét dạ dày, xuất huyết dạ dày ruột, nhiễm độc gan và thận.
4. Các thuốc điều hòa miễn dịch (Immunomodulatory medications)
Các thuốc điều hòa miễn dịch dược dùng điều trị viêm màng bồ đào khi bệnh không đáp ứng với Corticosteroid, trong những trường hợp chống chỉ định dùng Corticosteroid do bệnh toàn thân hoặc có nhiều tác dụng phụ do Corticosteroid, khi dùng Corticosteroid quá 3 tháng với liều trên 5-10mg/ngày. Các thuốc điều hòa miễn dịch diệt những clon lympho bào phân chia nhanh là nguyên nhân của viêm. Thuốc có nhiều tác dụng phụ, gây độc nên trước khi dùng thuốc phải chắc chắn bệnh nhân không có nhiễm trùng, không có chống chỉ định về gan, thận, máu, phải thông báo cho bệnh nhân những nguy cơ biến chứng và phải có đồng ý dùng thuốc của bệnh nhân.
Các thuốc điều hòa miễn dịch gồm thuốc chống chuyển hóa, thuốc ức chế tế bào lympho T, Thuốc alkyl hóa, các thuốc biến đổi phản ứng sinh học.
- Các thuốc chống chuyển hóa methotrexat bắt đầu với liều 7,5-10mg/tuần và tăng dần đến 15-25mg/tuần, có thể dung trong 6-8 lần theo đường uống, tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, thuốc dung kèm thep folat 1mg/ngày để giảm tác dụng phụ. Azathioprin dung với liều 50-150mg/ngày. Mycophenolat mofetilbuoongs 1-3g/ngày. Các thuốc chống chuyển hóa có thể gây nhiễm độc gan, rối loạn dạ dày ruột, ức chế tủy xương nên phải theo dõi công thức máu và chức năng gan hàng tháng
- Các thuốc Alkyl hóa: cyclophosphamid uống 1-2mg/kg/ngày, chlorambucil uống 0,1-0,2mg/kg/ngày. Thuốc có tác dụng phụ như gây độc gan, các bệnh ác tính, quái thai, vô sinh, ức chế tủy xương, nhiễm trùng cơ hội nên phải theo dõi chặt chẽ công thức máu, chức năng gan, kết hợp theo dõi với thầy thuốc nội khoa. Cần ngừng thuốc khi có dấu hiệu đầu tiên của nhiễm độc nặng hoăc dùng thuốc không hiệu quả ở liều điều trị.
- Thuốc ức chế tế bào Lympho T: cyclosporine, tacrolimus
So với Corticosteroid và thuốc gây độc tế bào cyclosporine có tác dụng đặc hiệu hơn nhiều tới chức năng miễn dịch. Thuốc ức chế tăng sinh tế bào Lympho T bởi ngăn cản sản xuất các cytokine, đặc biệt interleukin-2. Cyclosporine uống với liều 2,5-5mg/kg/ngày. Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc là gây nhiễm độc thận và tăng huyết áp, ngoài ra có thể dị cẩm, rối loạn tiêu hóa, thiếu máu đẳng sắc, tăng sản lợi. Khi dùng thuốc cần theo dõi chức năng thận qua xét nghiêm creatinin huyết thanh, theo dõi nhãn áp, công thức máu. Cần giảm liều cyclosporine nếu creatinin huyết thanh tăng 30% trên mức bình thường.
Tacrolimus cũng là chất ức chế cytokine và cản trở trực tiếp sự tăng sinh tế bào lypho T trợ giúp, thuốc uống 0,1-0,2mg/kg/ngày. Thuốc có thể gây nhiễm độc thận, tăng huyết áp nhưng ít gặp tác dụng phụ hơn cyclosporine, cần theo dõi creatinin huyết thanh hàng tháng.
- Các thuốc biến đổi phản ứng sinh học: các chất ức chế yếu tố hoại tử u alpha: gồm các etanecept và infliximab là những chất ức chế các cytokine . Thuốc có nhều độc tính như gây các bệnh ác tính ,nhiễm trùng,
5. Phẫu thuật
Phẫu thuật có thể nhằm mục đích chẩn đoán như chích mủ tiền phòng, sinh thiết dịch kính để xét nghiệm tìm nguyên nhân nhưng phẫu thuật chủ yếu để điều trị biến chứng của viêm MBĐ
- Lấy thể thủy tinh có thể phối hợp đạt thể thủy tinh nhân tạo nếu thể thủy tinh đục.
- Phẫu thuật lỗ dò với cắt mống mắt rộng điều trị tăng nhãn áp
- Cắt dịch kính, bóc màng trước võng mạc
- Phẫu thuật bong võng mạc.
ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ HÌNH THÁI ĐẶC BIỆT VIÊM
MÀNG BỒ ĐÀO
- Viêm MBĐ liên kết với kháng nguyên bạch cầu người HLA-B27 (Human leucocyte antigen B27)
Viêm MBĐ – viêm cột sống dính khớp
Hội chứng Reiter ( viêm niệu đạo, viêm đa khớp, viêm kết mạc thường kèm theo viêm mống mắt; dày sừng lậu, viêm qui đầu hình vòng có ban đỏ có vảy).
Viêm MBĐ và viêm ruột( viêm loét kết tràng và bệnh Crohn: viêm hồi tràng kết tràng u hạt) kèm theo viêm mống mắt cấp.
Viêm MBĐ và viêm khớp vảy nến.
Điều trị:
- Thuốc dãn đồng tử, liệt thể mi.
- Corticosteroid tra mắt, tiêm cạnh nhãn cầu hoặc kết hợp với đường dùng toàn thân tùy theo mức độ bệnh.
- Có thể kết hợp thuốc chống viêm không steroid.
- Điều trị bệnh toàn thân: điều trị viêm ruột, viêm khớp; khi hội chứng Reiter khởi phát bởi quá trình nhiễm trùng, cần dùng kháng sinh và tetracycline có thể có hiệu quả. Tuy vậy vai trò của kháng sinh trong điều trị viêm MBĐ ở những trường hợp này còn chưa được nghiên cứu.
2. Viêm MBĐ và viêm khớp dạng thấp thiếu niên / viêm khớp tự phát thiếu niên (Juvenile rheumatoid arthritis/ Juvenile idiopathic arthritis – JRA/JIA)
Điều trị bằng thuốc dãn đồng tử, Corticosteroid tra mắt, tiêm cạnh nhãn cầu hoặc đường toàn thân tùy mức độ viêm MBĐ. Dùng Corticosteroid liều thấp nếu kết hợp thuốc chống viêm không steroid toàn thân. Có thể dùng thuốc điều chỉnh miễn dịch trong những trường hợp có nhiều tác dụng phụ của Corticosteroid.
