MỞ ĐẦU
Migraine là một bệnh lý thần kinh mạn tính đặc trưng bởi các cơn đau đầu một bên có tính chất mạch đập, tăng lên khi hoạt động thể chất và thường đi kèm với triệu chứng sợ ánh sáng, sợ tiếng động, buồn nôn, nôn và thường xuyên có triệu chứng dị cảm vùng da đầu. Khoảng 1/3 bệnh nhân migraine có triệu chứng thoáng báo và khoảng 3/4 bệnh nhân có pha bệnh đi trước khởi phát đau đầu. Migraine khá phổ biến và tạo nên gánh nặng bệnh tật đáng kể. Tỷ lệ hiện mắc hàng năm là 18% phụ nữ và 6% nam giới, hay gặp nhất ở độ tuổi 25 - 55.
Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán migraine và migraine mạn tính theo phiên bản thứ 3 của bảng phân loại quốc tế về đau đầu (ICHD-3)
Migraine
(A). Ít nhất 5 cơn đau đầu có đủ tiêu chuẩn B-D
(B) Các cơn đau đầu kéo dài 4-72 giờ (khi không được điều trị hoặc điều trị thất bại)
(C) Đau đầu kèm theo ít nhất hai trong các triệu chứng sau
1. Đau đầu 1 bên
2. Có tính chất mạch đập
3. Cường độ đau từ trung bình đến nặng
4. Đau đầu tăng lên bởi các hoạt động thể chất hàng ngày (ví dụ như đi bộ hoặc bước lên cầu thang) hoặc không thể làm các việc này do đau đầu
D. Đau đầu có kèm theo ít nhất một trong các triệu chứng sau:
1. Buồn nôn và/hoặc nôn
2. Sợ ánh sáng và sợ tiếng động
E. Đau đầu không giải thích được bởi các chẩn đoán khác
Migraine mạn tính
A. Đau đầu giống migraine hoặc đau đầu giống đau đầu căng thẳng kéo dài ≥15 ngày/tháng trong hơn 3 tháng thỏa mãn tiêu chuẩn B và C
B. Xảy ra ở bệnh nhân có ít nhất 5 cơn đau đầu thỏa mãn tiêu chuẩn B-D với migraine không thoáng báo và/hoặc tiêu chuẩn B và C với migraine có thoáng báo
C. Đau đầu xảy ra ≥ 8 ngày/tháng kéo dài hơn 3 tháng, thỏa mãn bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây:
1. Tiêu chuẩn C và D với migraine không thoáng báo
2. Tiêu chuẩn B và C với migraine có thoáng báo
3. Được bệnh nhân nghĩ rằng đó là migraine lúc khởi phát và triệu chứng thuyên giảm bởi triptan hoặc dẫn chất của ergot
(D) Không được giải thích tốt hơn bởi các chẩn đoán khác
Kể từ bản tuyên bố đồng thuận cuối cùng về các phương pháp điều trị Migraine của Hội đau đầu Hoa Kỳ (American Headache Society - AHS), không có bằng chứng nào được đưa ra để thay đổi các nguyên tắc điều trị cắt cơn Migraine cấp cũng như điều trị dự phòng đã được công bố.
