Mắt bình thường có mầu “trắng” (do lớp củng mạc, lớp thượng củng mạc hoặc kết mạc nhãn cầu) khi mắt có mầu đỏ là triệu chứng biểu hiện của một số bệnh lý tại mắt. Mầu đỏ là do xung huyết, do dãn mạch hoặc do xuất huyết ở kết mạc nhãn cầu hoặc lớp thượng củng mạc của mắt. Một số bệnh thường gặp có biểu hiện “đỏ mắt” là: viêm kết mạc, glocom cấp, viêm màng bồ đào trước và viêm giác mạc.
- II. Sinh lý bệnh:
Đỏ mắt là do dãn các mạch máu tại mắt. Để giúp cho việc chẩn đoán ta cần phân biệt sự khác nhau giữa cương tụ rìa và cương tụ kết mạc. Cương tụ rìa liên quan tới các nhánh của động mạch mi trước và là triệu chứng của viêm giác mạc, viêm mống mắt thể mi và bệnh glocom. Cương tụ kết mạc chủ yếu ảnh hưởng tới các mạch máu kết mạc phía sau. Bởi vì những mạch này ở nông hơn động mạch mi nên trông đỏ hơn, di chuyển cùng với kết mạc và co lại khi dùng thuốc co mạch làm cho mắt “trắng” hơn. Còn một trường hợp đỏ mắt khác do máu chảy toả lan dưới kết mạc là xuất huyết dưới kết mạc. Khi xuất huyết dưới kết mạc mức độ nhiều máu có mầu đỏ sậm.
- III. Lâm sàng:
3.1. Bệnh viêm kết mạc
3.1.1. Đại cương: Viêm kết mạc là nhóm bệnh phổ biến nhất trong số các bệnh về mắt, chúng chiếm tới 70% trường hợp tới khám ở các phòng khám mắt.
3.1.2. Nguyên nhân.
3.1.2.1. Vi khuẩn, virus:
- Ngoại lai: Theo bụi bặm, dụng cụ, tay bẩn ô nhiễm vào mắt.
- Tại ổ kết mạc: Các tổng kết về vi sinh vật cho thấy tụ cầu chiếm hàng đầu trong tổng số các tác nhân vi khuẩn gây viêm kết mạc (57% các trường hợp). Virus APC (Adeno-pharyngo-conjonctivitis) có thể gây thành các vụ dịch viêm kết mạc.
3.1.2.2. Tác nhân lý học:
Gió, bụi, khói, các chất axit, kiềm, tia tử ngoại, chất độc hoá học.
3.1.2.3. Dị ứng: Có thể gặp các dạng viêm kết mạc do hai kiểu phản ứng dị ứng.
- Tăng cảm ứng tức thì : Thường gặp do thuốc, tá dược….
- Tăng mẫn cảm muộn : Viêm kết mạc bọng, viêm kết mạc mùa xuân.
3.1.3. Triệu chứng:
3.1.3.1. Triệu chứng cơ năng:
- Ngứa rát cộm. Bệnh nhân thường cảm giác như có cát rắc vào mắt.
- Nhiều dử: Sáng ngủ dậy khó mở mắt vì dử dính chặt hai mi với nhau.
- Chảy nước mắt (ít).
- Dịch tễ: Bệnh thường lây lan ở gia đình, đơn vị.
3.1.3.2. Triệu chứng thực thể:
+ Mi sưng nề, có thể mọng đỏ nếu là viêm cấp.
+ Kết mạc: Trên kết mạc còn thấy các hình ảnh tổn thương cơ bản khác như:
- Hột: có đặc điểm là to, trong, kẹp không vỡ
- Nhú gai: Làm cho kết mạc sần sùi trông như hình ảnh đá lát, thấy rõ ở kết mạc sụn mi trên trong bệnh viêm kết mạc mùa xuân.
- Gai máu: Thấy rõ hơn ở kết mạc mi, trông như những lấm chấm đỏ.
- Bọng kết mạc: Hay có trong viêm kết mạc dị ứng.
+ Dử mắt : tuỳ theo tác nhân mà dử có đặc điểm khác nhau: dử mắt nhiều và loãng, hơi dính thường là của viêm kết mạc cấp do virus; viêm do tụ cầu có dử màu vàng; viêm do lậu dử mắt giống như mủ; viêm do liên cầu tan huyết, bạch hầu tạo màng giả bám chặt vào kết mạc mi khi bóc sẽ chảy máu; viêm kết mạc mùa xuân dử mắt có đặc điểm là trong, dai, dính, có thể kéo ra thành sợi.