3.Viêm MBĐ do thể thủy tinh
3.1.Viêm MBĐ do phản vệ thể thủy tinh:
Điều trị bằng thuốc dãn đồng tử, liệt thể mi và Corticosteroid. Phẫu thuật rửa hút chất thể thủy tinh nếu bao sau còn nguyên vẹn hoặc cắt dịch kính lấy mảnh thể thủy tinh trong buồng dịch kính.
3.2.Viêm MBĐ do nhiễm độc thể thủy tinh:
Điều trị bằng Corticosteroid , thuốc dãn đồng tử, liệt thể mi. Nếu viêm MBĐ không đáp ứng với thuốc, cần phẫu thuật lấy sạch chất thể thủy tinh.
3.3.Glocom do tiêu thể thủy tinh:
Điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp và phẫu thuật lấy thể thủy tinh sớm.
4.Viêm MBĐ dị sắc Fuchs
- Điều trị : dùng Corticosteroid tại chỗ trong một thời gian ngắn có thể làm giảm viêm ( nhỏ mắt dung dich prednisolon acetate 1% - Pred Forte), không dùng Corticosteroid kéo dài. Có thể nhỏ Corticosteroid kết hợp nhỏ mắt thuốc chống viêm không steroid như dung dịch diclofenac, dung dịch ketorolac ( Acular).
- Glocom trong Viêm MBĐ dị sắc Fuchs khó điều trị hơn glocom góc mở tiên phát:
- Giai đoạn sớm: tăng NA từng đợt kèm theo viêm, NA có thể điều chỉnh với Corticosteroid tra tại chỗ và thuốc hạ NA ( thuốc tra loại ức chế beta và thuốc ức chế anhydrase carbonic uống).
- Giai đoạn sau: có thể NA cao thường xuyên, cần phẫu thuật lỗ rò nhưng nhiều trường hợp NA không điều chỉnh.
- Điều trị đục thể thủy tinh bằng phẫu thuật phaco thể thủy tinh, đặt IOL. Cần chú ý các biến chứng sau mổ như glocom , viêm MBĐ nặng, xuất huyết tiền phòng, đục dịch kính, tổn thương giác mạc mất bù, phải chống viêm tích cực trước và sau mổ.
Những trường hợp đục dịch kính nhiều, ảnh hưởng đến thị lực, có thể phải cắt dịch kính.
5. Viêm hắc mạc địa đồ ( geographic choroiditis)
Điều trị:
- Corticosteroid: prednisolon uống 1mg/kg/ngày. Có thể tiêm Corticosteroid cạnh nhãn cầu.
- Các thuốc ức chế miễn dịch khác: cyclosporine 5mg/kg/ngày, azathioprin 1,5mg/kg/ngày. Liệu pháp kết hợp cyclosporine, azathioprin và prednisolon giảm viêm nhanh.
- Điều trị biến chứng tân mạch hắc mạc.
6. Viêm hắc mạc nhiều ổ và viêm toàn MBĐ
Điều trị và tiên lượng:
Dùng Corticosteroid toàn thân và cạnh nhãn cầu có thể có hiệu quả trong điều trị viêm hắc mạc nhiều ổ. Kết hợp Corticosteroid và thuốc điều chỉnh miễn dịch trong những trường hợp viêm mãn tính và tái phát. Có thể điều trị laser và thuốc chống yếu tố phát triển nội mô mạch máu trong những trường hợp tân mạch hắc mạc.
Bệnh có xu hướng tiến triển mãn tính nhiều tháng và tái phát. Tiên lượng dè dặt thị lực giảm nhiều do sẹo xơ hoàng điểm hình đĩa, phù hoàng điểm dạng nang mãn.
7. Viêm MBĐ do virus herpes simplex
Điều trị:
-Thuốc chống virus:
- Trifluridin dạng dung dịch 1% nhỏ mắt
- Vidarabin dạng mỡ 5% tra mắt. Thuốc có tác dụng theo cơ chế gắn với AND của virus và ức chế AND polymerase của virus. Các thuốc này không thấm sâu nên kém hiệu quả trong điều trị viêm MBĐ.
- Acyclovir là loại thuốc ức chế AND polymerase mã hóa của HSV. Thuốc có ưu điểm thấm sâu qua hàng rào biểu mô giác mạc tới nhu mô và vào tiền phòng. Thuốc có tác dụng tốt với viêm MBĐ và herpes toàn thân. Dạng dùng gồm mớ 3% tra mắt, viên 200mg và 800 mg, dung dịch tiêm tĩnh mach 200mg/5ml.
- Dung dịch gancyclovir cũng là loại thấm sâu vào nhu mô giác mạc vào tiền phòng.
- Các thuốc chống virus khi dùng lâu dài có độc tính như gây viêm kết mạc hột, phù và xung huyết kết mạc, viêm giác mạc chấm. Mỡ acyclovir dùng đường toàn thân có thể gây tổn thương gan, thận, đau đầu, buồn nôn, viêm tĩnh mạch.
Điều trị viêm MBĐ trước ho HSV gồm :
+ Thuốc dãn đồng tử liệt thể mi
+ Acyclovir nhỏ mắt và uống 800mg/lần x 3-5 lần/ngày trong 2 tuần sau đó dùng liều 800mg/ngày.
+ Corticosteroid nhỏ mắt nếu không tổn thương biểu mô giác mạc. Tuy vậy vấn đề dùng Corticosteroid còn đang tranh luận.
+ Các thuốc chống viêm không steroid
+ Thuốc hạ NA khi có tăng NA : thuốc ức chế beta tra mắt, acetazolamid hoặc phẫu thuật lỗ dò khi cần thiết.
Điều trị viêm võng mạc do HSV :
+ Acyclovir : Trẻ sơ sinh dùng liều tiêm tĩnh mạch 30mg/kg/ngày trong 10 ngày đén 4 tuần.Người lớn dùng liều tiêm tĩnh mạch 5-10mg/kg mỗi 8 giờ trong 10-14 ngày sau đó dùng liều uống 800mg x 5 lần/ngày. Cần theo dõi biến chứng nhiễm độc thận, gan khi dùng thuốc.
+ Kết hợp thuốc chống virus với thuốc chống viêm không steroid làm giảm viêm nhưng phải rất thận trọng vì thuốc làm giảm sức đề kháng của cơ thể, chỉ dùng Corticosteroid sau khi đã dùng thuốc chống virus 1-2 ngày, uống prednisolon 0,5-1mg/kg/ngày và giảm liều dần trong 6-8 tuần.