Ở bản tuyên bố của AHS mới nhất được công bố vào tháng 5/2021, được đăng trên tạp chí Headache này, các phương pháp điều trị cơn đau nửa đầu cấp mới gồm hai thuốc chẹn thụ thể của peptit liên quan đến gen calcitonin (Calcitonin gene-realted peptide - CGRP) trọng lượng phân tử nhỏ là rimegepant và ubrogepant, thuốc chủ vận thụ thể serotonin 5-HT 1F( lasmiditan), thuốc chống viêm không steroid (Celecoxib dạng dung dịch đường uống), và một thiết bị điều biến thần kinh (điều biến thần kinh bằng điện học từ xa - Remote Electrical Neuromodulation - REN). Các phương pháp điều trị dự phòng Migraine mới gồm kháng thể đơn dòng kháng phối tử CGRP (eptinezumab). Một số phương thức có thể phù hợp cho cả điều trị cơn đau cấp và/hoặc điều trị dự phòng gồm: điều biến thần kinh (kích thích dây thần kinh sinh ba bằng điện học, kích thích dây thần kinh phế vị không xâm nhập, kích thích từ trường xuyên sọ đơn xung) và các liệu pháp sinh học-hành vi (biobehavioral) gồm liệu pháp hành vi nhận thức, phản hồi sinh học các liệu pháp thư giãn, các liệu pháp dựa trên sự quan tâm, liệu pháp chấp nhận và hài lòng; thiết bị điều biến thần kinh (điều biến thần kinh bằng điện từ xa – REN) có thể chỉ phù hợp để điều trị cắt cơn migraine cấp.
ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU CẤP
Mục tiêu
- Nhanh chóng cắt cơn đau và các triệu chứng đi kèm, nhất là các triệu chứng gây khó chịu nhất cho bệnh nhân, không để tái phát.
- Phục hồi chức năng sinh hoạt lao động bình thường.
- Giảm thiểu tối đa việc lặp lại liều cắt cơn hoặc thậm chí không cần dùng thuốc để cắt cơn.
- Bệnh nhân có thể tự phục vụ bản thân và giảm việc sử dụng các dịch vụ y tế (ví dụ như đến khoa khám cấp cứu, chẩn đoán hình ảnh, các trung tâm lâm sàng và cấp cứu có tiêm truyền).
- Giảm thiểu hoặc không để xảy ra các phản ứng phụ.
- Chi phí hợp lý.
Sử dụng thuốc điều trị dựa trên bằng chứng
- Với cơn đau mức độ nhẹ đến trung bình: sử dụng các thuốc không đặc hiệu điều trị migraine, gồm: các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), thuốc giảm đau non-opioid, acetaminophen, hoặc kết hợp thuốc giảm đau có chứa caffein - như aspirin kết hợp với acetaminophen và caffein.
- Với cơn đau mức độ trung bình đến nặng, hoặc các cơn đau mức độ nhẹ đến trung bình nhưng đáp ứng kém với các liệu pháp điều trị không đặc hiệu: các thuốc đặc hiệu cho chứng đau nửa đầu như triptans, thuốc đối vận thụ thể CGRP phân tử nhỏ (gepants) hoặc thuốc chủ vận thụ thể serotonin 5-HT 1F chọn lọc (ditans).
Các thuốc này được trình bày cụ thể trong bảng 2.
Bảng 2. Điều trị cơn đau migraine cấp với hiệu quả dựa trên bằng chứng
| Hiệu quả đã được chứng minh | Có thể hiệu quả |
| Thuốc đặc hiệu cho migraine | |
| Các Triptan | Ergotamine |
| Các dẫn xuất của Ergotamine | Các dạng khác của dihydroergotamine |
| Các Gepant | |
| Lasmiditan | |
| Không đặc hiệu | |
| NSAIDs: aspirin, celecoxib dung dịch dạng uống, diclofenac, ibuprofen, naproxen | NSAIDs: flurbiprofen, ketoprofen, Ketorolac tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp |
| Thuốc giảm đau kết hợp: acetaminophen + aspirin + caffeine | Magnesium tiêm tĩnh mạch (với migraine có aura) |
| Hợp chất có chứa Isometheptene | |
| Thuốc chống nôn: chlorpromazine, droperidol, metoclopramide, prochlorperazin, promethazine |
Các bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với một thuốc trong nhóm triptan (khoảng 30%) có thể chuyển sang dùng một thuốc khác cũng trong nhóm triptan. Các bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp hoặc chống chỉ định với một Triptan có thể chuyển sang dùng một triptan khác hoặc các phương pháp điều trị khác: các gepant, các ditan hoặc thiết bị điều biến thần kinh.
