Ngay từ khi nữ bác học Marie Curie phát minh ra đồng vị phóng xạ ²²⁶Ra đầu thế kỷ XX, đồng vị phóng xạ đã được ứng dụng trong điều trị bệnh. Cũng từ đấy ra đời lĩnh vực sinh học phóng xạ và ung thư học phóng xạ. 30 năm sau Chiến tranh thế giới thứ II là thời kỳ nhiều đồng vị phóng xạ được phát minh và ứng dụng trong y học. Ngày nay, đồng vị phóng xạ được ứng dụng rộng rãi cả trong chẩn đoán và trong điều trị bệnh.

Nội dung chính của điều trị y học hạt nhân là điều trị sử dụng đồng vị phóng xạ nguồn hở: Đồng vị phóng xạ phát bức xạ beta. Đưa đồng vị phóng xạ đến cơ quan đích theo đường uống, đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch gọi là xạ trị chiếu trong hay xạ trị chuyển hóa.

Sử dụng đồng vị phóng xạ nguồn hở để điều trị bệnh là một trong những ứng dụng đem lại nhiều lợi ích to lớn. Trong điều trị, liều dùng lớn hơn so với chẩn đoán, do đó tác động ảnh hưởng của phóng xạ lên mô lành cũng lớn hơn nhiều. Đó là một trong những khó khăn của điều trị bằng đồng vị phóng xạ. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp thì Y học hạt nhân là phương pháp điều trị khá hiệu quả, nhanh gọn, đơn giản và ít gây phiền hà cho người bệnh.

8.1. Các đồng vị phóng xạ ứng dụng trong điều trị

Đặc trưng của một số ĐVPX ứng dụng trong điều trị:

Đồng vị phóng xạ ứng dụng trong điều trị chiếu trong lý tưởng nhất là chỉ phát bức xạ bêta mà không có tia gamma kèm theo. Tia bêta đi được trong mô từ 1-2cm, truyền hầu hết năng lượng (gần 95%) cho các tế bào trên quãng đường đi được, thích hợp cho điều trị.

Nhiều đồng vị phóng xạ được dùng dưới dạng muối của chúng, chẳng hạn như ¹³¹I sodium iodid, ⁸⁹Sr strontium chlorid. Một số đồng vị phóng xạ khác lại được gắn với chất mang ổn định như diphosphonat ethylen diamin tetramethylen phosphonat (EDTMP) ¹⁵³Sm, cũng có thể đồng vị phóng xạ được gắn với kháng thể như ¹³¹I-tositumomab, khi đó chúng ta gọi phương pháp là xạ trị miễn dịch.

ở  một số nước tiên tiến, người ta dùng các đồng vị phóng xạ phát bức xạ alpha có thời gian bán rã ngắn gắn với các hợp chất sinh học dùng cho điều trị như Astratine-211 (²¹¹At), Bismuts-213 (²¹³Bi). Hiệu ứng sinh học do bức xạ alpha gây ra rất lớn và do vậy có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư mạnh.

8.2. ¹³¹I ứng dụng trong điều trị một số bệnh lý tuyến giáp

¹³¹I có T_1/2 = 8 ngày phát bức xạ beta và gamma. Tia beta do ¹³¹I phát ra có năng lượng trung bình 190 keV, năng lượng cực đại 606 keV, được phân loại là chùm tia không đâm xuyên vì chỉ đi qua mô 0,8-1mm đã bị hấp thụ 90% năng lượng. Tia beta không vượt ra khỏi mô tuyến giáp nên việc điều trị liều lớn bằng ¹³¹I ít gây nguy hại đến mô lành xung quanh. Liều bức xạ đối với cơ quan khác được đánh giá 1000-10000 lần thấp hơn ở mô tuyến giáp. Bức xạ tia gamma đóng góp 10% tổng liều bức xạ, chỉ một phần tia gamma được mô hấp thụ, còn lại ra khỏi cơ thể bệnh nhân mà không gây tác dụng gì.

8.2.1. Điều trị Basedow bằng ¹³¹I

Basedow hay Grave’s disease là bệnh bướu tuyến giáp độc lan toả (Diffuse toxic goiter), là tình trạng bệnh lý biểu hiện bằng sự tăng sinh, phì đại lan toả tổ chức tuyến giáp, cường chức năng, chế tiết hormon nhiều quá mức bình thường gây ra tình trạng cơ thể nhiễm độc hormon tuyến giáp. Bệnh Basedow được cho là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, thường gặp ở phụ nữ tuổi từ 20-50.

Basedow hiện nay được coi là bệnh tự miễn, tế bào lympho T trở nên nhạy cảm với các kháng nguyên tuyến giáp và kích thích tế bào lympho B sản xuất các kháng thể kháng các kháng nguyên này. Một trong các kháng thể đó tác động vào receptor của TSH trên màng tế bào tuyến giáp, kích thích tế bào tuyến giáp phát triển và hoạt động (TSH-RAb). Một số yếu tố được cho là có thể khởi động phản ứng miễn dịch của bệnh Basedow:

- Thai sản, đặc biệt là thời gian sau sinh.

- Dư thừa iod, đặc biệt là tại những vùng thiếu iod.

- Nhiễm vi khuẩn hoặc virus.

- Điều trị bằng thuốc có litium.

- Căng thẳng thần kinh kéo dài, stress.

Việc dùng ¹³¹I để điều trị bệnh cường giáp đã được tiến hành từ năm 1942, là phương pháp có nhiều ưu điểm: kinh tế, tương đối đơn giản, hầu như không có tai biến và hiệu quả cao. Mục đích của điều trị là làm cho bướu tuyến giáp nhỏ lại, đưa chức năng tuyến giáp từ cường năng về bình giáp. Dưới tác dụng của tia beta các tế bào tuyến giáp bị tiêu diệt hoặc tổn thương giảm sinh, chết dần. Các mạch máu nhỏ trong tuyến giáp bị xơ hoá, dẫn đến giảm tưới máu, kết quả là tuyến giáp nhỏ lại, giảm chức năng.

- Chỉ định và chống chỉ định:

+ Chỉ định:

. Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow chưa điều trị gì, chọn điều trị bằng ¹³¹I ngay từ đầu.

. Bệnh nhân Basedow không phẫu thuật được hoặc tái phát sau phẫu thuật.

. Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow đã qua điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp không khỏi, tái phát hoặc không tiếp tục điều trị được do dị ứng thuốc, viêm gan, giảm sinh tuỷ...

. Tuổi bệnh nhân: trước đây chỉ điều trị cho bệnh nhân ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng rãi hơn. Gần đây chỉ định cho cả bệnh nhân ở độ tuổi thanh, thiếu niên nếu không thể điều trị bằng các phương pháp khác.

+ Chống chỉ định:

. Phụ nữ có thai.

. Phụ nữ đang cho con bú: vì iod phóng xạ bài tiết qua sữa. Nếu cần thiết  điều trị bằng ¹³¹I thì phải cai sữa cho con trước khi điều trị.

. Bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp, phải điều trị dự phòng nội khoa trước, khi tình trạng bệnh ổn định mới điều trị bằng ¹³¹I.

. ¹³¹I không có chỉ định điều trị đối với nhiễm độc giáp không do cường giáp và không có chỉ định điều trị đối với cường giáp thứ phát.

+ Chuẩn bị bệnh nhân:

. Trước khi điều trị bệnh nhân cần được khám, xét nghiệm đầy đủ. Trên cơ sở đó mới quyết định liều lượng ¹³¹I cần dùng. Cần làm siêu âm để biết thể tích của tuyến, cần đo độ tập trung để biết tuyến giáp bắt phóng xạ nhiều hay ít, cần xét nghiệm TSH, FT₄ để biết mức độ cường giáp nặng hay nhẹ.

. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng giáp tổng hợp thì phải ngừng các thuốc kháng giáp ít nhất 1-2 tuần. Nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc, chế phẩm có iod thì phải ngừng tối thiểu 1 tháng để ¹³¹I tập trung cao ở tuyến, điều trị mới đạt hiệu quả.

. Thông báo cho bệnh nhân về lợi ích cũng như các biến chứng có thể có khi dùng ¹³¹I. Người bệnh phải làm giấy cam kết tự nguyện điều trị.

. Bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh, an toàn bức xạ khi điều trị bằng ¹³¹I.

. Điều trị nâng cao thể trạng, các triệu chứng tim mạch, rối loạn tiêu hoá, thần kinh (nếu có) trước khi uống ¹³¹I.

+Tính liều điều trị:

Hiệu lực điều trị của ¹³¹I phụ thuộc vào khối lượng của tuyến giáp, độ tập trung iod ở tuyến giáp, thời gian bán thải hiệu lực của iod ở tuyến giáp, sự nhạy cảm phóng xạ của tuyến... Một số yếu tố rất khó xác định. Vì vậy chỉ có thể dựa vào trọng lượng (thể tích) của tuyến (xác định bằng siêu âm, xạ hình hoặc sờ nắn bằng tay) mức độ cường giáp (nồng độ hormon, triệu chứng lâm sàng) và độ tập trung iod lúc 24 giờ để tính liều điều trị. Có 3 phương pháp tính liều như sau:

. Phương pháp dùng liều cố định:

Một số thầy thuốc dùng liều cố định, không tính đến các yếu tố: độ lớn của bướu, độ tập trung iod, bệnh nặng hay nhẹ. Họ cho rằng dù có tính toán phức tạp cũng không mang lại hiệu quả khác nhau.

Một số người khác dùng liều cố định nhưng mềm dẻo hơn, nghĩa là có tăng liều nếu thấy bướu to, dấu hiệu lâm sàng nặng và giảm liều nếu bệnh nhẹ và nhất là với tuổi trẻ. Liều trung bình cho người bệnh cường giáp mức độ vừa, bướu độ II khoảng 6 mCi, hệ số điều chỉnh ± 1 ¸ 3 mCi tùy theo độ bướu.

. Phương pháp mCi/g: phương pháp này có tính đến kích thước, độ tập trung của tuyến nhưng với một liều cố định trên gam tuyến giáp. Nhiều người dùng 80 mCi/g, với liều này, tuyến giáp hấp thụ một liều khoảng 70 Gy, tùy theo tình trạng bệnh có thể dùng tới 200 mCi/g. Công thức tính như sau:

D (mCi) = (C x V x 100) / % U_24h.

Hoặc tính:     D (mCi) = (C x V) / U₂₄.

Trong đó: C = nồng độ ¹³¹I tính theo gam tuyến giáp, D ở công thức trên tính bằng mCi, ở công thức dưới tính bằng mCi; V = thể tích (ml) hoặc trọng lượng (g) của tuyến, U₂₄ là độ tập trung đo lúc 24h, ở công thức trên tính bằng %, ở công thức dưới tính bằng số lẻ của 1.

. Phương pháp tính liều hấp thụ ở tuyến giáp:

Liều hấp thụ tính bằng Gy/g tuyến giáp có thể tính tương đương với liều mCi/g. Trong công thức này có đưa thêm một yếu tố mới: thời gian bán thải hiệu lực (T_eff). Trong thực tế, không có điều kiện để đo được cho từng bệnh nhân, nên có thể dùng chung cho các bệnh nhân T_eff = 6 ngày và đưa vào công thức một hằng số là 90:

D (mCi) = (cGy x V x 100) / (U₂₄ x 90).

Ví dụ: với bệnh nhân có V=30ml, độ tập trung iod lúc 24 giờ là 70% và liều hấp thụ dự tính là 8000 cGy, liều dùng sẽ là:

D = 8000 x 30 x 100 / (70 x90) = 3809 mCi  » 4 mCi.

So sánh 3 phương pháp thì phương pháp tính theo mCi/g là có cơ sở khoa học và dễ thực hiện trong thực tế lâm sàng.

+ Quy trình điều trị:

Nên cho bệnh nhân uống iod phóng xạ vào bữa ăn trưa, nếu thuốc dạng viên nang thì đơn giản, nếu là dạng dung dịch nước thì nên dùng ống hút để tránh rơi rớt, tráng cốc một vài lần để uống cho thật hết. Uống vào bữa ăn để dạ dày đỡ bị chiếu xạ nhiều.

Dùng propranolol trong vài tháng tiếp theo, mỗi ngày khoảng 80-100 mg, có thể tăng cao hơn nếu cần thiết.

Có thể dùng thuốc kháng giáp sau 2-3 ngày, dùng liên tiếp trong 4-6 tuần, tức là trong thời gian ¹³¹I chưa phát huy hết hiệu lực.

Có thể phối hợp thuốc lợi tiểu, 1-2 ngày trước điều trị nhằm tăng hấp thu iod phóng xạ vào tuyến giáp.

Với người già, cường giáp dễ đi đến những biến chứng tim mạch: suy tim, rung nhĩ, cộng thêm nguy cơ huyết khối động mạch nên ngoài việc điều trị bằng iod phóng xạ nên phối hợp thuốc chống đông nếu thấy bệnh nhân có rung nhĩ. Dùng thêm thuốc lợi tiểu và digoxin hoặc propranolol để đề phòng suy tim.

+ Hiệu quả điều trị:

Hiệu quả đạt tối đa sau uống ¹³¹I khoảng 8 đến 10 tuần. Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên các triệu chứng cơ năng, thực thể, tình trạng bướu, siêu âm, xạ hình tuyến giáp để đánh giá kích thước, cấu trúc, trọng lượng tuyến giáp và các xét nghiệm định lượng hormon T₃, T₄ và TSH để đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp.

. Kết quả tốt: bướu tuyến giáp nhỏ lại, chức năng tuyến giáp trở về bình thường, không phải xử trí gì thêm. Hẹn bệnh nhân đến khám theo dõi định kỳ từ 6 tháng - 1 năm/lần.

. Người bệnh bị nhược giáp: cần bổ sung hormon tuyến giáp thay thế liều T₄ (levothyroxin) uống 2-4 mg/kg/24 giờ.

. Người bệnh vẫn còn tình trạng cường giáp: nếu bướu giáp còn to, mức độ cường chức năng vừa hoặc nặng, có chỉ định điều trị lần 2 sau 3 ¸ 6 tháng. Trường hợp bướu đã nhỏ nhiều, mức độ cường chức năng nhẹ cần phải cân nhắc theo dõi thêm.

+ Những biến chứng cần dự phòng:

. Viêm tuyến giáp do phóng xạ (radiation thyroiditis): xảy ra trong vòng 1-3 ngày sau khi điều trị. Thể hiện: đau họng nhẹ.

. Viêm tuyến nước bọt: khuyên bệnh nhân nên nhai kẹo cao su để tăng tiết nước bọt.

. Bàng quang: bệnh nhân nên uống nhiều nước để tăng thải nước tiểu ra khỏi bàng quang, tránh ứ đọng iod phóng xạ nhiều giờ ở bàng quang.

. Triệu chứng cường giáp tăng lên: trong 2 tuần đầu nội tiết tố trong máu và thyroglobulin tăng, có thể là do iod phóng xạ tác động trực tiếp vào nang giáp, tuy nhiên tình trạng không nghiêm trọng, hiệu chỉnh bằng thuốc kháng giáp.

. Bão giáp: là biến chứng nguy hiểm, tuy hiếm gặp. Nguyên nhân: viêm tuyến giáp nặng, các nội tiết tố thoát vào máu nhiều, ồ ạt. Dấu hiệu chính: sốt, nhịp tim nhanh. Thời điểm xảy ra: 6 ngày sau khi uống ¹³¹I, bệnh xuất hiện đột ngột. Không có tương quan giữa liều lượng ¹³¹I và tần suất tai biến.

Dự phòng: bệnh nhân sau khi uống ¹³¹I phải nằm trên giường, ít vận động. Bệnh nhân cần phải nội trú. Nếu thấy có nguy cơ cao xảy ra bão giáp có thể cho uống iod phóng xạ phân thành nhiều liều nhỏ. Dùng thuốc kháng giáp trước 2-8 tuần. Sau khi dùng ¹³¹I 2-3 ngày, cho dùng PTU để giảm tân tạo T₃, T₄ và giảm chuyển T₄ sang T₃, dùng thuốc chẹn beta để ngăn chuyển T₄ sang T₃.

. Biến chứng hiếm gặp: liệt dây thanh quản vì có phù quanh dây thần kinh, nếu bị liệt cả dây thần kinh quặt ngược thì còn nghiêm trọng hơn.

. Biến chứng muộn được đề cập nhiều nhất trong y văn là chứng nhược giáp. Tuy nhiên, việc xác định nhược giáp do thuốc hay do diễn biến tự nhiên của bệnh là rất khó khăn. Nhiều trường hợp bệnh Basedow tiến triển qua giai đoạn cường giáp lại chuyển sang nhược giáp do các kháng thể kháng giáp hoạt động mạnh. Sau khi điều trị, các chỉ số về T₃, T₄ và TSH thay đổi, không phù hợp với lâm sàng nên khó nhận định. Căn cứ đáng tin cậy để đánh giá nhược giáp là TSH tăng cao, nhưng trong trường hợp cường giáp điều trị về bình giáp, thậm chí về lâm sàng đã có dấu hiệu nhược giáp mà TSH vẫn ở mức thấp chưa hồi phục được. Nếu TSH tăng cao; T₄, T₃ giảm thì dấu hiệu nhược giáp rõ, nếu chỉ có T₄, T₃ giảm; TSH không tăng thì phải căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng để quyết định. Biện pháp điều trị: dùng levothyroxin, khởi đầu với liều 25mg/ngày sau tăng dần lên đến 100 -150 mg/ngày, uống 1 lần vào buổi sáng.