+ Dự phòng bong võng mạc : điều tri laser sau vùng viêm võng mạc đẻ dự phòng bong võng mạc.
+ Điều trị biến chứng bong võng mạc có lỗ, rách do hoại tử võng mạc và tăng sinh dịch kính võng mạc bằng cắt dịch kính kết hợp laser và dầu silicon nội nhãn nhưng tiên lượng xấu.
8.Viêm MBĐ do zona
Điều trị :
- Thuốc dãn đồng tử, liệt thể mi khi viêm MBĐ trước
- Thuốc chống virus :
+ Acyclovir : dạng mỡ 3% tra 5 lần /ngày điều trị viêm giác mạc kèm viêm MBĐ. Thuốc uống là liệu pháp chính điều trị viêm MBĐ zona với liều 800mg/lần x 3-5 lần /ngày trong 2 tuần sau đó uống liều 800mg/ngày. Với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có hoại tử võng mạc cấp có thể dùng thuốc tiêm tĩnh mạch 5-10mg/kg/ mỗi 8 giờ trong 10-14 ngày sau đó dùng liều uống 800mg x 5 lần/ngày trong 4-6 tuần. Cần chú ý tác dụng độc với gan thận khi dùng thuốc.
+ Famcyclovir : là thuốc chống virus mới được hấp thụ nhiều ở dạ dày và ruột (77%), thuốc rất ít độc, dùng liều uống 500mg x 3 lần/ngày điều trị hoại tử võng mạc cấp.
- Việc sử dụng Corticosteroid toàn thân trong điều trị viêm MBĐ do HZV còn đang gây tranh luận. Những trường hợp có dùng Corticosteroid thường khó ngừng thuốc điều trị vì nguy cơ tái viêm trầm trọng. Có thể dùng các thuốc chống viêm không steroid.
- Những trường hợp có tăng NA, điều trị bằng thuốc nhỏ loại ức chế beta, có thể kết hợp với acetazolamid hoặc phẫu thuật lỗ rò khi cần thiết.
- Điều trị những tổn thương mắt kèm theo : viêm giác mạc chấm, loét giác mạc cần nhỏ thuốc chống virus, nhỏ kháng sinh chống bội nhiễm và các thuốc dinh dưỡng giác mạc.
- Có thể điều trị laser bao quanh vùng võng mạc hoại tử để đề phòng bong võng mạc.
- Cắt dịch kính, laser nội nhãn, dầu silicon nội nhãn điều trị biến chứng bong võng mạc.
Tiên lượng phụ thuộc khả năng miễn dịch của bệnh nhân. Bệnh nặng ở những người suy giảm miễn dịch.
9.Viêm MBĐ do lao
- Điều trị bằng các thuốc chống lao, phải kết hợp ít nhất 3 loại thuốc trong các thuốc chống lao như isoniazid (INH), rifamixin, pyrazinamid, streptomycin, ethambutol. Khi có viêm MBĐ trước, cần dùng thuốc dãn đồng tử, liệt thể mi. Trong viêm MBĐ trước dị ứng do lao, có thể tra Corticosteroid nhưng phải rất thận trọng. Với những trường hợp điều trị bằng ethambutol phải chú ý đến tác dụng phụ gây độc thị thần kinh của thuốc qua việc theo dõi thị lực, thị trường, sắc giác, tình trạng đĩa thị giác.
- Phẫu thuật phaco thủy tinh thể, đặt IOL trên mắt viêm MBĐ do lao chỉ được tiến hành khi viêm MBĐ đã ổn định ít nhất 3 tháng.
10. Viêm MBĐ do nấm
10.1.Viêm MBĐ do nấm candida : điều trị
- Thuốc chống nấm :
+ Amphoterixin B tiêm tĩnh mạch. Thuốc liên kết các sterol ở màng tế bào nấm, làm thay đổi tính thấm màng tế bào nấm và tế bào nấm bị hủy diệt. Amphoteixin truyền tĩnh mạch 25mg/ngày, tổng liều 1g. Thuốc có tác dụng phụ như gây giảm tiểu cầu, thiếu máu, viêm tĩnh mạch, sốt, rét run, đau đầu, hạ huyết áp, thay đổi nhịp tim đặc biệt là nhiễm độc thận, tăng ure máu.
Amphoterixin B có thể tiêm vào buồng dịch kính qua pars-plana với liều 5-10µg/0,1ml, vì thuốc độc đối với võng mạc nên phải tiêm vào trung tâm buồng dịch kính xa võng mạc.
+ Flucytosin : uống kết hợp tiêm tĩnh mạch Amphoterixin B điều trị viêm MBĐ do nấm candida chỉ định trong những trường hợp đe dọa tổn thương hoàng điểm, bệnh tiến triển nhanh và nặng. Liều uống 150mg/kg/ngày. Khi dùng thuốc phải theo dõi chức năng gan, thận và máyu.
+ Các thuốc chống nấm khác : Các dẫn xuất azol như miconazol, ketconazol, Itraconazol, fluconazol có tác dụng điều trị nấm nhưng không hiệu quả bằng Amphoterixin B.
* Itraconazol : Sporal viên 100mg, uống 200mg/lần/ngày trong 3 tuần. Thuốc có tác dụng phụ như nôn, đau bụng, đau đầu. Thuốc được chuyển hóa chủ yếu ở gan. Nếu dùng thuốc quá 30 ngày phải theo dõi chức năng gan.
* Fluconazol : Triflucan viên 50mg uống hoặc ống 2mg/mlx50ml, 100ml tuyền tĩnh mạch. Liều dùng ở người lớn 100-200mg/ngày, ở trẻ em dùng 3-6mg/kg/ngày, thời gian dùng thuốc tùy theo đáp ứng lâm sàng với thuốc. Tác dụng phụ phổ biến là những rối loạn về tiêu hóa như nôn, đau bụng, ỉa chảy ngoài ra có thể đau đầu, nổi ban, tổn hại chức năng thận, gan.
* Voriconazol uống 200mgx 2 lần/ngày x 2-4 tuần, tiêm dịch kính 100µg/0,1ml
Điều trị phẫu thuật :
- Cắt dịch kính qua pars-plana có tác dụng lấy bớt các chất viêm và nhiễm nấm ra khỏi nhãn cầu, lấy bệnh phẩm để xét nghiệm tìm nấm và kết hợp tiêm thuốc chống nấm vào buồng dịch kính.
Cắt dịch kính được chỉ định khi dịch kính đục nhiều.