Bất kể phương pháp điều trị nào được chỉ định, bệnh nhân nên điều trị cắt cơn ngay khi có dấu hiệu đau đầu tiên để cải thiện khả năng cắt hẳn cơn đau và giảm thiểu sự ảnh hưởng của cơn đau đến sinh hoạt, lao động của bệnh nhân.
Các bệnh nhân có cơn đau đầu kèm theo buồn nôn, nôn nhiều nên được chỉ định các thuốc không qua đường uống. Các thuốc này bao gồm sumatriptan 3, 4, hoặc 6mg tiêm dưới da và các thuốc dạng dung dịch, dạng bột dùng đường mũi, hoặc ketorolac dùng đường mũi hoặc tiêm bắp. Các thuốc thay thế gồm DHE tiêm tĩnh mạch và một thuốc chống nôn nên được xem xét ở những bệnh nhân đau đầu kháng trị. Ngoài ra, các thuốc chống nôn, như prochlorperazine và promethazine dạng thuốc đạn đặt hậu môn (cho cả đau đầu và buồn nôn) có thể hữu dụng. Các phương pháp khác có thể dùng gồm các thiết bị điều biến thần kinh (như eTNS, nVNS, REN, và sTMS).
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
Mục tiêu điều trị
- Để giảm tần suất cơn đau, mức độ nặng, thời gian cơn và sự ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt.
- Cải thiện mức độ đáp ứng với điều trị cơn đau cấp và tránh tăng liều thuốc cắt cơn đau cấp.
- Cải thiện chức năng và giảm tỷ lệ bị ảnh hưởng đến khả năng lao động, sinh hoạt.
- Giảm sự phụ thuộc vào điều trị cắt cơn cấp dung nạp kém, không hiệu quả hoặc không cần thiết.
- Giảm chi phí toàn bộ trong điều trị migraine.
- Khuyến khích người bệnh quản lý tình trạng bệnh của mình, giúp tạo ra cảm giác tự kiểm soát bệnh.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe.
- Giảm các triệu chứng căng thẳng và tâm thần liên quan đến đau đầu.
Chỉ định
Bệnh nhân migraine được xem xét điều trị dự phòng trong các trường hợp:
- Các cơn đau đầu ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động hàng ngày của bệnh nhân dù đã được điều trị cơn đau cấp.
- Tần suất đau dày (Bảng 3)
- Chống chỉ định với thuốc điều trị cơn đau cấp, thất bại hoặc lạm dụng các thuốc điều trị cơn đau cấp, lạm dụng thuốc được định nghĩa là:
+ Trong một tháng có ≥ 10 ngày sử dụng các dẫn chất của ergot, các triptan, opioid, các thuốc giảm đau kết hợp và kết hợp các thuốc từ các loại khác nhau mà nếu tính riêng từng loại thuốc thì không lạm dụng thuốc.
+ Mỗi tháng có ≥ 15 ngày sử dụng thuốc giảm đau không phải opioid, acetaminophen, và các thuốc giảm đau chống viêm.
- Gặp tác dụng không mong muốn với các thuốc điều trị cơn cấp.
- Bệnh nhân mong muốn cần điều trị dự phòng.
Bảng 3. Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân cần điều trị dự phòng
| Điều trị dự phòng nên là | Số ngày đau đầu/tháng | Mức độ tàn tật được yêu cầu a |
| Đề nghị | ≥ 6 | Không |
| ≥ 4 | Một số | |
| ≥ 3 | Nặng nề | |
| Được xem xét | 4 hoặc 5 | Không |
| 3 | Một số | |
| 2 | Nặng nề |
a: có thể được đánh giá bằng thang điểm đánh giá tàn tật do Migraine (the Migraine Disability Assessment Scale, Nhật ký ảnh hưởng đến chức năng thể chất do migraine, hoặc test ảnh hưởng của đau đầu.
