1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Mờ mắt là sự suy giảm chức năng thị giác mà chủ yếu biểu hiện ra là tình trạng giảm thị lực.
Theo quy ước của Tổ chức y tế Thế giới (World Health Orgnization - WHO) khi thị lực của mắt thấp hơn 8/10 được coi là giảm thị lực.
1.2. Cấu tạo nhãn cầu và đường dẫn truyền thị giác
Tia sáng khi đi vào mắt sẽ đi qua các môi trường trong suốt: giác mạc, thuỷ dịch, thuỷ tinh thể, dịch kính, cuối cùng là võng mạc. Tại võng mạc ánh sáng dừng lại tại lớp biểu mô sắc tố và được hấp thu bởi các tế bào cảm thụ (tế bào nón và que), chuyển năng lượng ánh sáng thành xung động thần kinh về tế bào hạch đi ra các sợi thần kinh (là các đuôi gai của tế bào hạch), tập trung thành dây thần kinh thị giác (dây thần kinh số II) tại gai thị, xuyên qua củng mạc ra ngoài nhãn cầu.
Xung động thần kinh đi theo dây thần kinh thị giác tới giao thoa thị giác. Tại đây các xung động từ vùng võng mạc phía mũi được đi bắt chéo qua giao thoa thị giác đi vào giải thị giác. Như vậy dải thị giác bên nào sẽ dẫn truyền xung động cảm nhận từ vùng võng mạc của 2 mắt cùng bên đó. Sau dải thị giác xung động ánh sáng đến thể gối ngoài, đi theo tia thị đến trung tâm thị giác ở diện 17 của Brosdmann thuộc thuỳ chẩm.
Căn cứ vào cấu tạo nhãn cầu và đường dẫn truyền thị giác, có thể chia nguyên nhân gây mờ mắt ra thành bốn nhóm cơ bản sau:
- Tật khúc xạ và điều tiết: làm ảnh của vật không hội tụ vào võng mạc
- Đục các môi trường trong suốt của nhãn cầu: ảnh hưởng tới đường truyền ánh sáng tới võng mạc
- Tổn thương võng mạc: tổn thương cơ quan tiếp nhận ánh sáng, nơi chuyển năng lượng quang học thành xung thần kinh
- Các bệnh tổn thương thị thần kinh và não: tổn thương đường dẫn truyền thần kinh và trung khu thị giác
2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM THỊ LỰC
2.1. Tật khúc xạ và bệnh lý điều tiết
2.1.1. Điều tiết
Con mắt được coi như một hệ quang học, các tia sáng từ vật ở xa vô cực (coi như đi song song) qua mắt sẽ hôi tụ trên võng mạc, vật khi đó sẽ được nhìn thấy rõ. Nếu vật dịch chuyển lại gần, theo nguyên lý quang học, ảnh sẽ lùi ra sau võng mạc làm cho mắt nhìn mờ. Nhưng nhờ cơ chế điều tiết ảnh vẫn rơi đúng vào võng mạc, và thực tế mắt vẫn nhìn rõ vật. Cơ chế điều tiết được tóm tắt trên hình 3.
Khi điều tiết, cơ thể mi co làm thể thuỷ tinh phồng lên dẫn tới tăng độ hội tụ của nhãn cầu, giúp cho mắt nhìn rõ vật ở gần. Khi mắt nhìn ra xa, cơ thể mi giãn ra, thể thuỷ tinh quay lại hình dáng ban đầu giúp nhìn xa rõ.
Khả năng điều tiết được đánh giá thông qua biên độ điều tiết (đơn vị là Diop), đây là khoảng chênh lệch độ hội tụ của mắt khi điều tiết tối đa và khi không điều tiết. Biên độ điều tiết thay đổi, giảm dần theo tuổi (Bảng 1).
Bảng 1. Biên độ điều tiết theo tuổi.
2.1.2. Lão thị
2.1.2.1. Khái niệm
Lão thị là tình trạng suy giảm khả năng điều tiết theo tuổi dẫn đến nhìn mờ ở khoảng cách gần. Đây là sự suy giảm sinh lý, thường xuất hiện ở tuổi 40 - 45, biểu hiện bệnh nhân đọc sách báo không rõ, phải đeo thêm kính hội tụ hoặc đưa ra xa mới rõ. Nguyên nhân gây lão thị chủ yếu là do suy giảm khả năng co giãn của thể thuỷ tinh do tuổi già.