+ Hạch: ở trước tai to bằng hạt lạc, hạt đậu đen, di động, đau.
+ Triệu chứng âm tính giúp cho việc chẩn đoán phân biệt với tổn thương giác mạc:
- Thị lực không giảm so với trước (chú ý lau kỹ dử trước khi đo thị lực).
- Giác mạc trong.
- Tiền phòng, đồng tử, nhãn áp bình thường.
+ Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm tế bào bằng phương pháp nạo kết mạc sẽ thấy tỷ lệ bạch cầu đa nhân tăng cao nếu là căn nguyên vi khuẩn, tỷ lệ bạch cầu limpho chiếm ưu thế nếu là căn nguyên virus, tỷ lệ bạch cầu ái toan (Eosinophil) cao nếu là viêm dị ứng, nếu thấy tế bào có thể vùi thì đó là viêm kết mạc do Chlamydia.
3.1.3. Tiến triển và biến chứng:
- Viêm kết mạc do cầu khuẩn lậu có thể nhanh chóng chuyển sang viêm loét giác mạc và tiếp đó là biến chứng thủng nhãn cầu.
- Viêm kết mạc do virus APC: khoảng một tuần sau lúc khởi phát viêm kết mạc sẽ xuất hiện viêm giác mạc chấm nông.
- Viêm kết mạc mùa xuân: nhú gai quá phát ở kết mạc sụn mi trên gây ra loét trợt nông ở giác mạc.
3.1.4. Điều trị và dự phòng:
Cần xác định nguyên nhân, tác nhân gây viêm thì việc điều trị mới đạt hiệu quả. Tuy vậy trong điều trị có những điểm chung cho nhiều loại viêm kết mạc:
3.1.4.1. Dùng thuốc kháng sinh và thuốc sát trùng.
Thuốc nước: Chloromicetin 4%o
Thuốc mỡ : Tetraxyclin 1%
3.1.4.2. Chống viêm:
* Corticoid dùng dưới dạng thuốc rỏ mắt chỉ dùng trong thời gian ngắn (chỉ 3-5-7 ngày). Nếu phải dùng kéo dài thì cần được theo dõi vì corticoid có thể gây tăng nhãn áp và đục thể thủy tinh.
* Các thuốc có tác dụng ổn định dưỡng bào như Lodoxamide hoặc kháng thụ cảm thể histamin như Antazoline hoặc kháng histamin như Chlopheniramine, có tác dụng tốt đối với những trường hợp viêm kết mạc dị ứng.
3.1.4.3. Nâng đỡ cơ thể, tăng tái tạo biểu mô:
Các vitamin A, B, C dùng đường uống.
Phòng bệnh:
- Cách ly người bệnh không cho dùng chung chậu, khăn mặt. Khăn mặt của người bệnh cần được giặt xà phòng và phơi nắng.
3.2. Glocom cấp
3.2.1. Đại cương
- Glocom cấp (glôcôm góc đóng, glôcôm cương tụ, thiên đầu thống) là một bệnh cấp cứu nhãn khoa.
3.2.2. Cơ chế bệnh sinh
3.2.2.1. Nhãn áp và vấn đề lưu thông thủy dịch :
Thủy dịch được sản xuất ra từ đám rối mạch của thể mi tới hậu phòng rồi qua đồng tử ra tiền phòng. Từ tiền phòng, thủy dịch đi qua vùng bè (một cấu trúc đặc biệt ở góc tiền phòng), vào ống Schlemm rồi ra các tĩnh mạch nước, tới các tĩnh mạch ở lớp thượng củng mạc để cuối cùng trở về vào hệ tuần hoàn chung. Thủy dịch yếu tố cơ bản nhất cấu thành nhãn áp đồng thời nó cũng là yếu tố cơ bản nhất tạo nên sự thay đổi nhãn áp.
Chỉ số nhãn áp bình thường của người Việt Nam đo theo phương pháp Maklakov bằng quả cân 10g, theo Ngô Như Hoà (1970) là từ 15mmHg –25mmHg, trung bình là 20mmHg.
1- Cơ chế bệnh sinh:
Mắt bị glocom cấp thường thấy trên mắt viễn thị. Góc tiền phòng có thể bị đóng lại do hai cơ chế :
- Nghẽn đồng tử: Thủy dịch không thể lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử vì bờ đồng tử dính vào thể thủy tinh hoặc mống mắt áp quá sát vào thể thủy tinh. Thủy dịch khi đó đẩy vồng mống mắt ra phía trước.