Thầy thuốc cũng nên xem xét chỉ định điều trị dự phòng khi điều trị các thể đau đầu migraine ít phổ biến đã được xác định, bao gồm migraine liệt nửa người, migraine có triệu chứng thoáng báo thân não, migraine có triệu chứng thoáng báo kéo dài (>60 phút), và những bệnh nhân đã từng có nhồi máu não do migraine trước đó, thậm chí có tần suất cơn đau đầu thưa.
Hầu hết bệnh nhân được chỉ định điều trị dự phòng dựa trên tần suất cơn đau và mức độ tàn tật. Các hướng dẫn đồng thuận xác định các nhóm bệnh nhân điều trị dự phòng nên chia thành “được đề nghị” hoặc “được xem xét” dựa vào các thông số ở bảng 3.
Một yếu tố quan trọng khác của việc xác định đối tượng cần điều trị dự phòng là xem lại tiền sử dùng thuốc điều trị cắt cơn cấp và đáp ứng điều trị. Các bệnh nhân migraine đáp ứng kém với điều trị cắt cơn có nguy cơ lạm dụng thuốc và do đó dễ chuyển thành đau đầu do lạm dụng thuốc (bảng 4) và migraine mạn tính. Lạm dụng thuốc để điều trị cơn cấp có thể làm giảm hiệu quả của một số phương pháp điều trị dự phòng. Một số thuốc điều trị dự phòng được xác định dựa trên bằng chứng có hiệu quả trên bệnh nhân migraine lạm dụng thuốc điều trị cơn cấp (Topiramat, Onabotulinumtoxin A, CGRP mAbs).
Bảng 4. Tiêu chuẩn ICHD-3 về đau đầu do lạm dụng thuốc
(A) Đau đầu xảy ra ≥ 15 ngày/tháng ở bệnh nhân có bệnh lý đau đầu từ trước.
(B) Lạm dụng thuốc đều đặn > 3 tháng một hoặc nhiều hơn 1 loại thuốc để điều trị cắt cơn đau cấp và/hoặc điều trị triệu chứng đau đầu, trong đó lạm dụng thuốc được định nghĩa là
1. ≥ 10 ngày/tháng sử dụng các dẫn chất của ergot, các triptan, opioid, kết hợp các thuốc giảm đaua và kết hợp các loại thuốc khác nhau mà mỗi thuốc không bị quá liều.
2. ≥ 15 ngày/tháng sử dụng các thuốc giảm đau không phải opiod, acetaminophen và các NSAID.
(C) Không được giải thích tốt hơn bởi các chẩn đoán khác.
Viết tắt:
ICHD-3: Bảng phân loại đau đầu quốc tế, phiên bản thứ 3
a Các loại thuốc của hai loại trở lên, mỗi loại có tác dụng giảm đau riêng (ví dụ acetaminophen + codeine) hoặc hoạt động như một chất bổ trợ (ví dụ caffeine).
Sử dụng các phương pháp điều trị dự phòng dựa trên bằng chứng
Sử dụng các phương pháp điều trị dự phòng dựa trên bằng chứng là cần thiết để dự phòng thành công migraine. Bảng 5 cho thấy các phương pháp điều trị dự phòng bằng thuốc có hiệu quả hoặc có thể có hiệu quả dựa vào mức độ bằng chứng về hiệu quả và hệ thống phân loại bằng chứng của Học viện Thần kinh Hoa Kỳ.
