1. MELANOMA (u sắc tố ác tính)
Thông thường phát triển từ từ, thoái hoá từ một nevus có tế bào unna, vì vậy gọi là nevocarcinoma, hay gặp dưới dạng nốt ruồi, có khi là nốt ruồi phẳng. Nhu vậy các nốt ruồi đều có khả năng ác tính hoá (những loại có lông thường phát triển lành tính, dễ liền da)
Có một số nevus không nhuốm sắc tố, có các tế bào noevus, thậm trí lồi sùi nhưng không ác tính hoá. Nếu u sắc tố không có tế bào unna, thường không bị ung thư hoá.
Những dấu hiệu hỗn biến thường là:
+ Thay đổi về thể tích: lồi lên lan rộng ra.
+ Thay đổi về màu sắc: thẫm màu lên.
+ Bề mặt rạn, dễ chảy máu.
+ Xâm nhiễm xung quanh (đỏ, viêm...), đau, rát, ngứa. Nếu có một trong những triệu chứng đó thì cần chú ý xem xét xem có phải ung thư hoá không, khi xử lý phải côi như carcinoma. Khi u sùi, chảy máu là đã muộn.
Nhiều trường hợp dấu hiệu báo động không có, chỉ thấy tốc độ phát triển nhanh hoặc rất nhanh.
Các dạng thoái hoá gồm: thoái hoá tự nhiên, thoái hoá nguyên cớ...
1.1. Thoái hoá tự nhiên
Tự phát, không có lý do gì đặc biệt, gặp ở bất kỳ tuổi nào, nhưng tất nhiên ở tuổi 40 – 50 tỷ lệ cao hơn cả.
1.2. Thoái hoá có nguyên nhân
Thường do chấn thương (bị thương, bị va đập), những kích thích thường xuyên (cọ xát, cạo râu).
1.3. Thoái hoá ngay
Khi xuất hiện sắc tố là bị thoái hoá ngay. Thường thấy ở người > 50 tuổi, tiến triển thường khó hệ thống hoá, khó chia thời kỳ rõ ràng, nhưng thường qui định:
+ Giai đoạn tại chỗ: phát triển ở vùng da kế cận, lan quanh u ban đầu. Da quanh carcinoma có những hạt hắc tố khác. Nốt ruồi tăng thể tích tại chỗ.
+ Giai đoạn khu vực: khối u vượt giới hạn tại chỗ, chuyển xa vào khu vực có u, mọc lên những u nhỏ như hạt chì mọc găm vào da, có khi to như hạt dẻ gài vào da nông, gây lở loét.
+ Giai đoạn di căn hạch: xâm nhập vào hạch biểu hiện rất sớm. Hạch phản ứng căng to nhưng xét nghiệm còn bình thường. Ngược lại, có khi lâm sàng thấy hạch còn bình thường, nhưng xét nghiệm, có tới 20% có tế bào ung thư, di căn. Vì vậy, khi mổ một carcinoma, người ta thường kèm theo nạo vét hạch theo nguyên tắc, ngay cả khi cắt hạch đại thể chưa có phát hiện gì đặc biệt.
+ Giai đoạn toàn thân: tế bào ung thư xâm nhập vào bạch huyết, máu, nó được toàn thân hoá bằng cách giải phóng các hắc tố vào máu, xâm nhập các cơ quan như tạng và da. Gan, lách, tạng to, nhuốm melalin, chủ yếu là melanodermie. Nhiều khi bệnh nhân có thể đái ra melalin, nếu khi nghi ngờ có thể làm xét nghiệm thử nước tiểu.
Tuỳ sự di căn vào các tạng, lâm sàng có thể thấy:
- Gan: to, đau.
- Não: hôn mê từ từ, liệt bán thân.
- Phổi: ho, xẹp phổi.
- Xương: hay gặp, gây biến dạng, gãy xương.
Tiên lượng: rất khó dự đoán, nhưng đây là loại tiến triển nhanh, nếu không điều trị có thể chết trong vài tháng, có khi diễn biến tối cấp tính, tử vong trong vài tuần lễ.
Chỉ định phẫu thuật chỉ đặt ra khi chưa lan toả. Tuy vậy sau một thời kỳ yên ổn, có thể tái phát rất nhanh.