. Biến chứng về mắt: có trường hợp sau điều trị bằng ¹³¹I thì mắt lồi lại nặng hơn. Mắt lồi thể co thắt thì ít bị ảnh hưởng, mắt lồi thể cơ học thì điều trị ít kết quả hơn và thậm chí còn nặng lên. Những trường hợp này nên dùng corticosteroid, có thể là prednisolon 30-40 mg/ngày trong vài tuần.

8.2.2. Điều trị các chứng cường giáp khác

- Điều trị bướu nhân độc tuyến giáp (Toxic nodular goiter) bằng ¹³¹I:

Bướu nhân tuyến giáp là biểu hiện lâm sàng chung của nhiều bệnh lý tuyến giáp. Đó có thể là viêm tuyến giáp khu trú (focal thyroiditis), bướu nhân tuyến giáp đơn thuần (simple nodular goiter), bướu nhân độc tuyến giáp (toxic nodular goiter), nhân ung thư tuyến giáp (malignant thyroid nodule).

Bướu nhân độc tuyến giáp hay nhân độc tự trị (autonomously functioning thyroid nodules) là bệnh lý hay gặp, chiếm 15-30% trong các bệnh lý gây cường giáp, chỉ sau Basedow. ở vùng thiếu hụt iod, bướu nhân độc tuyến giáp gặp với tỷ lệ cao hơn, có thể là đơn nhân (single toxic nodular goiter), cũng có thể là đa nhân (multiple toxic nodular goiter). Bệnh gặp nhiều ở nữ giới, tuổi trên 40.

Cường chức năng tuyến giáp thường xảy ra khi nhân độc tuyến giáp có kích thước trên 2,5cm. Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng người bệnh có bướu nhân tuyến giáp và các dấu hiệu nhiễm độc hormon tuyến giáp.

Cơ chế bệnh sinh chưa được biết đầy đủ, có thể một phần mô tuyến giáp tăng sinh, tăng hoạt động thành nhân cường năng. Hậu quả là sự kiểm soát từ tuyến yên bị ức chế, mô giáp ngoài vùng tuyến yên bị ức chế theo.

Mục đích của điều trị bướu nhân tuyến giáp nhiễm độc bằng ¹³¹I là đưa chức năng tuyến giáp về bình thường, hết nhân cường chức năng hoặc kích thước nhân nhỏ lại.

+ Chỉ định:

Người bệnh được chẩn đoán xác định là bướu nhân tuyến giáp nhiễm độc (bướu nhân độc tuyến giáp), đã loại trừ ung thư.

Trên xạ hình nếu phần tuyến giáp ngoài nhân không hoàn toàn bị ức chế bởi nhân cường chức năng, vẫn có hình ảnh tuyến giáp trên xạ hình thì nên cho người bệnh dùng thêm T₃ liều 75g/ngày, để ¹³¹I không tập trung vào tuyến quá cao, tránh nhược giáp về sau.

+ Chống chỉ định:

Phụ nữ có thai. Phụ nữ đang cho con bú. Nếu nhân kích thước lớn, cường giáp nặng thì phải được chuẩn bị tốt bằng nội khoa trước để tránh các biến chứng nặng khi điều trị bằng ¹³¹I liều cao.

+ Chuẩn bị người bệnh: tương tự như trong điều trị basedow.

+ Chỉ định liều ¹³¹I:

Bướu nhân kháng xạ hơn bướu lan toả (Basedow). Do đó, liều sử dụng thường cao hơn trong điều trị bướu giáp lan toả nhiễm độc, 20-30 mCi đạt kết quả tốt. Có thể tính theo công thức:

100 x 10mCi/T₂₄ (T₂₄: độ tập trung (%) ¹³¹I tại tuyến giáp lúc 24 giờ), hoặc 200 mCi/g mô tuyến giáp. Nếu dùng liều ¹³¹I dưới 10 mCi tác dụng rất hạn chế.

+ Kết quả điều trị:

. Kết quả tốt nhất là hết nhân, tuyến giáp từ cường chức năng trở về bình thường (bình giáp), người bệnh hết tình trạng nhiễm độc giáp. Đạt kết quả tốt từ 60-100% các trường hợp nhân độc tự trị điều trị bằng ¹³¹I.

. Đánh giá kết quả điều trị bằng các chỉ tiêu lâm sàng: tình trạng chung của người bệnh, bướu giáp, nhân tuyến giáp, các dấu hiệu lâm sàng khác. Các kết quả xét nghiệm T₃, FT₃, T₄, FT₄ và TSH, kết quả xạ hình tuyến giáp với ¹³¹I, siêu âm... Sau 3-6 tháng nếu người bệnh còn tình trạng cường giáp thì cần điều trị tiếp những lần sau.

+ Biến chứng và xử trí:

. Biến chứng sớm có thể gặp viêm tuyến giáp cấp. Tuyến giáp và tổ chức xung quanh sưng nề, nóng, đỏ, đau - thường nhẹ có thể tự khỏi, nếu nặng có thể cho các thuốc chống viêm, giảm đau (paracetamol 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày), corticoid (medron 16mg, uống 2 viên vào buổi sáng x 2-3 ngày, sau đó uống 1 viên x 2-3 ngày), an thần (diazepam 5mg, uống 1 viên vào buổi tối), chườm lạnh vùng bướu giáp bị sưng.

. Có thể viêm tuyến nước bọt, khắc phục bằng các thuốc chống viêm giảm đau, corticoid như trên.

. Biến chứng muộn: nhược giáp ít gặp hơn so với điều trị Basedow bằng ¹³¹I do thuốc chỉ tập trung tác dụng tại nhân, ít ảnh hưởng tới tổ chức tuyến giáp lành xung quanh.

-         Điều trị bướu tuyến giáp đơn thuần bằng ¹³¹I:

Bướu tuyến giáp đơn thuần hay bướu cổ đơn thuần (simple goiter) còn gọi là bướu giáp không độc (nontoxic goiter) - là bướu lành tính, do tổ chức tuyến quá sản, phì đại. Bướu cổ đơn thuần gồm có 2 loại:

+ Bướu cổ tản phát (sporadic nontoxic goiter) là sự phì đại lành tính của tuyến giáp ở người bình giáp sống trong vùng có thiếu hụt iod. Có thể gặp bướu lan toả, bướu đơn nhân hoặc đa nhân với kích thước rất khác nhau sinh ra như là phản ứng của tuyến giáp trước nhu cầu tăng hormon của cơ thể trong các giai đoạn sinh lý, hay xảy ra ở nữ khi dậy thì, thai nghén và tiền mãn kinh.

+ Bướu cổ địa phương (endemic nontoxic goiter) hoặc bướu colloid vì trong các nang đều chứa đầy chất keo. Tỷ lệ mắc trên 10% tổng dân số trong vùng. Bệnh phát sinh do các thay đổi bất thường ảnh hưởng tới sự sinh tổng hợp hormon tuyến giáp. Sự thiếu hụt tương đối hay tuyệt đối hormon giáp gây ra tình trạng cường kích thích tuyến yên tăng tiết TSH. TSH tăng sẽ kích thích tuyến quá sản tế bào sinh ra bướu.

Nguyên sinh bướu nhân chưa được biết rõ. Tại những vùng thiếu iod, tuyến giáp phát triển là để tăng khả năng bắt giữ iod, đáp ứng bù trừ đủ yêu cầu về iod để sản xuất nội tiết tố tuyến giáp cho cơ thể. Người dân sinh sống ở vùng núi có nhiều ion vô cơ trong nước như Ca⁺⁺, K⁺, Fluor ức chế hấp thu iod vào tuyến giáp gây thiếu iod.

Bướu cổ địa phương còn có thể phát sinh do tác động của các chất sinh bướu (goitrogene), thực phẩm có chứa thiocyanate (có trong sắn, măng...) ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp.

Khi lượng iod vào cơ thể nhiều quá (>2 mg/ngày) sẽ phong bế sự ly giải protein và không giải phóng được các nội tiết tố tuyến giáp vào máu cũng sẽ tạo ra bướu giáp.

Bướu tuyến giáp đơn thuần gặp chủ yếu ở nữ giới. Trường hợp nhẹ, kích thước bướu nhỏ, bệnh thường không có triệu chứng cơ năng. Kích thước bướu tăng chậm qua nhiều năm. Khi bướu lớn sẽ gây ra các dấu hiệu chèn ép khí quản, thực quản: khó thở, nuốt vướng, khàn giọng... Nếu có xuất huyết trong nang (cyst) có thể thấy đau ở một vùng nhất định và sưng. Thường là bướu lan toả, không có tiếng thổi ở bướu, không có các dấu hiệu cường giáp như tay run, mắt lồi, mạch nhanh.

Một thể hiếm gặp là bướu sau xương ức. Khi đó, nếu người bệnh giơ cánh tay lên cao quá đầu, mặt sẽ bị đỏ vì xung huyết, tĩnh mạch cảnh ngoài tắc nghẽn và người bệnh có thể bị choáng (dấu hiệu Pemberton-Pemberton's sign).

+ Nguyên tắc chung trong điều trị:

. Không cần điều trị gì nếu bướu nhỏ, chưa gây ra các triệu chứng như khó nuốt, khó thở, thở gấp, ho.

. Điều trị nội khoa: khi bướu chưa quá to, chưa có dấu hiệu chèn ép, dùng các chế phẩm hormon giáp với liều sinh lý T₄: 50-100g/ngày; T₃: 30-60g/ngày.

. Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật cắt bỏ khi bướu quá to, điều trị nội khoa không kết quả, gây chèn ép, nghi ung thư hoá.

. Điều trị bằng ¹³¹I:

Mục đích là để giảm thể tích bướu. Chỉ định cho người bệnh có bướu cổ đơn thuần, thể tích lớn, điều trị nội khoa không kết quả, người bệnh cao tuổi, không mổ được hoặc người bệnh từ chối phẫu thuật.

. Liều điều trị ¹³¹I:

Công thức tính liều: D (mCi) = (C x m) x100/ T₂₄.

Trong đó: D là liều uống tính bằng Ci;

C là hoạt độ ¹³¹I (tính bằng Ci) cho 1 gam trọng lượng bướu; m là trọng lượng bướu tính bằng gam; thông thường C= 80 -120 mCi/g.

T₂₄ là độ tập trung ¹³¹I tại tuyến giáp sau 24 giờ tính theo %.

Sau điều trị 4-8 tuần bướu bắt đầu nhỏ lại, người bệnh thấy dễ chịu hơn về các dấu hiệu cơ năng. Kết quả đạt mức tối đa sau 3-6 tháng. 90% người bệnh có bướu nhỏ 40-60% cùng với giảm triệu chứng chèn ép.

Biến chứng sớm: viêm tuyến giáp cấp (ít gặp), thường nhẹ, có thể tự khỏi. Nếu nặng có thể cho các thuốc chống viêm, giảm đau (paracetamol viên 0,5g uồng 1viên/lần x 2-3 lần/ngày), corticoid (medron viên 16 mg uống 2 viên buổi sáng x 2-3 ngày sau đó uống 1 viên x 2-3 ngày), an thần (diazepam 5mg uống lần 1 viên buổi tối), chườm lạnh vùng bướu giáp bị  sưng.

Biến chứng muộn: nhược giáp, gặp với tỷ lệ thay đổi tuỳ theo liều điều trị, liều càng cao tỷ lệ nhược giáp càng tăng. Cần theo dõi định kỳ sau điều trị 3-6 tháng/lần để bổ sung hormon T₄ kịp thời. Điều trị: thyroxin (levothyrox) 2-4 mg/kg/ngày, chỉnh liều uống cho đến khi đạt và duy trì ở tình trạng chức năng giáp bình thường.

8.2.3. Điều trị ung thư tuyến giáp bằng ¹³¹I

Theo hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC) thì ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư và là loại ung thư phổ biến nhất của các tuyến nội tiết. Ung thư tuyến giáp có ở mọi lứa tuổi, đỉnh cao của ung thư tuyến giáp ở độ tuổi 30-50. Hiện chưa có công trình nghiên cứu chung về tần suất mắc bệnh ở người Việt Nam, nhưng những nghiên cứu ở một số thành phố và khu vực thấy ở Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 0,8/100000 dân và ở nữ là 3,5/100000 dân.

Có nhiều phương pháp để điều trị ung thư tuyến giáp như: phẫu thuật, dùng ¹³¹I, chiếu xạ ngoài, hoá trị liệu, hormon liệu pháp. Phẫu thuật là biện pháp hàng đầu và phải thực hiện trước tiên. Tuỳ theo từng giai đoạn bệnh, thể bệnh mà có những chiến thuật điều trị hợp lý. Với ung thư tuyến giáp khi u còn nhỏ (T₁) chưa xâm lấn, chưa có di căn hạch vùng và chưa có di căn xa (N₀, M₀), bệnh nhân còn trẻ (dưới 40 tuổi) có một số tác giả cho rằng chỉ phẫu thuật cắt thuỳ là đủ.Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật còn khá cao, ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh. Những đánh giá gần đây về tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật của một số tác giả là khoảng 25%, kể cả mổ ở giai đoạn sớm.

Điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần không giải quyết được trường hợp bệnh đã có di căn xa vào xương, vào phổi, vào não..., không loại bỏ được hết tổ chức tuyến giáp bình thường. Trong khi đó, nếu còn sót lại một phần nhu mô giáp, chúng tiết không đủ hormon theo nhu cầu của cơ thể, kích thích tuyến yên tiết TSH- một yếu tố kích thích tổ chức ung thư tuyến giáp phát triển.

Điều trị chiếu xạ ngoài và/hoặc hoá chất áp dụng cho những bệnh nhân có khối u lớn xâm lấn tại chỗ hoặc đã có di căn không còn khả năng phẫu thuật. Chiếu xạ ngoài cho ung thư thể tuỷ do phẫu thuật không triệt để, tuy nhiên kết quả rất hạn chế. Chiếu xạ ngoài hay gây xơ hoá vùng cổ, thực quản, khí quản...

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá (bao gồm thể nhú, thể nang, thể nhú - nang hỗn hợp) là thể mà tế bào ung thư còn hấp thụ ¹³¹I như tế bào tuyến giáp lành. Phương thức điều trị được ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới là phối hợp cắt bỏ tuyến giáp toàn phần, dùng ¹³¹I huỷ tổ chức tuyến giáp còn lại và tổ chức ung thư di căn nếu có, rồi dùng liệu pháp hormon đem lại kết quả tốt, giảm tỷ lệ tái phát. Tỷ lệ sống thêm trên 5 năm giai đoạn 1960-1963 ở Mỹ chỉ 83%, tăng lên 88% ở những năm 1970-1976. Đến nay nhờ phối hợp điều trị bằng ¹³¹I sau phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm 10 năm đã đạt trên 95%.

¹³¹I đã được dùng điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá hơn 60 năm nay. Iod phóng xạ khi vào cơ thể được các tế bào khối u tuyến giáp bắt giữ, do đó gây chiếu xạ cho khối u bởi tia beta có năng lượng trung bình cực đại 610keV.

- Chỉ định: Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần và nạo vét hạch ở mọi giai đoạn.

- Chống chỉ định:

+ Phụ nữ có thai, đang cho con bú.

+ Bệnh nặng, tuổi cao, tình trạng thể lực kém.

+ Có di căn não: cần cân nhắc cẩn thận nguy cơ gây xung huyết, phù não khi lượng ¹³¹I tập trung vào u cao.

+ Bệnh di căn xâm nhiễm làm tắc hẹp lòng khí quản có nguy cơ tắc thở do bị phù nề. Nếu cần thiết và có thể thì chỉ định mở khí quản chủ động.

- Về ý nghĩa của điều trị hủy mô giáp:

Phải điều trị huỷ hết mô tuyến giáp vì:

+ Ung thư tuyến giáp thường là nhiều ổ (multifocal). Phẫu thuật cho thấy các ổ ung thư có ở 2 thùy, nhiều ổ nhỏ trong 1 thùy chiếm tỷ lệ cao khoảng 50%, vì vậy phẫu thuật thường không lấy hết được các tế bào ung thư.

+ Có khoảng 2% chuyển từ ung thư thể biệt hoá sang bất định sản, vì vậy cần huỷ mô tuyến giáp thể biệt hoá để không chuyển sang thể bất định sản.

+ Các ổ di căn có thể được phát hiện và tiêu diệt.

+ Nếu tất cả các mô giáp lành bị hủy thì Thyroglobulin (Tg) huyết thanh có giá trị như một chất chỉ điểm để phát hiện tái phát ung thư tuyến giáp.

+ Mô tuyến giáp bình thường bắt ¹³¹I mạnh hơn các mô ung thư, vì thế phải huỷ các mô tuyến giáp lành thì iod phóng xạ mới thâm nhập tốt vào mô ung thư.

+ Mô tuyến giáp lành tiết nhiều T₃, T₄ làm cho TSH giảm thấp, hạn chế việc bắt ¹³¹I của mô tuyến giáp ung thư.

- Các bước tiến hành:

+ Bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp, vét hạch cổ.

+ Bệnh nhân không dùng các thực phẩm và các chế phẩm có iod, nếu đang dùng T₃ phải ngừng trước 1 tuần, nếu đang dùng T₄ phải dừng thuốc trước ít nhất 2 tuần để đảm bảo cho ¹³¹I tập trung cao vào tổ chức tuyến còn lại và tổn thương di căn nếu có. Nếu bệnh nhân có chụp X quang hoặc các thủ thuật phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch thì phải chờ tối thiểu sau 1 tháng.