Bảng 5. Các thuốc có bằng chứng hiệu quả trên dự phòng migraine
| Hiệu quả đã được xác định | Có thể có hiệu quả | ||
| Đường uống | Ngoài đường uống | Đường uống | Ngoài đường uống |
| Candesartan | Eptinezumab | Amitriptyline | OnabotulinumtoxinA + CGRP mAbd,e |
| Divalproex sodium | Erenumab | Atenolol | |
| Frovatriptan | Fremanezumab | Lisinopril | |
| Propranolol | Galcanezumab | Memantine | |
| Timolol | Onabotulinumtoxin Ad | Nadolol | |
| Topiramat | Venlafaxine | ||
| Valproate sodium | |||
Viết tắt: CGRP, peptide liên quan gen calcitonin; mAb, kháng thể đơn dòng.
aQuyết định kê đơn điều trị dự phòng ở phụ nữ có thai hoặc phụ nữ chuẩn bị mang thai nên dựa trên nhu cầu của cá nhân mỗi bệnh nhân và các dữ liệu an toàn có sẵn.
bHai hoặc nhiều hơn thử nghiệm Class 1 dựa trên phân loại theo bằng chứng của viện hàn lâm thần kinh Hoa kỳ.
c Một thử nghiệm class I hoặc hai thử nghiệm Class II dựa trên phân loại theo bằng chứng của viện hàn lâm thần kinh Hoa kỳ.
d Điều trị dự phòng migraine mạn tính.
Một thử nghiệm Class IV dựa trên phân loại theo bằng chứng của viện hàn lâm thần kinh Hoa kỳ.
f Điều trị dự phòng ngắn hạn migraine liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, được đánh giá và loại bỏ bởi FDA cho chỉ định này.
Dựa trên những bằng chứng đáng tin cậy ủng hộ hiệu quả và tính an toàn, hiện tại có 4 CGRP mAbs được chấp thuận sử dụng tại Mỹ: eptinezumab, erenumab, fremanezumab và galcanezumab. Eptinezumab, fremanezumab, và galcanezumab có đích là CGRP ligand, và erenumab có đích là CGRP receptor. Erenumab, fremanezumab, và galcanezumab được chỉ định ở dạng tiêm dưới da, và eptinezumab là thuốc điều trị dự phòng migraine đầu tiên được chỉ định dưới dạng tiêm tĩnh mạch. Các tiêu chuẩn khởi đầu điều trị bằng các liệu pháp điều trị đặc hiệu migraine dựa trên bằng chứng sau đây sẽ giúp các thầy thuốc cân bằng được giữa chi phí-hiệu quả khi tiếp cận điều trị.
Mặc dù các bằng chứng có thể thu hẹp các lựa chọn điều trị, nó không thay thế được đánh giá lâm sàng; các kế hoạch điều trị dự phòng phải được thiết kế để đáp ứng được nhu cầu của cá nhân mỗi bệnh nhân migraine. Ví dụ, ở các bệnh nhân có bệnh sử hàng tháng có ít nhất 8 ngày bị đau đầu, nếu nguy cơ y học từ một thử nghiệm hai hoặc nhiều hơn biện pháp điều trị dự phòng lớn hơn các lợi ích có thể thu được, bác sỹ lâm sàng nên quyết định ưu tiên kê đơn cho bệnh nhân phương pháp điều trị có vẻ là cần thiết về mặt y tế hơn là các kế hoạch điều trị đã được định sẵn.
Đáp ứng nhu cầu cá nhân hóa có thể bao gồm kết hợp các phương pháp điều trị cũ hơn và mới hơn cũng như các cách tiếp cận phức tạp hoặc không truyền thống.
Liều khởi đầu
Các phương pháp điều trị dạng uống nên được khởi đầu ở liều thấp và điều chỉnh từ từ cho đến khi đạt mục tiêu điều trị, đạt tới liều tối đa hoặc liều đích, hoặc các vấn đề về dung nạp xuất hiện. Khi chỉ có đáp ứng 1 phần và chưa tối ưu hoặc các tác dụng không mong muốn làm hạn chế liều, việc kết hợp các thuốc dự phòng từ các loại thuốc khác nhau có thể hữu ích.
Với 5 liệu pháp điều trị dự phòng không qua đường uống có sẵn để kê đơn ở Mỹ, không có lợi ích được biết nào của việc tăng dần liều. Liều tối ưu của onabotulinumtoxin A (155 đơn vị) được chỉ định là liều khởi đầu, trong khi hướng dẫn điều trị dựa theo đau của liên minh châu Âu cho phép liều cao hơn. Eptinezumab được chỉ định điều trị với liều 100 và 300mg ở chỉ định điều trị hàng quý. Erenumab có sẵn ở hai loại liều 70 và 140mg, cả hai đều có thể dùng là liều khởi đầu. Fremanezumab được phân phối ở hai dạng liều (225 và 675mg) để hỗ trợ điều trị theo chế độ điều trị liều hàng tháng và hàng quý. Galcanezumab được cung cấp ở liều 120mg dùng hàng tháng sử dụng theo sau liều tải ban đầu là 240mg.
Liều điều trị
Với điều trị dạng uống, liều đích đầu tiên nên được thiết lập (ví dụ topiramat 100mg) và các bệnh nhân được khuyên là dừng việc điều chỉnh thuốc nếu đã đạt liều tối đa, khi hiệu quả đã tối ưu, hoặc khi các tác dụng phụ chuyển sang không dung nạp.
Với điều trị dạng tiêm (onabotulinumtoxin A hoặc bất kỳ CGRP mAbs), các bệnh nhân thường đáp ứng điều trị nhanh sau tiêm, nhưng thời khoảng giữa các lần điều trị dự phòng với CGRP mAb (nghĩa là khoảng thời gian chuyển tiếp giữa hai đợt điều trị) chưa được xác định. Bởi vì đáp ứng điều trị trong migraine có tính cá thể cao, nên quyết định dừng các liệu pháp điều trị đã được xác lập nên dựa vào việc đánh giá thời điểm có đáp ứng điều trị và mức độ đáp ứng điều trị với CGRP ở thời điểm 4, 8 và 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị với cả hai liệu pháp điều trị.
Thời gian duy trì
Với điều trị đường uống, các kế hoạch dự phòng nên theo ít nhất 8 tuần ở liều điều trị đích trước khi xác định phương pháp này hiệu quả kém. Nếu không đáp ứng với điều trị sau khi điều trị ít nhất 8 tuần ở liều đích hoặc liều hiệu quả thường thấy, thì chuyển sang phương pháp điều trị dự phòng đã được khuyến cáo khác. Bệnh nhân đáp ứng một phần nên được tư vấn rằng hiệu quả tích lũy có thể xảy ra trong 6-12 tháng dùng thuốc liên tục.
Bảng 6. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị bằng kháng thể đơn dòng với peptide liên quan đến gen calcitonin hoặc thụ thể của nó
Được dùng khi đáp ứng A, B và hoặc C, D, E:
(A) Được kê đơn bởi bác sỹ có chứng chỉ hành nghề
(B) Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên
(C) Chẩn đoán Migraine có hoặc không kèm theo aura theo ICHD-3 (4-7 MMDs) và cả hai tiêu chuẩn sau:
a. Không có khả năng dung nạp (do tác dụng phụ) hoặc đáp ứng không đầy đủ với một đợt điều trị 8 tuần ở liều xác định có khả năng hiệu quả của hai hoặc nhiều hơn các thuốc sau:
1. Topiramat
2. Divalproex sodium/valproate sodium
3. Chẹn beta: metoprolol, propranolol, timolol, atenolol, nadolol.
4. Chống trầm cảm ba vòng: amitriptyline, nortriptyline.
5. Ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine: venlafaxine duloxetine.
6. Các điều trị level A hoặc B khác (được xác định có hiệu quả hoặc có thể có hiệu quả) theo hệ thống sắp xếp phân loại bằng chứng của Viện hàn lâm Thần kinh Hoa kỳ.
b. Mức độ tàn tật ở mức trung bình trở lên (MIDAS≥11 hoặc HIT-6 > 50).
(D) Chẩn đoán Migraine có hoặc không kèm theo auraa theo ICHD-3 (8-14 MMDs) và không có khả năng dung nạp (do tác dụng phụ) hoặc đáp ứng không đầy đủ với đợt điều trị 8 tuần bằng 2 hoặc nhiều hơn các thuốc sau:
1. Topiramate
2. Divalproex sodium/valproate sodium
3. Chẹn Beta: metoprolol, propranolol, timolol, atenolol, nadolol.
4. Chống trầm cảm ba vòng: amitriptyline, nortriptyline
5. Ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine
6. Các điều trị level A hoặc B khác (được xác định có hiệu quả hoặc có thể có hiệu quả) theo hệ thống sắp xếp phân loại bằng chứng của Viện hàn lâm Thần kinh Hoa kỳ.
(E) Chẩn đoán migraine mạn tínha theo ICHD-3 và kèm theo a hoặc b:
a. Không có khả năng dung nạp (do tác dụng phụ) hoặc đáp ứng không đầy đủ với một đợt điều trị 8 tuần ở liều xác định có khả năng hiệu quả của hai hoặc nhiều hơn các thuốc sau:
1. Topiramat
2. Divalproex sodium/valproate sodium
3. Chẹn beta: metoprolol, propranolol, timolol, atenolol, nadolol.
4. Chống trầm cảm ba vòng: amitriptyline, nortriptyline.
5. Ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine: venlafaxine duloxetine.
6. Các điều trị level A hoặc B khác (được xác định có hiệu quả hoặc có thể có hiệu quả) theo hệ thống sắp xếp phân loại bằng chứng của Viện hàn lâm Thần kinh Hoa kỳ.
b. Không có khả năng dung nạp hoặc đáp ứng không đầy đủ với ít nhất hai mũi tiêm hàng quý (6 tháng) onabotulinumtoxinA.
Thiết lập mong đợi thực tế
Khi bệnh nhân được tư vấn kế hoạch dự phòng migraine, họ có thể mong đợi các cơn đau đầu sẽ biến mất sớm sau khi bắt đầu điều trị. Do vậy, vấn đề quan trọng là bệnh nhân cần hiểu định nghĩa thành công trong điều trị dự phòng migraine gồm bất kỳ chỉ tiêu nào sau đây:
- Giảm 50% tần suất cơn đau đầu hoặc cơn migraine.
- Giảm đáng kể thời gian cơn đau theo ước lượng của bệnh nhân.
- Giảm đáng kể cường độ cơn đau theo ước lượng của bệnh nhân.
- Giảm sự tàn tật do migraine và cải thiện chức năng trong các lĩnh vực quan trọng của cuộc sống.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và giảm căng thẳng tâm lý do migraine.
Ở một số bệnh nhân, giảm hơn 50% số ngày đau đầu hàng tháng đã có hiệu quả, trong khi ở các bệnh nhân khác, đặc biệt ở những bệnh nhân đau đầu mạn tính hàng ngày hoặc đau đầu trường diễn, một sự giảm đáng kể cường độ đau nói chung có thể cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe cũng như giảm mức độ tàn tật do đau đầu. Bệnh nhân cũng nên hiểu các tác dụng không mong muốn thường gặp nhất và tần suất, mức độ nghiêm trọng, cũng như các tác dụng phụ nguy hiểm tuy là hiếm gặp. Thành công của liệu pháp điều trị dự phòng phụ thuộc vào mong đợi thực tế của bệnh nhân đối với các phương pháp điều trị họ tiếp nhận.
Tối ưu hóa việc lựa chọn thuốc
Lựa chọn tối ưu thuốc nào để điều trị dự phòng là phụ thuộc vào từng ca bệnh và quyết định sử dụng thuốc đặc hiệu và các phương pháp không dùng thuốc phải tính toán theo phạm vi các yếu tố (Bảng 9)
Các tình trạng bệnh lý đi kèm rất quan trọng, việc lựa chọn thuốc có thể bao gồm việc lựa chọn phương pháp điều trị được biết đến là có hiệu quả với tình trạng bệnh lý hoặc tránh dùng các thuốc có thể làm tăng nặng các bệnh lý đi kèm hoặc có tương tác với các thuốc bệnh nhân đang uống để điều trị bệnh lý khác. Tránh kê một thuốc đơn lẻ cho nhiều tình trạng bệnh lý nếu có nguy cơ không đạt hiệu quả điều trị cho từng bệnh, vì điều trị tối ưu có thể cần phối hợp các loại thuốc riêng rẽ.