2.1.2.2. Triệu chứng
Lão thị thường xuất hiện sau 40 tuổi, ở người viễn thị thường xuất hiện sớm hơn. Người cận thị vẫn có hiện thượng lão thị nhưng việc dùng kính sẽ muộn hơn do sự bù trừ của độ cận vốn có.
Bệnh nhân nhìn xa rõ bình thường, nhưng nhìn gần (đọc sách báo, viết...) giai đoạn đầu thường nhanh mỏi mắt, không nhìn được lâu. Giai đoạn sau nhìn gần mờ, khi đưa sách ra xa mới nhìn rõ chữ.
Khám mắt: mắt chính thị, không có tổn thương thực thể của nhãn cầu. Nhìn gần đeo kính cầu (+) (thấu kính cầu lồi) thấy rõ.
2.1.2.3. Điều trị
Đeo kính cầu (+) khi nhìn gần, nhìn xa không cần đeo kính.
Thử kính cho mắt lão thị: thử từng mắt, đeo kính cầu số tăng dần đến khi mắt nhìn rõ chữ ở khoảng cách 30 - 40 cm (khoảng cách nhìn gần mà bệnh nhân thường sử dụng). Đeo kính đọc sách liên tục trong 15 - 20 phút, bệnh nhân cảm thấy nhẹ nhàng thoải mái là được.
Dùng các thuốc tăng cường dinh dưỡng, tăng khả năng điều tiết: Correctol (dung dịch tra mắt), Tobicom, Dầu cá…
2.1.3. Cận thị
2.1.3.1. Đại cương
Cận thị là tình trạng tăng độ hội tụ của mắt làm ảnh của vật ở xa vô cực hội tụ trước võng mạc. Khi vật dịch chuyển lại gần mắt thì ảnh sẽ dịch chuyển ra sau vào đúng võng mạc.
Cận thị có thể do thay đổi chiết xuất của các môi trường trong suốt làm mất sự phối hợp điều hoà giữa trục nhãn cầu và lực quang học của mắt (dù các yếu tố này đều ở giới hạn bình thường) gây tăng độ hội tụ (cận thị đơn thuần - tật cận thị), hoặc do trục nhãn cầu phát triển quá dài (cận thị bệnh lý - bệnh cận thị), trục nhãn cầu dài thêm 1mm mắt cận thêm khoảng 3D. Nói chung cận thị đơn thuần thường tiến triển chậm, độ cận nhẹ (nhỏ hơn 4D), đến 18 tuổi thì có xu hướng dừng lại và ít mang tính di truyền. Cận thị bệnh lý có thể xuất hiện muộn (sau 30 tuổi), tiển triển nhanh, độ cận cao (trên 6D), và có xu hướng phát triển trong suốt cuộc đời. Cận thị bệnh lý thường kèm theo các tổn thương khác của nhãn cầu, đặc biệt là tổn thương hắc võng mạc.
2.1.3.2. Triệu chứng
Cận thị có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên thường khởi phát ở lứa tuổi đi học (6 -18 tuổi).
Bệnh nhân nhìn xa mờ, muốn nhìn rõ thường phải đưa vật lại gần mắt hoặc nheo mắt lại để nhìn. Nheo mắt là để hẹp khe mi, loại bỏ những tia sáng ỏ chu biên, làm chùm sáng qua mắt hầu như đi theo đường thẳng (không bị khúc xạ) làm ảnh hội đúng trên võng mạc. Nheo mắt kéo dài cũng có thể gây mỏi mắt, nhức đầu.
Mắt cận thị thường ít điều tiết vì càng điều tiết càng đẩy ảnh về phía trước (càng xa võng mạc) tức là càng tăng độ cận, mắt nhìn càng mờ. Do vậy người cận thị thường có xu hướng buông thả điều tiết gây lác ngoài.
Bệnh nhân nhìn gần rõ và ít phải điều tiết để nhìn gần như người chính thị, do vậy người cận thị thường ít nhức mỏi mắt khi nhìn gần kéo dài.
Các trường hợp cận thị bệnh lý thường có các tổn thương thực thể ở đáy mắt như liềm cận thị, teo và thoái hoá hắc võng mạc cận, đục dịch kính.... Các bệnh nhân này thương có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông, bà bị cận nặng).
Cần phân biệt với giả cận thị, do co quắp điều tiết làm tăng độ hội tụ của mắt khi nhìn gần. Khi nhìn xa, điều tiết không giãn làm mắt vẫn có độ hội tụ cao, ảnh của vật hội tụ trước võng mạc, bệnh nhân nhìn không rõ. Các trường hợp này nếu cho đeo kính cầu (-) (thấu kính phân kỳ - kính cận) lúc đầu sẽ thấy tăng thị lực, nhưng về sau bệnh nhân đeo kính lâu thường nhức mỏi mắt, khó chịu. Do đó khi khám cần nhỏ thuốc liệt điều tiết mới có thể đo khúc xạ chính xác.
2.1.3.3. Điều trị
Đeo kính cầu (-) (kính phân kỳ) khi nhìn xa, nhìn gần nếu rõ không cần đeo kính. Nếu đeo kính liên tục (cả khi nhìn gần) có thể làm mắt tăng điều tiết, dễ làm tăng độ cận (đặc biệt ở trẻ em, mắt đang phát triển).
Kính cầu (-) có thể là kính gọng, hoặc kính tiếp xúc. Khi độ cận ổn định có thể phẫu thuật bằng laser eximer làm giảm độ cong giác mạc để triệt tiêu độ cận .
Với cận thị bệnh lý có thể dùng các thuốc tăng dinh dưỡng võng mạc, tránh chấn thương (do mắt dễ bị bong võng mạc). Soi đáy mắt thường xuyên để phát hiện và ngăn chặn kịp thời các tổn thương hắc võng mạc.
Các bệnh nhân cận thị cần khám định kỳ 6 tháng – 1năm /lần để đánh giá mức độ tiến triển, và soi đáy mắt ở các trường hợp cận thị bệnh lý.
2.1.4. Viễn thị.
2.1.4.1. Đại cương
Viễn thị là tình trạng hệ quang học của mắt có độ hội tụ kém làm ảnh của vật ở xa vô cực hội tụ sau võng mạc. Về nguyên tắc khi vật dịch chuyển càng gần mắt, ảnh càng lùi ra sau (càng xa võng mạc), mắt càng nhìn mờ.
Tuy nhiên nhờ cơ chế bù trừ (điều tiết), ngay khi vật ở xa bệnh nhân viễn thị đã phải điều tiết để nhìn rõ, càng nhìn gần mắt càng phải điều tiết. Do đó có 3 trường hợp xảy ra:
- Độ viễn cao hoặc cơ chế bù trừ (điều tiết) yếu, ngay khi vật ở xa bệnh nhân đã nhìn không rõ, càng gần càng mờ hơn: mắt nhìn xa, gần đều mờ.
- Độ viễn trung bình, khi nhìn xa mắt có thể bù trừ được, nhưng nhìn gần dù thể điều tiết tối đa, ảnh vẫn nằm sau võng mạc: mắt nhìn xa rõ, gần mờ.
- Độ viễn thấp, cơ chế bù trừ tốt: mắt nhìn xa, gần đều rõ nhưng nhìn gần nhanh mỏi hơn người bình thường (do phải điều tiết nhiều hơn)
Viễn thị có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Do trục nhãn cầu ngắn, mỗi milimet chiều dài trục tương ứng với độ viễn 3D. Trẻ em khi mới sinh đều có viễn thị do trục nhãn cầu ngắn (khoảng 16mm), và mắt sẽ có kích thước của người trưởng thành (khoảng 22mm) ở tuổi 8 – 18. Viễn thị còn gặp do độ cong giác mạc giảm (giảm 1mm độ cong giác mạc sẽ gây viễn thị 6D), hoặc do mắt không còn thuỷ tinh thể…
2.1.4.2. Triệu chứng
Với bệnh nhân viễn thị trẻ, sức điều tiết tốt nhìn xa và gần đều rõ, nhưng không đọc sách được lâu, dễ nhức mỏi mắt, đau đầu. Với bệnh nhân cao tuổi (lão thị – suy giảm điều tiết) hoặc độ viễn cao (khả năng điều tiết của mắt không bù trừ được) mắt nhìn cả xa và gần đều mờ. Khi đeo kính cầu (+) (kính cầu hội tụ) bệnh nhân nhìn rõ hơn.
Khám mắt thấy nhãn cầu thường nhỏ, trục nhãn cầu ngắn (trên siêu âm). Soi đáy mắt thấy đĩa thị nhỏ, màu hồng, có thể có hình ảnh cương tụ xung quanh đĩa thị (hình ảnh giả viêm gai).
Do mắt thường xuyên phải điều tiết để nhìn rõ nên bệnh nhân viễn thị thường có xu hướng lác trong. Đặc biệt ở trẻ em, lác ẩn trong có thể gây ra song thị từng lúc, nhức đầu, kéo dài sẽ thành lác trong thực thụ do điều tiết.
Bệnh nhân viễn thị thường phải điều tiết nhiều hơn người bình thường để nhìn rõ vật, do đó hiện tượng co quắp điều tiết gây giả cận thị rất dễ xảy ra (đặc biệt ở trẻ em). Vì vậy WHO quy định tất cả các trường hợp dưới 15 tuổi khi khám tật khúc xạ bắt buộc phải sử dụng thuốc liệt điều tiết.
2.1.4.3. Điều trị
Với bệnh nhân sức điều tiết tốt, nhìn xa và gần đều rõ chỉ cần hướng dẫn chế độ sinh hoạt hợp lý, có chế độ vệ sinh thị giác phù hợp: không nhìn gần liên tục kéo dài, đọc sách ở tư thế hợp lý, đầy đủ ánh ánh sáng.... Với các trường hợp nhức mỏi mắt khi đọc sách có thể dùng thêm các thuốc tăng cường sức điều tiết.
Các bệnh nhân có giảm thị lực, dùng kính cầu (+) để khử độ viễn biểu hiện (độ viễn mà sức điều tiết của mắt không bù trừ được). Các trường hợp có rối loạn thị giác 2 mắt (ví dụ lác trong ở trẻ em) cần liệt điều tiết đo chính xác độ viễn, cho đeo kính gần bằng độ viễn tổng số (thường thấp hơn 1D), để làm buông thả hoàn toàn sự điều tiết quy tụ của mắt. Bệnh nhân viễn thị đeo kính phải đeo liên tục cả ngày.
Cần khám theo dõi chỉnh kính cho bệnh nhân viễn thị 6 tháng – 1 năm/lần, đặc biệt là ở người cao tuổi (lão thị tăng dần theo tuổi, viễn thị rõ lên) và trẻ em (mắt phát triển, độ viễn giảm dần).
2.1.5. Loạn thị
2.1.5.1. Đại cương
Loạn thị là tình trạng hệ quang học của mắt (chủ yếu do giác mạc, hoặc thủy tinh thể) tạo thành một thấu kính hội tụ có độ cong không đều, làm ảnh của một điểm là một vùng sáng trên võng mạc.
Ví dụ trên hình 6 cho thấy độ hội tụ của kinh tuyến đứng cao hơn so với kinh tuyến ngang, làm ảnh của vật khi hội tụ qua kinh tuyến này nằm trước so ảnh tạo bởi kinh tuyến ngang, và ảnh của điểm O sẽ là hình nón được giới hạn từ Y’I đến Y’II. Loạn thị được chia ra:
- Loạn thị đều: sự thay đổi độ hội tụ là đều từ kinh tuyến này sang kinh tuyến khác. Vì vậy có thể chỉnh được bằng kính.
- Loạn thị không đều: sự thay đổi độ tụ không đều giữa các kinh tuyến. Không chỉnh được bằng kính
2.1.5.2. Triệu chứng
Bệnh nhân nhìn mờ ở mọi cự ly, với kính lỗ thị lực tăng nhưng không đạt tối đa. Đo với kính cầu (+) hoặc (-) đều không tăng thị lực.
Bệnh nhân nhìn vào vật thường nhoè, phải nheo mắt, hay mỏi nhức mắt. Đọc bảng thị lực thường nhầm lẫn, trên cùng một hàng có chữ đọc được có chữ không. Nhìn mặt đồng hồ Parent sẽ thấy có kinh tuyến rõ hơn, có kinh tuyến mờ hơn.
Đo khúc xạ tự động, hoặc soi bóng đồng tử sẽ thấy khúc xạ ở các kinh tuyến khác nhau thì khác nhau.