Chẩn đoán:
- Tổ chức học: việc chẩn đoán, đánh giá di căn, tiên lượng chủ yếu dựa vào tổ chức học, không nên chỉ dựa vào chẩn đoán tế bào, không nên dụa vào chẩn đoán tức thời.
Sự chuyển biến ác tính thường xuất hiện ở vùng tiếp giáp giữa tổ chức và u. Các tế bào phát triển không đều, có hiện tượng trực phân, đi từ sâu ra nông, tạo nên những hốc ở sâu chứa tế bào noevocarcinoma. Tổ chức khối u thay đổi theo từng giai đoạn nên hình ảnh tổ chức học rất đa dạng.
- Chẩn đoán các dạng lâm sàng:
+ Nevus carcinoma xuất hiện từ các nevus xanh ban đầu rồi xuất hiện những “hạt chì”. Dạng này tiến triển chậm ác tính có mức độ; hay gặp ở da mặt, mắt.
+ Nevus ở dưới móng tay, chân lan toả xuống dưới móng, làm nứt móng, sùi to, rất nguy hiểm do tiến triển nhanh.
+ Nevus carcinoma da đầu: có tế bào hắc tố, có khi chỉ có màu hồng, sùi như súp lơ, dễ nhầm với u sùi mào gà nhiễm trùng.
+ Nevus niêm mạc: hiếm, ở ngay dưới niêm mạc gặp ở niêm mạc trực tràng, cơ quan sinh dục, quanh niêm mạc âm đạo, hậu môn, dễ ác tính.
- Cần chú ý khi chẩn đoán: cần phân biệt với u gai có hắc tố, nevi thông thường, một số ung thư, một số ung thư tế bào đáy có trạm trổ hắc tố (phải dụa vào xét nghiệm tổ chức học) tuy nhiên thái độ xử trí không khác nhau nhiều.
Điều trị: do diễn biến u rất phức tạp nên chỉ định điều trị rất khó, cần chú ý cân nhắc khi điều trị, đặc biệt cần biết đây là loại bệnh lý ác tính của da, can thiệp đúng lúc có ý nghĩa rất lớn. Mặt khác, cần phải chú ý đây là loại tổ chức kháng tia, phát triển qua nhiều giai đoạn, đặc biệt vào hạch
- Tác động đúng chỗ: đốt điện (đốt rộng, sâu), không đốt sát, đốt quá dè sẻn, lấy 3 cm quanh chu vi (đường kính lấy bỏ = 6 cm + đường kính u).
Phải lấy sâu đến cân mạc, tối thiểu phải lấy hết mỡ dưới da, thường thực hiện dưới gây mê.
Sau khi cắt bỏ u, có thể để liền tự do, cắt mép 0,5 cm, ghép tổ chức tiếp sau.
Có thể kết hợp chạy tia, nếu tổ chức ghép có mang mạch nuôi tốt hoặc chạy tia + phẫu thuật theo phác đồ Sandwich (tia + phẫu thuật + tia); hoặc chạy tia - đốt điện, đốt điện - phẫu thuật.
Thường làm là: cắt bằng dao điện - tạo hình - chạy tia vừa phải.
Chú ý: tia là phụ.
- Tác động xa : khi có nghi vấn, bao giờ cũng phải phẫu thuật + nạo vét hạch. Thực tế khi đã lan xa, vào hạch, khó vét hạch, hướng theo phác đồ.
- Phẫu thuật tại chỗ + nạo vét hạch theo khả năng + các biện pháp khác (hoá chất, miễn dịch).
Tóm lại : chẩn đoán sớm, điều trị triệt để là những hy vọng đối với loại u này.
2. UNG THƯ DA
Ung thư da là loại liên kết (sarcoma) hoặc biểu mô (epithelioma), từ những phần cấu tạo da. Đây là loại ung thư hay gặp. Ngoài ra còn có thể gặp ung thư trên nền sẹo.
2.1. Sarcoma da
So với ung thư biểu mô, loại này ít gặp. Có thể chia thành hai loại: đơn độc và nhiều ổ.