Bảng 7. Các yếu tố để lựa chọn phương pháp điều trị dự phòng tối ưu
| Bằng chứng hiệu quả | Kinh nghiệm của thầy thuốc |
| Tính dung nạp | Bệnh nhân yêu thích hơn |
| Thể đau đầu (cơn hay mạn tính) | Các tình trạng bệnh lý đi kèm |
| Các thuốc đang dùng | Các yếu tố sinh lý (ví dụ nhịp tim, huyết áp) |
| Thể trạng bệnh nhân | Phụ nữ mang thai hoặc có ý định sinh con |
| Sự dễ dung nạp thuốc | Đáp ứng với các liệu pháp điều trị trước đó |
| Chống chỉ định/dị ứng | Chi phí/Tình trạng bảo hiểm |
KẾT LUẬN
Nguyên tắc của điều trị cơn đau cấp bao gồm sử dụng các phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng, chọn các thuốc không phải đường uống cho các bệnh nhân buồn nôn hoặc nôn nhiều, tính đến sự dung nạp thuốc và tính an toàn, xem xét khả năng tự kiểm soát, và tránh lạm dụng thuốc. Nhiều thuốc dựa trên bằng chứng có sẵn cho điều trị cơn đau đầu cấp migraine, bao gồm các triptan, các dẫn chất ergotamine, NSAIDs, các thuốc giảm đau không phải opioid và các thuốc giảm đau kết hợp, cũng như các gepant và ditant mới. Nhiều phương pháp điều trị không dùng thuốc như các thiết bị điều biến thần kinh và các tiếp cận hành vi sinh học, được chứng minh có hiệu quả và có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với thuốc để điều trị đau đầu migraine cấp.
Nguyên tắc của điều trị dự phòng bao gồm sử dụng các biện pháp điều trị dựa trên bằng chứng, tăng dần liều điều trị cho đến khi đạt được hiệu quả trên lâm sàng, lên kế hoạch mỗi đợt điều trị tối thiểu 2-3 tháng, và tránh lạm dụng thuốc điều trị cơn đau cấp. Quyết định bắt đầu điều trị dự phòng nên dựa trên tần suất cơn đau đầu, số ngày trung bình bị đau đầu migraine hoặc đau đầu mức độ trung bình/nặng, và mức độ mất khả năng sinh hoạt do đau đầu. Bệnh nhân thường xuyên có các cơn đau migraine nặng làm mất khả năng sinh hoạt, cũng như các bệnh nhân không có khả năng dung nạp hoặc không đáp ứng với thuốc điều trị cơn cấp, nên được xem xét điều trị dự phòng. Lựa chọn phương pháp điều trị dự phòng nên dựa trên bệnh sử cá nhân về đáp ứng với điều trị cấp và dự phòng trước đó, cũng như bằng chứng về tính hiệu quả, kinh nghiệm của các chuyên gia, tính dung nạp thuốc, sự phù hợp của bệnh nhân về loại thuốc nào hơn, thể đau đầu, các bệnh lý đi kèm, các thuốc đang sử dụng kèm và tình trạng thai sản.
Tài liệu được dịch từ:
Ailani J., Burch R.C., Robbins M.S. et al (2021), "The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice", Headache: The Journal of Head and Face Pain, 61(7), pp. 1021-1039.
Nhóm biên dịch: Trần Thị Ngọc Trường, Dương Tạ Hải Ninh, Nhữ Đình Sơn, – Khoa Thần kinh – Bệnh viện Quân y 103