2.1.5.3. Điều trị
Đeo kính trụ (với loạn thị đều), đặt kính tiếp xúc, phẫu thuật gọt giác mạc bằng laser.
Nói chung với bệnh nhân loạn thị cần chỉnh kính ở các cơ sở chuyên khoa mắt và nói chung khó đạt được 10/10 (nhất là các trường hợp loạn thị cao).
2.2. Đục các môi trường trong suốt.
2.2.1. Đục giác mạc
Giác mạc bình thường là chỏm cầu trong suốt, bất kỳ nguyên nhân nào gây tổn thương giác mạc đều có thể làm mất tính chất này. Đục giác mạc có thể do: sẹo giác mạc, viêm loét giác mạc, bỏng , chấn thương…
Tuỳ nguyên nhân tổn thương giác mạc mà có điều trị thích hợp. Tuy nhiên hậu quả cuối cùng của các tổn thương của giác mạc đều là sẹo: tuỳ mức độ đục, dầy mỏng và vị trí của sẹo giác mạc mà gây giảm thị lực nhiều hay ít.
Biểu hiện của sẹo giác mạc: xuất hiện đám trắng trên giác mạc, mắt yên không cương tụ, không kích thích.
Điều trị nội khoa tra mắt hoặc điện di Hydrocortison (hoặc Dionin) để làm sẹo mỏng bớt, giảm thâm nhiễm, trong hơn.
Phẫu thuật: ghép giác mạc (ghép lớp hoặc ghép xuyên), thay thế vùng giác mạc đục bằng giác mạc của mắt kia hoặc của người khác.
2.2.2. Đục thuỷ dịch
Thuỷ dịch là dịch lỏng trong suốt được biểu mô thể mi tiết ra hậu phòng, qua lỗ đồng tử tới tiền phòng, và được hấp thu về tĩnh mạch thượng củng mạc qua góc tiền phòng và hệ thống ống Schlemm. Thuỷ dịch đục có thể do: viêm màng bồ đào, mủ tiền phòng, xuất huyết trong tiền phòng.
Thuỷ dịch luôn được đổi mới (thuỷ dịch tiết ra 2ỡl/phút), vì vậy khi điều trị khỏi các bệnh lý trên, thuỷ dịch sẽ trong lại như bình thường.
2.2.3. Đục thuỷ tinh thể
Thuỷ tinh thể là thấu kính 2 mặt lồi, trong suốt có chức năng hội tụ ánh sáng vào võng mạc. Đục thuỷ tinh thể có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau: đục do tuổi già (đục nhân, đục vỏ, đục dưới bao sau, đục hoàn toàn), đục do chấn thương, đục do bệnh lý (đái tháo đường, dùng corticoid…), đục bẩm sinh. Đục thuỷ tinh thể là nguyên nhân hàng đầu trong các nguyên nhân mù loà có thể chữa được.
Triệu chứng chủ quan của đục thuỷ tinh thể chủ yếu mắt mờ tăng dần, không đau nhức, không đỏ mắt. Khám khi giãn đồng tử thấy rõ đục thuỷ tinh thể.
Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật thay thuỷ tinh thể.
2.2.4. Đục dịch kính
Dịch kính là khối cấu tạo dạng gel, trong suốt chiếm 2/3 thể tích nhãn cầu. Đục dịch kính có thể do viêm, do xuất huyết hoặc do lão hoá.
Mắt đục dịch kính đơn thuần thường không đau nhức. Tuỳ mức độ bệnh nhân có thể thấy cảm giác ruồi bay hoặc cả một đám lơ lửng gây mờ một vùng trước mắt. Khám soi bóng đồng tử, soi đáy mắt thấy dịch kính đục, ngoài ra có thể thấy nguyên nhân gây đục dịch kính (viêm màng bồ đào sau, xuất huyết võng mạc vào dịch kính...). Siêu âm (đặc biệt là siêu âm B) thấy dịch kính đục.
Tuỳ nguyên nhân mà có phương pháp điều trị đục dịch kính thích hợp: chống viêm, tiêu máu, phẫu thuật ... Tuy nhiên nói chung do dịch kính là khoang kín (không thay đổi liên tục như thuỷ dịch) nên triệu chứng đục ít khi mất hoàn toàn sau điều trị.
2.3. Tổn thương võng mạc
Võng mạc là lớp cảm thụ ánh sáng, và chuyển năng lượng ánh sáng thành xung động thần kinh truyền về não. Có rất nhiều bệnh lý khác nhau gây tổn thương các lớp của võng mạc, gây giảm thị lực. Trong khuôn khổ của bài này chúng tôi chỉ nêu một số bệnh lý thường gặp
2.3.1. Tắc động mạch trung tâm võng mạc
Nguyên nhân tắc động mạch có thể do cục máu đông từ nơi khác hoặc hình thành tại chỗ. Vì vậy bệnh lý này thường gặp ở người lớn tuổi hoặc người có bệnh lý tim mạch.
Bệnh nhân xuất hiện mù rất đột ngột, không đau nhức đỏ mắt. Tuỳ tắc toàn bộ động mạch trung tâm võng mạc hoặc tắc nhánh mà mắt mù hoàn toàn hay chỉ mất 1 phần thị trường. Soi đáy mắt, động mạch bị tắc bạc trắng, teo nhỏ, vùng võng mạc không được tưới máu phù trắng.
Điều trị nói chung chỉ có hiệu quả trong 2 giờ đầu sau khi tắc: day nắn nhãn cầu để có thể di chuyển cục máu đông, ngoài ra có thể dùng thêm các thuốc hạ nhãn áp, giãn mạch, chống đông… Tuy nhiên trên thực tế rất ít bệnh nhân hồi phục do thời gian từ khi bị tắc động mạch đến khi phát hiện ra và đến tuyến chuyên khoa thường rất muộn. Việc chẩn đoán tắc động mạc trung tâm võng mạc chủ yếu để theo dõi dự phòng tắc mạch ở mắt kia và nơi khác (não, tim…)
2.3.2. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
Tắc tĩnh mạch ngoài do cục máu đông còn thường gặp do viêm, tăng huyết áp vữa xơ động mạch.
Bệnh nhân mờ tương đối một vùng hay toàn bộ, mắt không đau nhức đỏ. Soi đáy mắt thấy tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngèo, ứ máu, võng mạc phù, xuất tiết, xuất huyết rải rác.
Điều trị theo nguyên nhân. Ngoài ra còn dùng thêm các thuốc chống phù, tăng dinh dưỡng võng mạc, hoạt huyết. Với những vùng võng mạc thiếu máu cần laser dự phòng tân mạch.
2.4. Các bệnh gây tổn thương thị thần kinh
Trong giới hạn của chuyên ngành nhãn khoa, ở đây chúng tôi chỉ nêu một số bệnh lý gây tổn thương thị thần kinh (đoạn từ nhãn cầu đến trước giao thoa thị giác). Các bệnh lý của não gây tổn thương đường dẫn truyền (giao thoa thị giác, dải thị giác, tia thị…) và tổn thương trung khu thần kinh thì mờ mắt chỉ là một triệu chứng, do đó sẽ được mô tả kỹ tại chuyên khoa thần kinh.
2.4.1. Glôcôm
Glôcôm là tình trạng tổn thương thị thần kinh biểu hiện ra là lõm teo gai thị và tổn hại thị trường. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến bệnh lý này, trong nhãn áp là yếu tố nguy cơ cao nhất.
Tuỳ theo cơ chế gây tăng nhãn áp mà glôcôm được chia:
- Glôcôm góc đóng: giới thiệu kỹ trong bài chẩn đoán đỏ mắt.
- Glôcôm góc mở
Glôcôm góc mở là bệnh lý thị thần kinh mạn tính tiến triển. Trong bệnh lý này, góc tiền phòng mở rộng, nhưng vùng bè giác củng mạc xơ hoá (do nhiều nguyên nhân khác nhau), làm khó thoát thuỷ dịch. Thuỷ dịch ứ lại trong nhãn cầu dần dần nên nhãn áp tăng thường từ từ, do vậy bệnh nhân thường không có biểu hiện đau nhức đỏ mắt. Nhưng thần kinh bị tổn thương biểu hiện ra là thị trường thu hẹp dần dần dẫn tới mù loà. Khám mắt thấy lõm gai rộng, thu hẹp thị trường, nhãn áp cao.