+ Xạ hình toàn thân sau phẫu thuật liều 2-5 mCi ¹³¹I để chẩn đoán, phát hiện di căn và phần tuyến giáp còn lại, căn cứ vào những phát hiện đó để quyết định dùng liều hủy mô giáp (ablation dose). Cũng có quan điểm cho rằng không cần liều chẩn đoán mà cho uống ngay liều hủy mô giáp, vừa có tác dụng điều trị các ổ di căn, hủy các mô giáp còn lại, vừa có tác dụng chẩn đoán nếu làm xạ hình sau đó 5-7 ngày. Nếu với liều lớn như vậy mà ổ di căn không bắt xạ thì khó có hy vọng điều trị đạt hiệu quả.

+ Bệnh nhân được giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng ¹³¹I để điều trị, làm giấy cam đoan tự nguyện đồng ý điều trị bằng ¹³¹I, được hướng dẫn thực hiện các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ.

+ Thời gian thích hợp để uống ¹³¹I: tốt nhất là 4-6 tuần sau phẫu thuật vì đến lúc đó bệnh nhân mới ở trạng thái nhược giáp, nồng độ TSH trong huyết thanh tăng cao >30 mIU/ml và TSH ở mức đó sẽ kích thích bắt iod phóng xạ vào mô giáp còn lại.

+ Liều điều trị bằng ¹³¹I thích hợp với mục đích hủy mô giáp:

Liều ¹³¹I bao nhiêu thì thích hợp với mục đích huỷ mô giáp? Hiện nay, nhiều tác giả vẫn đang tranh luận nên chọn liều ¹³¹I hủy mô giáp cao hay thấp. Liều ¹³¹I thích hợp nhất đủ đảm bảo hủy được mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật, tổ chức ung thư tại chỗ và di căn xa nếu có, đồng thời hạn chế tối đa các tác dụng phụ và biến chứng của ¹³¹I. Một số tác giả dùng ¹³¹I liều cao để huỷ mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật nhằm mục đích hủy hết mô giáp lành và tổ chức ung thư còn lại càng sớm càng tốt, tránh nguy cơ tổ chức ung thư chuyển sang dạng ít biệt hoá, điều trị sớm các di căn hạch và di căn xa. Có ý kiến đề nghị nên cho liều 30 mCi ¹³¹I, có quan điểm lại cho là phải dùng liều lớn 75, 100, 150 mCi. Liều nào tốt hơn còn là vấn đề cần bàn, nhiều tác giả nghiêng về dùng liều lớn để có thể đồng thời diệt được những ổ di căn xa, hạn chế tái phát. Xác định liều điều trị bao nhiêu là vừa đủ, đem lại hiệu quả và an toàn là vấn đề không đơn giản vì kết quả không chỉ phụ thuộc vào lượng mô giáp còn lại sau mổ mà còn phụ thuộc vào độ nhạy cảm phóng xạ và nhiều tác nhân khác. Hiện nay, các cơ sở y học hạt nhân ở nước ta thường dùng liều huỷ mô giáp là 100 mCi. Kết quả cho thấy dùng liều cao đạt hiệu quả tốt hơn liều thấp. Tuy nhiên với những trường hợp phẫu thuật triệt để, chưa có di căn hạch cổ liều thấp hơn 100 mCi đem lại hiệu quả tương đương. Việc lựa chọn liều điều trị nên cân nhắc để đảm bảo hiệu quả huỷ mô giáp, giảm tác dụng phụ của ¹³¹I và giảm chi phí cho người bệnh.

Độ tập trung iod phóng xạ ở tuyến giáp cũng như mức thanh thải iod ra khỏi cơ thể của bệnh nhân rất khác nhau, cho nên một số tác giả cho rằng cần điều chỉnh liều cho từng bệnh nhân cụ thể. Nhiều trung tâm áp dụng mức liều huỷ mô giáp sau phẫu thuật, chưa có di căn từ 50-100 mCi, có di căn tại chỗ, hạch vùng dùng liều 150 - 200 mCi. Bệnh nhân đã có di căn xa phải dùng liều cao hơn.

+ Bệnh nhân nhận liều điều trị qua đường uống, có thể cho dùng một số thuốc dự phòng các tác dụng không mong muốn như thuốc chống nôn (Primperan), thuốc chống viêm (Corticoid) trước khi uống ¹³¹I.

+ Sau khi nhận liều điều trị bệnh nhân phải nằm nội trú trong buồng bệnh cách ly có che chắn phóng xạ để theo dõi và xử trí các biến chứng nếu có, đồng thời giảm thiểu việc gây chiếu xạ cho những người tiếp xúc.

+ 5-7 ngày sau khi nhận liều điều trị, khi nồng độ ¹³¹I trong máu đã giảm thấp, tiến hành xạ hình toàn thân để khảo sát sự tập trung của ¹³¹I tại vùng tuyến giáp và ghi nhận các ổ tập trung ¹³¹I, tổn thương di căn ngoài tuyến nếu có.

+ 3 ngày sau khi uống thuốc cho làm xạ hình lần thứ nhất vùng đầu mặt cổ, 7 ngày sau cho làm xạ hình toàn thân để phát hiện các ổ di căn nếu có. Nếu phát hiện thấy các ổ di căn, cần làm xạ hình lại lần thứ ba sau 1 tháng. Khi đã phát hiện có di căn phải dùng tiếp một liều ¹³¹I cao hơn.

+ Để giảm nhẹ hiện tượng nhược giáp sau điều trị, nên dùng phối hợp levothyroxine (T₄). 3-5 ngày sau nhận liều ¹³¹I cần cho bệnh nhân uống levothyroxine với liều 2-4 mg/kg/ngày. Liều levothyroxine được điều chỉnh sao cho đủ ức chế duy trì TSH < 0,01 mUI/ml mà không gây cường giáp.

- Theo dõi bệnh nhân sau điều trị bằng ¹³¹I:

+ Sau khi dùng liều ¹³¹I để hủy mô giáp 1-2 ngày, nên cho bệnh nhân uống T₄ với liều duy trì nhằm hạ thấp mức TSH, tránh cho TSH kích thích sự phát triển của các ổ di căn vi thể. Trong khi dùng T₄ để duy trì trạng thái bình giáp, cần lưu ý là sự ức chế TSH do T₄ có thể làm cho xương bị xốp, bị thoái hoá. Cho nên hàng năm phải kiểm tra độ loãng xương và theo dõi liên tục trong vài năm. Yêu cầu bệnh nhân tạm ngừng dùng T₄ khoảng 1 tháng trước khi đến khám lại đánh giá kết quả điều trị.

+ Bệnh nhân phải làm xạ hình 6 tháng một lần để kiểm tra các ổ di căn. Xạ hình chẩn đoán được thực hiện trong điều kiện bệnh nhân ngừng levothyroxine 4-6 tuần. Để giảm thời gian nhược giáp có thể gây tiến triển bệnh và hạn chế các triệu chứng khó chịu do nhược giáp gây ra, bệnh nhân có thể chuyển sang sử dụng T₃ trong 2 - 4 tuần đầu và sau đó  ngừng thuốc trong 2 tuần sao cho TSH >30 mIU/ml. Cùng với việc ngừng điều trị bằng hormon thay thế bệnh nhân phải thực hiện chế độ ăn hạn chế iod.  Xạ hình được chụp 48 -72 giờ sau khi được uống 2 - 5mCi ¹³¹I.

Việc ngừng điều trị hormon tuyến giáp có thể bất lợi cho bệnh nhân trong các trường hợp có bệnh tim hoặc bệnh phổi nặng. Lúc đó nên cho bệnh nhân dùng TSH tái tổ hợp (recombinant TSH: rTSH). Tiêm TSH tái tổ hợp làm cho  nồng độ TSH tăng cao, đủ điều kiện để các tế bào khối u còn lại bắt ¹³¹I khi chụp xạ hình toàn thân trong khi nồng độ hormon tuyến giáp trong máu không thay đổi.

Ngoài di căn hạch, ung thư tuyến giáp thường di căn vào phổi (45%), xương (29%) và nhiều nơi khác nữa như gan, não, thận. Trên hình ảnh của xạ hình cần tránh nhầm lẫn tổn thương di căn với những trường hợp tăng bắt xạ sinh lý khác: bắt xạ ở tuyến ức, vú (thời kỳ đang cho bú), phóng xạ ứ đọng ở bàng quang, dạ dày - ruột. Một số trường hợp hiếm gặp là ung thư phế quản, buồng trứng và ung thư dạ dày cũng bắt iod. Viêm phổi, viêm màng ngoài tim và bệnh vảy nến cũng có thể tạo ra các hình ảnh dương tính giả trên xạ hình.

+ Thyroglobulin (Tg) huyết thanh là một glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 660000. Chúng là một protein mang iod chủ yếu trong tuyến giáp, cấu tạo nên thể keo trong nang tuyến và vì vậy là thành phần chính của tuyến giáp bình thường. Tg đóng vai trò như là khuôn để tổng hợp các hormon tuyến giáp. Sự tổng hợp Tg tăng lên bởi thyrotropin (TSH). Bình thường chỉ một lượng rất nhỏ Tg đi vào tuần hoàn, 1g mô giáp sẽ cho vào tuần hoàn khoảng 1ng/ml trong điều kiện TSH bình thường, và chỉ 0,5 ng/ml nếu bị ức chế bởi TSH. ở người bình thường, nồng độ Tg khoảng 3-40 ng/ml. Tg huyết thanh tăng cao là dấu hiệu không bình thường. Tg tăng cao có thể thấy trong một số bệnh tuyến giáp lành tính, nhất là trong viêm tuyến giáp. Nồng độ Tg thấp có thể gặp trong bệnh suy giáp, bệnh độc giáp trạng giả (thyrotoxicosis factitia)...

Trong ung thư tuyến giáp thể biệt hoá mức Tg máu tăng rất cao. Tg cao nhất trong ung thư tuyến giáp thể nang có di căn ở phổi hoặc ở xương. Đối với ung thư tuyến giáp thể tuỷ và thể bất định sản thì Tg không tăng. Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp và điều trị bằng ¹³¹I để huỷ tế bào mô giáp lành còn sót lại, nếu nồng độ Tg huyết thanh tăng lên là báo hiệu có sự tái phát di căn ung thư tuyến giáp. Tg sẽ là một thông số có giá trị theo dõi tái phát ung thư. Nồng độ Tg huyết thanh phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay ít của mô ung thư tuyến giáp và mức độ di căn của bệnh sau phẫu thuật. Xét nghiệm Tg để theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp là rất cần thiết. Với những bệnh nhân này nên kiểm tra Tg mỗi năm 1-2 lần. Nếu Tg tăng cao và TSH cũng tăng thì có thể chắc chắn rằng ung thư đã tái phát hoặc di căn.

Cùng với xạ hình, việc định lượng Tg huyết thanh khi đã huỷ mô giáp hoàn toàn có giá trị chẩn đoán tái phát ung thư rất tốt. Một số tác giả đề nghị tiến hành điều trị bổ sung ¹³¹I khi giá trị của Tg trên 10 ng/ml. Người ta lấy chỉ tiêu Tg huyết thanh để đánh giá kết quả điều trị khi xạ hình toàn thân âm tính.

Giá trị chẩn đoán của Tg trước phẫu thuật không cao. Trước một bệnh nhân có Tg bình thường và anti-TgAb âm tính chỉ có thể nói rằng khối u không sản xuất Tg, cần dùng phương pháp khác để chẩn đoán. Sau phẫu thuật, Tg giảm, thời gian giảm một nửa khoảng 65 giờ. Sau 1 tháng Tg giảm thấp không định lượng được. Tg có thể dao động tới 50% do kháng thể kháng huyết thanh và do kit chuẩn được dùng ở mỗi cơ sở khác nhau. Do đó, Tg phải được đo ở cùng một cơ sở từ đầu. Mặt khác, không phân biệt được Tg của mô lành hay mô ung thư nên việc xác định Tg tốt nhất thực hiện sau khi đã huỷ mô giáp.

+ Anti-Tg là một phân tử có kích thước lớn, Tg có rất nhiều epitopes mà hệ miễn dịch có thể nhận diện. Anti-TgAb là một tự kháng thể. Định lượng Tg bị ảnh hưởng bởi Anti-TgAb. TgAb là một globulin miễn dịch thuộc nhóm IgG. Anti-TgAb có thể phát hiện ở khoảng 10% người lớn bình thường, 50-60% ở bệnh nhân Basedow. Anti-TgAb có ở khoảng 30% bệnh nhân ung thư tuyến giáp, giảm dần đến không định lượng được khi bệnh thoái lui. Anti-TgAb càng cao thì nguy cơ ung thư tuyến giáp tái phát càng cao. Định lượng Anti-TgAb được dùng cùng với Tg, chỉ có ý nghĩa khi mô giáp đã huỷ hết.

Đồng thời xác định Tg và Anti-TgAb là hết sức cần thiết để tránh những trường hợp âm tính giả của Tg. Phương pháp miễn dịch phóng xạ có độ nhạy cao cần thiết để định lượng được chính xác Anti-TgAb sau khi huỷ mô giáp.

+ Khi xạ hình bằng ¹³¹I âm tính thì nên xạ hình bằng ²⁰¹Tl nếu có điều kiện. Có từ 25% - 56% trường hợp ung thư tuyến giáp tái phát hoặc di căn mà không bắt ¹³¹I, có thể vì trước đó đã dùng một liều nhỏ ¹³¹I để chẩn đoán.

+ Nếu kết quả cả Tg âm tính và xạ hình toàn thân âm tính, nghĩa là đã sạch tổ chức giáp, không còn tổ chức ung thư tuyến giáp trong cơ thể. Bệnh nhân tiếp tục dùng T₄ với liều 2-4mg/kg/ngày như trên và theo dõi định kỳ 6 tháng 1 lần trong 2 năm đầu, sau đó 1 năm/1 lần cho những năm tiếp theo vì ung thư tuyến giáp có thể tái phát muộn, 20% trường hợp thể nhú tử vong 20 năm sau khi đã điều trị.

+ Nếu kết quả Tg dương tính và/ hoặc xạ hình toàn thân dương tính nghĩa là còn tổ chức mô giáp và/hoặc tổ chức ung thư tuyến giáp trong cơ thể, cần điều trị tiếp và theo dõi tiếp như trên.

+ Trường hợp Tg dương tính nhưng xạ hình âm tính có thể do sự bắt iod của mô giáp giảm sau điều trị. Nếu có điều kiện thì phải làm xạ hình bằng FDG-PET/CT để chẩn đoán. Khi phát hiện còn tổn thương ung thư trên hình ảnh FDG-PET/CT thì cần điều trị tiếp. Tuy nhiên, kết quả điều trị sẽ bị hạn chế do các tế bào khối u bắt ¹³¹I rất kém.

Như vậy, phức hợp điều trị Phẫu thuật +¹³¹I + Hormon liệu pháp là mô hình điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá hữu hiệu, an toàn. Việc điều trị bổ trợ ¹³¹I sau phẫu thuật đã góp phần giảm tỷ lệ tái phát, giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian sống của bệnh nhân. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trong số bệnh nhân ung thư thể nhú được điều trị, tỷ số tồn sinh được 10 năm đạt tới 87% - 92%, ung thư thể nang, tồn sinh 10 năm dao động trong phạm vi 43% đến 94% tùy theo cách chọn lựa bệnh nhân của các tác giả. Khi đã có di căn xa thì ung thư thể nhú cũng như ung thư thể nang có tỷ số tồn sinh không chênh lệch nhau.

- Điều trị ung thư tuyến giáp đã có di căn:

Ung thư tuyến giáp thường di căn đến nhiều vị trí khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô học. Ung thư tuyến giáp thể nhú thường di căn hạch, có thể di căn sớm ngay cả khi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Sự xuất hiện hạch vùng cổ đơn thuần, đặc biệt là nhóm hạch cảnh giữa, có thể là dấu hiệu di căn của ung thư tuyến giáp.

Di căn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% đã có di căn xa ở thời điểm chẩn đoán. Khoảng 10% bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú và trên 25% ung thư tuyến giáp thể nang tiến triển di căn xa.

Di căn vào xương, gặp nhiều ở xương sống, xương sườn, xương chậu, ít khi vào xương tứ chi. Thường hay gặp ở bệnh nhân nhiều tuổi và bệnh nhân ung thư thể nang. Phần lớn những ổ di căn của ung thư biệt hoá bắt iod phóng xạ nếu mô giáp bình thường đã bị hủy. Liều điều trị: 150 -200 mCi. Sau 3-6 tháng khám lại; nếu còn di căn thì điều trị tiếp một đợt nữa. Có thể điều trị 2-5 đợt, với tổng liều 400 - 1200 mCi. Thời gian điều trị trung bình 6 tháng - 5 năm. Giữa những đợt điều trị bằng ¹³¹I, cần cho nội tiết tố thay thế, thường dùng là levothyroxin để kìm hãm sự sản xuất TSH, qua đó kìm hãm sự phát triển khối u. Ung thư tuyến giáp đã điều trị bằng iod phóng xạ hay phẫu thuật đều cần dùng levothyroxin.

Bệnh nhân trẻ tuổi và bị ung thư thể nhú hay di căn vào phổi. Di căn phổi của ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa nếu phát hiện sớm điều trị kịp thời sẽ cho tiên lượng tương đối tốt. Để chẩn đoán di căn phổi của ung thư biểu mô tuyến giáp trước đây chủ yếu dựa hình ảnh chụp X quang phổi qui ước. Tuy nhiên phương pháp này khả năng phát hiện thấp, đặc biệt với dạng tổn thương lan tỏa. Chụp CT phổi cho kết quả tốt hơn song CT phổi thường cũng chỉ được chỉ định khi bệnh nhân đã có triệu chứng lâm sàng, bởi vậy khi phát hiện thì bệnh cũng đã ở giai đoạn muộn, điều trị rất khó khăn. ¹³¹I là đồng vị phóng xạ vừa phát tia gamma vừa phát tia bêta, ¹³¹I cũng được tập trung vào tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá theo cơ chế chuyển hoá như tế bào tuyến giáp lành bởi vậy đã được sử dụng để chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá. Nhờ cơ chế tập trung tương đối đặc hiệu vào tổ chức ung thư biểu mô tuyến giáp như vậy nên kỹ thuật xạ hình toàn thân với ¹³¹I có khả năng phát hiện các tổn thương di căn rất sớm ở mọi vị trí trong toàn cơ thể.

Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả, điều trị ung thư tuyến giáp di căn phổi bằng ¹³¹I cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 10-20%, đáp ứng một phần 40-50%.

Điều trị di căn phổi bằng ¹³¹I được lặp lại nhiều lần cho đến khi bệnh ổn định miễn là di căn phổi vẫn tiếp tục hấp thu ¹³¹I và những yếu tố nguy cơ do điều trị bằng ¹³¹I chấp nhận được.

Những biến chứng ở phổi do việc điều trị di căn phổi bằng ¹³¹I: viêm phổi hoặc xơ phổi hiếm khi xảy ra nếu điều trị liều <250 mCi.

Ung thư tuyến giáp di căn não rất nguy hiểm vì ¹³¹I có thể gây phù não hoặc làm tăng áp lực nội sọ và xuất huyết não. Ung thư tuyến giáp di căn gan ít gặp.

Tiên lượng xấu nếu bệnh nhân ung thư tuyến giáp trong những tình trạng sau đây: nhiều tuổi, có di căn xa, nam giới, phẫu thuật còn để lại nhiều mô giáp, đường kính khối u lớn trên 2 cm, xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, xâm lấn mạch máu, biệt hoá kém, thể nang. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán lúc trước 20 tuổi hoặc sau 50 tuổi đều dễ bị tái phát và tử vong cao. Riêng về di căn hạch cổ ở ung thư thể nhú, có nhiều ý kiến khác nhau. Có người cho rằng có hạch cổ không ảnh hưởng gì xấu, có thể là dấu hiệu tiên lượng tốt. Một số ý kiến khác cho rằng hạch cổ không làm tăng tử vong nhưng có thể là nguyên nhân tăng tái phát. Ung thư tuyến giáp thể nang ít gặp hơn thể nhú nhưng tử vong nhiều hơn.

Nếu di căn ung thư tuyến giáp mà không còn hấp thu iod thì phải chiếu xạ ngoài. Có thể dùng phối hợp doxorubicin, cisplatin như là một chất làm tăng nhạy cảm với phóng xạ để điều trị tạm thời đối với ung thư bất định sản (anaplastic tumor).

- Rủi ro và biến chứng của điều trị bằng ¹³¹I:

+ Nôn và buồn nôn là tác dụng phụ có thể gặp khi điều trị bằng ¹³¹I, xảy ra trong vòng 4 đến 12 giờ sau khi bệnh nhân uống thuốc, sẽ hết chậm nhất là 36 giờ sau. Nguyên nhân có thể do trong ruột tập trung nhiều iod phóng xạ. Dùng thuốc nhuận tràng làm giảm nhẹ chiếu xạ trong ruột và cả toàn thân.

+ Viêm tuyến giáp cấp có thể xảy ra trong những ngày đầu sau uống ¹³¹I. Điều trị bằng chườm lạnh, các thuốc giảm đau, chống viêm và Corticoid.

+ Tuyến nước bọt tập trung iốt phóng xạ cao gấp 30-40 lần so với nồng độ trong máu. Trong vòng 12 giờ đầu sau khi uống 100-200 mCi ¹³¹I, tuyến nước bọt bị chiếu xạ tới 6Gy. Trong số những bệnh nhân uống liều cao 200 mCi có tới 12% đến 30% bị viêm tuyến nước bọt cấp tính hoặc mạn tính. Thời gian phát bệnh có thể từ ngày thứ 2 đến tháng thứ 6 với những dấu hiệu đặc trưng là: đau, sưng, khô miệng, vị đắng trong miệng. Cho bệnh nhân dùng kẹo chua, natri citrat hoặc nhai kẹo cao su có thể làm giảm liều chiếu  ở tuyến nước bọt 5-10 lần. Uống nhiều nước cũng có tác dụng giảm chiếu xạ ở tuyến nước bọt.

+ Với liều 200 mCi uống một lần, một số bệnh nhân bị giảm toàn bộ các dòng máu ở mức độ vừa, giảm tới mức tối đa từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 8 và phục hồi hoàn toàn từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 12. Với liều 200 mCi, trong máu bị chiếu khoảng 97 cGy và trong tủy xương bị chiếu khoảng 60 cGy. Liều hấp thụ như vậy là không lớn nên hậu quả về sinh học chỉ ở mức độ trung bình.

+ Với những bệnh nhân có ung thư tuyến giáp di căn phổi, để tránh viêm phổi do bị chiếu xạ và sau đó là xơ phổi, theo kinh nghiệm của nhóm nghiên cứu ở Memorial Sloan-Kettering thì liều ¹³¹I phải sao cho đến 48 giờ sau còn lại trong cơ thể không quá 80 mCi.

+ Cần khuyến cáo bệnh nhân đi tiểu tiện nhiều lần (1-2 giờ một lần) để bàng quang đỡ bị chiếu xạ và cũng là giảm chiếu xạ cho toàn thân. Nếu dùng thuốc lợi tiểu cũng sẽ tăng thải ¹³¹I qua đường thận.

+ Những người bị nhược giáp do ¹³¹I có thể bị chiếu xạ tinh hoàn. Liều thấp 50mCi cũng đã có thể tác hại ít nhiều đến tinh hoàn. Biểu hiện lâm sàng là ít tinh trùng (oligospermia). Sự sinh sản tinh trùng có thể hồi phục sau 20-48 tháng, cũng có thể không hồi phục được hoàn toàn.

+ Nếu tuyến giáp còn lại nhiều sau phẫu thuật và phải dùng liều ¹³¹I lớn để hủy mô giáp có thể gây đau vùng cổ hoặc cơn bão giáp (thyroid storm) trong vòng 2 tuần. Vì vậy bệnh nhân nào có dấu hiệu cường giáp sau khi phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp do ung thư thì cần phải điều trị về bình giáp rồi mới tiến hành với liều hủy mô giáp.

+ Sau khi điều trị di căn ung thư tuyến giáp vào não, có thể có hiện tượng phù não. Phải cân nhắc kỹ trước khi chỉ định điều trị. Nếu xảy ra thì xử trí bằng các thuốc chống phù não, lợi tiểu và corticoid.

+ Với liều điều trị ¹³¹I hủy mô giáp có thể gây xuất hiện triệu chứng suy cận giáp vì có trường hợp tuyến cận giáp nằm bên trong tuyến giáp.

+ Phụ nữ có thai tuyệt đối không được dùng iod phóng xạ để điều trị ung thư. Chỉ có thể điều trị sau khi đã sinh đẻ.

+ Biến chứng muộn có thể gặp suy tủy và bệnh bạch cầu (tỷ lệ 0,5%). Xơ phổi khi ung thư tuyến giáp di căn phổi thể lan tỏa, điều trị nhiều lần với tổng liều lớn >1000 mCi. Ung thư bàng quang có thể gặp ở các bệnh nhân điều trị với tổng liều cao > 1000 mCi. Với liều dùng mức vừa phải, chỉ 200-300 mCi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá sau phẫu thuật chưa thấy có công trình nào đề cập đến tổn thương ảnh hưởng lớn đến chức năng gan, thận. Có thể do ¹³¹I chủ yếu tập trung ở mô giáp, trong máu được lọc nhanh qua thận nên ít gây ảnh hưởng đến chức năng gan, thận.

+ Theo tính toán, một bệnh nhân nhận liều điều trị 200 mCi bị chiếu xạ tuyến sinh dục 100-300 cGy sẽ có nguy cơ bị biến đổi di truyền. Điều trị bằng ¹³¹I liều cao có gây ung thư khác hay không? Vấn đề này được quan tâm nhiều và đa số tác giả coi là không có gì đáng lo ngại. Nhóm nghiên cứu ở Thụy Điển cho thấy không có hiện tượng tăng ung thư vú, bệnh bạch huyết hoặc ung thư bàng quang ở những người được điều trị ung thư tuyến giáp bằng ¹³¹I. Một công trình khác theo dõi 2753 trường hợp ung thư tuyến giáp được điều trị bằng ¹³¹I thấy có 14 trường hợp bị leukemia (0,5%). Trẻ em ở vùng Chernobyl bị ung thư tuyến giáp nhiều vì hít phải iốt phóng xạ trong đó có nhiều loại như ¹³²I, ¹³³I, ¹³⁵I và ¹³¹I nhưng ¹³¹I chỉ chiếm 10-15%. Vấn đề chính là liều lượng. Liều không lớn sẽ gây những biến đổi trong sinh sản tế bào somatic, dễ phát sinh ung thư, liều lớn tế bào bị chết nên không có điều kiện để phát triển ung thư.

- Vấn đề an toàn bức xạ khi điều trị ung thư tuyến giáp bằng ¹³¹I:

+ Nhân viên làm việc với ¹³¹I cần pha chế dung dịch trong tủ hút có chì bảo vệ. Các lọ có chứa ¹³¹I đều không được trực tiếp cầm tay vào mà phải dùng kẹp để thao tác, kẹp càng dài càng tốt.

+ Bệnh nhân uống ¹³¹I liều trên 30 mCi phải nằm ở buồng bệnh cách ly, có khu vệ sinh dành riêng cho bệnh nhân điều trị bằng ¹³¹I. Khi nào đo cách 1m suất liều dưới 5 mR/h (50 mSv/h) mới được phép ra viện.

+ Khi cho ra viện cần căn dặn bệnh nhân nên nằm riêng trong vòng 2 tuần. Muốn sinh con phải ít nhất 6 tháng sau mới nên có thai. Nếu suất liều 5 mR/h thì nên 5-7 ngày sau mới tiếp xúc ở cự ly gần 0,3m như bế trẻ con hoặc gần người có thai. Nếu tiếp xúc ở cự ly 0,6 m đến 1m thì phải chờ sau 1 ngày. Việc vào bếp nấu ăn cũng nên hạn chế trong vòng một tuần.

8.3. Điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát, bạch cầu mạn tính bằng ³²P

8.3.1. Bệnh đa hồng cầu nguyên phát

Đa hồng cầu nguyên phát (polycythemia vera) hay còn gọi là bệnh Vaquez, là một trong những bệnh thuộc nhóm bệnh lý tăng sinh tủy mạn tính. Tăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh máu vạn năng, nghiêng về dòng hồng cầu làm tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể. Bệnh chưa rõ nguyên nhân, được xem là hậu quả của tình trạng loạn sản tế bào tuỷ xương tạo huyết và được biểu hiện bằng tăng giá trị tuyệt đối của thể tích hồng cầu do tăng số lượng hồng cầu (thường gấp 2-3 lần so với bình thường).

Bệnh thường xuất hiện ở người già với các đặc điểm lâm sàng như: tăng độ nhớt máu, tăng khối lượng máu hoặc tăng chuyển hóa. Các triệu chứng thường gặp: đau đầu; ngứa, nhất là sau khi tắm nước nóng; ra mồ hôi đêm; mờ mắt; da đỏ tím, niêm mạc đỏ tím nhất là niêm mạc lưỡi, môi, mắt; có thể có xuất huyết dạ dày, tiết niệu, não hoặc tắc nghẽn mạch; lách to: khoảng 2/3 người bệnh có lách to; hội chứng tắc mạch: lách, dương vật, chi dưới, chảy máu từng mức độ; tăng huyết áp, có thể bị Gout.

Những chỉ tiêu chính để chẩn đoán: thể tích hồng cầu tăng (> 36 ml/kg ở nam và > 32 ml/kg ở nữ), bão hoà ôxy ở động mạch (> 92 %), lách to. Nếu chỉ có 2 triệu chứng đầu tiên thì phải tính đến 2 trong số các triệu chứng phụ sau: tiểu cầu > 400 G/l, bạch cầu > 12 G/l, không sốt không nhiễm trùng, tăng phosphatase kiềm của lymphocyte và B₁₂ huyết thanh > 900 pg/ml. Đặc biệt là hồng cầu tăng nhưng nồng độ erythropoietin không tăng, chứng tỏ có những rối loạn về sinh sản các dòng máu ở tủy xương.

Cần chẩn đoán phân biệt:

+ Với tăng hồng cầu giả: tăng thể tích hồng cầu nhưng giảm thể tích huyết tương. Thường gặp trong chấn thương, bỏng, sốt xuất huyết Dengue, tiêu chảy mất nước.

+ Với tăng hồng cầu thứ phát: tăng sinh hồng cầu sinh lý - bù trừ vì nguyên nhân thiếu oxy tổ chức (giảm áp lực oxy tổ chức; bệnh phổi mạn; tạo shunt trong hệ tuần hoàn; bệnh lý của Hb...).

+ Tăng Erythropoietin: (bệnh thận: u thận, kén thận, ứ nước thận; cường vỏ thượng thận; các ung thư gây tăng erythropoietin: ung thư gan, u xơ tử cung; tăng sản xuất hoặc tiêm androgen).

Bệnh đa hồng cầu thực sự là bệnh nguy hiểm, nếu không điều trị kịp thời thì tỷ lệ tử vong cao, thời gian sống trung bình < 1,5 năm, khi hematocrit cao > 55% thì độ quánh của máu tăng cao dễ gây huyết khối (thrombose). Có thể thấy tăng song song cả bạch cầu và tiểu cầu.

Hai mục tiêu chính trong điều trị bệnh đa hồng cầu là giảm hematocrit xuống dưới 55% và giảm sự sản xuất hồng cầu.

Có nhiều phương pháp điều trị. Trong trường hợp cấp tính, để tránh tắc mạch người ta có thể chích máu. Phương pháp điều trị thông thường là phối hợp giữa cắt lách và dùng hóa chất để làm giảm số lượng hồng cầu, giảm sự sinh sản hồng cầu bằng hóa chất busulphan hoặc hydroxyurea (ức chế men ribonucleotit).

Từ những năm 1930, ³²P đã được dùng để điều trị đa hồng cầu. ³²P phát bức xạ bêta đơn thuần, năng lượng E_b = 1,71 MeV, chu kỳ bán rã T_1/2 = 14,3 ngày, thường tiêm tĩnh mạch dưới dạng muối phosphat. Thời gian tồn tại của ³²P trong tuỷ xương từ 7 - 9 ngày. Phospho là thành phần cần thiết cho tổng hợp các acid nhân nên ³²P thâm nhập nhiều vào nhân tế bào bệnh, ức chế phân bào, sự nhạy cảm phóng xạ của tế bào bệnh cao hơn tế bào máu bình thường. Xếp theo thứ tự nhạy cảm phóng xạ: lympho bào trong bệnh bạch cầu > bạch cầu hạt trong bệnh bạch cầu > hồng cầu trong bệnh đa hồng cầu > lympho bào bình thường > hồng cầu bình thường. Chỉ định cho bệnh nhân trên 40 tuổi được chẩn đoán xác định là đa hồng cầu nguyên phát. Thuốc dưới dạng Na₂HPO₄, tiêm tĩnh mạch chậm.

Liều dùng: ³²P sodium phosphat, 2,3 mCi/m² diện tích cơ thể. Dùng đường tiêm tĩnh mạch tốt hơn đường uống. Có tác giả cho rằng dùng liều > 2,7 mCi/m² thì thời gian hết bệnh kéo dài hơn. Nếu cần thiết có thể điều trị lần 2 cách 3 tháng với liều cao hơn 25%. Có thể sau 3 tháng nữa dùng một liều thứ 3 cao hơn lần thứ hai 25%, nhưng không vượt quá 7 mCi. Khoảng 2 năm sau có thể điều trị lại một đợt khác.

Hiệu quả điều trị: giảm biến chứng tắc mạch từ  trên 25% xuống còn dưới 5%. Tăng thời gian sống còn: với các bệnh nhân điều trị ³²P thời gian sống thêm trung bình 11-16 năm. Mỗi đợt lui bệnh được 24-30 tháng. Đây là phương pháp điều trị hữu hiệu, kinh tế.

Nguy cơ của bệnh đa hồng cầu là phát sinh leukemia. Dù điều trị bằng chích máu, bằng hoá chất hoặc bằng ³²P cũng đều có khả năng xảy ra leukemia 3 - 15% trong vòng 10 năm.

Có thể dùng ³²P đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch (thường dùng hơn)  để điều trị bệnh leukemia. Tổng liều 1-2,5 mCi, tiêm làm nhiều lần. Nếu dùng đường uống, bệnh nhân cần nhịn ăn trước đó vài giờ. Liều dùng đường uống chỉ đạt khoảng 75% của đường tiêm; trong một tuần lượng ³²P thải ra qua phân và nước tiểu là 25 - 50%.

8.3.2. Bệnh bạch cầu mạn thể lympho

Bệnh bạch cầu lympho mạn (CML-Chronic Myeloid Leukemia) là một bệnh tăng sinh ác tính bạch cầu lympho trưởng thành về hình thái học, có xu hướng tích lũy ở trong máu ngoại vi, tủy xương, hạch, lách và gan dẫn đến suy giảm chức năng tủy xương và phì đại các cơ quan nói trên. Trong số các trường hợp mắc bệnh, 98% thuộc dòng lympho B và chỉ có 2% thuộc dòng lympho T.

Nguyên nhân chưa xác định rõ ràng. Bệnh bạch cầu lympho mạn không liên quan đến tiếp xúc phóng xạ. Hiện chưa có bằng chứng về nguyên nhân virus retro của bệnh.

Bệnh bạch cầu lympho mạn thường xuất hiện một cách âm thầm với giai đoạn không có triệu chứng khá dài, vì vậy, có đến 25-30% trường hợp được phát hiện tình cờ qua xét nghiệm công thức bạch cầu vì một bệnh khác hoặc khi khám sức khỏe định kỳ.

Sau thời kỳ không có triệu chứng bệnh bắt đầu với những triệu chứng không điển hình như: người bệnh có thể mệt mỏi, suy nhược, gầy sút cân nhiều, giảm khả năng lao động. ở giai đoạn muộn hơn, bệnh có biểu hiện: gầy sút cân; hạch to, vị trí hay gặp ở cổ, thượng đòn và nách. Hạch thường chắc, di động, không đau. Một số ít trường hợp hạch tạo khối lớn, chèn ép gây phù chi, cản trở đường mật, đường tiết niệu, hoặc đường hô hấp. Khoảng 50% số trường hợp có lách và gan to với mức độ nhẹ và vừa. Xuất huyết dưới da, ở một số trường hợp có giảm tiểu cầu nặng.

Bạch cầu thường tăng mạnh từ 15-200G/L. Trong công thức bạch cầu, lympho bào tăng từ 5-150 G/L (bình thường <4G/L) và chiếm tới 70-95% số lượng bạch cầu. Trên phiến đồ máu ngoại vi thấy dày đặc các lympho bào có hình dạng tương đối bình thường.

Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán:

-Tăng tế bào lympho trong máu ngoại vi trong ít nhất 4 tuần, liên quan với tăng lympho bào trong tủy xương (>40%) hoặc sinh thiết tủy xương hoặc sinh thiết hạch phù hợp với bệnh bạch cầu lympho mạn.

- Nhiều hạch to có thể kèm theo lách to, gan to.

- Người bệnh thường >50 tuổi.

Hiện nay, trên thế giới và nước ta vẫn đang áp dụng hệ thống xếp giai đoạn cho bệnh bạch cầu lympho mạn theo Rai và Binet. Đây là 2 hệ thống xếp giai đoạn đơn giản, dễ áp dụng và rất có ý nghĩa trong thái độ xử trí cũng như tiên lượng bệnh.

Bệnh bạch cầu lympho mạn ở giai đoạn sớm (0, 1, 2 theo Rai và A,B theo Binet) hầu như không cần điều trị. Việc điều trị bằng các thuốc hóa chất ở giai đoạn này có thể còn làm thời gian sống của người bệnh giảm đi do biến chứng của hóa chất.

Việc điều trị chỉ nên bắt đầu khi người bệnh có các biểu hiện sau:

- Hạch to gây các rối loạn chức năng các cơ quan: gây liệt, gây đau, gây tắc bạch mạch, động, tĩnh mạch ...

- Hoặc lách to gây khó thở, đầy tức khó chịu.

- Hoặc có các diễn biến toàn thân nặng lên: sút cân (>10% trong vòng 6 tháng), mệt mỏi nhiều, sốt (trên 38⁰ C trong hơn 2 tuần).

- Hoặc có các biến đổi về huyết học: bạch cầu lympho tăng quá cao hoặc có hiện tượng non hóa (chuyển thành prolymphocyt), hoặc bạch cầu lympho tăng hơn 50% trong 2 tháng hoặc thời gian nhân đôi số lượng ước tính dưới 6 tháng.

- Thiếu máu (Hb < 11g/dl).

- Giảm tiểu cầu (< 100 G/L).

Về điều trị hóa chất: phác đồ được sử dụng nhiều cho người bệnh bệnh bạch cầu lympho mạn là phối hợp chlorambucil và prednisolon. Tỉ lệ đáp ứng ở các nghiên cứu khác nhau dao động từ 38-74% và trung bình thời gian sống thêm đạt khoảng 5 năm.

Phác đồ CVP (hay còn gọi là COP) cũng cho tỉ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm tương đương với phác đồ chlorambucil + prednisolon. Phác đồ không những có hiệu quả khi điều trị các người bệnh mới (chưa điều trị) mà còn có tác dụng cả với các người bệnh trước đó đã điều trị bằng chlorambucil + prednisolon. Độc tính với tủy xương của phác đồ CVP cũng cao hơn chlorambucil + prednisolon.

Phác đồ CHOP cho tỉ lệ đáp ứng cao hơn nhưng thời gian sống thêm sau điều trị không khác với các phác đồ nói trên là bao. Phác đồ được sử dụng khi bệnh tiến triển mạnh, cần sự lui bệnh nhanh.

Về kháng thể đơn dòng: Alemtuzumab là kháng thể đơn dòng chống CD52 có mặt trên cả tế bào B và tế bào T. Hiện thuốc đã được công nhận trong điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn tế bào B kháng với các thuốc hoá chất. Do thuốc ức chế tế bào T có nguy cơ nhiễm trùng khá cao nên phải sử dụng các thuốc kháng sinh và kháng virus kèm theo.

Rituximab là kháng thể đơn dòng đặc hiệu với CD20. CD20 bộc lộ ít hơn trên tế bào bệnh bạch cầu lympho mạn so với u lympho ác tính do đó Rituximab đem lại lợi ích thấp hơn khi điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn. Khi sử dụng điều trị ban đầu cho bệnh bạch cầu lympho mạn, Rituximab cho tỷ lệ đáp ứng 51% với đáp ứng hoàn toàn 4%. Phối hợp Rituximab với hoá chất cho kết quả cao hơn khi sử dụng riêng rẽ từng loại.

Trong các trường hợp hạch quá to gây đau, gây chèn ép, bít tắc hoặc làm biến dạng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, hoặc lách to gây khó chịu cho người bệnh thì cần tia xạ tại chỗ (liều thấp: 20 Gy) để giảm bớt triệu chứng. Tia xạ vào lách còn có tác dụng giảm số lượng bạch cầu máu ngoại vi và cải thiện tình trạng thiếu máu.

-Chỉ định điều trị ³²P cho những người bệnh bạch cầu lympho mạn trong một số trường hợp sau:

+ Điều trị hóa chất hiệu quả kém.

+ Người bệnh có thể trạng yếu, không chịu đựng được hóa trị.

+ Người bệnh mắc các bệnh mạn tính như: Viêm gan mạn, xơ gan, suy thận, suy tim, COPD ...

- Chống chỉ định: người bệnh có số lượng tiểu cầu < 100G/L, đang trong đợt nhiễm trùng cấp.

- Quy trình điều trị bệnh bệnh bạch cầu lympho mạn:

+ Chuẩn bị người bệnh: trước điều trị người bệnh ăn chế độ ít sắt và calci vì nó có thể tạo thành muối phosphat không hòa tan làm giảm hấp thu ³²P. Đối với điều trị bằng đường uống, người bệnh cần nhịn ăn trước khi uống dung dịch ³²P ít nhất 2 giờ.

+ Liều điều trị 1- 2,5mCi/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch, có thể chia làm nhiều lần. Đường uống dùng 1 lần duy nhất. Hiệu quả điều trị theo đường uống và đường tiêm là tương đương, nhưng giá thành điều trị bằng đường uống có giá thành thấp hơn. Kết quả đáp ứng tốt đạt 60-90%.

+ Biến chứng giảm tiểu cầu: tùy theo mức độ số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi để xử trí. Giảm tiểu cầu mức độ nhẹ và vừa dùng Corticoid  (methyl-predniosolon) 40-80 mg/ngày/tiêm truyền tĩnh mạch). Giảm tiểu cầu nặng mức <20 G/L có nguy cơ xuất huyết cần truyền bổ sung khối tiều cầu.

8.4. Điều trị u máu nông bằng tấm áp ³²P

- U máu (dị dạng mạch máu bẩm sinh) là căn bệnh thường gặp ở trẻ em, xuất hiện ngay khi sinh hoặc trong vài tuần, vài tháng sau sinh. Khối u thường phát triển nhanh từ tháng thứ 6-10 và bắt đầu quá trình thoái triển tự nhiên sau 1 năm. U có thể biến mất hoàn toàn hay một phần khi trẻ 5-8 tuổi.

Vị trí u máu: hay gặp vùng đầu-cổ 60%; thân mình 20%; chi 15%. Tổn thương cơ bản là dạng bớt máu: đó là các vết, mảng da màu hồng hoặc đỏ, hình thù đa dạng, ranh giới rõ với da lành, mật độ mềm.

Về hình thái, u máu được chia làm 3 loại:

+ U máu mao mạch: xuất hiện như một vết son hay một mảng màu rượu chát trên cùng mặt phẳng với da bình thường, ấn xuống không mất màu. U thườn lớn dần theo cơ thể trẻ em, phát triển nhanh hay chậm tuỳ theo từng vị trí. Chẳng hạn, những u máu ở vùng gần niêm mạc như môi, mắt, vùng cổ, tuyến nước bọt sẽ phát triển nhanh hơn những u ở bề mặt da, tứ chi, ngực, bụng...

+ U máu dạng hang: thường lớn, nhô khỏi mặt da. Trong đa số trường hợp, u lan rộng và xâm lấn mô dưới da, cơ và có thể làm biến dạng cơ thể. Loại u này có thể xuất hiện cả ở các cơ quan nội tạng hay trong não.

+ U máu hỗn hợp: thường gồm cả thể nang và mạch bạch huyết, gặp nhiều nhất ở tuyến mang tai, thương tổn nằm cả trong và dưới da.

- Về chẩn đoán:

Có thể tiến hành một số thăm dò cận lâm sàng sau để đánh giá:

+ Siêu âm: đánh giá có u máu trong gan không.

+ Siêu âm Doppler: đánh giá có dị dạng hệ mạch máu sâu dưới da không.

+ MRI, CT, Angiography: đánh giá có dị dạng hệ mách máu não hoặc cơ quan khác không.

- Về điều trị:

+ Trước đây để điều trị u máu người ta thường sử dụng các phương pháp tiêm xơ, phẫu thuật... Tuy nhiên, những biện pháp này thường để lại sẹo xấu. Một số phương pháp mới được áp dụng trong điều trị u máu như tia laser hay dùng sản phẩm Heberon Alpha đều mang lại hiệu quả nhất định.

+ Tấm áp ³²P do Viện nghiên cứu hạt nhân Đà Lạt sản xuất. Dược chất phóng xạ ³²P được tẩm vào vải thô, mềm, bọc kín trong túi polyethylen, hoạt độ phóng xạ ban đầu 120 mCi/ tấm (hoạt độ riêng 15 mCi/cm²) được sử dụng điều trị u máu nông ở trẻ em.

+ Chỉ định: u máu phẳng, dày dưới 3 mm, vị trí cho phép có thể áp. Không áp ở bờ mi mắt đề phòng tổn thương giác mạc, sau tai trước xương chũm ít hiệu quả. không điều trị được diện quá rộng.

+ Liều điều trị 250-300 cGy/lần x 5 lần/tuần, tổng liều 3.000 cGy.

+ Đánh giá kết quả theo các mức:

. Tốt: xóa hết tổn thương.

. Khá: xóa được 50-70% tổn thương, tiếp tục theo dõi, nếu cần có thể điều trị tiếp liệu trình thứ 2 sau 3 tháng.

. Trung bình: xóa được < 50% tổn thương, tiếp tục điều trị áp xạ cho đến khi xóa hết tổn thương.

+ Kết quả cho thấy đạt tốt khoảng 70-80% trường hợp, phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, kích thước u. Dưới 5 tuổi, u nhỏ dưới 1 cm kết quả tốt hơn. Phương pháp có ưu điểm đơn giản, không chảy máu, không đau đớn, có thể điều trị nội trú và ngoại trú.

Trong quá trình điều trị cần chú ý kiểm tra các dấu hiệu: đỏ da, rát, ngứa, có phỏng nước tại vị trí áp không, trạng thái toàn thân có gì bất thường. Sau điều trị: tái khám định kỳ 3 tháng 1 lần để đánh giá kết quả và xử trí các tác dụng phụ muộn nếu có.

8.5. Điều trị giảm đau do ung thư di căn xương

Di căn xương ở bệnh nhân ung thư có thể xuất hiện rất sớm mà không có triệu chứng lâm sàng. Theo các nghiên cứu trên thế giới tỷ lệ ung thư di căn xương chiếm vào khoảng từ 30-85% tùy theo loại ung thư và giai đoạn bệnh. Trong đó, 80% di căn vào xương sống, xương chậu; 10% di căn vào hộp sọ, 10% di căn vào xương chi.

Biểu hiện lâm sàng của ung thư di căn xương thường là đau xương. Cơ chế đau xương do di căn còn chưa rõ ràng. Một bệnh nhân có thể bị di căn xương đa ổ nhưng không phải tất cả các vị trí di căn đều đau mà chỉ đau ở một vị trí. Hai cơ chế có thể gây đau xương là sự căng giãn cơ học của màng xương và vi gãy xương, tuy nhiên có thể có sự liên quan của nhiều cytokin điều hòa cảm giác đau như chất P, prostaglandin E₁ (PGE₁), PGE₂ và bradykinin, một số các cytokin này được bài tiết bởi các tế bào lympho nhạy cảm với bức xạ xung quanh khối u. Chứng cứ gián tiếp cho điều này là đau xương có thể giảm ngay sau khi bệnh nhân được xạ trị ngoài chỉ với liều 2-4 Gy, chưa đủ gây số lượng các tế bào ung thư chết có ý nghĩa nhưng lúc đó hầu hết các tế bào lympho sẽ chết khi bị chiếu xạ với liều này.

Đau do ung thư di căn xương thường có đặc điểm lúc đầu thoảng qua, nhẹ nhàng, đôi khi bệnh nhân không để ý đến. Tiếp theo đau tăng dần lên, đau liên tục, mức độ đau ngày càng trầm trọng, thường đau nhiều vào ban đêm, không giảm khi nghỉ ngơi, có thể trở nên đau buốt khi cử động. Điều trị bằng các loại thuốc giảm đau phải ngày một tăng liều nhưng hiệu quả kém, khả năng kiểm soát đau ngày càng hạn chế.

Tuy nhiên, các triệu chứng đau thường xuất hiện khi đã ở giai đoạn muộn và không đặc hiệu. Trên thực tế chẩn đoán ung thư di căn xương phải dựa vào nhiều phương pháp như thăm khám lâm sàng, chụp X quang, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (MRI)…Tổn thương thấy được trên X quang mất 30-50% mật độ xương nên thường phát hiện muộn và không đánh giá được tình trạng di căn ở nhiều vị trí. CT và MRI có khả năng phát hiện di căn xương và phần mềm tốt hơn X quang thường quy nhưng chỉ áp dụng khi có triệu chứng khu trú và không đánh giá được toàn bộ hệ thống xương.

Hiện nay, xạ hình xương (bone scans) bằng SPECT, PET/CT là phương pháp được áp dụng để phát hiện ung thư di căn xương. Ưu điểm của xạ hình xương là có thể cho hình ảnh toàn bộ hệ thống xương, là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy cao, cho phép phân biệt di căn xương loại hủy cốt bào hay tạo cốt bào. Chụp xạ hình tại chỗ hoặc chụp cắt lớp cho phép xác định rõ các đặc điểm, vị trí tổn thương, định vị cho việc sinh thiết…Đây là phương pháp có thể làm thường quy ở bệnh nhân ung thư kể cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Đánh giá mức độ hủy xương tại vị trí đau do di căn xương rất quan trọng vì nó sẽ quyết định việc lựa chọn phương pháp điều trị. Chụp X quang xương và xạ hình xương toàn thân có giá trị bổ sung cho nhau trong chẩn đoán và điều trị đau do di căn xương.

- Cơ chế gây đau của ung thư di căn xương:

+ Hơn 2/3 số bệnh nhân ung thư có đau đớn dữ dội. Đau có thể xuất hiện sớm trong ung thư xương, ung thư thần kinh. Song đa số đau do ung thư di căn xương, di căn gan... BN chịu đau dai dẳng, kéo dài, tăng dần nếu không được điều trị.

+ Đau trong ung thư di căn xương nguyên nhân có thể do khối u:

. Làm căng màng xương tại chỗ.

. Chèn ép gây tăng áp lực nội sọ hay hành tuỷ.

. Chèn ép, xâm lấn, lan toả của khối u ra các tổ chức xung quanh.

. Phá huỷ xương, gãy xương bệnh lý.

. Kích thích những đầu mút tận cùng thần kinh tại chỗ trong xương bởi các chất trung gian hoá học như Prostaglandin, Kinin, Bradykinin... yếu tố hoại tử khối u... 50% các trường hợp có di căn ung thư phải được điều trị giảm đau.

- Mục đích điều trị giảm đau:

+ Giảm  khối lượng (kích thước) u.

+ Giảm toàn bộ những tổn thương khác do u gây ra.

+ Giảm đau.

+ Khuyến khích hoạt động chức năng, tăng chất lượng cuộc sống.

- Các phương pháp điều trị giảm đau:

+ Phẫu thuật.

+ Hoá trị liệu.