10.2. Viêm MBĐ do nấm Aspergillus
Điều trị
Các phương pháp điều trị gồm tiêm tĩnh mạch amphorixin B, cắt dịch kính kết hợp tiêm amphorixin B vào buồng dịch kinhsm Voriconazol uống, tiêm dịch kính, có thể dùng ketoconazol, Itraconazol, fluconazol.
11. Bệnh nấm Histoplasma mắt
Điều trị hội chứng nấm histoplasma mắt
Điều trị tân mạch hắc mạc đe dọa thị lực gồm :
Quang đông điều trị tân mạch hắc mạc ở ngoài vùng vô mạch của hoàng điểm. Tuy vậy, quang đông có thể gây biến chứng như sẹo do quang đông ở ngoài vùng vô mạch của hoàng điểm theo thời gian có thể lan vào đến trung tâm vùng vô mạch của hoàng điểm. Liệu pháp quang đông với verteporfin được xem xét ở bệnh nhân có tân mạch dưới hòang điểm.
Thuốc chống yếu tố phát triển nội mô mạch máu như macugen, lucentis, avastin.
Phẫu thuật cắt màng tân mạch dưới võng mạc vùng hoàng điểm
Corticosteroid : việc sử dung corticosteroid còn đang tranh luận. Thuốc có thể dùng khi có bệnh hoàng điểm và không có tân mạch dưới võng mạc hoặc có tân mạch nhưng không thể điều trị bằng quang đông. Thuốc được dùng dưới dạng tiêm hoặc uống.
12. Bệnh Toxoplasma
Điều trị
- Các thuốc chống ký sinh trùng
+ Pyrimethamin cản trở quá trình chuyển đổi axit folic thành axit folinic bằng cách ức chế enzym dihydrofolic acid reductase, còn sulfonamid cản trở việc tạo acid folic từ acid para-amino benzoic, kết quả là làm sai lạc sự phân chia nhân trong quá trình sao chép của kí sinh trùng. Liều Pyrimethamin 75-100mg uống 1 ngày đầu, tiếp theo là 25-50mg/ngày uống 4-6 tuần. Trẻ em dùng liều 1mg/kg/ngày trong 2-4 ngày, sau đó giảm liều một nửa. Để tránh tác dụng độc ức chế tủy xương của Pyrimethamin, bệnh nhân cần dùng acid folinic 5mg/lần uống 2-3 lần/tuần hoặc tiêm bắp 3mg x 2-3 lần/tuần và phải theo dõi tình trạng giảm bạch cầu và tiểu cầu.
+ Sulfadiazin là loại sulfonamid chống T. Gondii có hiệu quả nhất. Uống 2-4g /lần trong ngày đầu, tiếp theo là 1g x 4 lần/ngày trong 4 tuần. Hiện nay thay Sulfadiazin bằng trimethoprim/ sulfamethoxazol vì Sulfadiazin đắt và hiếm.
+ Clindamycin là thuốc chống kí sinh trùng uống 300mg x 4 lần/ngày x 4 tuần. Trẻ em dùng liều 8-16mg/kg/ngày chia 3-4 lần. Clindamycin tiêm dịch kính 0,1mg/0,1ml khi bệnh nhân không đáp ứng với thuốc uống. Clindamycin tập trung nhiều ở tổ chức mắt và có thể thấm xuyên qua vỏ nang kí sinh trùng. Thuốc có tác dụng phụ là tiêu chảy, viêm ruột có giả mạc.
+ Atovaquon là một hydroxynaphthoquinon ngăn cản việc tổng hợp pyrimidin bằng cách tác động lên enzym dihydroorotat dehydrogenase. Thuốc an toàn với bệnh nhân, được dung nạp tốt , chỉ có một tác dụng phụ là nổi ban thoáng qua. Liều uống 750mg/5ml x 2 lần/ngày.
+ Azithromycin uống 500mg trong ngày đầu, sau đó uống 250mg/ ngày, thuốc được dung nạp tốt.
+ Spiramycin là thuốc chống ký sinh trùng ít nguy cơ gây độc cho thai nhi nên được dùng cho phụ nữ nhiễm T.gondii trong thời kỳ mang thai, liều uống 3g/ngày, thuốc hạn chế được sự truyền T.gondii từ mẹ sang thai nhì.
- Corticosteroid : thuốc có tác dụng giảm các triệu chứng viêm. Corticosteroid ức chế miễn dịch của cơ thể dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát được của ký sinh trùng làm bệnh nặng thêm nên corticosteroid chỉ được dùng kèm với thuốc chống ký sinh trùng và sử dụng 24 giờ sau khi bắt đầu dùng thuốc chống ký sinh trùng. Uống Prednisolon 30-40 mg/ngày, giảm liều trong 2-3 tuần kết hợp với thuốc chống ký sinh trùng để điều trị các viêm hắc võng mạc cấp đe dọa hủy hoại hoàng điểm, viêm đĩa thị, viêm dịch kính nặng.
- Tra corticosteroid khi có viêm mống mắt thể mi do T.gondii. Thuốc không tác dụng đến tổn thương ở hắc võng mạc.
Nhiều tác giả thấy tiêm corticosteriod cạnh nhãn cầu làm viêm nặng thêm, có nguy cơ viêm củng mạc và viêm toàn nhãn nên không dùng corticosteroid tiêm cạnh nhãn cầu.
Không dùng corticosteroid trong điều trị bệnh do T.gondii ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Các cách phối hợp thuốc :
Tổn thương mắt do toxoplasma được điều trị bằng nhiều cách phối hợp thuốc :
Pyrimethamin + sulfadiazin + prednisolon (là liệu pháp kinh điển hay dùng nhất).
Pyrimethamin + sulfadiazin + clindamycin + prednisolon
Sulfadiazin + clindamycin + prednisolon
Clindamycin + prednisolon
Điều trị nhiễm Toxoplasma bẩm sinh : Pyrimethamin 1mg/kg/ngày uống trong 3 ngày kết hợp với sulfadiazin 50-100mg/kg/ngày chia 2 lần uống trong 3 tuần.
- Lạnh đông : những tổn thương ở hắc võng mạc chu biên có thể được điều trị bằng lạnh đông nhưng lạnh đông quá mức có thể gây tăng sinh dịch kính và bong võng mạc do co kéo.
- Laser : điều trị quang đông khi ổ viêm hắc võng mạc hoạt tính kéo dài, dùng thuốc không hiệu quả. Quang đông làm các ổ viêm hắc võng mạc liền sẹo nhanh. Quang đông còn điều trị biến chứng tân mạch dưới võng mạc. Tuy vậy quang đông có thể gây biến chứng màng trước võng mạc, xuất huyết dịch kính.