2.1.1. Sarcoma đơn độc
Lâm sàng như một đám biến màu, một u nhỏ màu tím, có khi xâm nhập ở trong da, lấm tấm, có khi tạo thành những u loét, lớn nhanh, lan nhanh. Nhiều trường hợp u ăn sâu dưới da nên thường nguy hiểm (coi như di căn, khi xâm nhập vào cơ), dễ chảy máu.
Giải phẫu bệnh: u cấu tạo từ những tế bào hình thoi; có nhân quái, nhân chia.
2.1.2. Sarcoma nhiều ổ
Kết hợp bởi nhiều u (theo kiểu trước hết xuất hiện một u “mẹ”, sau đó lan sang một số u vệ tinh). U có màu sắc, mật độ và kích thước rất khác nhau, lan nhanh, một só dễ loét, một số diễn biến “lạnh”, khi đã lan rộng thường gây tử vong nhanh. Có khi không có phản ứng hạch (thực chất là không kịp phản ứng hạch).
Giải phẫu bệnh: u cấu trúc bởi các tế bào hình thoi, nhân to, ít nguyên sinh chất; nhiều nhân quái, nhân chia.
Chẩn đoán: thường khó chẩn đoán. Nhiều khi căn nguyên ở sâu (thực chất là di căn tới da). Cần làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý để xác định căn nguyên.
2.1.3. Điều trị
Hoá chất và vật lý trị liệu thường ít tác dụng nên tiên lượng nặng.
- Điều trị vật lý: thường dùng quang tuyến radium (nhưng ít tác dụng, thực tế chỉ hạn chế sự phát triển của u), dễ tái phát. Nhiều cơ sở có dùng kim coban nhưng kết quả cũng kém, chỉ tạo điều kiện ổn định một thời gian, sau đó tái phát mnhanh.
- Điều trị phẫu thuật: tốt nhất là phẫu thuật cắt da diện rộng (nên dùng dao điện hoặc laser). Sau cắt phải làm phẫu thuật tạo hình. Điều trị có kết quả tốt khi phát hiện sớm, u chưa di căn, chưa ăn sâu.
Thực tế còn một loại fibrosarcoma da (u Danien), ít gặp, là loại giáp biên giữa lành và ác tính. Hình ảnh tổ chức học giống như sarcoma khác, nghĩa là gồm những tế bào hình thoi, nhân quái, nhân chia, nhưng chỉ phát triển tại chỗ, không lan, dễ tái phát. Thường u tạo thành từng mảng ở ngực, ở bụng. Lúc đầu những nhân cứng nằm ở trung bì, sau đó phát triển thành những tấm xơ, nổi sùi, không đều về mật độ.
Cần phẫu thuật triệt để vì u dễ tái phát, lại rất trơ, lại không chịu tác dụng của tia X. Người ta cũng gọi đây là sarcoma giả của da. Phương pháp điều trị hy vọng nhất là phát hiện sớm, cắt bỏ rộng, sau đó tạo hình, đóng kín khuyết da.
2.2. U biểu mô của da (epithelioma da)
U biểu mô bao gồm những u ác tính phát triển từ các thành phần biểu mô của da và các thành phần khác cấu tạo nên da. Thường thấy 3 loại:
2.2.1. Ung thư tế bào đáy
Thường xuất hiện ở mặt, má, mũi, thái dương, cũng có khi xuất hiện ở thân mình. Hay gặp ở lứa tuổi 50 – 60.
Tổn thương ban đầu nhỏ chỉ bằng những chấm nhỏ màu hồng ở da hoặc đôi khi là vết chợt cứng. Những hạt này lức đầu rải rác, sau dày lên, kết lại thành tấm, nhô lên mặt da, có khi đóng vẩy trên bề mặt. Loại điển hình hạt lồi lên như trân châu, ấn tay vào càng rõ, lõm xuống như vết sẹo tròn. Nhiều khi u chỉ biểu hiện như một vết sẹo thực sự, xung quanh có giãn mao mạch, gọi là epithelioma sẹo dẹt. Tổn thương tiến triển chậm trên mặt da, sau hàng năm mới xâm lấn xuống sau và lan rộng. Trung tâm của đám này thường có thoái hoá xơ, làm khó chẩn đoán. Cũng có khi u có nhiễm sắc tố, người ta dễ nhầm với nevocarcinoma, lại có khi biểu hiện lở loét (nhận ra được nhờ lở loét kéo dài, không liền, bờ rõ, gờ cao, đáy đỏ). Nếu can thiệp không triệt để dễ xâm lấn vào sâu, phá huỷ phần mềm, lại rụng từng mảng tổ chức, gây đau đớn, chảy máu kéo dài. Tuy nhiên, loại này hiếm gặp.