+ Dùng thuốc chống đau (từ Aspirin, Paracetamol, thuốc không steroid cho đến Codein, Morphin).

+ Dùng đồng vị phóng xạ.

Trong vòng ba thập kỷ vừa qua, các dược chất phóng xạ có khả năng tập trung ở xương đã thu hút sự chú ý của các bác sỹ y học hạt nhân và được sử dụng trong nhiều nghiên cứu điều trị đau do ung thư di căn xương. Các dược chất phóng xạ dùng trong điều trị đều phát bức xạ beta.

- Cơ chế tập trung của dược chất phóng xạ:

Di căn xương có thể ở dạng hủy xương (osteolytic), trên phim chụp X quang biểu hiện bằng sự mất tổ chức xương lân cận; hoặc ở dạng tạo xương (osteoblastic) khi xương được tân tạo nhiều hơn lượng xương bị mất đi. Do đó biểu hiện của di căn xương trên phim X quang là kết quả của sự cân bằng giữa hoạt động của hủy cốt bào, sự tái hấp thu xương do các yếu tố được tiết ra bởi khối u và sự sản sinh xương mới do phản ứng của các tạo cốt bào lân cận. Trong đa số các trường hợp di căn xương có sự tân tạo xương và điều này dẫn đến sự tập trung của các dược chất phóng xạ nói trên gắn chọn lọc vào các vị trí xương có phản ứng do sự tương tác đặc hiệu với hydroxyapatite, thành phần khoáng chất chủ yếu trong xương. ở vị trí xương phản ứng xung quanh tổ chức di căn dạng tạo xương xuất hiện một số lượng lớn các hydroxyapatite dạng không kết tinh trước khi được kết tinh, điều đó dẫn đến sự lắng đọng quá mức của các dược chất phóng xạ có khả năng tập trung ở xương tại vị trí di căn so với tổ chức xương bình thường với tỷ lệ từ 2-15:1, mặc dù tỷ lệ bắt giữ thông thường của tổ chức xương bất thường so với xương bình thường ở trong khoảng 3-5:1. Cơ chế cụ thể của sự lắng đọng này đòi hỏi sự cung cấp đủ lưu lượng máu cho tổn thương di căn. Trong thực tế chưa thể giải thích được hiện tượng đa số các dược chất phóng xạ này bị giữ lại lâu hơn trong tổ chức xương phản ứng so với xương lành, do đó làm tăng thêm tỷ lệ bắt giữ của tổ chức xương bất thường so với xương bình thường và có thể làm tăng hiệu quả điều trị. Tất cả các dược chất phóng xạ này đều được đào thải chủ yếu qua thận, riêng ⁸⁹Sr và ³²P được đào thải một phần qua phân. Không cơ quan nào của cả hệ tiêu hóa và hệ tiết niệu phải nhận một liều phóng xạ có ý nghĩa nếu bệnh nhân được bổ sung đủ nước và đại tiện hàng ngày. Tủy xương luôn nhận một liều phóng xạ có ý nghĩa về mặt sinh học và điều đó có thể gây ức chế tủy xương mức độ từ nhẹ đến vừa. Sự bắt giữ các dược chất phóng xạ này trong toàn bộ cơ thể nằm trong khoảng 30-40% ở hệ thống xương bình thường và đạt gần 90% ở các trường hợp di căn xương.

- Cơ chế giảm đau:

Cơ chế giảm đau của ³²P chưa rõ ràng, tuy nhiên có một số giả thiết:

+ Giảm chèn ép cơ học do giảm tế bào ung thư.

+ Giảm tác nhân gây đau hoá học.

+ Điều hoà đáp ứng sinh học (biomodulation): sự thay đổi nhạy cảm của cơ thể nơi tổn thương bị chiếu xạ, diễn ra nhanh ngay sau chiếu xạ 6 - 8 giờ, khi mà số lượng tế bào ung thư chưa giảm.

- Chỉ định điều trị giảm đau di căn xương bằng dược chất phóng xạ:

+ Xạ hình xương dương tính tương ứng với vị trí đau.

+ Đau đã phải dùng thuốc giảm đau.

+ Đau tái phát do di căn xương đã được xạ trị ngoài có chống chỉ định xạ trị ngoài tiếp vì nguy cơ hoại tử do tia xạ.

+ Kết quả xét nghiệm máu: bạch cầu > 3,5 G/L; tiểu cầu > 100 G/L; số lượng bạch cầu hạt > 1500, creatinin huyết thanh < 1,5 mg/dl; bệnh nhân không điều trị chiếu ngoài ít nhất 6 tuần trước đó; không dùng hóa chất gây ức chế tủy xương trước đó 6 - 8 tuần; còn có khả năng đến bệnh viện tái khám; tiên lượng sống thêm trên 1 tháng; nếu là nữ thì không mang thai hoặc cho con bú; không điều trị bằng thuốc khác gây ức chế hấp thu phosphat trong 6 tuần trước đó. Bệnh nhân phải được giải thích đầy đủ bằng văn bản về quy trình điều trị, tác dụng của thuốc phóng xạ.

Không điều trị bằng ³²P nếu:

+ Bệnh nhân đau và có dấu hiệu chèn ép tuỷ sống và di căn màng cứng (nên xạ trị ngoài hoặc phẫu thuật)

+ Có di căn ở hộp sọ.

+ Có bằng chứng gãy xương bệnh lý.

+ Di căn thể hủy xương, di căn xương đơn độc tại 1 vị trí (nên xạ trị ngoài).

+ Giảm số lượng bạch cầu và tiểu cầu trước điều trị: bạch cầu < 3G/L, bạch cầu đa nhân trung tính < 1000, tiểu cầu < 100 G/L do tăng nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu.

+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu rải rác nội mạch (disseminated intravascular coagulation - DIC) do nguy cơ giảm tiểu cầu (gặp ở 10 -20% bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt). Cần định lượng các sản phẩm của fibrin để phát hiện DIC do có độ nhạy cao hơn xét nghiệm đếm tiểu cầu.

- Một số dược chất phóng xạ dùng điều trị giảm đau do ung thư di căn xương:

Các dược chất phóng xạ sử dụng trong điều trị giảm đau xương khác nhau đáng kể về thời gian bán rã vật lý, năng lượng giải phóng, khả năng đâm xuyên, khả năng phát tia gamma, cơ chế bắt giữ trong hệ thống xương và mức độ dược chất phóng xạ đó kết hợp trên bề mặt hay ở toàn bộ hệ thống xương. Không có dữ liệu rõ ràng chứng tỏ có sự khác nhau thực sự giữa các dược chất phóng xạ này về hiệu quả giảm đau do ung thư xương. Mức độ giảm đau khác nhau rất lớn giữa các tác giả, thậm chí ngay cả đối với cùng một dược chất phóng xạ. Điều này cho thấy cần phải đề cập đến việc dùng các phương pháp khác nhau để đánh giá mức độ giảm đau khi sử dụng các đồng vị phóng xạ.

Friedell (1950) là người đầu tiên dùng ³²P điều trị di căn ung thư xương. Năm 1952 và 1958, Maxfield đã công bố những nghiên cứu về vấn đề này. ³²P là chất phát ra beta đơn thuần, có T_1/2 = 14,3 ngày, năng lượng cực đại của bức xạ beta E_b = 1,71 MeV, quãng đường đi trong mô mềm là 8mm và trong xương là 3 mm. Cơ thể người lớn có chứa 700 - 800 g phosphate, 85% ở trong bộ xương, vì vậy sau khi đưa vào, ³²P  sẽ tiếp cận được các ổ di căn.

Sau khi vào cơ thể, ³²P vào xương, gan và 5 - 10% ³²P vào đường tĩnh mạch sẽ được thải qua thận trong 24 giờ đầu, 20 - 50% thải ra trong vòng 1 tuần và thải ra theo phân không đến 2%. Friedell cho rằng: khoảng 1/3 ³²P tồn lưu ở trong xương cho đến khi phân rã hoàn toàn.

Liều điều trị: 5 - 10 mCi tiêm tĩnh mạch hoặc 10 - 12 mCi dùng theo đường uống, đáp ứng tốt: 50%, vừa phải 30%. Đáp ứng điều trị trong khoảng 5 - 14 ngày, duy trì hiệu lực 2 - 4 tháng.

Vì ³²P tập trung không chỉ ở xương mà còn có thể vào tủy xương, nên có thể làm giảm các dòng máu, giảm nhiều nhất ở tuần thứ tư, thứ năm và hồi phục ở tuần thứ sáu, thứ bảy. Mặc dù vậy, trong y văn thế giới mới chỉ thấy có một trường hợp suy tủy dẫn đến tử vong có liên quan đến ³²P. Có ý kiến cho rằng ³²P có thể làm phát sinh leukemia trong vòng 6 - 10 năm, nhưng điều đó không đáng quan tâm lắm vì những người có di căn ung thư ít khi sống thêm quá 2 năm.

+ ⁸⁹Sr:

Strontium (⁸⁹SrCl₂) tập trung cao ở xương theo chuyển hoá chung của cơ thể một cách tự nhiên giống calci. Chu kỳ bán rã T_1/2 = 50,5 ngày. Phân rã phát bức xạ beta với năng lượng E_max = 1,46 MeV.

Năm 1976, Frusian công bố nghiên cứu về điều trị giảm đau di căn ung thư tuyến tiền liệt bằng ⁸⁹Sr. Robinson ở Trung tâm Y học Trường Đại học Tổng hợp Kansas đã phát triển hướng nghiên cứu này. Từ năm 1977 đến 1994, tại đây đã điều trị 622 bệnh nhân ung thư di căn bằng ⁸⁹Sr, trong đó có ung thư vú, tuyến tiền liệt, phổi, thận và sarcoma xương. Phân tích sâu cho thấy nếu di căn vào xương không nhiều thì 20% liều đưa vào còn tích đọng đến 90 ngày, nếu di căn vào bộ xương nhiều thì có thể 88% liều đưa vào vẫn tích đọng trong xương tới 90 ngày. Với xương bình thường, ⁸⁹Sr sẽ thải ra với T_1/2 = 14 ngày, ⁸⁹Sr đọng ở ổ di căn lâu dài, không thải ra.

⁸⁹Sr được tiêm tĩnh mạch chậm, vào khoảng 2 phút. Tiêm nhanh sẽ nóng bừng mặt như khi tiêm calci. Khoảng 2% bệnh nhân có hiện tượng đau trội lên vào ngày thứ tư. Bắt đầu thấy giảm đau ở cuối tuần thứ nhất hoặc tuần thứ hai. Nếu đến tuần thứ ba vẫn không giảm đau là không có hiệu quả. 80% giảm đau rõ, khoảng 20% không kết quả. Trong số giảm đau có gần 10% giảm rất nhiều, bệnh nhân vận động thoải mái, cuộc sống được cải thiện rõ rệt.

Từ tuần thứ 3 trở đi tiểu cầu có xu hướng giảm, giảm nhiều nhất ở khoảng tuần thứ 9, sau đó hồi phục nhưng đến tuần thứ 12 chưa về được mức ban đầu. Số lượng bạch cầu cũng giảm nhiều nhất ở tuần lễ thứ  9.

Đặc điểm của bệnh nhân điều trị bằng ⁸⁹Sr: những bệnh nhân có đặc điểm sau đây được đưa vào diện điều trị bằng ⁸⁹Sr:

. Có ung thư.

. Xạ hình xương dương tính.

. Di căn từ ung thư nơi khác vào xương gây đau đớn.

. Tiểu cầu > 60 G/l, bạch cầu > 2,4 G/l.

Những người bị chèn ép tủy sống và những người có nguy cơ gãy xương không đưa vào diện điều trị khi bệnh chưa ổn định. Cần quan tâm tới hệ tiết niệu. Nếu có bí đái cần thông tiểu trước khi dùng ⁸⁹Sr. ⁸⁹Sr là DCPX có hiệu lực và an toàn trong điều trị. Với thời gian bán huỷ dài (50,5 ngày) ⁸⁹Sr thuận tiện cho người sử dụng. Liều dùng: 40 - 60 mCi/kg, trung bình 4 mCi/bệnh nhân đã đạt hiệu quả. Cần xét nghiệm máu trước và sau điều trị, nhất là tiểu cầu. Những trường hợp tạo cốt và multimyeloma đều có đáp ứng tốt với ⁸⁹Sr.

Đánh giá giảm đau bằng ghi chép hàng ngày: lượng thuốc giảm đau phải bổ sung, ngủ được nhiều hay ít và đi lại vận động có đau đớn hay không. Chỉ số Karnofsky cũng là một chỉ tiêu đánh giá rất tiện dùng trong lâm sàng.

+ ¹⁵³SM:

¹⁵³Sm có thời gian bán huỷ ngắn: 46,3 giờ. Khi phân rã, ¹⁵³Sm phát bức xạ beta và gamma. Bức xạ beta có nhiều mức năng lượng khác nhau: 810 keV (20%), 710 keV (50%), 640 keV (30%) thâm nhập vào mô một quãng tương đối ngắn (0,83 mm trong nước). Bức xạ gamma có năng lượng 103 keV (29,8%) cho phép ghi hình được. ¹⁵³Sm sẽ được gắn với ethylene diamine tetramethylene phosphonate (EDTMP), tập trung ở tổn thương cao hơn mô xương lành theo tỷ số 4 : 1. ¹⁵³Sm -EDTMP tích đọng trong xương khoảng 42 giờ, liều hấp thu ở bộ xương khoảng 20 - 32 rad/mCi, với tủy xương khoảng 4,6 - 7,5 rad/mCi.

Liều dùng 1 mCi/kg, cao nhất là 2,5 mCi/kg, nếu dùng liều cao hơn nữa sẽ ức chế mạnh tủy xương. Khi dùng ¹⁵³Sm, bạch cầu xuống thấp nhất vào tuần thứ 3 và tiểu cầu thấp nhất vào tuần thứ 3 hoặc thứ 4. Chỉ 87% hồi phục được bạch cầu và tiểu cầu, số còn lại không hồi phục được vì ảnh hưởng tới tủy xương. Tác dụng giảm đau đạt khoảng 76%, tác dụng rõ sau 1 - 2 tuần, có khoảng 12% đau trội lên sau điều trị rồi mới thuyên giảm. Giảm đau duy trì được 2 - 3  tháng. Dùng liều thấp (1 mCi/kg) kém hiệu quả hơn dùng liều cao (2,5 mCi/kg).

+ ¹⁸⁶Re:

¹⁸⁶Re phát ra bức xạ beta và gamma. Tia beta có năng lượng tối đa 1,07 MeV và tia gamma có năng lượng 137 keV (9%). Bức xạ beta đi được khoảng 0,5 mm trong xương đặc và 1 mm trong mô mềm.

Thời gian bán rã của ¹⁸⁶Re là 90,6 giờ, dài gần gấp 2 lần ¹⁵³Sm. ¹⁸⁶Re cần phải gắn với hydroxyethylene diphosphonic acid (HEDP) mới có hiệu lực. Thời gian bắt đầu giảm đau từ 1 - 3 tuần và tác dụng kéo dài trung bình 7 tuần. 3 - 5 tuần sau khi tiêm ¹⁸⁶Re có hiện tượng giảm bạch cầu, tiểu cầu và đến tuần thứ 8 trở về mức ban đầu.

Tóm lại, ³²P, ⁸⁹Sr, ¹⁵³Sm - lexidronam, ⁸⁶Re đều được ứng dụng điều trị giảm đau ung thư di căn xương đạt hiệu quả giảm đau 60 - 80%. Tuy nhiên có thể không hết đau hoàn toàn. Lưu ý là ở một số bệnh nhân có hiện tượng đau trội lên sau điều trị, thời gian đau trội lên kéo dài 2 - 5 ngày. Có thể điều trị lặp lại sau 12 tuần hoặc chậm hơn. Đáp ứng giảm đau của điều trị lại khoảng 50%.

- Đánh giá đáp ứng điều trị giảm đau, cơ chế giảm đau:

Việc đánh giá đáp ứng điều trị giảm đau thường khó khăn vì cảm giác đau phụ thuộc vào chủ quan của từng người. Ngưỡng đau khác nhau giữa các cá thể khiến cho việc khó xác định một liều phóng xạ chung có tác dụng giảm đau. Có nhiều cách tiếp cận để đánh giá cảm giác đau chủ quan của bệnh nhân. Các thang điểm bán định lượng, nhật ký của bệnh nhân, sử dụng các tính từ mô tả và thang điểm thị giác tương tự (visual analog scale -VAS) (một thước dài 10 cm trên đó bệnh nhân được yêu cầu chỉ vị trí tương ứng với mức độ đau của mình, 0 cm tương ứng với không đau và 10 cm tương ứng với mức độ đau nhất của bệnh nhân đều đã được sử dụng. VAS có độ nhất quán không cao (± 20%) nhưng tuy nhiên vẫn được chứng tỏ là một công cụ đáng tin cậy. Đau có thể tăng lên nếu bệnh nhân giảm các hoạt động sống hàng ngày (activities of daily living - ADL) như tăng thời gian nằm nghỉ hoặc tăng liều thuốc giảm đau. Do đó để đánh giá hiệu quả giảm đau cần kết hợp cả 3 tiêu chuẩn: sự giảm đau của bệnh nhân, sự thay đổi các hoạt động sống hàng ngày và liều thuốc giảm đau sử dụng.