- Cắt dịch kính là phẫu thuật cần thiết khi mắt yên nhưng dịch kính đục nhiều hoặc xơ dịch kính co kéo đe dọa bong võng mạc.
BỆNH LÝ MÀNG BỒ ĐÀO LIÊN QUAN ĐẾN TOÀN THÂN
- Thuốc giãn đồng tử, liệt thể mi cần dùng khi có viêm màng bồ đào trước.
- Corticosteroid được dùng nhỏ mắt, tiêm cạnh nhãn cầu hoặc kết hợp đường toàn thân như uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch tùy theo mức độ bệnh. Prednisolon 1,5mg/kg/ngày uống giảm liều dần. Cần chú ý các tác dụng phụ như cao huyết áp, loét dạ dày tá tràng, loãng xương, hội chứng Cushing, glocom, đục thể thủy tinh.
- Các thuốc ức chế miễn dịch : nhiều thuốc ức chế miễn dịch được dùng để điều trị bệnh Behςet khi corticosteroid không hiệu quả hoặc nhiều tác dụng phụ. Các thuốc ức chế miễn dịch như Azathioprin 50-150mg/ngày, Chlorambuxil 0,1-0,2mg/kg/ngày, Cyclophosphamid 1-2mg/kg/ngày tỏ ra khá hiệu quả. Tuy vậy, các thuốc này có nhiều độc tính, gây nhiễm độc gan, ức chế tủy xương nên khi dùng phải theo dõi chặt chẽ chức năng gan, công thức máu.
+ Cyclosporin (Sandimmun, neoral) là loại thuốc ức chế miễn dịch an toàn hơn. Thuốc tác động lên các tế bào lympho T, ngăn cản sự hoạt hóa lympho T. Liều bắt đầu 5mg/kg/ngày. Cyclosporin không diệt các lympho bào gây phản ứng viêm nên hiệu quả của thuốc mất ngay khi ngừng thuốc do đó cần dùng thuốc lâu dài. Có thể có hiện tượng phụ thuộc cyclosporin như bệnh tái phát khi ngừng thuốc. Tác dụng phụ của thuốc chủ yếu là gây nhiễm độc thận, tăng huyết áp nên khi dùng phải theo dõi chức năng thận bằng xét nghiệm creatinin trong máu.
+ Tacrolimus (FK 506, prograf, tacrin) : là thuốc ức chế miễn dịch mới, được chiết suất từ Streptomyces tsukubaensis. Thuốc tác dụng giống cyclosporin, ức chế chọn lọc CD4+ lympho T. Liều dùng 0,1-0,15mg/kg/ngày. Thuốc gây độc với thận, có thể gây rối loạn thần kinh, rối loạn tiêu hóa, tăng đường huyết.
- Colchicin uống 0,6mg/ngày chủ yếu phòng tái phát, ít hiệu quả với đợt viêm cấp ở mắt.
- Vai trò của các chất đối kháng yếu tố hoại tử u alpha (Tumor necrosis factor alpha antagonist) như infliximab và etanercept trong điều trị bệnh Behςet còn đang nghiên cứu.
- Liệu pháp globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch cần nghiên cứu thêm, thuốc đắt tiền và nhiều độc tính.
- Interferon alpha 2 tỏ ra có tác dụng trong điều trị bệnh mắt Behςet nhưng thuốc đắt và có tác dụng phụ.
- Điều trị biến chứng :
+ Điều trị laser những vùng võng mạc thiếu máu để đề phòng glocom tân mạch
+ Điều trị biến chứng glocom bằng thuốc ức chế beta nhỏ mắt, thuốc ức chế anhydrase carbonic (acetazolamid), khi cần thiết phải phẫu thuật lỗ rò có cắt mống mắt rộng.
+ Phẫu thuật lấy thể thủy tinh khi thể thủy tinh đục nhiều và viêm ổn định.
Bệnh Behςet là bệnh toàn thân có tổn thương ở nhiều bộ phận nên cần hội chẩn, kết hợp điều trị với nhiều chuyên khoa khác như da liễu, khớp, thần kinh, tim mạch, nội khoa...
Hội chứng Vogt – Koyanagi – Harada (hội chứng VKH)
Nguyên tắc điều trị là ngăn chặn viêm màng bồ đào cấp với việc dùng corticosteroid sớm và liều cao, sau đó dùng duy trì tùy theo đáp ứng của bệnh. Điều trị sớm có thể giảm thời gian bị bệnh, tránh biến chứng.
- Các thuốc giãn đồng tử, giảm co thắt thể mi, chống dính sau.
- Corticosteroid : dùng theo đường nhỏ mắt, tiêm cạnh nhãn cầu, uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch. Prednisolon phải dùng sớm, liều cao 1mg/kg/ngày giảm liều dần không ngừng thuốc trước 3 tháng để tránh tái phát.
- Các thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng khi corticosteroid không có hiệu quả hoặc gây nhiều tác dụng phụ.
+ Cyclophosphamid uống 1-2mg/kg/ngày. Chlorambucil uống 0,1-0,2mg/kg/ngày hoặc dùng liều bắt đầu 2mg/ngày trong 1 tuần, sau đó tăng dần liều 2mg mỗi tuần, tối đa là 12mg/ngày. Azathioprin uống 1-2mg/kg/ngày. Các thuốc này đều có tác dụng phụ gây nhiễm độc gan, ức chế tủy xương, bệnh ác tính nên khi dùng thuốc phải theo dõi công thức máu, chức năng gan. Ngoài ra, thuốc còn gây nhiễm trùng thứ phát.
+ Cyclosporin (sandimmun): Thuốc ít độc hơn, hiệu quả hơn các loại thuốc trên. Thuốc ức chế miễn dịch trung gian tế bào (ngăn cản hoạt hóa lympho T) dùng với liều 5mg/kg/ngày. Thuốc gây tăng huyết áp, độc với thận nên phải theo dõi chức năng thận bằng xét nghiệm creatinin/máu.
+ Tacrolimus (Prograf) là loại thuốc ức chế miễn dịch mới, liều dùng 0,1-0,15mg/kg/ngày. Thuốc độc với thận nên phải theo dõi chức năng thận bằng xét nghiệm creatinin/máu.
Bệnh sarcoid
- Corticosteroid rất có hiệu quả và là liệu pháp đầu tay điều trị bệnh sarcoid , liều trung bình 1/2mg/kg/ngày, giảm liều dần. Thuốc nhỏ mắt (khi có viêm màng bồ đào trước, kết hợp với thuốc dãn đồng tử, liệt thể mi) hoặc tiêm cạnh nhãn cầu, uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch tùy theo tình trạng bệnh mắt.
- Các thuốc điều chình miễn dịch như methotrexat, chlorambuxin, azathioprin, mycophenolat mofetil hoặc cyclosporine được sử dụng khi điều trị bằng corticosteroid không kết quả hoặc thuốc gây nhiều tác dụng phụ.
- Phẫu thuật thể thủy tinh đục khi viêm hoàn toàn ổn định. Phẫu thuật lỗ rò khi có biến chứng glocom mà nhãn áp không điều chỉnh với thuốc. Những trường hợp đục dịch kính cần cắt dịch kính khi viêm ổn định. Có thể điều trị tân mạch võng mạc bằng quang đông.
Bệnh giang mai
Thuốc điều trị giang mai là penicillin. Penicilin ngấm ít vào mắt nên phải dùng liều cao.
- Điều trị viêm màng bồ đào trước :
+ Giang mai kỳ 1 và 2 :
Penicilin G benzathin 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp với người lớn, trẻ em dùng liều 50.000 đơn vị/kg tiêm bắp.
+ Giang mai kỳ 3 (với nước não tủy bình thường) :
Penicilin G benzathin 2,4 triệu đơn vị/tuần trong 3 tuần, tiêm bắp với người lớn; trẻ em tiêm bắp liều 50.000 đơn vị/kg/tuần trong 3 tuần.
Cần kết hợp tra corticosteroid và thuốc giãn đồng tử, liệt thể mi.
- Điều trị viêm màng bồ đào sau giống như điều trị giang mai thần kinh :
Penicilin G sodium tiêm tĩnh mạch 2-4 triệu đơn vị cho mỗi 4 giờ trong 10-14 ngày, có thể kết hợp uống prednisolon nhưng nói chung viêm hắc võng mạc do giang mai có đáp ứng nhanh với kháng sinh nên không cần thiết dùng kèm corticosteroid.
- Với những bệnh nhân dị ứng penicilin, có thể dùng doxycyclin uống 200mg 2 lần/ ngày trong 3 tuần hoặc erythromyxin 500mg uống 4 lần/ngày trong 15 ngày nhưng kết quả không chắc chắn do đó nên dùng phương pháp giải mẫn cảm penicilin.
- Cần xét nghiệm VDRL 3,6 và 12 tháng sau điều trị.
NHÃN VIÊM ĐỒNG CẢM
- 1. Quan điểm điều trị.
- Chú ý điều trị tại chỗ. Trong khi diều trị toàn thân cần quan tâm đến biến chứng.
- Điều trị corticoid là lựa chọn đầu tiên. Thuốc điều hòa miễn dịch chỉ dùng cho những hoàn cảnh bắt buộc và có sự theo dõi của bác sĩ nội khoa.
- Kháng sinh là cần thiết, phải dùng kháng sinh phổ rộng.
- Các thuốc hỗ trợ và điều trị triệu chứng rất quan trọng.
- Theo dõi lâu dài, tránh tái phát.
- 2. Điều trị cụ thể.
- Tại mắt : tra nước kháng sinh, corticoid, đặc biệt tra atropin duy trì giãn đồng tử.
- Toàn thân :
+ Corticoid liều cao và kéo dài đến lúc các triệu chứng thuyên giảm về cơ bản mới được giảm liều. Giảm từ từ và quan trọng là phải tìm được liều duy trì hợp lý.
+ Kháng sinh liều cao và phối hợp : Quan điểm khác nhau, tuy nhiên dùng kháng sinh là cần thiết. Cần sử dụng kháng inh phổ rộng và kết hợp. Thời gian trong 10-15 ngày.
Corticoid.
- Là sự lựa chọn đầu tiên. Sử dụng trong tất cả các dạng viêm.
- Điều trị liều cao duy trì cho đến khi các triệu chứng bệnh giảm về cơ bản, giảm liều theo cơ chế, tuy nhiên phải giảm từ từ.
- Đề phòng biến chứng
- Liều điều trị ≤ 1mg/kg, có thể cho đến khi các triệu chứng giảm về cơ bản. Giảm liều chậm và từ từ : giảm lúc đầu 20mg/kg/tuần ; sau đó 10mg/tuần ; tiếp theo 5mg/tuần ; tiếp 1mg/tuần cho đến khi tìm được liều du trì.
- Chú ý khi dùng : corticoid có rất nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân. Biến chứng toàn thân : suy tuyến thượng thận, tăng huyết áp... Biến chứng tại mắt : cao nhãn áp, đục thể thủy tinh.
- Chống chỉ định : viêm loét dạ dày tá tràng, cao huyết áp... chỉ định phối hợp các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày.
Quan điểm về dùng các thuốc ức chế, các thuốc điều hòa miễn dịch.
Các thuốc ức chế miễn dịch chỉ dùng trong các trường hợp không đáp ứng với corticoid, phụ thuộc corticoid, chống chỉ định của dùng corticoid. Một số hình thái đặc biệt như bệnh Birdshot : cyclosporin, Behςet : dùng ngay thuốc ức chế miễn dịch. Chỉ định cần có sự tham gia của bác sĩ nội khoa. Người ta khuyên nên dùng phooid hợp cả hai loại thuốc corticoid và thuốc ức chế miễn dịch : 3-5mg/kg/ngày cyclosporin với 10-20mg prednisolone/ngày. Các thuốc ức chế miễn dịch khác như azathioprin, cyclophosphamid, chlorambucin... có thể dùng khi không dung nạp cyclosporin hay liều quá cao của corticoid. Azathioprin liều 150mg/ngày với liều thấp của corticoid được các tác giả khuyên dùng và có tác dụng tốt.
- Thuốc điều hòa miễn dịch : các loại hay dùng như INF và Anti-TNFα
+ INFα là cytokin loại ít độc hơn, xuất hiện trong bệnh là miễn dịch toàn thân.
+ TNFα là cytokin độc hơn, là chất trung gian hóa học của phản ứng viêm và xuất hiện trong các bệnh lý miễn dịch đặc hiệu của một cơ quan. Hai loại cytokin tác động lẫn nhau khi có phản ứng viêm : TNFα tăng làm giảm INFα. Trong viêm màng bồ đào làm giảm INFα và tăng TNFα trong thủy dịch và huyết thanh của bệnh nhân. Anti-TNFα giúp cho giảm viêm.
- Cơ chế tác dụng : chống virus, chống tăng sinh, điều hòa miễn dịch. Can thiệp vào sự xúc tác của các bệnh tự miễn, điều trị các bệnh tự miễn.
- Chỉ định INFα : không dung nạp thuốc ức chế miễn dịch, các viêm màng bồ đào kháng điều trị : Behςet, phù hoàng điểm dạng nang. Điều trị cho phép trên 92% giảm liều corticoid, giảm viêm và số lần tái phát khi dừng các loại điều trị.
- Hạn chế của dùng các thuốc điều hòa miễn dịch : thuốc điều hòa miễn dịch có giá thành cao, có thể gây nên :
+ Hội chứng giả cúm mỗi lần tiêm dưới da.
+ Rối loạn mạch máu võng mạc.
+ Giảm miễn dịch.
+ Nhiễm trùng
+ Ung thư
- Điều trị khác :
- Tiêu phù, tiêu viêm.
- Các thuốc giãn mạch
- Các thuốc vitamin liều cao
- Điều trị triệu chứng phối hợp.
VIÊM MỦ NỘI NHÃN
Dự phòng viêm mủ nội nhãn : thường người ta phải quan tâm đến hình thái viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật, sau chấn thương. Trước phẫu thuật các biện pháp vệ sinh khu vực mổ, máy móc, dụng cụ, vệ sinh quanh mắt và sát trung với betadin 5% là có tác dụng tốt. Các kháng sinh thế hệ mới (nhóm quinolon thế hệ 4 như vigamox) tra trước và sau mổ cũng được các tác giả khuyên dùng. Cần điều trị tốt các nhiễm trùng toàn thân, xoang, răng... tăng cường sức đề kháng chung của cơ thể.
- 1. Đặc điểm của điều trị trong viêm mủ nội nhãn.
Điều trị viêm mủ nội nhãn có nhiều khó khăn :
- Nồng độ kháng sinh ngấm vào nội nhãn khi dùng đường toàn thân rất thấp chỉ tử 2-3% nồng độ ở huyết thanh.
- Nhãn cầu là một khoang kín làm cho sự dẫn lưu ra bên ngoài khó khăn các yếu tố độc hại : vi khuẩn, độc tố của vi khuẩn, các sản phẩm viêm, hoại tử và thoái hóa.
- Các tổ chức nhãn cầu rất dể bị tổn thương do kháng sinh và hóa chất liều cao
- Nhiễm trùng được chữa khỏi nhưng những biến đổi về giải phẫu cũng có thể làm mất chức năng của nhãn cầu.
- 2. Các phương pháp điều trị hiện nay
Điều trị viêm mủ nội nhãn hiện nay là sự phối hợp của 3 khâu : kháng sinh, corticoid và cắt dịch kính.
2.1. Kháng sinh.
- Kháng sinh nội nhãn là phương pháp mới được nghiên cứu nhằm khắc phục nhược điểm của kháng sinh dùng đường toàn thân. Đây là biện pháp quan trọng, đóng vai trò chủ yếu trong điều trị viêm mủ nội nhãn, đã được hầu hết các tác giả thừa nhận. Ưu điểm của kháng sinh dùng đường nội nhãn là đưa một lượng kháng sinh cần thiết vào trực tiếp trong buồng dịch kính làm tăng hiệu quả của thuốc. Tuy nhiên đây cũng là phương pháp có nhiều tai biến, chỉ được tiến hành trong điều kiện có bác sĩ chuyên khoa và ở tuyến tỉnh : có thể gây ra chấn thương cơ học làm xuất huyết nội nhãn, bong võng mạc... và đặc biệt liều điều trị rất gần liều độc với tổ chức mắt. Nhiều nghiên cứu của các nhà nhãn khoa đã thiết lập liều lượng an toàn, có hiệu lực điều trị để tiêm vào buồng dịch kính đối với nhiều loại kháng sinh như gentamicin 0,4-0,8mg/0,1ml ; vancomicin 1mg/0,1ml ; clindamicin, các aminoglycosid, cephalosporin, amphotericin B 0,05mg/0,1ml..., cho phép sử dụng như 1 công thức hướng dẫn trong lâm sàng. Thuốc được lựa chọn căn cứ vào kết quả xét nghiệm dịch nội nhãn. Trong thời gian chờ kết quả nuôi cấy vi khuẩn, kháng sinh sử dụng dựa vào xét nghiệm soi tươi, soi trực tiếp.
Chuẩn bị thuốc để tiêm nội nhãn
- Gentamycin 400μg/0,1ml.
Cách pha : dùng bơm tiêm 1ml hút lấy 0,1 ml dung dịch gentamycin. Pha vào 0,9ml dung dịch nước muối sinh lý. Lấy 0,1ml dung dịch này để tiêm nội nhãn.
- Cephalosporin 2,5mg/0,1ml
Cách pha : pha 4ml dung dịch nước muối sinh lý vào lọ bột thuốc tiêm 1g. Dùng bơm tiêm 1ml hút ra 0,1ml dung dịch này. Sau đó hút thêm vào 0,9ml dung dịch nước muối sinh lý. Hút 0,1ml dung dịch đã pha này để tiêm nội nhãn.
Thời gian tiêm kháng sinh nội nhãn : nên dùng sớm và thường chỉ cần dùng 1 lần. Vấn đề tiêm nhắc lại kháng sinh vào buồng dịch kính cần hết sức hạn chế, chỉ nên tiêm mũi thứ 2 sau 48 giờ và mũi thứ 3 sau mũi thứ nhất 96 giờ nếu lâm sàng tiếp tục tiến triển xấu, xét nghiệm dịch kính vẫn còn vi khuẩn gây bệnh.
- Kháng sinh tiêm vào tiền phòng cũng đã được nghiên cứu trên lâm sàng và thực nghiệm. Đây là phương pháp được coi là an toàn hơn so với phương pháp tiêm trực tiếp vào buồng dịch kính và có thể tiêm nhắc lại nhiều lần. Nhưng độ tập trung của thuốc ở trong thủy dịch chỉ tồn tại 12 giờ. Sự khuếch tán của thuốc từ thủy dịch vào dịch kính là rất khó khăn trừ khi trên mắt không còn thể thủy tinh. Chính vì vậy người ta ít sử dụng đường này khi mắt còn thể thủy tinh. Cách dùng và liều lượng như tiêm vào nội nhãn.
- Kháng sinh tiêm dưới kết mạc hay cạnh nhãn cầu sẽ khuếch tán vào tiền phòng qua vùng rìa . Nồng độ của thuốc ở trong tiền phòng qua đường này có thể đạt cao, tuy nhiên trên mắt còn thể thủy tinh, kháng sinh từ tiền phòng vào dịch kính rất khó khăn, hơn nữa thời gian kháng sinh tồn tại trong tiền phòng tương đối ngắn (từ 6-8 giờ). Do tác dụng tại chỗ đối với kết mạc và những kích thích đau vì vậy các tác giả khuyên chỉ nên tiêm từ 5-6 lần. Gentamycin 20mg hay fortum 100mg tiêm dưới kết mạc 1 lần/ ngày trong 5-7 ngày.
- Loại kháng sinh : Khi chưa có kháng sinh đồ người ta thường dùng các loại kháng sinh mạnh và có phổ diệt khuẩn rộng. Đối với vi khuẩn Gram dương kháng sinh hay dùng : vancomycin, cephalosporin. Với vi khuẩn Gram âm là nhóm aminoglycosid. Tuy nhiên sự lựa chọn này còn phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng và đặc biệt là kháng sinh đồ.
Đối với một số viêm mủ nội nhãn do các vi khuẩn ít độc như tụ cầu da (staphylococcus pidermidis)..., một số tác giả khuyên chỉ cần điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch đơn thuần. Tuy nhiên điều này ít có giá trị trong thực tế vì mức độc độc của các tác nhân gây bệnh không dễ nhận ra ngay từ đầu.
- Kháng sinh toàn thân được chỉ định ngay khi nghi ngờ có viêm mủ nội nhãn. Điều trị đặc hiệu theo kháng sinh đồ nếu có chẩn đoán căn nguyên. Mặc dù nhiều thí nghiệm và nghiên cứu lâm sàng đã nêu lên sự xuyên thấm của kháng sinh qua hàng rào máu – võng mạc khi sử dụng đường toàn thân là rất kém.
Nghiên cứu của Ahmed El – Massry (1996) cho thấy sự xuyên thấm vào nội nhãn của nhóm aminoglycosid là thấp và không đạt tới nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với nhiều loại vi khuẩn. Với liều dùng bình thường 8 giờ/ 1 lần thì độ tập trung của gentamycin ở trong nộ nhãn là 0,8μg/ml chỉ tương đương với MIC đối với tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis), không đạt được tới MIC đối với tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) (3μg/ml). Nếu dùng gentamycin liều cao hơn 3 giờ/ lần thì nồng độ tập trung của thuốc ở trong nội nhãn có thể đạt 3μg/ml, tuy nhiên lại tăng nguy cơ gây độc với toàn thân. Nhóm Cephalosporin : Fortum hoặc Zinnat dùng đối với vi khuẩn Gr(+). Khi nhiễm cả vi khuẩn Gr(+) và Gr(-) thì dùng phối hợp cả 2 nhóm.
Thuốc đường toàn thân :
- Công thức 1 : (Amoxicillin + Gentamycin) ví dụ : người lớn ampicillin 2g + gentamycin 1,5mg/kg cơ thể. Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Trẻ em ampicillin 50mg/kg + gentamycin 1,5mg/kg. Chú ý cẩn thận trên người suy gan, thận nặng.
- Công thức 2 : (Cephalosporin thế hệ 2 + gentamycin) : ví dụ gentamycin 1,5mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Fortum : 1-2g/ngày tiêm tĩnh mạch.
- Công thức 3 : (vancomycin + gentamycin) ví dụ : Người lớn vancomycin 1g + gentamycin 1,5mg/kg. Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Trẻ em vancomycin 20mg/kg + gentamycin 1,5mg/kg. Chú ý cẩn thận trên người suy gan, thận nặng.
- Công thức 4 (vancomycin) : người lớn 1g vancomycin tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Trẻ em vancomycin 20mg/kg.
- Khi nghi ngờ nhiễm trùng Gram (-), ở tuyến cơ sở : Gentamycin 1,5mg/kg cân nặng, tiêm dưới da 2 ống/ ngày. Kết hợp một loại kháng sinh uống như zinnat 0,25g x 3 viên/ngày. Cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên nếu ngay sau đó các triệu chứng có vẻ nặng lên.
- Nhóm cephalosporin thế hệ 3 ví dụ như fortum 1g x 2 ống ngày/ tiêm tĩnh mạch chậm. Về thời gian sử dụng thường từ 10-14 ngày.
- Với những ca nhiễm nấm : sử dụng sporal hoặc Gricin và dung dịch natamixin, dung dịch IK 2%. Sporal 100-200mg/ngày. Theo khuyến cáo một số kháng sinh chống nấm hay dùng như : tiêm nội nhãn amphotericin B 0,005mg – 0,10mg trong 0,1ml ; hay miconazol 0,025mg. Tiêm dưới kết mạc miconazol 10mg/1ml, không dùng amphotericin B tiêm dưới kết mạc. Uống fluconazol hấp thu tốt.
2.2. Corticoid.
Người ta đã nghiên cứu và thấy vai trò quan trọng của corticoid trong điều trị viêm mủ nội nhãn. Corticoid có thể được sử dụng đường toàn thân, tra tại mắt, tiêm dưới kết mạc và tiêm nội nhãn. Nó có tác dụng làm giảm các phản ứng viêm có tính chất hủy hoại xảy ra sau chấn thương, nhiễm trùng do đó làm hạn chế tổn thương sự trong suốt của môi trường quang học. Nhưng việc sử dụng corticoid dự phòng có thể sẽ làm lu mờ bệnh cảnh lâm sàng dễ dẫn đến việc chẩn đoán và điều trị bị chậm trễ. Thường dùng dexamethasone 0,4mg/1ml tiêm nội nhãn và cũng chỉ dùng 1 lần. Không dùng corticoid điề trị ở giai đoạn sớm cho những trường hợp viêm mủ nội nhãn do nấm, có thể sử dụng ở giai đoạn khi xét nghiệm không còn nấm phát triển. Dexamethasone 360 μg/0,1ml. Ccahs pha : dùng bơm tiêm 1ml hút 0,9ml dung dịch dexamethasone 4mg/1ml. Sau đó hút thêm vào 0,1ml dung dịch nước muối sinh lý. Hút 0,1ml dung dịch đã pha này để tiêm nội nhãn.
Tài liệu tham khảo:
- Nhãn khoa . Nhà xuất bản Quân đội nhân dân - 2007. Bộ môn Mắt HVQY. PGS.TS Nguyễn Văn Đàm (chủ biên)
- Nhãn khoa. Nhà xuất bản Y học – 2011, trang 187 - 234. PGS.TS Đỗ Như Hơn (chủ biên)