- Nghẽn trước vùng bè: Chân mống mắt bị dính vào mặt sau giác mạc ở ngay trước góc mống mắt - giác mạc, như vậy góc bị đóng lại ở ngay trước vùng bè.
3.2.3. Triệu chứng:
Cơn cao nhãn áp hay xuất hiện về đêm, đột ngột và dữ dội.
3.2.3.1. Cơ năng:
* Đau nhức: nhức vùng quanh hốc mắt, lan lên nửa đầu cùng bên (thiên đầu thống).
* Nhìn mờ: Bệnh nhân cảm thấy như có màn sương trước mắt.
* Loạn sắc: Thấy quầng xanh đỏ như cầu vồng khi nhìn vào bóng đèn.
* Toàn thân : Có thể có buồn nôn và nôn.
* Tiền sử: Có tính chất gia đình rõ. Cơ địa người viễn thị.
3.2.3.2. Thực thể:
* Mi : Co quắp, hơi phù nề, khó mở mắt.
* Giác mạc : Mờ đục như gương, kính bị hà hơi. Có thể xuất hiện những bọng biểu mô do nuôi dưỡng giảm và do tổn thương tế bào nội mô.
* Kết mạc : Cương tụ rìa thường rất đậm có thể phù nề kết mạc.
* Tiền phòng : Rất nông do mống mắt áp sát vào giác mạc.
* Đồng tử : Giãn nửa vời và mất phản xạ.
* Nhãn áp : Tăng cao, có thể trên 30mmHg. Sờ tay thấy nhãn cầu cứng như hòn bi.
* Soi góc tiền phòng : Góc đóng hoàn toàn trên vòng tròn 360 độ.
3.2.4. Điều trị:
Khi mới phát hiện thì phải dùng thuốc hạ nhãn áp xuống rồi chuẩn bị phẫu thuật hoặc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên một cách an toàn.
3.2.4.1. Giảm sản xuất thủy dịch:
- Fonurit (Axetazolamit, Diamox) 0,25g ì 2v/ ngày (10mg/kg thể trọng).
Thuốc không dùng quá 3 ngày và chống chỉ định khi có suy thận nặng, dị ứng với các sulfamit, đái tháo đường mất bù, hạ kali huyết.
3.2.4.2. Giảm trở lưu:
Pilocarpin 1% tra 15-30’ một lần khi nhãn áp đã hạ thì duy trì 3 lần / ngày Thuốc có tác dụng co cơ thể mi mở vùng bè, co đồng tử là tác dụng đồng thời.
3.2.4.3. Giảm nề phù tổ chức nội nhãn:
Manitol 20% ì 500ml truyền tĩnh mạch.
3.2.4.4. Phẫu thuật:
Mắt đã lên cơn nhưng nếu còn ở giai đoạn sơ phát có thể chỉ định cắt mống mắt chu biên. Nếu ở những giai đoạn sau thì chỉ định cắt bè giác củng mạc tạo lỗ rò cho thủy dịch lưu thông.
Mắt glocom tiềm tàng (bên mắt chưa lên cơn): Cắt mống mắt chu biên dự phòng nếu có điều kiện trang bị kỹ thuật.
Mắt glocom nếu không điều trị về sau cơn cao nhãn áp sẽ ngày càng dày hơn đưa đến mù loà vĩnh viễn. Glocom là bệnh không có khả năng tự khỏi.
3.3. Viêm mống mắt thể mi
3.3.1. Đại cương
- Mống mắt thể mi là phần trước của màng bồ đào do vậy viêm mống mắt thể mi còn có tên là viêm màng bồ đào trước. Bệnh hay tái phát từng đợi, nếu không điều trị có thể dẫn tới tăng nhãn áp thứ phát và mù loà vĩnh viễn.
- Về căn nguyên có thể kể tới các yếu tố tại mắt như chấn thương mắt, sang chấn phẫu thuật, tự kháng nguyên thể thủy tinh, nhãn viêm giao cảm; các yếu tố thuộc về các cơ quan lân cận: viêm giác mạc, củng mạc, răng, xoang, các nguyên nhân toàn thân như nhiễm trùng (tổn thương lao, giang mai, bệnh do virus, bệnh do ký sinh trùng … ), viêm (viêm cột sống dính khớp – viêm màng bồ đào, hội chứng Reiter, bệnh sarcoid, bệnh Behcet… ) và rối loạn chuyển hoá (diabete, goute). Trong những trường hợp này viêm màng bồ đào trước chỉ là biểu hiện của một bệnh toàn thân. Còn đến 80% các trường hợp viêm mống mắt thể mi là chưa rõ nguyên nhân.
3.3.2. Triệu chứng
3.3.2.1. Cơ năng
- Đau rức âm ỉ, nhẹ nhàng, thấy rõ hơn về đêm.
- Thị lực giảm: Nhìn chung thị giảm ở mức vừa phải.
- Chảy nước mắt.
- Sợ ánh sáng: Bệnh nhân cảm thấy chói mắt ở những mức độ khác nhau.
3.3.2.2. Thực thể :
+ Cương tụ rìa: có thể thấy những mạch máu giãn to, màu tím sẫm, ngoằn ngoèo.
+ Mống mắt: Sẫm màu, kém xốp, đồng tử co nhỏ và phản xạ áng sáng giảm hoặc mất. Giai đoạn muộn đồng tử bị méo mó do dính vào mặt trước thể thủy tinh.
+ Thủy dịch: Vẩn đục, khám trên sinh hiển vi sẽ thấy dấu hiệu Tyndall (+).
+ Thể thủy tinh: Có những chấm sắc tố mống mắt bám ở mặt trước.
+ Mặt sau giác mạc: Có thể có tủa, đó chính là những chấm lắng đọng protein từ thủy dịch - sản phẩm của quá trình viêm.
+ Sờ phản ứng thể mi: ấn nhẹ lên mi trên trong khi mắt liếc xuống dưới, bệnh nhân đau (phản ứng dương tính).
+ Nhãn áp: Tăng thứ phát do nghẽn đồng tử , nghẽn vùng bè hoặc hạ do teo thể mi.
3.3.3. Điều trị.
3.3.3.1. Điều trị theo căn nguyên:
Cố gắng tìm căn nguyên bằng cách xét nghiệm công thức máu, máu lắng, chụp phổi, test chẩn đoán lao, giang mai hoặc các bệnh do ký sinh trùng, virus…, chụp kiểm tra các xoang, khám răng, khám các khớp…
3.3.3.2. Chống dính:
* Atropin 1% ì rỏ mắt 1-2lần/ ngày.
3.3.3.3. Chống viêm:
* Đường toàn thân : Cortancyl 10mg/ 1kg thể trọng / ngày. Sau đó giảm liều dần. Cũng có thể dùng thuốc chống viêm non-steroid.
* Tại mắt: Corticosteroid tiêm dưới kết mạc, tiêm cạnh nhãn cầu; tra mắt dạng thuốc nước và mỡ. Nhóm thuốc chống viêm non-steroid có thể dùng rỏ mắt phối hợp hoặc dùng ở giai đoạn củng cố.
3.3.3.4. Tăng cường dinh dưỡng cho mắt, tăng sức đề kháng:
Vitamin các loại A, B, C, D dùng đường toàn thân. Cho mắt được nghỉ ngơi bằng cách băng che hoặc dùng kính mát.
3.4. Viêm loét giác mạc
3.4.1. Khái niệm: Viêm giác mạc là những tổn thương của giác mạc do rất nhiều nguyên nhân gây ra. Có thể chia những tổn thương này ra làm hai nhóm chính: viêm giác mạc nông và viêm giác mạc nhu mô (viêm giác mạc sâu). Viêm loét giác mạc thuộc về nhóm viêm giác mạc nông.
3.4.2. Nguyên nhân:
a - Chấn thương: Rách, xước giác mạc, dị vật tác động.
b - Vi khuẩn: Các loại vi khuẩn hay được nhắc tới là: tụ cầu (vì sự phổ biến của nó), trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn lậu.
c - Virus và các nguyên nhân khác: Virus herpes gây viêm loét giác mạc là mặt bệnh rất khó điều trị. Virus zona có thể gây viêm loét giác mạc ngay từ đầu hoặc gây loét giác mạc liệt thần kinh loạn dưỡng. Viêm loét giác mạc do nấm cũng là mặt bệnh mà việc điều trị còn rất khó khăn. Còn có thể gặp viêm loét giác mạc do hở mi, do sẹo, do liệt thần kinh, do miễn dịch dị ứng, rối loạn chuyển hoá, viêm loét giác mạc do suy dinh dưỡng khô mắt…
3.4.3. Triệu chứng:
3.4.3.1. Cơ năng:
* Đau rức: Mắt bệnh nhân nhức nhối âm ỉ, từng lúc dội lên, bất cứ một tác động nào cũng làm tăng cảm giác đau (ánh sáng, va chạm)
* Chói, sợ ánh sáng: Bệnh nhân luôn nhắm nghiền mắt. Các bệnh nhi thì luôn chúi đầu vào lòng mẹ, không dám mở mắt.