-Tác dụng giảm đau của ³²P:

Thực tiễn qua nhiều thập kỷ cho thấy tác dụng giảm đau của ³²P trong điều trị giảm đau di căn xương là rất tốt, nó đã được sử dụng tương đối rộng rãi ở nhiều nước, trong đó có Việt Nam. Tỷ lệ đáp ứng giảm đau của ³²P cũng như các dược chất phóng xạ hướng xương rất đáng khích lệ. Có thể so sánh với tác dụng của các loại thuốc và những phương pháp điều trị giảm đau tốt. Thời gian bắt đầu đáp ứng giảm đau từ ngày 5-14 sau điều trị. Hiệu lực giảm đau kéo dài trung bình 2-4 tháng, thậm chí có bệnh nhân giảm đau được 4 - 9 tháng. Do duy trì giảm đau kéo dài được nhiều tháng sau điều trị nên giảm bớt các phiền toái trong việc phải dùng thuốc nhiều lần trong ngày hoặc phải phân liều thuốc giảm đau định kỳ theo giờ, tránh được một số tác dụng phụ do thuốc giảm đau gây ra... Đây là một thuận lợi rất lớn của liệu pháp.

Yếu tố giảm đau do giảm chèn ép cơ học ít có ý nghĩa vì có những trường hợp giảm đau đạt được rất nhanh, ngay ngày đầu sau điều trị. Giảm đau đạt được có thể giải thích bằng cơ chế thần kinh, thể dịch tại chỗ (cơ chế điều biến sinh học - biomodulation).

Tóm lại, điều trị giảm đau di căn xương bằng ³²P và một số đồng vị phóng xạ hướng xương phát bức xạ beta có nhiều ưu điểm so với phương pháp dùng thuốc giảm đau: tiện dụng, bệnh nhân không phải dùng thuốc theo giờ, theo ngày và định kỳ...do hiệu lực giảm đau được duy trì kéo dài nhiều tháng. Trong những trường hợp di căn khu trú một ổ đau ở các xương dài thì việc điều trị giảm đau bằng chiếu xạ ngoài tốt hơn. Ngược lại khi ung thư đã di căn lan tràn nhiều ổ, nhiều vị trí, đặc biệt ở các vị trí xương có liên quan đến các cơ quan, tổ chức ở xung quanh... thì sử dụng các dược chất phóng xạ để điều trị giảm đau di căn xương ưu điểm hơn so với phương pháp chiếu xạ ngoài.

-Một số vấn đề khác trong điều trị:

+ Yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị:

Nhiều tác giả nghiên cứu và có nhận xét cho rằng rất khó để xác định đặc điểm lâm sàng nào của bệnh nhân ngoài gãy xương bệnh lý là dấu hiệu biểu thị khả năng đáp ứng kém với điều trị giảm đau bằng các dược chất phóng xạ. Giảm bạch cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi và giảm các dấu ấn chỉ điểm ung thư gây ra bởi các dược chất phóng xạ này cũng không phảI là biểu hiện cho khả năng đáp ứng với điều trị. Các liều điều trị cao hơn liều kinh nghiệm có hiệu quả điều trị cũng không tạo ra hiệu quả điều trị cao hơn.

Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy các khối u kích thước lớn có thể có tỷ lệ đáp ứng với điều trị thấp hơn, có lẽ do mật độ các phân tử phóng xạ được phân bố ít hơn trên toàn bộ khối u.

+ Vấn đề tính liều điều trị:

Không thể tính liều điều trị một cách chính xác và nhất quán cho các tổn thương. Khi các vấn đề kỹ thuật liên quan đến tính liều điều trị được giải quyết, chúng ta có thể xác định được ngưỡng liều mà dưới đó gần như không có tác dụng giảm đau. Lúc đó các thông tin của xạ hình xương toàn thân có thể được sử dụng để quyết định xem việc sử dụng một trong các dược chất phóng xạ nói trên sẽ có tác dụng giảm đau hay không. Với việc tính chính xác liều của tủy xương, các bác sỹ y học hạt nhân cũng có thể tiên lượng được tốt hơn mức độ ức chế tủy xương sau điều trị. Tuy nhiên, hiện nay trong thực hành lâm sàng các bác sỹ điều trị chỉ có thể sử dụng cách tính liều theo kinh nghiệm.

+ Điều trị lại:

Các dược chất phóng xạ này đã được sử dụng điều trị thành công lần thứ hai và thậm chí 5 -10 lần nếu điều trị lần đầu có hiệu quả. Tỷ lệ đáp ứng điều trị của lần thứ hai thường đạt thấp hơn so với lần điều trị ban đầu.

Độc tính với các hệ tạo máu là chính, cơ bản vẫn là tác dụng lên tiểu cầu. Điều này có lẽ do khả năng khối u ngày càng to ra và xâm lấn nhiều, chèn ép, ức chế ngày càng tăng đối với tuỷ tạo máu. Vấn đề cơ bản vẫn là xét nghiệm kiểm tra đánh giá các chỉ tiêu huyết học trước khi điều trị và kiểm tra định kỳ sau khi điều trị để phân loại và xử lý kịp thời các trường hợp không bình thường.

8.6. Điều trị các khối u trong phúc mạc, phế mạc

Cơ thể con người có 3 màng thanh mạc sinh ra từ trung bì, đó là: màng bụng (phúc mạc), màng phổi (phế mạc) và màng ngoài tim (ngoại tâm mạc). Màng thường có 2 lớp: lớp mô liên kết và lớp mesothelium. Các tế bào khối u, các kháng thể và các keo phóng xạ đều có thể bám vào lớp màng mesothelium. Mesothelium có chứa các vi mao làm cho diện tích của nó tăng lên và tăng cả khả năng chế tiết. Màng bụng là một túi kín đối với nam giới, và là túi mở ở ống dẫn trứng đối với nữ giới. Màng bụng phân ra thành nhiều phần vì có mạc treo.

Cổ trướng thường do bệnh ở gan (xơ gan, rượu), suy tim; tế bào ung thư bám vào bề mặt thanh mạc của màng bụng. Khi có các ổ di căn ung thư vào màng bụng tiên lượng sẽ rất xấu. Phần này đề cập đến việc điều trị các ổ di căn đó.

8.6.1. Ung thư buồng trứng di căn vào màng bụng

Tràn dịch màng bụng ác tính thường xảy ra khi có sự gieo rắc lan tràn các tế bào ung thư ở màng bụng. Nguyên nhân gây tràn dịch màng bụng ác tính là do các tổn thương ung thư gây xuất tiết dịch ổ bụng. Khi dòng chảy của hệ bạch huyết dưới hoành hoặc tĩnh mạch cửa bị cản trở cũng gây tràn dịch màng bụng. Ngoài ra, hiện tượng rò rỉ mao mạch bởi các tế bào u hoặc các tế bào có hiệu lực miễn dịch cũng có thể là một yếu tố góp phần gây tràn dịch màng bụng.

Một số loại ung thư hay gây tràn dịch màng bụng là ung thư biểu mô buồng trứng (thường gặp nhất), ung thư biểu mô ống tiêu hóa, ung thư biểu mô không rõ nguyên phát, u lympho ác tính, u trung mô ác tính, ung thư nội mạc tử cung và ung thư vú. Ung thư gan, nếu không phải ở giai đoạn rất muộn, ít khi gây tràn dịch màng bụng có triệu chứng.

Về nguyên tắc, điều trị tràn dịch màng bụng ác tính tốt nhất là bằng các phương pháp toàn thân nếu các phương pháp đó hiệu quả. Điều trị tại vùng bao gồm các phương pháp: chọc hút dịch, lợi tiểu, điều trị trong khoang màng bụng bằng các đồng vị phóng xạ, các thuốc hóa chất gây độc tế bào.

Tại bệnh viện Norwegium Radium, người ta đã dùng keo ³²P tiêm vào màng bụng để điều trị, liều dùng: 7 - 10 mCi. Kết quả cho thấy tần suất sống thêm đạt cao hơn so với điều trị bằng hoá chất cisplatin. Theo dõi sau 72 tháng thấy thời gian sống thêm không còn bệnh ở nhóm ³²P dài hơn nhóm cisplatin.

Dùng ³²P tiêm vào màng bụng để điều trị có tác dụng phụ là gây tắc ruột nhiều hơn so với cisplatin. Bệnh nhân điều trị bằng chiếu xạ ngoài còn bị tắc ruột cao hơn nữa. Có thể điều trị cho bệnh nhân ung thư buồng trứng có di căn vào màng bụng bằng cách tiêm nhỏ giọt vào màng bụng ³²P chromic phosphat (5 mCi) phối hợp với dùng cisplatin.

Các hợp chất platinum được áp dụng có kết quả, thuốc được tiêm vào tĩnh mạch hoặc màng bụng, dùng đơn thuần hoặc phối hợp với hoá chất. Dược chất phóng xạ được dùng là ^193mPt hoặc ^195mPt. Cần nghiên cứu thêm về phối hợp platinum với ³²P và với những chất bảo vệ phóng xạ, tránh gây tắc ruột.

Các bước tiến hành:

- Siêu âm xác định mức dịch ổ bụng, xác định vị trí chọc hút dịch.

- Sát khuẩn. Tiêm vô cảm bằng lidocain, xylocain.

- Chọc dịch ổ bụng tại điểm giao giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong đường thẳng nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên trái. Rút hết dịch ổ bụng.

-Tiêm thuốc phóng xạ vào khoang màng bụng. Sau khi tiêm phóng xạ bệnh nhân cần nằm tại giường 2-4 giờ, thay đổi tư thế nằm liên tục.

- Theo dõi và xử trí tai biến:

+Toàn thân: bệnh nhân buồn nôn, chán ăn, giảm bạch cầu. Xử trí: kháng sinh, chống viêm, chống nôn, corticoid, thuốc kích bạch cầu.

+ Tại chỗ: tổn thương viêm do bức xạ. Xử trí: kháng sinh, chống viêm, corticoid.

8.6.2. Điều trị tràn dịch màng phổi bằng dược chất phóng xạ

Tràn dịch màng phổi ác tính là do các tế bào ung thư di căn vào màng phổi, gây tiết dịch và do phản ứng viêm. Tràn dịch màng phổi với số lượng lớn gây đau tức ngực, ho, khó thở ảnh hưởng đến chất lượng sống.

Các phương pháp điều trị dịch màng phổi thông thường là chọc hút, đặt ống dẫn lưu, sử dụng các thuốc gây độc tế bào toàn thân, bơm hoá chất (bleomycin, fluorouracil, cisplatin...), bơm chất gây xơ dính (doxycyclin, bột talc...) vào khoang màng phổi. Phẫu thuật mở ngực và bóc màng phổi đối với tràn dịch kháng điều trị nội khoa.

Có đến 50% tràn dịch phế mạc là do ung thư. Ung thư loại nào cũng có thể lan vào phế mạc, nhưng hay gặp nhất là ung thư vú, ung thư phổi, lymphoma. Những bệnh không phải ung thư mà gây tràn dịch phế mạc thường là phế viêm, lao phổi, suy tim, bệnh về collagen ở mạch máu.

Bơm keo phóng xạ vào khoang màng phổi là phương pháp mới. Có 3 chất hay được dùng: ¹⁹⁸Au - colloid, ³²P - chromic phosphat, ⁹⁰Y -  chlorid.

Đặc tính của 3 loại DCPX dùng để điều trị tràn dịch phế mạc

Tia bêta có thể phá hủy các tế bào u trong dịch màng phổi và chính màng phổi làm giảm sự tạo thành dịch bởi mesothelium, đồng thời một số hạt keo phóng xạ bị thực bào làm cho hạch bạch huyết bị chiếu xạ. Đôi khi tiêm keo phóng xạ vào màng phổi gây khó thở và sốt. Tai biến nghiêm trọng hiếm xảy ra.

Tuy nhiên, dùng các chất phóng xạ cũng không được ưa chuộng vì cơ thể bị chiếu xạ. Dùng ¹⁹⁸Au thì có thêm tia gamma, dùng ³²P và ⁹⁰Y thì có bức xạ hãm đều bất lợi cho cơ thể. Điều trị bằng keo phóng xạ chỉ mang tính tạm thời, không phải là điều trị triệt căn. Tác dụng của dược chất phóng xạ chỉ giới hạn ở mức làm giảm dịch tiết, bớt khó thở, giảm ho.

8.7. Cắt bỏ bao hoạt dịch bằng đồng vị phóng xạ

Viêm bao hoạt dịch là tình trạng túi hoạt dịch đệm giữa các xương, dây chằng và cơ gần khớp xương bị viêm. Viêm bao hoạt dịch thường xảy ra gần khớp thực hiện các chuyển động lặp đi lặp lại thường xuyên  như khuỷu tay, vai, hông, đầu gối, gót chân.

Viêm bao hoạt dịch có thể do nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuẩn và do các chấn thương hay các chuyển động thường xuyên tác động lên túi hoạt dịch trong một thời gian dài gây viêm.

Về điều trị viêm bao hoạt dịch có thể  dùng một số thuốc chống viêm, giảm đau, vật lý trị liệu, phẫu thuật thoát dịch (khi cần thiết).

Gần đây phương pháp điều trị viêm bao hoạt dịch không do nhiễm khuẩn bằng thuốc phóng xạ đã mở ra triển vọng đối với những người bệnh sau một thời gian dài áp dụng các phương pháp điều trị khác nhau không có kết quả. Kỹ thuật này được gọi là “cắt” bao hoạt dịch bằng bức xạ (Radiation synovectomy). Kết quả điều trị tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, độ dày bao hoạt dịch và sự phá huỷ của xương. Với các bệnh khớp không có phá huỷ xương nghiêm trọng, phương pháp “cắt” bao hoạt dịch bằng bức xạ có thể cải thiện 70 - 80% các trường hợp, gần tương tự như kết quả điều trị bằng ngoại khoa.

Đồng vị phóng xạ được gắn với chất mang dưới dạng các hạt keo, kích thước đủ nhỏ để các tế bào hoạt dịch (Synovial) có thể “thực bào” được, phân bố đều trong bao khớp. Đồng thời kích thước hạt phải đủ lớn để không thoát ra ngoài theo mao mạch hoặc hạch bạch huyết, gây chiếu xạ cho gan, lách, sụn khớp. Kích thước hạt tối ưu khoảng 2 - 5mm.

Sau khi tiêm thuốc phóng xạ vào nội khớp, bức xạ beta tác động vào bao hoạt dịch phì đại mà không ảnh hưởng đến sụn khớp, làm giảm xung huyết và gây xơ hóa. DCPX xâm nhập vào tế bào màng hoạt dịch và phân bố bên trong bề mặt của bao hoạt dịch gây viêm tắc các vi mạch cấp máu màng hoạt dịch + tác dụng độc tế bào do tia xạ, “cắt” bao hoạt dịch, phá hủy dịch viêm.

Đặc tính vật lí DCPX thường dùng:

Chỉ định cho các trường hợp:

- Viêm đa khớp dạng thấp.

- Các bệnh viêm khớp mạn không do nhiễm khuẩn và lao.

- Tràn dịch bao hoạt dịch kéo dài (khớp gối giả).

- Viêm bao hoạt dịch thể lông, nốt sắc tố.

- Bệnh khớp ưa chảy máu (biến chứng của  bệnh Hemophilly).

Không điều trị bằng phương pháp này cho bệnh nhân trẻ em.

 

- Tiêm phóng xạ nội khớp: Tiêm Ytrium-90 (⁹⁰Y) hoặc bất kỳ đồng vị phóng xạ nào phát tia bêta.

Liều bức xạ tùy theo nhóm tuổi của trẻ em, cụ thể là trẻ 6 tuổi liều dùng là 60 MBq (1/3 liều người lớn), 6 -10 tuổi: 92 MBq (1/2 liều người lớn), 10 -16 tuổi: 138 MBq (2/3 liều người lớn)

Sau khi tiêm thuốc phóng xạ vào nội khớp, bức xạ bêta sẽ tác động vào bao hoạt dịch phì đại mà không ảnh hưởng đến sụn khớp, làm giảm xung huyết và gây xơ hóa. Dược chất phóng xạ xâm nhập vào tế bào màng hoạt dịch và phân bố bên trong bề mặt của bao hoạt dịch gây viêm tắc các vi mạch cấp máu màng hoạt dịch + tác dụng độc tế bào do tia xạ, “cắt” bao hoạt dịch, phá hủy dịch viêm (bất kỳ trường hợp nào gây ra viêm màng hoạt dịch mạn tính đều dẫn đến dịch rỉ viêm và phá hủy sụn khớp). Dưới tác dụng trực tiếp và chọn lọc của tia  bêta, màng bao hoạt dịch bình thường trở lại. Đánh giá kết quả bằng:

- Xạ hình xương 3 pha.

- Chụp X quang ở hai khớp gối.

- Đánh giá triệu chứng đau bằng thang điểm.

- Đo chu vi khớp gối.

- Khả năng đi lại và vận động

Sau khi tiêm dược chất phóng xạ, các khớp điều trị phải được bất động 48 giờ. Kết quả tùy thuộc vào tiến triển của bệnh và sự phá hủy của xương. Trong các bệnh khớp không có phá hủy xương nghiêm trọng cải thiện tốt 70-80% trường hợp, tương đương với phẫu thuật cắt bỏ bao hoạt dịch. Liều lượng phóng xạ được chỉ định phụ thuộc vào loại đồng vị phóng xạ lựa chọn và kích thước khớp.