Điều trị glôcôm góc mở bằng thuốc hạ nhãn áp. Khi dùng thuốc không đáp ứng phải tiến hành phẫu thuật hạ nhãn áp.
2.4.2. Viêm gai thị (viêm thị thần kinh phía trước)
Là tình trạng viêm phần trước dây thần kinh thị giác do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra: virus, vikhuẩn, tự miễn…
Bệnh nhân có thể xuất hiện căng tức, đau nhức nhẹ vùng hốc mắt, nhìn mờ tăng dần, nhưng mắt không đỏ, chảy nước mắt. Khám thấy gai thị phù, bờ mờ, mạch máu cương tụ, có thể có xuất tiết xuất huyết quanh gai. Đo thị trường thường gặp ám điểm cạnh trung tâm hoặc trung tâm. Nếu không được điều trị kịp thời gai thị có thể teo, bạc trắng, mắt mất thị lực hoàn toàn.
Viêm thị thần kinh là bệnh lý rất nặng nề, việc chẩn đoán và điều trị theo nguyên nhân đôi khi rất khó khăn. Ngoài ra phác đồ điều trị nói chung đều cần sử dụng thuốc chống viêm mạnh (corticoid liều cao), giảm phù nề, tăng dinh dưỡng thần kinh...Tuy vậy tiên lượng bệnh thường dễ dẫn đến mù loà.
2.4.3. Tổn thương thị thần kinh hậu nhãn cầu
Đây là tổn thương phía sau dây thần kinh thị giác (đoạn đi trong hốc mắt, ống thị giác), do đó khi thăm khám mắt hầu như không phát hiện có thay đổi gì. Nguyên nhân do: viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu, chèn ép thị thần kinh (u, cơ trực phì đại, khối máu tụ…), do vỡ xương của ống thị giác (xương đá)…
Bệnh nhân có thể đau nhức nhẹ vùng hốc mắt hoặc không , nhìn mờ hoặc tổn hại thị trường (ám điểm, thu hẹp thị trường). Thăm khám mắt giai đoạn đầu không thấy gì đặc biệt, đo thị trường và thị lực màu thấy tổn hại. Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ có thể thấy nguyên nhân gây tổn hại thần kinh thị giác như u, khối máu tụ, vỡ xương. Nói chung việc chẩn đoán đôi khi rất khó khăn (đặc biệt là viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu) và phải loại trừ các nguyên nhân khác mới nghĩ đến do tổn thương thị thần kinh hậu nhãn. Hậu quả lâu dài của bệnh thường dẫn tới teo thần kinh thị giác, lúc đó có thể quan sát thấy gai thị bạc màu, teo.
Điều trị giống với viêm thị thần kinh, nếu xác định rõ nguyên nhân thị điều trị theo nguyên nhân.
3. KẾT LUẬN
Tóm lại mờ mắt là một triệu chứng thường gặp trong nhãn khoa do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, và là nhân tố chủ yếu khiến bệnh nhân phải đến khám mắt. Vì vậy việc thăm khám đối với bệnh nhân phải toàn diện không chỉ tại mắt mà là toàn bộ cơ thể, đặc biệt là các cơ quan liên quan như sọ não, vùng mặt. Phải căn cứ vào từng triệu chứng để khu trú lại tổn thương. Nếu có nhiều nguyên nhân cùng gây mờ mắt (ví dụ: vừa có đục thuỷ tinh thể vừa có sẹo giác mạc) thì phải xác địch rõ đâu là yếu tố chính gây mờ, và yếu tố nào có thể can thiệp để phục hồi lại thị lực.
Ngoài ra cần chú ý các bệnh nhân không trung thực khi đo thị lực và rối loạn phân ly thể mù (không có tổn thương thực thể). Các trường hợp này đôi khi cần theo dõi một thời gian kết hợp với điều trị thử mới có thể khẳng định chẩn đoán.
Tài liệu tham khảo
- Phan Dẫn và cộng sự. Nhãn khoa giản yếu, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 2004.
- Bộ môn Mắt - Học Viện Quân Y. Nhãn khoa (Giáo trình giảng dạy đại học), Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân, Hà nội, 2007.
- Eva P.R., Whitcher J.P.. General Ophthalmology, 17th edition, The McGraw-Hill Companies, USA, 2007.