* Chảy nước mắt: Nếu bệnh nhân tự mở mắt, nước mắt chảy ràn rụa. Nếu thày thuốc vành mi, có thể toé nước mắt ra.
* Thị lực: Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ và vị trí ổ loét giác mạc.
3.4.3.2. Thực thể:
* Mi: Co quắp rất khó mở, mắt sưng nề mọng.
* Kết mạc: Cương tụ rìa đậm, nề phù làm phồng mọng kết mạc.
* Giác mạc: ổ loét bắt màu thuốc nhuộm (fluorescein) hình dạng, kích thước có thể từ những chấm li ti, nông trong viêm giác mạc chấm nông cho đến ổ lớn gần hết diện giác mạc. Bề mặt ổ loét là chất hoại tử, xung quanh đó là vùng thẩm lậu tế bào viêm và ngấm nước tạo hình ảnh mờ đục. ổ loét có những đặc điểm riêng tuỳ tác nhân, ví dụ ổ loét do trực khuẩn mủ xanh ban đầu có hình móng ngựa, tiến triển rất nhanh ra diện rộng gây nhũn giác mạc, thủng mắt. Loét do nấm thường tạo thành đảo ở giữa ổ loét. ổ loét do vi rút herpes hay có hình cành cây, hình bản đồ. Loét giác mạc do dị ứng có ổ loét tròn, nhỏ và ở vùng chu biên giác mạc. Viêm giác mạc sợi có ổ loét nhỏ bắt màu thuốc nhuộm và bên cạnh đó là một sợi tổ chức hoại tử có một đầu tự do, đầu kia còn bám vào giác mạc ...
* Tiền phòng : Có thể có mủ tạo thành ngấn ngang phía dưới thấp. Hay gặp trong viêm loét giác mạc do nấm, do vi khuẩn.
* Mống mắt - thể mi: Có thể bị viêm phản ứng gây giảm phản xạ ánh sáng, co đồng tử .
3.4.4.2. Tiến triển
a - Khỏi thành sẹo: Do sức chống đỡ của bản thân bệnh nhân và do điều trị tốt, nếu tổn thương viêm loét sâu thì sẹo dày, ảnh hưởng nhiều tới thị lực.
b - Loét sâu hoại tử rộng đến hết lớp nhu mô, phồng màng Descemet, doạ thủng hoặc thủng dẫn đến viêm mủ nội nhãn ngược dòng .
c - Viêm mủ nội nhãn: Có khi chưa thủng ổ loét nhưng đã gây viêm mủ nội nhãn.
3.4.4.3. Điều trị:
* Lý tưởng nhất là điều trị theo nguyên nhân :
- Viêm loét giác mạc do vi khuẩn: Điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nên phối hợp 2-3 loại kháng sinh, đường dùng toàn thân và tại chỗ .
- Virus: thuốc thường dùng là Acyclovir (zovirax) 200 mg ì 4 - 5 lần uống/ngày cách quãng đều nhau trong 24h kết hợp tra mắt mỡ Zovirax 3% cũng với nhịp độ như đường uống.
- Nấm: ở nước ta, loét giác mạc hay gặp do 2 loại nấm aspergilus fumigatus và Cephalosporium falciformits.
Kháng sinh chống nấm thường dùng hiện nay là Sporan (itraconazole) 100 mg ì 2 viên/ngày uống 1 lần ì 21 ngày kết hợp tra mắt dung dịch Natamycin (Natacyn) 5% cách 1h một lần
* Chống dính và giảm đau : Atropin 1% tra mắt 1lần / ngày.
* Tăng cường dinh dưỡng : Uống các loại vitamin A, B2, C...Tra dầu A, băng che, đeo kính mát để giảm kích thích cho mắt.
* Loại trừ các yếu tố sang chấn: Mổ quặm, lông siêu, lấy sạn vôi ... Tạo hình điều trị hở mi, nhiều trường hợp mi hở mà chưa tạo hình được cần phải khâu cò mi…
Tài liệu tham khảo:
- 1. Bộ môn Mắt HVQY: Nhãn khoa (giáo trình giảng dạy đại học). Nhà xuất bản Quân đội nhân dân - 2007.