2.2.2. Ung thư tế bào biểu mô gai
Đây là loại ung thư da điển hình, , cùng là loại ác tính nhất của da. Khác với ung thư tế bào đấy, ung thư tế bào gai dễ xâm nhập vào bạch huyết và vào hạch.
U này hay xuất hiện ở mặt, ở chi, ở cơ quan sinh dục. Bắt đầu u xuất hiện ở da lành hoặc trên một nền sẹo, đặc biệt sẹo bỏng hoá chất, bỏng quang tuyến. Tổn thương lúc đầu như một mẩu gai, sừng hoá, sau tăng lên về kích thước. Có khi gây loét, vết loét có bờ cứng, hình phễu, trung tâm không đều. Cũng có dạng u không loét mà sùi lên, đặt biệt khi xuất hiện trên nền sẹo bỏng. U phát triển kiểu xâm lấn xung quanh hoặc dạng loét, tổn thương sẽ xâm lấn vào sâu, xuống lớp dưới.
U tế bào biểu mô gai thường ít di căn đến các tạng nhưng dễ di căn vào hạch. Chẩn đoán sớm ở giai đoạn đầu rất khó, nhưng nếu người thầy thuốc nghĩ đến ung thư, làm xét nghiệm tổ chức học có thể chẩn đoán được sớm.
2.2.3. Ung thư biểu mô từ tuyến phụ của da
Đây là loại u xuất phát tù nhưung tuyến bã, tuyến nhờn trong da. Thên thực tế lâm sàng rất hiếm gặp.
2.2.4. Ung thư trên nền sẹo (carcinoma scars)
Năm 1828 Majolin ghi nhận hiện tượng ung thư trên nề sẹo đầu tiên như một quá trình bệnh lý đặc biệt đáng chú ý. Sau đó nhiều công trình nghiên cứu trên vết loét do tỳ đè, vết thương loét kéo dài, lâu liền (người ta gọi là loét Majolin) thường hay thấy có hiện tượng ung thư hoá. Loét Majolin hay gặp ở chi dưới, thân mình, loét có giới hạn tại chỗ, không đau, tiến triển chậm, nhưng không lành. Thời gian xuất hiện carcinoma trên sẹo loét thường muộn, từ 11 – 60 năm (Arans thấy xuất hiện sau 36 năm).
Một số tác giả cho rằng carcinoma có biểu hiện lan rộng tại chỗ nhưng không ghi nhận được hiện tượng di căn. Nói chung, nguời ta quan niệm phải đối xử với những vết loét kéo dài và không liền như đối xử với một ung thư.
3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA
Cũng như những ung thư khác, ung thư da có thể dùng các phương pháp điều trị như vật lý trị liệu, phẫu thuật.
3.1. Vật lý trị liệu
+ Quang tuyến liệu pháp khi u chưa lớn lắm, thường tiến hành hai đợt, chừng 2000 Rad. Thực tế tác dụng cũng thấp.
+ Radium tiếp xúc (cắm kim) tia xâm nhập vào toàn bộ da, có tác dụng trực tiếp, thường căm 3 đến 10 ngày.
+ Đặt ống Radium chiếu trực tiếp vào khu vực có u.
Nói chung các biện pháp vật lý không đem lại kết quả triệt để.
3.2. Phẫu thuật
+ Cắt bỏ u rộng, tiến hành sớm, dùng dao điện hoặc dùng laser cứng như một lưỡi dao mổ, thường kết quả tốt.
+ Tạo hình cũng có hai mức, tuỳ tổn thương thực tế mà phẫu thuật viên lựa chọn: che phủ tạm thời khuyết da hoặc tạo hình tương đối hoàn chỉnh.
Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
- Bài giảng Phẫu thuật Tạo hình. Nhà xuất bản y học. Năm 2005.
Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn
