1. Đại cương
Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc và củng mạc ở phía sau, chiếm 1/6 trước vỏ nhãn cầu. Giác mạc giống như một thấu kính với một mặt lồi (mặt trước, bán kính cong 7,8 mm) và một mặt lõm (mặt sau, bán kính cong 6,6 mm), hình dạng hơi oval với đường kính dọc 9-11 mm và đường kính ngang 11-12 mm. Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm, càng ra ngoại vi càng dày hơn (khoảng 0,7 mm). Công suất hội tụ của giác mạc dao động trong khoảng 40- 44 D (Diopter). Về cấu trúc mô học, giác mạc bao gồm 5 lớp từ trước ra sau là biểu mô, màng đáy và màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô (xem chi tiết ở chương giải phẫu và sinh lý mắt)
1.1. Khám lâm sàng giác mạc bằng sinh hiển vi: trong khám lâm sàng giác mạc, việc sử dụng sinh hiển vi (hay hiển vi đèn khe) có vai trò đặc biệt quan trọng trong những trường hợp tổn thương kín đáo, tinh tế dễ bị bỏ sót nếu khám bằng mắt thường. Có ba phương pháp sử dụng ánh sáng đèn khe khi khám các tổn thương giác mạc:
- Khám bằng ánh sáng trực tiếp: khép nhỏ đèn khe và đặt trục đèn nghiêng khoảng 45 độ so với trục máy để ánh sáng từ trục đèn chiếu trực tiếp lên giác mạc, sau đó qua tiền phòng vào mặt trước thể thủy tinh. Với khe sáng hẹp, chiều dày giác mạc và các tổn thương ở lớp sâu giác mạc có thể được phát hiện dễ dàng.
- Khám bằng ánh sáng quét củng mạc: tia sáng được chiếu ngang từ phía sát rìa giác mạc vào phía trung tâm trong khi trục máy đặt thẳng góc với trung tâm giác mạc. Như vậy ánh sáng sẽ đi lướt trên mặt mống mắt và tỏa đều trên mặt sau giác mạc. Nếu trên giác mạc có tổn thương, ánh sáng sẽ bị cản trở và tổn thương sẽ được chiếu sáng. Phương pháp này nhằm phát hiện những tổn thương tinh tế và phù giác mạc nhẹ.
- Khám bằng ánh sáng phản chiếu từ mống mắt: dùng để phát hiện những biến đổi nhỏ của biểu mô, nội mô giác mạc, tủa nhỏ mặt sau giác mạc và tân mạch mảnh trên giác mạc. Đặt đèn khe chếch khoảng 30- 45 độ so với trục máy được đặt thẳng trục trung tâm giác mạc, ánh sáng chiếu qua giác mạc vào mống mắt và sẽ chiếu sáng giác mạc từ phía sau làm nổi rõ những tổn thương cần tìm.
1.2. Những tổn thương cơ bản của giác mạc
1.2.1. Chấm nông giác mạc: là tổn thương không đặc hiệu có thể gặp ở giai đoạn sớm của nhiều bệnh giác mạc, biểu hiện bởi nhiều chấm nhỏ li ti màu trắng xám trên bề mặt giác mạc, bắt màu thuốc nhuộm Fluorescein khá rõ nhưng không bắt màu rose bengal. Vị trí trên giác mạc của các chấm nông có thể phần nào gợi ý nguyên nhân gây bệnh. Chấm nông xuất hiện chủ yếu ở phần cực trên giác mạc trong viêm mùa xuân, viêm kết giác mạc rìa nông hoặc đeo kính tiếp xúc không hợp. Trong trường hợp khô mắt hay giảm cảm giác giác mạc hoặc mắt bị tiếp xúc với ánh nắng mặt trời nhiều sẽ thường xuất hiện chấm nông ở khoảng giác mạc giữa khe mi. Chấm nông ở vùng phía dưới giác mạc thường thấy trong trường hợp bệnh bờ mi dưới, giác mạc hở do nhiều nguyên nhân hoặc độc tính của thuốc tra.
1.2.2. Sợi biểu mô giác mạc: là hậu quả của tróc biểu mô giác mạc, có hình ảnh là một tổn thương màu trắng xám hình dấu phảy, một đầu tự do lơ lửng trên mặt giác mạc còn một đầu bám vào biểu mô giác mạc bệnh lý với thẩm lậu màu xám. Các sợi biểu mô này di động khi chớp mắt gây kích thích rất nhiều. Sợi biểu mô bắt màu rất rõ với rose bengal nhưng hầu như không bắt màu với fluorescein vì fluorescein nhuộm màu bên ngoài tế bào trong khi rose bengal ái tính với chất nhày trong tế bào chết và thoái hóa. Các bệnh lý chủ yếu gây sợi bong biểu mô giác mạc là viêm kết giác mạc khô (KCS – keratoconjunctivitis sicca), viêm kết giác mạc rìa nông, hội chứng trợt biểu mô tái phát, hở giác mạc, zona mắt hoặc giảm cảm giác giác mạc.
1.2.3. Đốm viêm giác mạc: đặc trưng cho viêm giác mạc do virus, biểu hiện bằng các ổ thẩm lậu dưới biểu mô, không bắt màu với fluorescein nhưng lại bắt màu với rose bengal.
1.2.4. Thẩm lậu nhu mô: là sự tập trung của bạch cầu và là biểu hiện của quá trình viêm nhiễm tiến triển trên giác mạc. Hình ảnh lâm sàng khi khám bằng đèn khe là những ổ màu sắc thay đổi từ trắng xám đến trắng vàng, mật độ khác nhau tùy theo bệnh.
1.2.5. Phù bọng biểu mô: là tín hiệu quan trọng nói lên sự mất bù của nội mô. Đặc điểm đầu tiên là bề mặt giác mạc mất bóng, nếu nặng hơn sẽ xuất hiện các bọng li ti và bọng phỏng to, gây kích thích nhiều khi dữ dội. Các bọng phỏng to khi vỡ sẽ gây trợt giác mạc và dễ bị bội nhiễm tạo thành viêm loét giác mạc.
1.2.6. Màng máu: là sự xâm lấn của mạch máu từ vùng rìa vào bề mặt giác mạc dưới biểu mô. Tuỳ theo bệnh mà tính chất và hình thái màng máu khác nhau.
1.2.7. Tân mạch nhu mô giác mạc: xuất hiện trong rất nhiều tổn thương giác mạc khác nhau. Tân mạch giác mạc có thể nhìn thấy dễ dàng bằng sinh hiển vi đèn khe bằng ánh sáng hắt gián tiếp từ mống mắt, nhưng động mạch chính nuôi dưỡng những tân mạch đó rất khó thấy nếu không sử dụng mạch ký huỳnh quang. Độ sâu nông của tân mạch thường có liên quan với vị trí ổ tổn thương giác mạc. Tân mạch nông thường tạo thành mạng lưới và chia nhánh mềm mại trên bề mặt giác mạc trong khi tân mạch sâu có dạng thẳng và cứng như bó que. Khi các tổn thương trên giác mạc rút đi, tân mạch cũng trở nên rỗng dần tạo nên hình ảnh “bóng ma tân mạch” có thể xem thấy bằng kỹ thuật khám đèn khe phản hồi ánh sáng.
1.2.8. Sẹo giác mạc: là hiện tượng thay thế của tổ chức xơ vào vùng giác mạc bị tổn thương viêm hoặc khuyết mô để hàn lành tổn thương bệnh lý. Hình ảnh lâm sàng là đám đục trắng trên giác mạc, vị trí tuỳ theo ổ tổn thương giác mạc trước đó. Vì là sự tập trung của tế bào xơ và không có viêm nên tại vị trí sẹo, giác mạc thường mỏng hơn bình thường và có màu trắng xám trong khi viêm thường có màu trắng vàng hoặc vàng, giác mạc tại đó dày hơn vùng bình thường do có phù nề
1.2.9. Rạn màng Descemet: thường xảy ra khi có sự dãn căng giác mạc nhiều như chấn thương khi sinh đẻ, bệnh giác mạc hình chóp nặng.
1.2.10. Gấp nếp màng Descemet: là biểu hiện của hiện tượng phù nề của nhu mô giác mạc, thường xảy ra sau chấn thương phẫu thuật, viêm nhu mô hoặc phù giác mạc do tổn thương nội mô với các nguyên nhân khác nhau.
1.2.11. Trợt giác mạc: là hiện tượng lớp biểu mô bề mặt giác mạc bị mất để lộ các lớp giác mạc sâu, biểu hiện trên lâm sàng bằng hình ảnh một diện giác mạc bắt màu xanh lá cây tươi với thuốc nhuộm màu fluorescein (rộng hẹp tuỳ diện tích bị trợt).
1.3. Các xét nghiệm và khám nghiệm bổ sung
1.3.1. Các xét nghiệm
Xét nghiệm vi sinh vật ổ loét giác mạc: bệnh phẩm được lấy từ chất nạo ổ loét giác mạc bằng thìa nạo chắp nhỏ hoặc spatula Kimura hay đầu của kim tiêm trong da: sau khi gây tê bề mặt nhãn cầu, dùng dụng cụ đã nêu trên nạo nhẹ từ bờ ổ loét vào trung tâm và phết chất nạo lên phiến kính làm những xét nghiệm sau:
- Soi nhuộm: nhỏ một giọt nước muối sinh lý lên mảng bệnh phẩm đã dàn trên kính và soi trực tiếp dưới kính hiển vi. Với xét nghiệm này chỉ có thể nhận biết được trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm. Bệnh phẩm này sẽ được nhuộm Gram nhằm mục đích định loại vi khuẩn theo nhóm cầu hay trực khuẩn, bắt màu Gram dương hay âm để sơ bộ có định hướng điều trị.
- Nuôi cấy vi khuẩn: các môi trường thường được sử dụng trong nuôi cấy là môi trường thạch máu, thạch chocolate , thạch sabouraud, thạch nghèo dinh dưỡng…
Xét nghiệm tế bào học giác mạc: thực tế chỉ làm trong trường hợp loét giác mạc nông được nghĩ đến do virus herpes dựa trên cơ sở là virus sống ký sinh trong nhân tế bào biểu mô giác mạc, sử dụng nguyên liệu của tế bào để tổng hợp DNA của mình. Virus phát triển đồng thời đẩy dạt các thành phần nguyên sinh chất ra sát thành tế bào tạo nên hiện tượng “đông đặc nhiễm sắc chất quanh rìa”. Cách thức lấy bệnh phẩm để xét nghiệm: dùng các dụng cụ như lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn nhưng vị trí lấy bệnh phẩm phải ở bờ ổ loét nơi giáp ranh giữa biểu mô bệnh và biểu mô lành, nơi đang có quá trình bệnh tiến triển.Bệnh phẩm sau khi lấy được phết lên phiến kính và nhuộm Giemsa.
Sinh thiết giác mạc: trong trường hợp tổn thương ở sâu không thể lấy được bệnh phẩm bằng cách nạo trên bề mặt. Dụng cụ được sử dụng để sinh thiết thường là khoan Elliot đường kính nhỏ (2 mm) và dao lam.
1.3.2. Các khám nghiệm bổ sung đặc biệt
Đo độ dày giác mạc: độ dày giác mạc càng ra phía rìa càng tăng (từ 0,5 mm ở trung tâm đến 0,7mm- 0,9mm ở ngoại vi). Có hai kiểu máy đo độ dày giác mạc: máy đo siêu âm và máy đo quang học.
Đếm tế bào nội mô giác mạc: bằng hiển vi phản gương (specular microscopy) có thể đếm được số lượng tế bào nội mô trong 1 mm2. Bình thường mật độ tế bào nội mô ở người trưởng thành vào khoảng 2000- 4000 tế bào /mm2.
Khúc xạ giác mạc: để đo độ cong giác mạc ngang qua một bán kính cong cố định (thường là 2- 3 mm) nằm ở vùng chỏm cầu của giác mạc. Phương pháp này dựa trên cơ sở cấu tạo giác mạc giống như gương cầu lồi với độ cong cố định ở mọi kinh tuyến, khi hai tiêu dọc và hai tiêu ngang từ máy phản chiếu lên bề mặt giác mạc, chúng sẽ được đánh dấu và sẽ được quy đổi ra diopter hoặc milimet bán kính cong.
Chụp hình giác mạc (keratoscopy): nhằm phát hiện những bất thường về hình dạng giác mạc. Máy chụp hình giác mạc có những vòng tròn đồng tâm, khi đặt trước giác mạc sẽ phản chiếu lên giác mạc tạo ra những vòng tròn đồng tâm mà vòng trong cùng nằm ở trung tâm giác mạc. Nếu bề mặt giác mạc cong đều, hình ảnh thu được sẽ là những vòng tròn đồng tâm cách đều nhau. Còn khi bề mặt giác mạc không cong đều, hình ảnh sẽ là những vòng tròn méo mó biến dạng. Có hai loại máy chụp hình giác mạc: đĩa Placido cầm tay là phương tiện thô sơ nhất và máy chụp hình giác mạc hiện đại hơn có thể ghi lại hình ảnh các vòng tròn trên giác mạc.
Hiện nay trên thế giới đã khá phổ biến loại máy chụp hình giác mạc màu với sự hỗ trợ của vi tính có thể cung cấp thông tin về tình trạng khúc xạ ở các điểm khác nhau trên giác mạc thể hiện bằng các màu sắc khác nhau.
2. Viêm giác mạc do vi khuẩn
Là bệnh giác mạc phổ biến nhất ở nước ta do đặc điểm thời tiết nóng ẩm tạo thuận lợi cho vi sinh vật phát triển, điều kiện vệ sinh môi trường kém và hiểu biết về chăm sóc mắt của phần đông nhân dân còn hạn chế làm cho bệnh càng trở nên trầm trọng. Chỉ một số loại vi khuẩn như vi khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu, lậu cầu có khả năng xâm nhập vào nhu mô qua hàng rào biểu mô lành lặn. Các loại vi khuẩn khác chỉ có thể gây viêm loét giác mạc khi biểu mô giác mạc mất tính toàn vẹn do các nguyên nhân khác nhau như chấn thương (nông nghiệp, công nghiệp hay sinh hoạt), hở mi do nhiều nguyên nhân gây bộc lộ giác mạc thường xuyên, loạn dưỡng bọng biểu mô giác mạc, khô mắt, mất cảm giác giác mạc do liệt dây thần kinh số V.
2.1. Bệnh cảnh lâm sàng: mặc dầu trên lâm sàng với sinh hiển vi đèn khe không thể xác định được loại vi khuẩn gây viêm loét giác mạc nhưng có những đặc điểm lâm sàng có thể gợi ý tới một số tác nhân nhất định:
- Viêm loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh: là nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng, đặc biệt trong các vụ gặt do chấn thương nông nghiệp như lá lúa, cành cây, cọng rơm rạ quệt vào mắt. Bệnh thường tiến triển nhanh sau thời gian ủ bệnh từ 1- 2 ngày với đặc điểm xuất tiết mủ nhày bẩn, màu trắng vàng, giác mạc thẩm lậu tỏa lan và ổ loét ở giữa và ap-xe vòng ở chu vi cách ổ loét một vòng giác mạc hơi trong hơn. Bệnh tiến triển rất nhanh chóng, trường hợp tối cấp có thể gây hoại tử toàn bộ và thủng giác mạc sau 48 giờ.
- Viêm loét giác mạc do tụ cầu hoặc liên cầu: thường có hình ảnh là những ổ viêm loét hoặc ap-xe tròn hoặc bầu dục, màu trắng vàng với mật độ đậm đặc trong nhu mô, trong khi giác mạc xung quanh ổ loét còn trong và không thẩm lậu.
2.2. Điều trị:
- Điều trị tại tuyến cơ sở: loét giác mạc là một bệnh khá phổ biến và là một trong những nguyên nhân gây tỷ lệ mù lòa cao. Việc điều trị ở tuyến cơ sở có vai trò cực kỳ quan trọng đối với tiến triển và tiên lượng của bệnh. Khi bệnh nhân đến khám lần đầu ở tuyến cơ sở do chấn thương lao động hay sinh hoạt, đôi khi chỉ cần rửa mắt ngay với nước sạch hoặc nước muối, thuốc sát trùng dùng trong nhãn khoa (như betadin 1%, vitabact…) đã có thể ngăn chặn quá trình viêm nhiễm. Khi đã hình thành viêm loét giác mạc, nên điều trị tại bệnh viện với sự theo dõi và hướng dẫn cách điều trị chặt chẽ.
- Điều trị tại bệnh viện: việc nạo bề mặt ổ loét ngoài mục đích để xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh còn có một mục đích khác là lấy bỏ lớp hoại tử trên mặt ổ loét và giúp cho thuốc ngấm sâu vào nhu mô giác mạc tốt hơn. Thuốc điều trị được chia thành hai nhóm chủ yếu: những thuốc điều trị quá trình nhiễm khuẩn và những thuốc giúp cho quá trình hàn gắn tổn thương giác mạc. Trong giai đoạn viêm cấp, quá trình hoại tử đang tiến triển rầm rộ, cần tập trung những thuốc kháng sinh đặc hiệu giúp cơ thể chống đỡ với quá trình nhiễm khuẩn, nhưng khi ổ loét đã sạch hơn và bắt đầu có dấu hiệu lành sẹo lại cần tăng cường những thuốc dinh dưỡng giác mạc giúp cho quá trình lành sẹo nhanh chóng.
2.2.1. Các thuốc kháng sinh
- Chọn lựa thuốc: lúc ban đầu khi chưa có xét nghiệm vi khuẩn đặc hiệu nên chọn những kháng sinh phổ rộng vì ngoài vi khuẩn Gram âm còn rất nhiều loại vi khuẩn khác có thể gây viêm loét giác mạc như liên cầu, tụ cầu… Để có kháng sinh phổ rộng có thể chọn lựa thuốc có phối hợp nhiều loại kháng sinh trong một chế phẩm như cebemyxine (gồm neomycin và polymicinB) hoặc phối hợp nhiều chế phẩm như một thuốc nhóm aminoglycoside (gentamycin 0,3%-1,5%, tobramycin 1,5%) với một thuốc nhóm cephlosporin (cefuroxime 5%), hoặc cũng có thể chọn lựa một loại thuốc có phổ kháng khuẩn rộng là nhóm fluoroquinolone (như ciprofloxacin hay ofloxacin 0,3%).
- Cách sử dụng thuốc: với các tổn thương viêm loét giác mạc, đường tra thuốc trực tiếp có vai trò quyết định vì thuốc dùng đường toàn thân sẽ khó qua được hàng rào máu- thủy dịch để vào giác mạc. Do vậy chỉ sử dụng thuốc kháng sinh toàn thân khi tổn thương gần rìa có nguy cơ lan ra củng mạc, vào màng bồ đào và nội nhãn . Sau khi chọn lựa được thuốc thích hợp, cần hướng dẫn kỹ lưỡng cho bệnh nhân tra thuốc đúng quy cách để tránh nhiễm bẩn ngược lên thuốc. Cần phải đổi kháng sinh khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ không đúng với loại thuốc đang sử dụng hoặc khi điều trị sau 3-5 ngày không thấy có hiệu quả, bệnh ngày càng nặng thêm.
- Liều lượng thuốc: ở giai đoạn cấp tính cần phải tra liên tục mỗi giờ một lần trong 5 ngày đầu. Khi bệnh thuyên giảm có thể rút dần số lần tra còn 2-3 giờ/ lần, sau đó khi gần ổn định cần duy trì tra 4 lần/ ngày.
Một vấn đề cần lưu ý là các thuốc kháng sinh tra khi sử dụng kéo dài đều gây độc cho biểu mô kết, giác mạc, đặc biệt là kháng sinh nhóm aminoglycoside, làm chậm quá trình biểu mô hóa của giác mạc. Tra ciprofloxacin kéo dài có thể tạo mảng lắng đọng thuốc trắng trên bề mặt giác mạc làm cản trở quá trình biểu mô hóa. Bởi vậy, khi thấy biểu hiện cương tụ phía dưới giác mạc tăng lên đồng thời mắt kích thích kéo dài không tương ứng với tiến triển dịu đi của ổ loét nên ngừng tra thuốc nhóm aminoglycoside (gentamycin, tobramycin.).
2.2.2. Thuốc liệt cơ thể mi: thường dùng atropin 1% - 4% để làm dãn đồng tử, chống dính sau và liệt cơ thể mi nhờ đó giảm đau nhức do kích thích thể mi.
2.2.3. Steroids là chống chỉ định trong viêm loét giác mạc. Mặc dù tra steroids có tác dụng giảm phản ứng viêm và làm sẹo nhu mô nhưng do chúng cũng làm giảm hoạt động của nguyên bào xơ (fibroblast), giảm khả năng chống viêm của cơ thể và ngăn cản sự hàn lành vết thương nên cần cân nhắc thận trọng khi sử dụng.
2.2.4.Thuốc tăng cường dinh dưỡng giúp hàn gắn tổn thương và biểu mô hóa: bao gồm các vitamin có tác động đến quá trình chuyển hóa ở giác mạc như vitamin A, C, B2, B5, B12 và một số chế phẩm khác như vitacic, huyết thanh bê (solcoseryl), dạng tra hoặc uống. Vì mục đích hàn gắn tổn thương, những thuốc này nên được sử dụng tích cực khi quá trình viêm nhiễm bắt đầu thoái lui để thúc đẩy quá trình hồi phục.
3. Viêm loét giác mạc do nấm
Là tổn thương viêm loét đứng thứ hai sau vi khuẩn về tần suất gặp. Mặc dù ít gặp hơn nhưng tiên lượng của viêm loét giác mạc do nấm thường xấu hơn do khó chẩn đoán trên lâm sàng khi không có điều kiện tìm trên xét nghiệm, số lượng thuốc chống nấm để có thể chọn lựa ít hơn nhiều so với kháng sinh chống vi khuẩn và giá thành rất đắt. Hơn nữa do thói quen sử dụng kháng sinh và corticoids bừa bãi của cả bệnh nhân và một số thầy thuốc làm cho bệnh càng có nguy cơ trầm trọng hơn.
3.1. Bệnh cảnh lâm sàng:
- Bệnh thường xuất hiện sau một vi chấn thương (do bụi, cành cây, lá lúa… chọc vào mắt), diễn biến âm ỉ, kích thích ít và kéo dài, bùng lên dữ dội khi bệnh nhân sử dụng corticoids. Trong điều kiện không có cơ sở xét nghiệm, nếu thấy bệnh tiến triển nặng hơn mặc dù đã điều trị thay đổi kháng sinh cần nghĩ tới nấm và cho đến nơi có điều kiện làm xét ngiệm chẩn đoán.
- Một số loại nấm sợi thường gây bệnh trên giác mạc là Aspergillus hoặc Fusarium, sau đó đến các loại ít gặp hơn như Cephalosporum,….
- Hình ảnh lâm sàng điển hình là một ổ loét tròn hoặc hình oval màu trắng xám hoặc hơi vàng có bờ ranh giới khá rõ, đáy phẳng và chứa chất hoại tử khô, đôi khi tạo thành vảy hơi gồ lên trên mặt giác mạc. Một số trường hợp khác ổ loét lại có bờ không rõ nét được bao quanh bằng những đám thẩm lậu lởn vởn như bông tơ liên kết lại với nhau trong nhu mô (hình 3). Đôi khi có thể gặp bệnh nhân với loét giác mạc nông nhưng dưới đó là ổ ap-xe đặc chiếm hết bề dày nhu mô và tiến triển vào tiền phòng. Mủ tiền phòng tăng giảm bất thường cũng là một đặc tính của viêm loét giác mạc do nấm.
3.2. Điều trị
3.2.1. Kháng sinh chống nấm
- Tra tại mắt: natamycin, ketoconazole, fluconazole là những thuốc có dạng chế phẩm để tra tại chỗ. Trong những ngày đầu khi bệnh tiến triển nặng cần tra liên tục 8-10 lần/ ngày và có thể kéo dài 6 tuần.
- Thuốc dùng toàn thân: trong những trường hợp nặng cần sử dụng các thuốc ketoconazole hay itraconazole toàn thân trong ít nhất 3 tuần. Cần lưu ý tới tác dụng độc đối với gan của các loại thuốc này.
3.2.2. Dãn đồng tử: thường dùng atropin 0,5% - 1% với mục đích chống dính sau, giảm xuất tiết và giảm đau do co thắt thể mi.
3.2.3. Các phương pháp hoá lý: trong điều kiện không có kháng sinh chống nấm đặc hiệu có thể sử dụng các phương pháp cổ điển như chấm lugol 5% trên mặt ổ loét hàng ngày cho đến khi hết loét. Iodua Kali cũng có tác dụng ức chế sự phát triển của nấm nên có thể sử dụng dưới dạng thuốc tra hoặc điện di dung dịch 2%.
3.2.4. Dinh dưỡng giác mạc: khi ổ loét bắt đầu có dấu hiệu thoái lui và biểu mô bắt đầu hàn gắn dần từ bờ ngoài ổ loét, các thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc như vitamin A, B2, B5, nước mắt nhân tạo… cần được sử dụng để giúp giác mạc lành sẹo nhanh chóng.
3.2.5. Ghép giác mạc: chỉ định trong trường hợp loét thủng hoặc dọa thủng nhằm bảo tồn nhãn cầu. Tiên lượng khi ghép ở những trường hợp này là rất khó khăn, cả về kỹ thuật mổ cũng như chăm sóc sau mổ do tổn thương phức tạp kèm theo cả màng bồ đào và thủy tinh thể. Tỷ lệ mảnh ghép trong thường chỉ đạt khoảng 30%, song việc bảo tồn được nhãn cầu sẽ tạo điều kiện cho phẫu thuật ghép giác mạc tăng thị lực sau này. Ngoài ra, ghép giác mạc điều trị còn được chỉ định khi viêm loét tiến triển không đáp ứng với thuốc đặc hiệu, bệnh có nguy cơ lan rộng ra củng mạc và vào nội nhãn, nhưng với điều kiện là phải còn vành tổ chức lành để làm nền cho việc cố định mảnh ghép.
4. Viêm loét giác mạc do Acanthamoeba
Viêm giác mạc do Acanthamoeba được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1973 ở Mỹ. Tác nhân là một loại sinh vật đơn bào (amoeba) sống nhiều trong không khí, đất, nước nguồn tự nhiên và tồn tại dưới 2 dạng là dạng hoạt động (trophozoite) dễ chịu tác động của môi trường và dạng tiềm ẩn (cystic) khá bền vững với mọi tác động hoá, lý. Bởi vậy acanthamoeba có thể tồn tại rất lâu ở môi trường đông lạnh, trong nước đã tiệt trùng với chloramin dưới dạng nang, chờ có điều kiện thuận lợi sẽ chuyển sang dạng hoạt động và gây bệnh. Acanthamoeba có khả năng chuyển qua lại giữa hai dạng nên việc điều trị thường khó khăn khi chúng ở dạng nang do thuốc không tác động dược tới nang acanthamoeba. Theo các tác giả trên thế giới, viêm giác mạc do acanthamoeba thường xảy ra ở những người đeo kính tiếp xúc do họ có thói quen rửa kính bằng nước vòi thay vì bằng dung dịch rửa kính chuyên dụng. ở nước ta do chưa phổ biến việc dùng kính tiếp xúc nên chủ yếu gặp viêm loét giác mạc do acanthamoeba ở những mắt có tổn hại biểu mô giác mạc do vi chấn thương (bụi, que chọc, đất cát bắn vào mắt). Việc chẩn đoán thường khó khăn và bị muộn sau nhiều tuần hoặc thậm chí hàng tháng do dễ nhầm với viêm loét giác mạc do nấm, herpres hay vi khuẩn.
3.1. Bệnh cảnh lâm sàng
3.1.1. Triệu chứng chủ quan: biểu hiện nhìn mờ, mắt đỏ, chói chảy nước mắt và đặc biệt là đau nhức rất mạnh, nhiều khi không tương ứng với tổn thương nhỏ và nông trên giác mạc.
3.1.2. Triệu chứng thực thể:
- Giai đoạn sớm trong vòng 1- 4 tuần đầu: thường hay bị bỏ sót do hình ảnh không điển hình với các ổ viêm quanh rìa. Đôi khi tổn thương có dạng viêm giác chấm nông hoặc hình cành cây giống viêm do herpes.
- Muộn hơn, các ổ thẩm lậu lan rộng, kết hợp nhau tạo thành ổ loét tròn hoặc oval có vòng thẩm lậu đặc hơn ở chu vi ổ loét tạo hình ảnh ap-xe vòng đặc trưng, kèm theo là mủ tiền phòng với mức độ khác nhau tùy đậm độ của ổ ap-xe. Chu vi ổ ap-xe có những ổ thẩm lậu vệ tinh và chúng có thể kết nối với nhau làm cho tổn thương ngày càng lan rộng và vào sâu trong giác mạc.
- Khi bệnh tiến triển chậm và nặng lên, ap-xe lan vào các lớp sâu của giác mạc và ra củng mạc, có thể lan cả vào nội nhãn và khó bảo tồn nhãn cầu.
3.1.3. Xét nghiệm: tìm sự hiện diện của acanthamoeba trong chất nạo ổ loét giác mạc cho thấy hình ảnh nang (cyst) acanthamoeba hình sao hoặc đa diện với hai lớp vỏ, diện tích gần như tế bào biểu mô. Nhuộm tiêu bản với thuốc nhuộm Giemsa hoặc Gram sẽ thấy rõ các cyst bắt màu tím đỏ. Bệnh phẩm được nuôi cấy trong môi trường thạch nghèo dinh dưỡng.
3.2. Điều trị
Gọt giác mạc: nên áp dụng ngay trong giai đoạn đầu của bệnh, khi tổn thương khu trú ở phần trước giác mạc nhằm loại bỏ bớt tác nhân gây bệnh và giúp cho thuốc ngấm vào nhu mô tốt hơn.
Điều trị thuốc:
- Thuốc đặc hiệu chống amip: thường phổ biến dùng propamidine isethionate 0,1% (biệt dược là Brolene) tra 2 giờ/ 1 lần.
- Phối hợp thuốc kháng sinh hỗn hợp neomycin, polymyxin B và gramicidin (biệt dược là neosporin, opsacin) tra 8- 10 lần/ ngày phối hợp với kháng sinh chống nấm tra (ketoconazole hoặc natamycin) và uống ketoconazole 400 mg/ ngày hoặc itraconazole 200 mg/ ngày.
Các phương pháp phối hợp khác:
- Chấm lugol 5%: có tác dụng hủy diệt amip tại chỗ trong những trường hợp loét giác mạc nông, rộng hoặc ngay sau khi gọt giác mạc.
- Ghép giác mạc: được chỉ định khi điều trị thuốc đặc hiệu lâu không có kết quả và bệnh vẫn tiến triển quá nặng nguy cơ đến sự toàn vẹn của nhãn cầu.
5. Viêm giác mạc do virus herpes: là bệnh hay gặp đứng hàng thứ ba sau vi khuẩn và nấm trong các viêm loét giác mạc
5.1. Đại cương
Dịch tễ học: virus herpes (herpes simplex virus – HSV) là loại virus có axit nhân DNA, sống trên vật chủ duy nhất là người. Việc nhiễm virus herpes rất phổ biến ở người và có tới 90% cộng đồng có kháng thể herpes trong huyết thanh, tuy vậy rất ít người có biểu hiện lâm sàng của bệnh. HSV được chia thành hai nhóm theo biểu hiện lâm sàng và miễn dịch: HSV –1 gây bệnh ở phần trên thắt lưng (mặt, môi và mắt) và HSV-2 gây bệnh ở phần dưới thắt lưng (herpes sinh dục), mắc phải qua quan hệ tình dục. Cũng có trường hợp HSV-2 gây bệnh ở mắt tình cờ do lây nhiễm từ chất tiết sinh dục, đặc biệt ở trẻ mới sinh qua đường dưới.
Sơ nhiễm HSV thường xảy ra ở trẻ em trên 6 tháng tuổi vì trong 6 tháng đầu còn được bảo vệ bởi kháng thể của mẹ. Biểu hiện ban đầu của sơ nhiễm HSV thường là sốt nhẹ, trẻ khó chịu, hãn hữu có trường hợp nhiễm trùng nặng toàn thân, ảnh hưởng tới tính mạng.
Sự tái phát của HSV thường xảy ra sau lần sơ nhiễm đầu tiên do virus di chuyển theo trục thần kinh đến các hạch thần kinh (HSV-1 ở hạch dây thần kinh số V và HSV-2 ở hạch tủy sống) và tồn tại âm ỉ ở đó. Trên một số bệnh nhân, virus hồi trở lại dạng hoạt động và theo đường trục thần kinh quay ngược trở lại gây bệnh ở các bộ phận có ái tính như môi, giác mạc và đường sinh dục.
5.2. Sơ nhiễm HSV ở mắt điển hình thường xuất hiện ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi, ít khi có biểu hiện nặng toàn thân mà chủ yếu là viêm da mi và kết mạc.
5.2.1. Viêm da mi và kết mạc: tổn thương chỉ ở vùng mi và da quanh ổ mắt với những nốt mụn phỏng đỏ ti li, dễ lan ra xung quanh khi nước từ mụn phỏng vỡ chảy ra. Tổn thương kết mạc có tính cấp, chỉ ở một mắt với xuất tiết dạng nước và hột nhỏ, có thể kéo theo tắc lệ đạo thứ phát. Bệnh ít khi lan vào giác mạc dù cho không dùng thuốc chống virus. Điều trị bằng thuốc đặc hiệu chống virus (mỡ aciclovir 3%) tra 5 lần/ ngày trong thời gian 21 ngày để phòng ngừa viêm giác mạc.
5.2.2. Viêm giác mạc: thường biểu hiện bằng viêm chấm nông li ti ở giác mạc, có thể thoáng qua rồi khỏi. ở một số bệnh nhân các chấm viêm có thể liên kết lại tạo thành loét giác mạc hình cành cây.
5.3. Loét giác mạc hình cành cây
5.3.1. Bệnh cảnh lâm sàng
- Giai đoạn sớm xuất hiện những ổ tổn thương dạng chấm, sợi hoặc dạng sao, sau đó ở trung tâm loét tạo thành ổ hình cành cây, bắt màu fluorescein và bờ ổ loét bắt màu rose bengal (hình 4). Tổn thương kèm theo giảm cảm giác giác mạc. Sau vài ngày, xuất hiện thẩm lậu trong nhu mô giác mạc dưới ổ loét và có thể tiêu hết khi ổ loét được biểu mô hóa.
- Muộn hơn, nếu không được điều trị, vết loét hình cành cây loang rộng ra tạo thành hình bản đồ, hình amip. Hình ảnh này đặc biệt hay xảy ra khi tái phát herpes do lạm dụng corticoid tra.
- Giai đoạn lành bệnh, mặc dù vết loét được biểu mô hóa hoàn toàn, trên mặt giác mạc vẫn để lại bóng mờ hình cành cây (vết tích của ổ loét cũ) và sẽ mất đi dần, không nên nhầm lẫn rằng giai đoạn này vẫn còn virus hoạt động.
5.3.2.Chẩn đoán phân biệt
Có một số nguyên nhân có thể gây ra những hình ảnh lâm sàng gần giống như trên: viêm giác mạc do virus zona, giai đoạn đầu của viêm giác mạc do acanthamoeba, trợt giác mạc do nhiều nguyên nhân khác nhau đang trong giai đoạn hàn biểu mô…
5.3.3. Điều trị: đối với viêm giác mạc herpes sơ phát, dù không điều trị thì bệnh cũng có thể tự khỏi ở 50% các trường hợp. Tuy nhiên, việc điều trị kịp thời sẽ chữa khỏi 95% các trường hợp trong thời gian nhanh hơn và giảm thiểu khả năng tái phát của virus. Thuốc dùng chủ yếu là dạng nước hoặc mỡ. Sau 3-4 ngày điều trị ổ loét bắt đầu thu nhỏ và sau khoảng 10 ngày là lành hoàn toàn. Việc điều trị nên kéo dài khoảng 2 tuần. Nếu sau khi điều trị 1 tuần mà tổn thương không thay đổi cần nghĩ tới khả năng kháng thuốc và nên đổi thuốc hoặc cạo ổ loét và biểu mô quanh ổ loét.
Các chế phẩm chống virus:
- Acycloguanosine (mỡ, nồng độ 3%) tên biệt dược là aciclovir, Zovirax, tra mắt 5 lần/ ngày. Đây là chế phẩm ít độc tính với biểu mô nhất nên có thể sử dụng liên tục 60 ngày, có khả năng thấm tốt qua biểu mô vào sâu trong nhu mô và thủy dịch nên được sử dụng chủ yếu trong hầu hết các trường hợp viêm giác mạc do herpes, đặc biệt là viêm sâu có tổn hại màng bồ đào và các trường hợp biến chứng do sử dụng corticoid.
- Trifluorothymidine (TFT-dung dịch 1%) được dùng trong các trường hợp loét giác mạc nông hình cành cây hoặc bản đồ, cách 2 giờ tra một lần. Cũng giống như aciclovir, TFT có hiệu quả tốt với khoảng 50% các trường hợp, ít có kháng thuốc chéo với các thuốc khác. Tuy nhiên TFT có độc tính với biểu mô kết – giác mạc cao hơn aciclovir nên không được sử dụng lâu quá 2 tuần.
- Adenine arabinoside (dung dịch 0,1%, mỡ 3%) thường chỉ được sử dụng khi virus kháng lại các thuốc TFT và aciclovir.
- IDU ngày nay hầu như không còn được sử dụng do tác dụng hạn chế và độc tính cao của thuốc.
Nạo biểu mô: là phương pháp có hiệu quả trong điều trị các loét giác mạc hình cành cây, nhất là khi phối hợp với thuốc kháng virus.
5.4. Viêm giác mạc sâu có hoại tử do herpes do virus thâm nhập vào nhu mô giác mạc gây thẩm lậu trong nhu mô, có thể xuất hiện theo sau một viêm loét biểu mô hoặc cũng có thể biểu mô không bị tổn thương
5.4.1. Biểu hiện lâm sàng: nhu mô giác mạc có thẩm lậu đặc màu trắng- vàng giống màu pho-mat gợi ý tới nguyên nhân do vi khuẩn hay nấm. Bệnh nhân thường có kèm theo viêm màng bồ đào với tủa mặt sau giác mạc tương ứng với vùng thẩm lậu. Nếu bệnh nhân không được điều trị đặc hiệu sẽ dẫn đến hình thành tân mạch, giác mạc làm sẹo và có thể thủng giác mạc.
5.4.2. Điều trị với hình thái này khá khó khăn và ít hiệu quả. Bước đầu tiên là phải giúp cho biểu mô hàn liền nếu có loét giác mạc bằng thuốc chống herpes và tăng cường dinh dưỡng giác mạc. Nếu sau 2 tuần mà biểu mô không hàn lại được mặc dù bệnh không tiến triển nặng thêm thì cần xử sự như một viêm giác mạc do liệt thần kinh (ngoài thuốc chống virus còn phải dùng nước mắt nhân tạo, băng ép hoặc đặt kính tiếp xúc mềm). Đối với những trường hợp “ngoan cố”, điều trị dai dẳng có thể cân nhắc tới việc sử dụng phối hợp tra thuốc kháng sinh, kháng virus và corticoids để làm giảm nhẹ triệu chứng và hạn chế sự tạo sẹo. Điện di dionin với liều tăng dần từ 1% -5% có thể giảm đáng kể thẩm lậu trong nhu mô và giúp cho quá trình viêm rút nhanh hơn.
5.5. Viêm giác mạc sâu hình đĩa (disciform keratitis)
Là biểu hiện phản ứng miễn dịch của giác mạc bào và tế bào nội mô với kháng nguyên virus. Bệnh hoàn toàn có thể xảy ra mà trước đó không có biểu hiện loét biểu mô giác mạc do herpes.
5.5.1. Bệnh cảnh lâm sàng: trong nhu mô vùng trung tâm giác mạc xuất hiện đám thẩm lậu tròn hoặc đôi khi hình oval màu trăng xám, bờ ranh giới rõ, giác mạc ngoài ổ thẩm lậu trong gần như bình thường. Cũng có trường hợp ổ thẩm lậu không nằm ở trung tâm mà lệch ra gần rìa giác mạc nhưng cũng mang đầy đủ đặc điểm của ổ viêm hình đĩa. Sự tập trung các tế bào viêm và phù nề tại ổ thẩm lậu làm cho giác mạc tại đó dày hơn bình thường và thường đội lồi giác mạc về phía tiền phòng, nếp gấp màng Descemet, đôi khi có tủa mặt sau giác mạc tương ứng với vị trí ổ viêm. Đôi khi ở ngoại vi ổ thẩm lậu có một vòng ranh giới giác mạc trong gần như bình thường, được coi là vùng ranh giới đấu tranh miễn dịch. Khi điều trị khỏi, thẩm lậu tiêu dần, giác mạc trong trở lại nhưng vòng miễn dịch này còn tồn tại một thời gian dài.
5.5.2. Điều trị: cần sử dụng phối hợp corticoids với thuốc chống herpes.
- Steroids (dexametason 0,1%, prednisolon 1%) tra 3 – 4 lần/ ngày trong tuần đầu, khi bệnh thuyên giảm cần rút xuống 1- 2 lần/ ngàyvà duy trì trong vài tuần nữa rồi mới cắt thuốc, tránh ngừng thuốc đột ngột có thể gây tái phát bệnh do dừng thuốc.
- Thuốc chống herpes: tốt nhất nên dùng mỡ aciclovir 3% tra 3 lần/ ngày, có thể cần dùng cả Zovirax uống để ngăn ngừa phản ứng màng bồ đào do herpes sâu và bảo đảm an toàn khi dùng corticoid điều trị
- Chống phù nề: có thể hỗ trợ thêm NaCl 5% để giảm phù nề giác mạc
6. Nhiễm zona mắt
6.1. Đại cương
Zona (herpes zoster) là nhiễm trùng thường gặp do loại virus herpes gây bệnh ở người nhóm 3 (HHV-3 : human herpes virus), về hình thái giống như virus gây bệnh herpes (HSV) nhưng về lâm sàng và kháng nguyên lại rất khác. Thủy đậu và zona cùng do một loại virus gây ra nhưng ở trong điều kiện khác nhau. Zona thường gặp ở người lớn tuổi, rất hiếm gặp ở trẻ em. Sau khi nhiễm thủy đậu, virus thoái hóa từ các tổn thương da theo đường thần kinh cảm giác lui về cư trú ở rễ hạch tủy sống. Sau này do ảnh hưởng của những yếu tố nào đó mà quá trình viêm được phát động và virus hoạt động trở lại và theo đường cũ quay trở lại gây bệnh zona. Khoảng 15% các trường hợp zona có biểu hiện tổn thương mắt do ảnh hưởng lên nhánh mắt của dây thần kinh số V, còn phần lớn những trường hợp virus gây bệnh trên nhánh hàm trên và nhánh mũi của dây thần kinh số V thì ít khi ảnh hưởng tới mắt. Độ nặng nhẹ của tổn thương zona ở mắt không liên quan với tuổi, giới hay độ nặng của tổn thương ngoài da: có những trường hợp tổn thương da rất nhẹ nhưng tại mắt lại nặng và ngược lại. Bệnh nhân mắc bệnh SIDA sẽ có khả năng bị zona nhiều hơn, ở lứa tuổi trẻ hơn (dưới 45) và nặng hơn do suy giảm miễn dịch, bởi vậy khi có một thanh niên bị zona cần phải nghĩ tới khả năng có nhiễm HIVvà cần có phản xạ cho làm xét nghiệm tìm HIV. Cơ chế gây tổn thương trong bệnh zona là một phức hợp gồm sự lan truyền virus, viêm mạch có tính chất thiếu máu, tổn thương thần kinh và phản ứng u hạt viêm.
6.2. Bệnh cảnh lâm sàng
6.2.1. Tiền triệu: bệnh nhân có triệu chứng giống như cúm: khó chịu mệt mỏi, sốt, đau đầu kéo dài có thể đến 1 tuần trước khi có triệu chứng của bệnh.
6.2.2. Biểu hiện ngoài da và toàn thân: trên mặt da thuộc vùng chi phối của nhánh thần kinh bị tổn thương, ban đầu xuất hiện các nốt ban đỏ và nhanh chóng phát triển thành các nhú và mụn mủ. Sau khoảng một tuần sẽ hình thành lớp vảy cứng trên mặt các nốt mụn mủ. Do tổn thương chỉ khu trú theo chi phối của thần kinh nên nếu virus tác động lên nhánh dây V hàm trên thì sẽ chỉ xuất hiện ban và mụn mủ ở nửa đầu và tổn thương luôn dừng ở đường ranh giới giữa trán. Về chủ quan bệnh nhân rất đau do viêm dây thần kinh cảm giác và triệu chứng này còn kéo dài rất lâu sau khi khỏi bệnh. Trong những trường hợp nặng, có thể các mụn mủ dày đặc kết nhập lại tạo thành từng mảng dầy và có cả các tổn thương sâu có xuất huyết, khi khỏi sẽ để lại sẹo lõm co dúm. Do virus zona thường tác động tới dây thần kinh số V nên ở phần lớn bệnh nhân, tổn thương gặp ở vùng đầu và trán, hãn hữu mới có trường hợp tổn thương dọc theo vùng chi phối của dây thần kinh liên sườn hoặc ở vùng bụng, tay…
6.2.3. Biểu hiện ở mắt:
- Tổn thương mi: thường là những nốt ban, mụn bọng và phù nề mi, thường ít để lại di chứng hoặc sẹo co kéo mi.
- Viêm kết mạc là tổn thương thường gặp nhất, đi kèm với mụn phỏng ở bờ mi. Các tổn thương này có thể qua khỏi khi bệnh rút lui mà không cần điều trị.
- Viêm củng mạc hoặc thượng củng mạc: thường đi theo sau viêm kết mạc nếu nặng và thường xuất hiện sau khởi phát bệnh khoảng một tuần. Trường hợp nhẹ thường tự khỏi sau khi quá trình bệnh chung rút lui.
- Viêm biểu mô giác mạc cấp rất thường gặp, xuất hiện trong vòng 2 ngày đầu sau khi xuất hiện các mụn bọng và mất dần sau vài ngày. Trên bề mặt giác mạc xuất hiện những chấm nhỏ li ti hoặc các vệt hình cành cây, hình sao bắt màu fluorescein và rose bengal nhưng khác với tổn thương dạng cành cây trong herpes là đầu của cành cây vót dần chứ không có bọng.
- Viêm giác mạc hình đồng tiền là tổn thương ít gặp, xuất hiện vào khoảng 10 ngày sau khi có các mụn bọng. Đặc điểm là các đám thẩm lậu tròn dưới màng Bowman bao quanh là quầng nhu mô mờ. Một số trường hợp tổn thương tự tiêu dần trong khi một số khác thẩm lậu đặc kéo dài gây giảm thị lực. Điều trị bằng steroid cho kết quả tốt (tổn thương tiêu dần không để lại di chứng) nhưng sẽ tái phát nếu dừng thuốc đột ngột.
- Viêm giác mạc hình đĩa: thường xuất hiện sau khi phát bệnh khoảng 3 tuần. Tổn thương thường ở trung tâm xuất hiện sau viêm giác mạc đồng tiền, nếu không điều trị sẽ chuyển thành mạn tính.
- Viêm màng bồ đào trước rất thường gặp (khoảng 40% bệnh nhân zona) và xảy ra khoảng 2 tuần sau khi xuất hiện mụn bọng. Mặt sau giác mạc có nhiều tủa nhỏ, tiền phòng có tế bào viêm tự do (dấu hiệu Tyndal dương tính), khi lắng xuống tạo mủ tiền phòng. ở một số trường hợp có biểu hiện glôcôm thứ phát do quá trình viêm ở vùng bè củng mạc và vùng bè bị nghẽn bởi các phần tử viêm. Khoảng 20% các trường hợp viêm màng bồ đào có biểu hiện teo mống mắt do tổn hại biểu mô sắc tố mống mắt. Có thể dễ dàng thấy hình ảnh này khi chiếu đèn khe xuyên qua mống mắt như lớp vải thưa. Điều trị bằng steroid tra tại mắt và cần duy trì trong nhiều tháng.
6.2.4. Giai đoạn mạn tính: biểu hiện bằng các di chứng trên mi (sụp mi do sẹo, quặm, mất lông mi), trên kết mạc (viêm tắc tuyến sụn kết mạc và sẹo dưới kết mạc), trên củng mạc (viêm củng mạc dẫn đến tiêu củng mạc và lộ hắc mạc), trên giác mạc (viêm giác mạc dạng đồng tiền dai dẳng hoặc viêm vùng rìa kéo theo tân mạch giác mạc và lắng đọng mỡ, viêm giác mạc do liệt thần kinh gây loét bội nhiễm và thủng giác mạc). Bệnh có thể tái phát nhiều năm sau giai đoạn cấp tính, tổn thương chủ yếu là viêm thượng củng mạc và củng mạc, viêm mống mắt, glôcôm và viêm giác mạc dưới các dạng đồng tiền, hình đĩa. Điều cần ghi nhớ là các tổn thương trên thường xuất hiện đơn lẻ và cách xa so với lần đầu mắc bệnh nên có thể bản thân bệnh nhân cũng quên đã mắc bệnh, do đó không chẩn đoán được nguyên nhân chính.
6.3. Điều trị
6.3.1. Toàn thân được sử dụng trong giai đoạn cấp tính cần dùng thuốc chống virus với liều lượng rất cao so với điều trị herpes:
- Aciclovir 1 g x 3 lần/ ngày trong thời gian một tuần.
- Kháng sinh phòng bội nhiễm
- Vitamin C và nhóm B (B1, B6, B12).
- Steroids toàn thân với liều thấp hoặc trung bình có thể được sử dụng với sự bảo trợ của thuốc chống virus nhằm làm giảm cảm giác đau vốn kéo dài rất lâu sau zona
6.3.2. Tại chỗ: mỡ aciclovir 3% tra 5 lần/ ngày trong thời gian 2-3 tuần phối hợp với steroid tra 3 lần/ ngày. Trong trường hợp có loét giác mạc cần điều trị liền vết loét giác mạc trước khi chỉ định tra steroid.
7. Tổn thương vùng rìa giác mạc
7.1. Tổn thương Dellen là tổn thương chủ yếu xuất hiện ở những nơi film nước mắt không dàn tới gây rối loạn dinh dưỡng tại chỗ. Có 3 nguyên nhân chính gây tổn thương này là: (a) các tổn thương nổi gồ trên mặt giác mạc như mộng có nang đầu mộng, khối u gồ cao trên giác mạc…; (b) sử dụng kính tiếp xúc cứng và (c) tổn thương tự phát ở người lớn tuổi.
- Hình ảnh lâm sàng: tổn thương loét hình tròn hoặc oval, đáy nông giống lòng đĩa, bề mặt và phần nhu mô quanh ổ loét khô kể cả khi bệnh nhân mới chớp mắt. Nếu tổn thương khô giác mạc kéo dài, nhu mô dưới đó và xung quanh sẽ bị thoái hóa dẫn đến sẹo và tân mạch tại chỗ.
- Điều trị: trước tiên phải loại bỏ nguyên nhân gây bệnh như cắt mộng, cắt bỏ u nếu có, ngừng sử dụng kính tiếp xúc… Ngoài ra có thể băng ép mắt để giác mạc đỡ tiếp xúc với không khí giúp cho tổn thương ướt trở lại và tra nước mắt nhân tạo.
7.2. Viêm giác mạc ngoại vi là tổn thương thường gặp do dị ứng với độc tố của tụ cầu, đặc biệt ở những bệnh nhân có viêm bờ mi do tụ cầu mãn tính.
- Hình ảnh lâm sàng: ở vùng giác mạc cạnh rìa xuất hiện những ổ thẩm lậu nhỏ dưới biểu mô, ranh giới rõ, cách rìa một khoảng giác mạc trong. Các ổ thẩm lậu này dần lan rộng dọc theo rìa, liên kết lại và cuối cùng tróc biểu mô tạo thành ổ loét bắt màu fluorescein. Trong vòng vài ngày, tân mạch bò vào ổ loét và ổ viêm được giải quyết.
- Điều trị: steroids tra tại mắt liều lượng trung bình có hiệu quả rõ rệt trong vòng vài ngày. Tuy nhiên để tránh tái phát cần điều trị căn nguyên chính của bệnh, đặc biệt là viêm bờ mi.
7.3. Viêm giác mạc có mụn bọng là bệnh ít gặp, chủ yếu ở trẻ em. Trước đây nó bị quy cho nguyên nhân lao, nhưng gần đây người ta cho rằng có thể do phản ứng mẫn cảm chậm với kháng nguyên tụ cầu và các loại vi khuẩn khác. Đa số các trường hợp là nhẹ, nhưng hãn hữu cũng có trường hợp nặng tới mức đe dọa thị lực bệnh nhân nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời.
Triệu chứng:
- Chủ quan: bệnh nhân có kích thích chói chảy nước mắt, sợ ánh sáng và co quắp mi nhiều mặc dù tổn thương thực thể không nặng.
- Hình ảnh lâm sàng: trên kết mạc cạnh rìa có những nốt bọng nhỏ như đầu kim màu trắng, xung quanh cương tụ đỏ. Giác mạc đúng ở ranh giới rìa cũng có nốt bọng tròn, có thể tự tiêu đi hoặc lan vào giác mạc theo đường nan hoa. Hãn hữu có trường hợp tiến triển nặng tạo thành ổ loét và thủng giác mạc rìa, kẹt mống mắt.
Điều trị bằng steroids tra tại chỗ cho hiệu quả rất tốt chỉ trong thời gian ngắn. Tuy vậy trong một số trường hợp dai dẳng cần dùng một đợt tetracycline toàn thân. Cần điều trị căn nguyên chính như viêm bờ mi mãn tính do tụ cầu để tránh tái phát.
7.4. Thoái hóa giác mạc rìa Terrien là hiện tượng mỏng đi của nhu mô giác mạc vùng rìa mà không kèm theo loét hoặc viêm. Theo tài liệu của nước ngoài thì 75% bệnh nhân là nam giới và tuổi thường trên 40. ở Việt nam chưa có thống kê về tỷ lệ này nhưng bệnh có thể gặp ở cả nam và nữ và có thể gặp ở cả người trẻ. Bệnh xuất hiện ở cả hai mắt nhưng thường có một mắt nặng hơn.
Hình ảnh lâm sàng:
- Giai đoạn sớm có thể thấy ổ tổn thương đục ở nhu mô giác mạc rìa (thường bắt đầu ở phía trên) màu trắng vàng kèm theo ít mạch máu trên bề mặt, ngăn cách với vùng rìa bởi vành giác mạc trong. Nếu chỉ khám sơ qua rất dễ nhầm với thoái hóa rìa ở người già. Giai đoạn này thường không có triệu chứng và tiến triển rất chậm.
- Giai đoạn tiến triển: các ổ thoái hóa rìa mỏng dần và lan vòng theo chu vi rìa gây ảnh hưởng tới thị lực do loạn thị. Nhu mô tiêu mỏng làm giác mạc lõm xuống, về sau phồng ra trước do giác mạc mỏng không chịu được áp lực nội nhãn dù là bình thường (tạo ra hình ảnh giác mạc chóp ở chu vi). Quá trình tiêu mỏng giác mạc tiến triển có thể dẫn đến thủng giác mạc ngoại vi và kẹt mống mắt tại chỗ thủng. ở một số bệnh nhân có triệu chứng đau nhức và kích thích viêm.
- Giai đoạn thoái triển: từ kết mạc rìa tổ chức xơ phát triển vào tạo mộng giả, nhất là kinh tuyến 3 giờ và 9 giờ.
Điều trị: ở giai đoạn sớm không có chỉ định can thiệp gì ngoại trừ điều trị các viêm nhiễm cơ hội. Khi tổn thương mỏng nhiều đe dọa sự toàn vẹn nhãn cầu và gây loạn thị trầm trọng có thể chỉ định ghép giác mạc rìa.
7.5. Loét Mooren
Là viêm loét giác mạc rìa ít gặp mà cơ chế của nó còn chưa rõ ràng, hay nói đúng hơn là có nhiều giả thuyết về bệnh căn của loét Mooren trong đó người ta nói nhiều đến cơ chế viêm mạch máu vùng rìa. Trong loét Mooren, kết mạc vùng rìa quanh ổ loét sản xuất nhiều men collagenase và proteoglyconase là những yếu tố gây tiêu mô giác mạc. Có hai dạng loét Mooren:
(a) hình thái loét khu trú thường chỉ ở một mắt và chủ yếu gặp trên người lớn tuổi
(a) hình thái tiến triển gặp ở người trẻ và thường bị cả hai mắt.
Triệu chứng:
- Khởi đầu là những ổ thẩm lậu màu xám gần rìa giác mạc, sau đó lan rộng dần theo các hướng: ăn vòng theo chu vi rìa, vào giác mạc, đào sâu xuống dưới nhu mô, lan ra củng mạc và vào trung tâm giác mạc. Sự lan rộng có thể hạn chế hoặc tiến triển mạnh tùy từng bệnh nhân.
- Đặc điểm của ổ loét Mooren là đáy có nhiều tân mạch, bờ biểu mô phù dày như một cái nắp, loét có tính đào khoét nên mặc dù phần đáy ổ loét nhỏ nhưng thực chất tổn thương ăn ngầm dưới biểu mô như Ỏhàm ếchÕ và khi nắp biểu mô sập xuống sẽ làm ổ loét lớn dần. Kết mạc cạnh ổ loét cương tụ sẫm, phù dày (hình 5).
- Trường hợp bệnh tiến triển nặng ổ loét ăn vòng chu vi và vào trung tâm giác mạc, nhiều khi chỉ còn lại một đảo nhỏ giác mạc phù nề, đe dọa trầm trọng thị lực bệnh nhân. Bệnh kết thúc để lại sẹo dày và đầy tân mạch trên toàn bộ giác mạc.
- Biến chứng thường gặp là thủng giác mạc do loét hoại tử nặng hoặc đục thể thủy tinh.
Điều trị: trong nhiều trường hợp khá nan giải và thường phải phối hợp nhiều biện pháp.
- Tại chỗ: cần phối hợp steroids tra (tra 1-2 giờ/ lần) với kháng sinh phòng bội nhiễm (3-4 lần/ ngày). Trong trường hợp phù giác mạc nhiều có thể phối hợp thêm các chế phẩm chống phù như dung dịch NaCl 5% và thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc như vitamin B12, vitacic, vitamin A.
- Toàn thân: steroid dùng với liều trung bình phối hợp với kháng sinh nếu thấy có dấu hiệu bội nhiễm vi khuẩn. Trường hợp “ngoan cố” với trị liệu steroid có thể cân nhắc sử dụng các thhuốc chống chuyển hóa như cyclosporin, cyclophosphamide… song cần lưu ý tới độc tính của chúng với toàn thân. Do có hiện tượng tăng men tiêu collagen trong kết mạc vùng quanh tổn thương nên người ta có quan điểm dùng các thuốc chống men (như L- cystin…) để giảm hoại tử. ở Việt nam từ lâu đã sử dụng huyết thanh tự thân đã tách các thành phần hữu hình để tiêm dưới kết mạc bệnh nhân và cho thấy kết quả chống hoại tử tỏ ra khá ngoạn mục.
- Phẫu thuật được sử dụng khi điều trị bằng thuốc tỏ ra không hiệu quả, bệnh vẫn tiến triển nặng lên. Cắt gọt kết- giác mạc qua rìa là phẫu thuật đem lại kết quả tốt cho đa số bệnh nhân ở mức trung bình và nhẹ (cần gọt sạch kết mạc cương tụ để loại trừ men tiêu collagen tại đó). Nếu tổn thương ăn sâu dọa thủng cần tiến hành ghép giác mạc nông vùng rìa. Tùy theo tổn thương mà có thể ghép đến 360 quanh rìa.
7.6. Các viêm giác mạc trong bệnh hệ collagen toàn thân: những tổn thương loét, thẩm lậu vùng rìa nặng, tiến triển dai dẳng và không thể tìm được nguyên nhân tại mắt đều vẫn được quy là có liên quan tới những bệnh thuộc hệ thống tạo keo. Có 4 bệnh chính thường gây ra tổn thương tại mắt là (a) thấp khớp mạn tính tiến triển; (b) bệnh lupus ban đỏ; (c) viêm quanh thành động mạch và (d) bệnh u hạt Wegener. Tổn thương tại mắt thường xuất hiện trước khi có triệu chứng của bệnh toàn thân.
7.6.1. Viêm giác mạc ở bệnh nhân thấp khớp: đây là nguyên nhân thường hay gây bệnh ở vùng rìa nhất.
Bệnh cảnh lâm sàng: có thể có những biểu hiện sau:
- Viêm giác – củng mạc: vùng rìa giác mạc sát liền củng mạc thẩm lậu và dày lên. Tổn thương có thể tiến vào trung tâm giác mạc, gây xơ- mạch giác mạc và lắng đọng lipid.
- Tiêu mỏng giác mạc: nhu mô giác mạc vòng quanh rìa tiêu mỏng dần nhưng biểu mô không bị ảnh hưởng. Bờ phía giác mạc của tổn thương có viền thẩm lậu trắng nên có thể phân biệt với thoái hóa Terrien. Vì giác mạc trung tâm không tổn thương nên hình ảnh mắt bệnh nhân giống như giác mạc người đeo kính tiếp xúc cứng.
- Viêm nhu mô giác mạc cấp được đặc trưng bởi ổ thẩm lậu nhu mô nông, thường ít kích thích và kèm theo viêm củng mạc không có tính hoại tử. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời dần dần ổ thẩm lậu sẽ đậm đặc hơn, tân mạch kéo vào ổ viêm, biểu mô tróc ra và hoại tử dần nhu mô.
- Hoại tử nhu mô giác mạc cấp tính thường xảy ra ở những nơi giác mạc bị tiêu mỏng nhưng không có viêm trước đó. Vì lý do nào đó mà quá trình viêm được khởi động, giác mạc vùng rìa tại nơi có viêm bị thẩm lậu nặng hơn, bờ tổn thương về phía trung tâm dày lên tạo thành gờ, mắt kích thích và tổn thương có thể tiến sâu vào trung tâm giác mạc đe dọa thị lực.
Điều trị:
- Tại chỗ: tra kháng sinh loại có phối hợp nhiều kháng sinh trong một chế phẩm để phòng bội nhiễm và steroids. Cần lưu ý trong trường hợp có hoại tử vùng rìa không nên sử dụng steroid tra vì có thể gây thủng giác mạc.
- Toàn thân: dùng steroid toàn thân trong trường hợp có kèm theo viêm củng mạc. Có thể chỉ định thuốc chống miễn dịch kèm theo nếu bệnh không đáp ứng với steroid.
- Ghép giác mạc có thể được chỉ định khi có thủng giác mạc hoặc với mục đích tăng thị lực.
7.6.2. Viêm giác mạc trong bệnh lupus ban đỏ: triệu chứng thường gặp nhất là viêm giác mạc chấm nông. Tuy vậy có thể có những biểu hiện ở vùng rìa giác mạc như: mỏng giác mạc rìa mà không kèm theo triệu chứng chủ quan, thẩm lậu vùng rìa hoặc nặng hơn là loét vùng rìa có thẩm lậu và tân mạch. Việc điều trị chủ yếu là toàn thân.
7.6.2. Viêm giác mạc ở bệnh nhân viêm quanh thành động mạch và u hạt Wegener: bệnh thường biểu hiện ở hai mắt bắt đầu với thẩm lậu nhu mô vùng rìa, sau đó biểu mô vỡ ra tạo loét nông vùng rìa và ăn lan dọc theo rìa gần giống như loét Mooren nhưng khác ở chỗ loét lan ra cả củng mạc gây hoại tử củng mạc. Điều trị chỉ bằng steroid tra tại chỗ thường không có hiệu quả mà trong một số trường hợp phải phối hợp điều trị toàn thân steroid, cyclophosphamide hoặc cyclosporin.
8. Thoái hóa giác mạc
là tổn thương xuất hiện ở những bệnh nhân đã trưởng thành do sự thoái triển của mô tế bào giác mạc hoặc sự lắng đọng bất thường của các chất nào đó trong mô giác mạc, hậu quả của quá trình viêm nhiễm kéo dài hoặc chấn thương…
8.1. Thoái hoá giác mạc có liên quan tới tuổi già
8.1.1. Thoái hoá vòng cung rìa giác mạc ở người già là tổn thương thường gặp ở cả hai mắt do lắng đọng lipid, ban đầu ở nửa trước màng Descemet, sau lan tiếp lên lớp nhu mô trước đến sát màng Bowman. Hình ảnh lâm sàng biểu hiện bằng dải lắng đọng lipid vùng rìa rộng khoảng 1 mm, bắt đầu xuất hiện ở cực trên và dưới, sau lan vòng theo chu vi. Bờ phía trung tâm giác mạc đục tỏa lan trong khi bờ phía ngoài lại rõ nét và cách rìa bằng một khoảng giác mạc trong. Đôi khi khoảng giác mạc trong này hơi bị mỏng hơn bình thường.
8.1.2. Thoái hóa rìa Vogt là loại thoái hóa già rất thường gặp, vô hại, được đặc trưng bởi một dải thoái hoá hẹp, trắng như vôi chạy dọc theo rìa giác mạc phía mũi hoặc phía thái dương, xuất hiện ỏ cả hai mắt, có thể phân cách vùng rìa bằng một khoảng giác mạc trong (type I) hoặc liền thẳng ra rìa (type II).
8.1.3. Thoái hóa giác mạc guttata là sự tích tụ của collagen ở mặt sau màng Descemet, hình thành chủ yếu do sự bất thường của các tế bào nội mô và tạo nên hình ảnh như mụn cóc mặt sau giác mạc. Khám sinh hiển vi đèn khe với ánh sáng phản chiếu từ mống mắt và với độ phóng đại lớn có thể thấy mặt sau giác mạc không bằng phẳng và không mịn, có những hạt lấm tấm và đôi khi có hình ảnh “mặt kim loại rỗ”. Trong những trường hợp nặng hơn có thể thấy sắc tố bám trên mặt màng Descemet. Khám bằng hiển vi phản gương (hiển vi nội mô) có thể thấy các đốm đen nhỏ li ti được tạo thành do mạng lưới tế bào nội mô bị phá vỡ. Các đốm guttata thường không có ảnh hưởng gì tới thị lực bệnh nhân và vô hại, tuy nhiên đôi khi nó lại báo hiệu giai đoạn sớm của loạn dưỡng nội mô Fuchs.
8.1.4. Thoái hóa giác mạc dạng da cá sấu là tổn thương nhu mô nông giác mạc dưới dạng những ổ màu trắng xám đa giác cạnh đó là những vùng giác mạc trong bình thường. Hãn hữu cũng có trường hợp tổn thương nằm ở nhu mô sâu.
8.2. Thoái hóa mỡ giác mạc là tổn thương nhiễm mỡ giác mạc do nhiều nguyên nhân khác nhau:
8.2.1. Thoái hóa mỡ nguyên phát ít gặp, có tính tự phát và không kèm tân mạch giác mạc. Biểu hiện lâm sàng là những đám lắng đọng màu trắng hoặc vàng chứa đựng cholesterol, mỡ và phospholipids.
8.2.2. Thoái hóa mỡ giác mạc thứ phát hay gặp hơn, có liên quan tới tiền sử chấn thương hoặc bệnh lý giác mạc có nhiều tân mạch như herpes giác mạc hoặc viêm giác mạc hình đĩa do zona.
8.2.3. Điều trị
- Điều trị các bệnh lý giác mạc là căn nguyên gây thoái hoá mỡ giác mạc như herpes tái phát, viêm giác mạc do zona điều trị dai dẳng…
- Hạn chế sự thẩm thấu mỡ vào ổ thoái hóa bằng biện pháp đốt mạch máu chính dẫn đến ổ thoái hóa mỡ: dùng laser argon hoặc đầu đốt điện đông dưới hiển vi phẫu thuật.
- Ghép giác mạc xuyên có tiên lượng thành công cao.
8.3. Thoái hóa dải băng là tổn thương có lắng đọng muối can-xi trong lớp dưới biểu mô và phần trước màng Bowman do các nguyên nhân :
- Tại mắt do viêm mống mắt- thể mi mạn tính, sau chấn thương gây tổn thương màng bồ đào hay do tồn tại silicon lỏng trong tiền phòng…
- Rối loạn chuyển hóa gây tăng can-xi máu…
- Di truyền trong các bệnh loạn dưỡng dải băng di truyền hoặc bệnh vẩy cá
- Thoái hóa ở người già
8.3.1. Hình ảnh lâm sàng: tổn thương bắt đầu từ giác mạc cạnh rìa vùng khe mi, thường ở phía trong, với đám lắng đọng can-xi dưới biểu mô có ranh giới sắc nét phía bờ sát vùng rìa. Dần dần đám can-xi hóa tiến sâu vào giác mạc tạo thành dải băng vắt ngang trung tâm giác mạc, giữa đám vôi hóa trắng hình thành những lỗ hổng nhỏ trong suốt hoặc đôi khi tạo khe nứt. Muộn hơn trên mặt đám thoái hóa sẽ hình thành những nốt hạt nổi gồ lên.
8.3.2. Điều trị nhằm mục đích tăng thị lực hoặc mỹ quan:
- Chà bỏ lớp vôi hóa: có thể sử dụng muối versenat tẩm tăm bông đặt lên giác mạc đã được lột sạch biểu mô đến khi can-xi hoàn toàn mất hết.
- Gọt giác mạc: sử dụng dao tròn gọt giác mạc lớp thật mỏng đến hết phần thoái hóa hoặc bằng laser excimer: có thể áp dụng cho những trường hợp tổn thương sâu và dày. Phương pháp đầu tiên đòi hỏi phải có dao tròn thật sắc và có kỹ năng gọt giác mạc tốt mới đạt hiệu quả thị lực tốt. Phương pháp sau cho hiệu quả điều trị tốt song cần có máy khá đắt tiền.
8.4. Thoái hóa dạng nốt Salzmann thường xảy ra ở những mắt có quá trình viêm mãn tính, đặc biệt là bệnh mắt hột có lông quặm và viêm giác mạc mụn bọng kéo dài.
Hình ảnh lâm sàng: trên giác mạc vùng có sẹo cũ hoặc ở giáp ranh vùng giác mạc trong có những tổn thương nhu mô màu ghi trắng nổi gồ lên mặt biểu mô, xung quanh tổn thương có lắng đọng sắc tố như sắt ở biểu mô.
Điều trị: nếu tổn thương nông có thể cạo bỏ biểu mô hoặc gọt giác mạc lớp nông. Đối với tổn thương sâu có thể ghép giác mạc lớp hoặc xuyên.
9. Loạn dưỡng (LD) giác mạc
Loạn dưỡng giác mạc là nhóm bệnh gây tổn thương giác mạc thường ở cả hai mắt, tiến triển, có tính di truyền và không kèm theo viêm nhiễm. Tuổi xuất hiện của bệnh tùy thuộc vào đặc điểm ảnh hưởng đến thị lực của từng loại loạn dưỡng và thay đổi trong khoảng 10 năm đến 40 năm đầu đời.
Phân loại loạn dưỡng có nhiều cách nhưng phổ biến và thuận tiện nhất vẫn là phân loại theo giải phẫu với những loại loạn dưỡng chính sau:
Loạn dưỡng biểu mô gồm có các loại:
- Loạn dưỡng Meesmann
- Loạn dưỡng vi nang Cogan
- Loạn dưỡng Reis- Bỹcklers
- Loạn dưỡng dạng tinh thể Schnyder
Loạn dưỡng nhu mô gồm có:
- Loạn dưỡng lưới các type I, II, III
- Loạn dưỡng hạt (Groenouw I) type I, II, III
- Loạn dưỡng đốm (Groenouw II) type I, II.
Loạn dưỡng nội mô và màng Descemet gồm có:
- Loạn dưỡng nội mô Fuchs.
- Loạn dưỡng phía sau đa hình thái
- Loạn dưỡng nội mô di truyền
10. Dãn phình giác mạc
10.1. Bệnh giác mạc hình chóp
Là tổn thương khá thường gặp trong đó giác mạc có dạng hình chóp nón. Đặc điểm của giác mạc chóp là ở vùng trung tâm hoặc cạnh trung tâm nhu mô giác mạc mỏng đi, đỉnh nhọn lên và loạn thị không đều. Bệnh xuất hiện ở cả hai mắt nhưng mức độ có thể khác nhau. Khám bằng máy chụp địa đồ giác mạc sẽ thấy cả hai mắt đều có hình ảnh giác mạc hình chóp.
- Tính di truyền của bệnh không rõ ràng. Người ta cho rằng bệnh có tính di truyền bản thể trội không hoàn chỉnh nên chỉ có khoảng 10% con cháu bệnh nhân có thể được truyền bệnh còn lại đa số bệnh nhân không có tiền sử gia đình rõ ràng.
- Nguyên nhân của bệnh chưa được biết. Bệnh có thể phối hợp với một số bệnh toàn thân như hội chứng Down, hội chứng Turner, hội chứng Marfan, dị ứng mùa... hoặc với một số bệnh tại mắt như viêm mùa xuân, bệnh sắc tố võng mạc, củng mạc xanh, chứng không có mống mắt, lệch thể thủy tinh...
- Khởi phát bệnh thường vào thời kỳ dậy thì, tiến triển chậm và có thể ổn định ở bất kỳ thời điểm nào.
- Phân loại giác mạc hình chóp có thể theo mức công suất khúc xạ giác mạc đo được bằng giác mạc kế tự động hoặc theo hình thái học của chóp. Nếu phân loại theo công suất khúc xạ có thể chia thành loại nhẹ (<48D), loại trung bình (48-54D) và loại nặng (>54D). Nếu phân loại theo hình thái học cũng có thể chia thành 3 loại: chóp nhọn nhỏ (khoảng 5mm) với độ dốc đứng, đỉnh chóp thường ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm và lệch sang phía mũi; chóp hình oval kích thước rộng hơn (5-6mm) và thường lệch sang phía thái dương; chóp hình cầu có diện tích lớn nhất (>6mm) và có thể ảnh hưởng tới 75% diện tích giác mạc.
- Hình ảnh lâm sàng: tổn thương chóp giác mạc gây nên cận-loạn thị không đều tiến triển nặng ở một mắt đòi hỏi bệnh nhân phải thay đổi kính liên tục hoặc kém chịu đựng được kính tiếp xúc. Mắt thứ hai thường có thị lực bình thường với độ loạn thị không đáng kể nhưng dần dần trở nên loạn thị không đều và tiến triển nặng thêm. Giai đoạn sớm, trên lâm sàng khi cho dãn đồng tử tối đa và soi ánh đồng tử bằng máy soi đáy mắt sẽ thấy hình ảnh “giọt dầu”; khám khúc xạ giác mạc sẽ thấy loạn thị không đều với kinh tuyến chính không còn ở trục 90 độ và các gương không thể chồng được lên nhau. Khám bằng máy chụp địa hình giác mạc hoặc đĩa Placido cho hình ảnh các vòng tròn méo mó hoặc đường viền các vòng đồng tâm không đều. Khám trên sinh hiển vi đèn khe cho thấy nhu mô giác mạc mỏng với những đường khía (còn gọi là đường Vogt). ở giai đoạn muộn hơn, giác mạc mỏng đáng kể nhiều khi chỉ còn bằng 1/3 bề dày bình thường kèm theo giảm thị lực trầm trọng. Khi cho bệnh nhân nhìn xuống và kéo hai mi trên sẽ thấy giác mạc lồi rất rõ (còn gọi là dấu hiệu Munson). Có thể có lắng đọng sắt biểu mô vòng quanh chân hình chóp (gọi là vòng Fleischer). Trong những trường hợp nặng có thể hình thành sẹo giác mạc hoặc phù cấp tính giác mạc do rạn nứt màng Descemet gây ngấm nước vào nhu mô và biểu mô giác mạc đòi hỏi điều trị cấp cứu.
- Điều trị:
+ Đeo kính được chỉ định trong trường hợp sớm khi độ loạn thị nhỏ và bệnh nhẹ.
+ Kính tiếp xúc có kết quả tốt trong việc điều chỉnh kính và hạn chế tiến triển bệnh. Trường hợp bệnh nhân chịu đựng tốt với kính tiếp xúc thì chỉ khoảng 5%- !0% bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật.
+ Ghép biểu mô giác mạc(epikeratoplasty) là giải pháp có hiệu quả ở những bệnh nhân không chịu được kính tiếp xúc nhưng chưa có sẹo giác mạc vùng trung tâm.
+ Ghép giác mạc xuyên là phương pháp được chỉ định trong trường hợp giác mạc hình chóp tiến triển cấp tính đặc biệt khi sẹo đục giác mạc gây giảm thị lực trầm trọng. Phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao (khoảng 95% trường hợp mảnh ghép trong) nhưng bệnh nhân thường không thỏa mãn về thị lực do loạn thị sau mổ.
10.2. Giác mạc hình chỏm cầu (keratoglobus)
Là tổn thương hiếm gặp và thường xảy ra từ khi mới sinh. Thực chất đây cũng là một dạng giác mạc chóp nhưng đỉnh có dạng chỏm cầu. Về lâm sàng giác mạc bị phồng lồi và dãn mỏng toàn bộ, đặc biệt là vùng ngoại vi, và hay gặp phù bọng giác mạc cấp tính. Bệnh nhân thường có kèm hội chứng mù bẩm sinh Leber hay chứng củng mạc xanh.
11. Các bệnh lý giác mạc khác
11.1. Bệnh lý giác mạc do hở mi
Gây ra do mi mắt nhắm không kín mỗi khi chớp mi làm cho bề mặt giác mạc không được làm ướt đầy đủ bởi phim nước mắt, kể cả khi sự chế tiết nước mắt hoàn toàn bình thường.
- Nguyên nhân bao gồm hở mi do liệt thần kinh VII, lồi mắt nhiều hoặc sẹo dúm mi. Một số người có tật mắt nhắm không kín khi ngủ cũng có thể gây tổn hại giác mạc mà không cần có bất kỳ bệnh lý nào ở trên.
- Triệu chứng có thể rất khác nhau từ nhẹ như chấm nông biểu mô giác mạc đến nặng hơn như loét có tân mạch giác mạc, nhiễm khuẩn hoặc thủng giác mạc.
- Điều trị: (a) Trong những trường hợp nhẹ có thể khỏi bằng việc tra nước mắt nhân tạo ban ngày, tra mỡ kháng sinh và băng ép mắt vào buổi tối.. Nếu tổn thương vẫn tồn tại dai dẳng sau các phương pháp điều trị trên thì cần phải đặt vấn đề phẫu thuật khâu cò mi.
11.2. Bệnh lý giác mạc do liệt thần kinh
Xảy ra trên mắt mất cảm giác giác mạc. Mặc dù cơ chế gây bệnh chưa rõ ràng nhưng vai trò của thần kinh cảm giác giác mạc rất quan trọng trongviệc duy trì sự lành lặn của biểu mô giác mạc. Khi mất vai trò của thần kinh cảm giác, giác mạc trở nên phù nề, các tế bào biểu mô bị bong do rối loạn chuyển hóa.
Nguyên nhân: có thể do bệnh mắc phải tác động lên dây thần kinh số V như viêm giác mạc do virus herpes, zona, đái tháo đường hay bệnh phong; hoặc cũng có thể bẩm sinh không di truyền gia đình như hội chứng Riley-Day... Cũng có người mắc bệnh sau khi được phẫu thuật cắt bỏ hạch thần kinh số V để điều trị chứng chảy mồ hôi tay.
Triệu chứng: khi nặng khi nhẹ, có bệnh nhân có biểu hiện nặng ngay từ đầu nhưng cũng có người bệnh kéo dài nhiều năm mới nặng lên. Ban đầu biểu hiện bằng những chấm bong biểu mô nông tập trung ở giác mạc vùng khe mi, sau đó tế bào biểu mô có màu trắng xám, trên giác mạc xuất hiện những ổ thẩm lậu nhỏ và phù. Tình trạng biểu mô hóa chậm trễ khó khăn làm tăng nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn hoặc nấm cho giác mạc.
Điều trị: về lý thuyết, cần điều trị nội khoa bằng thuốc gây sụp mi tạm thời (độc tố botulinum) tiêm vào cơ nâng mi trước khi phẫu thuật thần kinh trong 3 ngày. Nếu điều trị nội khoa không có kết quả, nên chỉ định khâu cò mi trong thời gian phẫu thuật thần kinh để bảo vệ giác mạc. Trong trường hợp đã có tổn thương giác mạc, cần sử dụng nước mắt nhân tạo phối hợp băng chặt mắt hoặc sử dụng kính tiếp xúc mềm loại có độ thẩm thấu khí cao có thể đeo suốt ngày.
11.3. Hội chứng trợt biểu mô giác mạc tái phát xuất hiện khi sự kết dính bình thường giữa phức hợp biểu mô-màng cơ bản và lớp nhu mô bên dưới bị kém đi dẫn đến việc biểu mô không bám chặt vào nhu mô và dễ bị tróc ra. Hội chứng này thường gặp ở những trường hợp chấn thương bề mặt giác mạc và một số bệnh lý giác mạc có tính loạn dưỡng.
Triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân đột ngột có triệu chứng đau nhức mắt, chói chảy nước mắt và sợ ánh sáng. Trong những trường hợp nhẹ, các triệu chứng sẽ tự qua khỏi trong vòng vài giờ, còn ở những trường hợp nặng thì có thể kéo dài dai dẳng hàng tháng, thậm chí hàng năm ảnh hưởng rất nhiều tới cuộc sống của bệnh nhân. Về thực thể, ở giai đoạn cấp trên giác mạc có vết trợt biểu mô bắt màu với fluorescein. Cần khám kỹ mắt bên kia để tìm biểu hiện của loạn dưỡng Cogan.
Điều trị:
- Giai đoạn cấp tính: băng chặt mắt trong 24 giờ phối hợp với tra thuốc liệt thể mi nhẹ và kháng sinh phòng bội nhiễm có hiệu quả tốt ở hầu hết các trường hợp nhẹ.
- Bóc bỏ biểu mô cần được chỉ định trong những trường hợp nặng trong đó biểu mô loạn dưỡng nặng và mất tính kết dính. Sau khi gây tê bề mặt giác mạc, dùng tăm bông ẩm thấm trên bề mặt vùng giác mạc kém kết dính và phần biểu mô ốm yếu sẽ bị bong ra. Sau đó dùng miếng xốp collagen chà nhẹ lên vùng bệnh lý và dùng pince rút chỉ gắp bỏ những mảnh biểu mô tróc ra. Cuối cùng băng chặt mắt.
- Điều trị dự phòng nhằm tránh sự tái phát ở những bệnh nhân đã tái phát nhiều lần. Đối với những trường hợp nhẹ chỉ cần tra nước mắt nhân tạo 4 lần/ ngày trong thời gian khoảng 2 tháng. Khi điều trị bằng nước mắt nhân tạo không có hiệu quả nên chỉ định cho bệnh nhân đeo kính tiếp xúc mềm (loại chứa ít nước) và đeo trong thời gian 2 tháng đến khi biểu mô tái tạo hoàn toàn. Đối với những trường hợp nặng gây sẹo đặc biệt là những loạn dưỡng màng cơ bản nên chỉ định gọt giác mạc lớp nông bằng excimer laser hoặc dao tròn. Một số tác giả có nghiên cứu và đề nghị phương pháp châm kim nhu mô nông giác mạc (anterior stromal puncture) nhằm điều trị các trường hợp trợt biểu mô dai dẳng, ngoan cố. Kỹ thuật này được làm dưới kính hiển vi với 15- 25 mũi châm vào lớp nhu mô giác mạc nông bằng kim cỡ 25 (trừ vùng trục quang học của mắt). Những mũi châm này sẽ tạo thành những vi sẹo và kích thích biểu mô giác mạc kết dính tốt hơn.
11.4. Viêm giác mạc chấm nông Thygeson
Là bệnh khá hiếm gặp, xảy ra ở cả hai mắt với những những chấm tròn hoặc oval đẩy gồ biểu mô giác mạc lên. Đôi khi tổn thương kèm theo thẩm lậu đục nhẹ giác mạc xung quanh nhưng kết mạc không bị ảnh hưởng. Điều trị chủ yếu nhằm làm giảm triệu chứng khi bệnh trầm trọng với nước mắt nhân tạo là chủ yếu, steroids tra tại chỗ cũng có hiệu quả tốt mặc dù không được dùng kéo dài do những biến chứng trên nhãn cầu. Một số trường hợp không còn đáp ứng với steroid đôi khi cần chỉ định đeo kính tiếp xúc mềm.
11.5. Các dị thường giác mạc bẩm sinh
11.5.1. Giác mạc nhỏ là tình trạng hiếm gặp, có thể ở một mắt hoặc hai mắt trong đó giác mạc ở người trưởng thành có đường kính bằng hoặc nhỏ hơn 10mm, tiền phòng nông nhưng các phần khác bình thường. Bệnh nhân có thể có các tổn thương khác kèm theo tại mắt như glôcôm, bất thường mống mắt, giác mạc phẳng, sẹo xơ giác mạc, nhãn cầu nhỏ hoặc các hội chứng toàn thân như Turner, Weill- Marchesani, Waardenburg...
11.5.2. Xơ hoá giác mạc (sclerocornea) cũng là một tình trạng hiếm gặp thường ở cả hai mắt với đặc điểm vùng rìa hoặc toàn bộ giác mạc bị xâm lấn bởi tổ chức xơ của củng mạc và tân mạch. Trong trường hợp chỉ vùng rìa giác mạc bị xâm lấn sẽ làm giác mạc nhỏ lại.
11.5.3. Giác mạc to (megalocornea) là hiện tượng hiếm gặp xảy ra ở cả hai mắt, di truyền giới tính lặn. Đường kính giác mạc 13 mm hoặc lớn hơn, tiền phòng rất sâu trong khi nhãn áp bình thường. Bệnh nhân thường có cận – loạn thị cao nhưng thị lực còn tốt. Bệnh nhân có thể có lệch thể thủy tinh do dây chằng Zinn bị kéo dãn. Ngoài bất thường ở mắt, bệnh nhân có thể có kèm theo các hội chứng toàn thân như Marfan, Apert, Down, ung thư võng mạc hoặc trì độn tinh thần...
11.5.4. Giác mạc phẳng là trạng thái giác mạc giảm độ cong trầm trọng, viễn thị nặng và tiền phòng rất nông. Bệnh nhân có thể có biến chứng glôcôm và kèm theo các tổn thương khác tại mắt như giác mạc nhỏ, xơ hóa giác mạc, hội chứng Peters hay nhãn cầu nhỏ.
11.5.5. Dãn phình giác mạc (keratectasia) là tổn thương hiếm gặp, thường ở một mắt, được biểu hiện bằng giác mạc đục trắng và dãn phình nhô ra ngoài khe mi. Người ta cho rằng tình trạng này là hậu quả của quá trình viêm giác mạc bị thủng từ trong bào thai.
12. Những nguyên tắc trong ghép giác mạc
Ghép giác mạc là phẫu thuật nhằm thay thế tổ chức giác mạc bệnh lý của bệnh nhân bằng tổ chức giác mạc lành của người cho mắt. Mảnh giác mạc ghép có thể chỉ là một phần bề dày giác mạc (ghép lớp) hoặc cả bề dày giác mạc (ghép xuyên). Ghép lớp có ưu điểm là không mở vào tiền phòng nên phản ứng miễn dịch và các biến chứng hậu phẫu ít hơn ghép xuyên nhưng trong những trường hợp tổn thương chiếm hết chiều dày giác mạc thì ghép lớp không loại bỏ được hết tổ chức bệnh lý và kết quả về thị lực hạn chế hơn ghép xuyên có mảnh ghép trong.
12.1. Ghép giác mạc xuyên
Chỉ định
- Ghép giác mạc với mục đích quang học được tiến hành nhằm tăng thị lực cho bệnh nhân nhờ thay thế giác mạc đục bằng giác mạc lành trong suốt.
- Ghép giác mạc với mục đích mỹ quan trong những trường hợp cần thay thế tổ chức giác mạc trắng đục bằng tổ chức giác mạc trong để có hình thức đẹp hơn
- Ghép giác mạc điều trị nhằm loại bỏ tổ chức giác mạc viêm nhiễm bằng giác mạc lành.
- Ghép giác mạc với mục đích kiến tạo bề mặt nhãn cầu nhằm cải thiện kiến trúc bệnh lý của bề mặt nhãn cầu chuẩn bị cho phẫu thuật ghép giác mạc quang học sau này.
Các yếu tố liên quan đến tiên lượng phẫu thuật:
- Giác mạc cho: để đạt tiêu chuẩn ghép, giác mạc người cho cần được lấy ra khỏi cơ thể tử thi sau khi chết trước 6 giờ, sau đó ngâm giác mạc trong dung dịch bảo quản ở nhiệt độ 2-4 độ C. Giác mạc người trẻ thường tốt hơn người già do mật độ tế bào nội mô hầu như còn nguyên vẹn. Cần phải làm các xét nghiệm sàng lọc virus HIV và viêm gan B và một số bệnh truyễn nhiễm khác (như bệnh dại, giang mai ...) trước khi quyết định sử dụng ghép cho bệnh nhân.
- Giác mạc người nhận: tình trạng giác mạc bệnh nhân trước khi nhận ghép có vai trò quan trọng đối với tiên lượng cuộc ghép: những bệnh nhân bị loạn dưỡng giác mạc di truyền, giác mạc hình chóp hoặc sẹo giác mạc không có tân mạch có tiên lượng phẫu thuật tốt hơn những bệnh nhân trước mổ có tổn thương sẹo tân mạch dày, viêm nhiễm nặng gây thương tổn cả các phần sau nhãn cầu, sẹo giác mạc do thiếu vitamin A, mất cảm giác giác mạc.
- Các tổn thương phối hợp như glôcôm, khô mắt do dị ứng thuốc hoặc pemphigoid, tổn thương phim nước mắt do mắt hột và di chứng bệnh mắt hột... có ảnh hưởng rất xấu tới kết quả ghép giác mạc.
- Tuổi của bệnh nhân: tiên lượng mổ và diễn biến hậu phẫu ở những bệnh nhân trẻ thường nhẹ nhàng và tốt hơn trên người già.
Các bước phẫu thuật:
- Xác định kích thước ghép tùy thuộc vào độ rộng của tổn thương. Tuy nhiên, nếu kích thước ghép lớn hơn 8 mm thì khả năng biến chứng trong và sau phẫu thuật như dính mống mắt ra trước, tân mạch vào mảnh ghép, tăng nhãn áp và phản ứng miễn dịch lớn hơn. Nhưng ghép với đường kính nhỏ hơn 7 mm thì có loạn thị sau mổ nhiều hơn.
- Cách thức lấy mảnh ghép: cần sử dụng khoan sắc và dụng cụ tốt để tránh tổn thương nội mô mảnh ghép, hạn chế sử dụng kéo để có bờ ghép sắc gọn tạo độ khít cho mép mổ. Đường kính mảnh ghép thường phải lớn hơn đường kính lỗ khoan trên mắt bệnh nhân 0,5mm trừ trường hợp ghép điều trị giác mạc hình chóp thì mảnh ghép luôn cùng kích thước với nền ghép.
- Lấy bỏ phần giác mạc tổn thương trên mắt bệnh nhân cần thận trọng để tránh gây tổn thương cho các tổ chức phía sau như thể thủy tinh, mống mắt bằng cách trước mổ nên cho co đồng tử.
- Cố định mảnh ghép có thể dùng kỹ thuật khâu vắt hoặc mũi rời nhưng cần lưu ý tạo sự khớp nối bờ ghép tốt để dễ phục hồi tiền phòng và làm sẹo tốt.
Săn sóc sau mổ: bệnh nhân được nằm bất động và băng kín mắt trong ngày đầu, từ ngày thứ hai được băng che. Trong 2 tuần đầu tra steroid 4 lần/ ngày và dãn đồng tử 2 lần/ ngày, sau đó chỉ cần tra steroid 1 lần/ ngày trong 6 tháng và tiếp tục tra cách ngày trong vòng 1 năm. Trong trường hợp mảnh ghép yên không có tân mạch, không có kích thích thì sau 1 năm sẽ cắt chỉ giác mạc. Nếu có tân mạch, cần rút chỉ sớm hơn nhưng cần lưu ý rằng sự liền sẹo mép mổ ghép giác mạc chỉ hoàn toàn chắc chắn sau 3 tháng.
Biến chứng sau mổ:
- Các biến chứng sớm có thể xảy ra là xẹp tiền phòng, phòi kẹt mống mắt, chậm liền biểu mô giác mạc và nhiễm khuẩn.
- Các biến chứng muộn thường có thể gặp là glôcôm, hở bờ ghép, loạn thị, phù hoàng điểm dạng nang, và tái phát bệnh cũ trên mảnh ghép.
Hiện tượng ghép thất bại : ở giai đoạn sớm biểu hiện bằng phù đục mảnh ghép trong vòng vài ngày đầu sau mổ do tổn hại nội mô trong quá trình phẫu thuật hoặc thứ phát sau các biến chứng khác như glôcôm, viêm nội nhãn hoặc tiếp xúc dịch kính với nội mô giác mạc. ở giai đoạn muộn, thất bại của ghép giác mạc chủ yếu do phản ứng miễn dịch ghép biểu hiện trên lâm sàng bằng dấu hiệu tủa mặt sau mảnh giác mạc ghép, kích thích thể mi tăng tiết, đường miễn dịch trên nội mô hoặc trên mặt biểu mô và phù mảnh ghép. Điều trị chủ yếu bằng steroids tra tại chỗ hoặc phối hợp đường toàn thân.
12.2. Chỉ định ghép giác mạc lớp
- Khi ổ tổn thương chiếm khoảng 1/3 bề dày nhu mô giác mạc và không có nguy cơ tái phát bệnh cũ từ nền ghép.
- Trường hợp tổn thương vùng rìa gây mỏng giác mạc như mộng tái phát, u bì, thoái hóa Terrien
- Các tổn thương mỏng giác mạc hoặc dọa thủng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Jack J. Kanski: Clinical Ophthalmology. Butterworth- Heinemann, Glasgow, 1999.
2- Thomas A. Casey, Khaled W. Sharif: A Color Atlas of Corneal Dystrophies and Degenerations. Mosby- Wolfe, London, 1994
3- Teruo Nishida: Cornea. In: Krachmer et al: Cornea- Fundamentals of Cornea and External Disease. Mosby, St Louis, 1997
4- Nguyễn Xuân Nguyên và cs: Giải phẫu và sinh lý thị giác. NXB Y học, 1996 (tái bản lần thứ nhất)
5- Gerhard K Lang: Ophthalmology- A Short Texbook, Stuttgard. New York, Thieme, 2000, pp. 157- 163
TS.BS Nguyễn Đình Ngân