8.8. Điều trị bệnh ung thư gan nguyên phát

Đối với hệ tiêu hóa, Y học hạt nhân điều trị hiện nay chỉ đề cập đến việc ứng dụng dược chất phóng xạ trong điều trị ung thư gan nguyên phát. Đó là bệnh có khối u ác tính phát sinh từ tế bào nhu mô gan (HCC) chiếm 90%, từ tế bào biểu mô đường mật chiếm 10%. Bệnh được phát hiện qua thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng. Chẩn đoán được xác định dựa trên kết quả sinh thiết mô bệnh học. Ngày nay, với các thiết bị kỹ thuật cao về ghi hình, nội soi, CT, cộng hưởng từ... cho phép có thể phát hiện sớm các khối u nhỏ < 3 cm đã làm tăng tỷ lệ sống sót.

Về điều trị ung thư gan nguyên phát có nhiều phương pháp, cụ thể là:

- Có thể phẫu thuật để thắt động mạch gan vào từng thùy gan; cắt bỏ thùy hoặc phân thùy gan có ổ ung thư hoặc cấy ghép gan đúng vị trí. Tuy nhiên, việc cắt bỏ chỉ có khả năng thực hiện trên một số ít bệnh nhân vì hầu hết bệnh nhân đến khám ở tình trạng bệnh quá nặng nên chỉ định phẫu thuật rất hạn chế, chỉ khoảng 10%. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ gan, sự tái phát sớm u gan vẫn thường xảy ra, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian sống sót của bệnh nhân ngắn.

- Dùng các tác nhân vật lý:

+ Chiếu tia gamma từ ngoài vào ổ ung thư, liều 20-30 Gy. Hiệu quả của phương pháp này rất hạn chế vì có những ổ nằm sâu trong gan hoặc nhiều ổ nằm rải rác. Dùng các tác nhân như dòng cao tần, sóng cực ngắn, tia laser để tạo hiệu ứng đốt nhiệt tại khối u cũng không mang lại hiệu quả khả quan, vì nhiệt độ chỉ tăng được 1 - 2 độ và khó xác định vùng đích.

+ Có thể tiêm nước nóng, cồn ethanol hoặc acid acetic vào giữa ổ ung thư để diệt tế bào bệnh, dùng kim dài chọc qua da vào tận khối u gan dưới dẫn đường của siêu âm.

- Hóa chất trị liệu toàn thân: tiêm truyền qua đường tĩnh mạch các hóa chất diệt ung thư, các kháng sinh chống ung thư. Kết quả cũng kéo dài thời gian sống cho người bệnh nhưng gây độc cho cơ thể.

- Gây tắc động mạch gan bằng kỹ thuật đặt ống thông, bơm chất gây tắc mạch nuôi khối u:

+ Những bệnh nhân ở vào giai đoạn muộn hoặc không phẫu thuật được nữa thường áp dụng kỹ thuật tắc mạch gan để điều trị. Thông thường, người ta áp dụng kỹ thuật chụp mạch gan để xác định vị trí khối u; sau đó gây tắc mạch nuôi khối u để tiêu diệt tổ chức ung thư. Dòng máu cung cấp cho khối u chủ yếu là động mạch gan, trong khi nhu mô gan bình thường nhận 80% khối lượng máu từ tĩnh mạch cửa. Các chất gây tắc mạch thường là các phân tử hữu cơ có kích thước lớn. Các phản ứng phụ như gây đau đớn có liên quan tới hóa chất gây tắc mạch.

+ Trước khi gây tắc mạch có thể tiêm hóa chất diệt ung thư vào tại chỗ khối u như bleomycin, mitomycin C, 5FU... Có thể kết hợp tiến hành kỹ thuật này khi đang phẫu thuật mà không cắt bỏ hết được tổ chức ung thư.

- Kỹ thuật Y học hạt nhân:

Thay vì tiêm các chất gây tắc mạch hoặc hóa chất tại chỗ, người ta tiêm dược chất phóng xạ qua ống thông vào động mạch gan. Các dược chất phóng xạ này đến được tổ chức ung thư, lưu lại đó nhiều mà thoát ra rất ít. Bức xạ bêta sẽ có tác dụng tiêu diệt các tế bào ung thư.

 

8.8.1. Điều trị ung thư gan nguyên phát bằng ¹⁸⁸Re-Lipiodol

Đối với những bệnh nhân đã vượt khả năng điều trị triệt để (phẫu thuật, ghép gan) một số phương pháp được ứng dụng nhằm điều trị giảm nhẹ như hóa trị gây thuyên tắc động mạch gan (TACE: Transcatheter Arterial Chemo Embolisation) hay dùng thuốc phóng xạ bơm vào động mạch gan (Trans-arterial metabolic radiotherapy). Dược chất phóng xạ được sử dụng đầu tiên và hiện đang còn được ứng dụng rộng rãi là Lipiodol được gắn với ¹³¹I, ngoài ra hiện nay đã phát triển thêm một số thuốc như các vi hạt được đánh dấu với ⁹⁰Y hay Lipiodol ¹⁸⁸Re.

Thuốc phóng xạ được sử dụng nhằm mục đích gây thuyên tắc nhánh động mạch nuôi khối u và không ảnh hưởng đến các cơ quan khác. Gần đây, người ta đã tạo được nguồn chiết đồng vị phóng xạ (Generator ¹⁸⁸W/ ¹⁸⁸Re) để tách chiết riêng ¹⁸⁸Re. Thời gian bán rã của ¹⁸⁸W là 69,4 ngày còn của ¹⁸⁸Re là 16,9 giờ. ¹⁸⁸Re phát ra b năng lượng rất lớn (2,1MeV) rất phù hợp cho điều trị bằng phương pháp chiếu trong và tia gamma (g) với năng lượng chủ yếu là 155 keV chiếm 15%. Đây là một lợi điểm vì đáp ứng được yêu cầu về an toàn bức xạ. Ngoài ra, ¹⁸⁸Re cũng phát tia g với năng lượng 155 keV (14%) cho phép ghi hình và đo liều bức xạ dễ dàng. Do đó ¹⁸⁸Re cũng tiện lợi cho việc đồng thời ghi hình gan bằng máy Gamma Camera giúp đánh giá mật độ phân bố của dược chất phóng xạ trong gan khi theo dõi điều trị. Lúc đầu ¹⁸⁸Re được sản xuất dưới dạng microsphere và tiêm vào ổ ung thư qua ống thông động mạch. ¹⁸⁸Re- Lipiodol được sử dụng với nguyên tắc chung như sau:

- Thuốc được đưa vào khối u bởi nhánh động mạch gan chọn lọc.

- Khả năng tích tụ Lipiodol cao trong tổ chức HCC.

- ít độc đối với tề bào gan bình thường.

- Cải thiện tỉ lệ đáp ứng của u và tỉ lệ sống còn.

- ít độc hơn so với phương pháp TACE.

Chỉ định của phương pháp:

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên. Đường kính khối u < 5 cm (1 khối u) hoặc dưới 3 cm (2 - 3 khối u). Trước khi nhận liều điều trị bằng dược chất phóng xạ, phải ngừng điều trị hóa chất hoặc thuốc miễn dịch ít nhất 4 tuần, các thuốc dãn phế quản hoặc steroid ít nhất 8 tuần.

- Bệnh nhân phải còn đi lại được. Không có suy thận, nồng độ creatinin huyết thanh < 2 mg/dl. Chỉ số Karnofsky đạt trên 70 điểm (70%). Chức năng gan bình thường, không suy thận. Số lượng tiểu cầu >100 G/l.

- Bệnh nhân phải cam kết bằng văn bản tình nguyện được điều trị bằng phương pháp này.

 

Chỉ định tương đối:

- Điều trị giảm đau trong trường hợp không phẫu thuật được; không dung nạp với các thuốc giảm đau thông thường hay điều trị bằng sóng cao tần, chưa có di căn xa.

- Điều trị triệt để với u tuy có kích thước nhỏ nhưng không thể phẫu thuật được.Trên hình ảnh CT, khối u gan nếu là một khối thì đường kính lớn nhất phải nhỏ hơn hoặc bằng 5 cm, từ 2-3 khối thì đường kính lớn nhất cho một khối phải dưới 3 cm.

- Giảm kích thước khối u để chuẩn bị cho phẫu thuật. Điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật ghép gan.

Chống chỉ định:

- Có thai hay đang cho con bú.

- Đã có bằng chứng di căn xa.

- Người bệnh ở giai đoạn C theo phân loại tình trạng bệnh của Child. HCC rất tiến triển tại chỗ (Okuda III) hoặc người bệnh đã có xơ gan.

- Người bệnh suy tim nặng ở giai đoạn III, IV (theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch New York, Mỹ).

- Dị ứng đối với các loại thuốc cản quang tĩnh mạch.

- Có dấu hiệu doạ vỡ khối u gan.

- Người bệnh có bệnh về phổi: hen đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc giãn phế quản, nhiễm trùng nặng đang được điều trị bằng thuốc kháng sinh hoặc người bệnh đang bị các bệnh nặng khác.

- Suy thận hay suy hô hấp nặng.

- Bạch cầu trung tính < 1,5 G/L, tiểu cầu < 100 G/L.

- Dị ứng với Iod.

- Có bệnh lý nặng tại động mạch đùi hay động mạch chủ, bị chống chỉ định chụp động mạch gan.

- Không thể sống cách ly với người xung quanh do rối loạn tâm thần kinh.

Các bước tiến hành:

- Người bệnh phải ngừng điều trị bằng hoá chất hoặc thuốc miễn dịch ít nhất 4 tuần và các thuốc giãn phế quản hoặc steroid ít nhất 8 tuần trước khi nhận liều điều trị.

- Cần chụp động mạch gan sau khi khám toàn diện.

- Trước khi điều trị 1 ngày, người bệnh được ghi hình gan giúp đánh giá hình thể, chức năng gan và thể tích khối u trên máy Gamma Camera.

- Các thầy thuốc cần giải thích những lợi ích có thể mang lại do được điều trị bằng phương pháp này, thông báo các tai biến và tác dụng phụ có thể có của việc bơm thuốc phóng xạ vào động mạch gan. Người bệnh phải đồng ý và ký cam kết xin được điều trị bằng phương pháp này.

- Tách chiết trong 30 phút được khoảng 25 ml chứa đồng vị phóng xạ ¹⁸⁸Re từ generator Tungsten/Renium, cô đặc xuống còn 6 ml dịch chiết bằng cách đun hoặc cho chảy qua cột cô đặc. Kit đông khô N₂S₂SnCl₂-2H₂O: gọi tắt là HDD) cần được chuẩn bị sẵn. Mỗi lọ in vivo-kit HDD có thể dùng 200 mCi ĐVPX ¹⁸⁸Re để đánh dấu. Bơm dịch chiết chứa phóng xạ vào lọ kit lắc trộn đều trong 10 phút rồi ly tâm để tách ¹⁸⁸Re-HDD và loại Lipiodol tự do ra. Kiểm tra độ tinh khiết hoá phóng xạ trong tất cả các trường hợp trước khi tiêm ¹⁸⁸Re - Lipiodol cho người bệnh. Rút ra một lượng dược chất phóng xạ đánh dấu tinh khiết theo liều hoạt độ phóng xạ được chỉ định của ¹⁸⁸Re -Lipiodol đánh dấu này tiêm cho người bệnh.

- X quang can thiệp thực hiện chụp và thông vào nhánh động mạch gan dẫn đến khối u. Bơm liều dược chất phóng xạ vào động mạch nuôi u gan. Lượng dược chất phóng xạ truyền ban đầu mới là liều thăm dò, khoảng 200 MBq, được bơm chậm trong 5 phút một cách cẩn thận để không làm trào ngược dược chất phóng xạ vào trong động mạch dạ dày tá tràng nhằm tránh nguy cơ gây viêm dạ dày cấp do phóng xạ. Nếu có nhiều khối u, liều thăm dò này được chỉ định đưa vào động mạch nuôi 2 khối u lớn nhất. Đây là liều thăm dò, sau đó ghi hình để làm căn cứ tính liều chính thức cho điều trị. Nhưng người ta thấy việc tính liều điều trị căn cứ vào ghi hình và đo đạc từ liều thăm dò bằng máy Gamma Camera là không đáng tin cậy nên về sau việc tính liều điều trị cho từng người bệnh dần dần cũng bị loại bỏ. Do đó, dựa vào kinh nghiệm, thường chỉ định liều đưa vào trung bình là 4 đến 4,5 GBq (27 x 4 = 108 mCi) của ¹⁸⁸Re-Lipiodol. Liều điều trị thường bằng liều dung nạp tối đa được tính toán trước.

- Với ống thông đặt ở chỗ động mạch nuôi, tiêm dược chất phóng xạ cho đủ liều chỉ định, thực hiện cùng lúc với thủ thuật chụp động mạch gan bằng kỹ thuật Seldinger kinh điển. Nên sử dụng động mạch đùi trái để giảm liều bức xạ cho nhân viên y tế (tăng khoảng cách từ gan của người bệnh đến nhân viên y tế).

- Sau khi nhận liều điều trị, người bệnh được chuyển về các phòng bệnh cách ly để theo dõi các triệu chứng, các tác dụng phụ và các bất thường bằng các xét nghiệm về sinh hoá, huyết học…Việc ghi đo phóng xạ còn thực hiện tiếp theo sau khi nhận liều để theo dõi sự di chuyển của nguồn phóng xạ nhằm xác định hệ số giảm liều đối với gan và phổi.

- Sau 3, 4 ngày nếu bệnh cảnh ổn định, người bệnh có thể xuất viện (ngắn hơn so với Lipiodol - ¹³¹I). Trước khi xuất viện, người bệnh được chụp xạ hình để kiểm tra:

+ Khả năng bắt giữ thuốc của u gan.

+ Tình trạng hấp thu thuốc phóng xạ của phổi.

- Đối với người bệnh có u lớn hay có nhiều u, có thể phải điều trị nhiều lần, cách khoảng 2-3 tháng.

Người bệnh được cải thiện về chất lượng cuộc sống rõ rệt. Cụ thể là không có biến đổi đáng kể về máu, men gan sau 24 giờ, 1 tuần, 1 tháng hoặc 3 tháng trên hầu hết các người bệnh. Nồng độ AFP nói chung đều giảm sau điều trị. Một số ít người bệnh nếu có tăng AFP trở lại cần được nhận liều bổ sung. Hình ảnh khối u trên CT hầu hết là giảm kích thước, số ít thì vẫn giữ nguyên. Điều trị bằng phương pháp này người bệnh chỉ nằm viện trong một thời gian ngắn do thời gian bán rã của đồng vị phóng xạ ngắn. Các tác dụng phụ toàn thân cũng như tại chỗ xảy ra trong quá trình điều trị là không đáng kể.

- Biến chứng sớm: sốt (29%), đau vị trí tiêm (12,5%), viêm phổi cấp (0,5%). Xử trí: hạ sốt, giảm đau, corticoid, kháng sinh.

- Biến chứng muộn: Hạ bạch cầu vừa và nặng. Xử trí: kháng sinh, corticoid, thuốc kích bạch cầu.

8.8.2. Điều trị ung thư gan nguyên phát bằng hạt vi cầu phóng xạ ⁹⁰Y

Trước đây người ta đã chế ra ⁹⁰Y dạng hạt  để đưa vào hố yên điều trị u tuyến yên. Từ 1985, nó được sản xuất dưới dạng microsphere để bơm vào động mạch gan điều trị ung thư gan nguyên phát. Có thể phối hợp cả ⁹⁰Y và macroaggregated albumin (MAA) đánh dấu ^99mTc, hoặc với các hóa chất như 5FU.

Các hạt vi cầu phóng xạ ⁹⁰Y (Ytrium-90 microsphere) có kích thước 20-40 micromet được bơm và động mạch nuôi khối u sẽ đi vào các nhánh động mạch nhỏ khắp trong  khối u gây tắc mạch cắt nguồn dinh dưỡng nuôi u, mặt khác bức xạ bêta năng lượng 0,93-2,23 MeV có quãng chạy trong tổ chức 9-11mm do đồng vị phóng xạ ⁹⁰Y gắn trên các hạt vi cầu phát ra sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư, hiệu quả chung sẽ làm giảm thể tích hoặc tiêu hoàn toàn khối ung thư gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh. Đây là phương pháp xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radiotherapy: SIR) hay còn gọi là phương pháp tắc mạch phóng xạ (Radio Embolization: RE).

- Chỉ định:

+ Điều trị ung thư gan nguyên phát không còn khả năng phẫu thuật.

+ Điều trị ung thư gan di căn không có khả năng phẫu thuật, kết hợp với điều trị hóa chất.

+ Thể trạng BN còn tốt : PS 0-2 hoặc Karnopsky >70

+ Chức năng gan còn bù.

+ Bilirubin toàn phần < 2,0mg/dL.

+ Albumin huyết tương > 3,0g/dL

+ Shunt lưu thông đồng vị phóng xạ lên phổi < 20% trên xạ hình ^99mTc- MAA.

+ Tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân > 1 tháng.

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Có luồng thông  động mạch gan- phổi lớn  (> 20%).

+ Trào ngược hạt phóng xạ vào các động mạch mạch cấp máu nuôi dưỡng dạ dày ruột, tụy tạng mà không thể kiểm soát trước bằng nút coils

- Chống chỉ định tương đối:

+ Các bệnh nhân trước đó đã có xạ trị vào vùng gan.

+ Cổ trướng tự do hoặc có dấu hiệu của suy gan mất bù.

+ Có tắc nghẽn đường mật, huyết khối toàn bộ thân tĩnh mạch cửa.

+ Các chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch: suy thận, creatinin máu >176,8mmol/l; rối loạn đông máu, tiểu cầu <100G/l; Dị ứng với thuốc cản quang.

+ Tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân < 1 tháng. Bệnh nhân có di căn ngoài gan, có dấu hiệu doạ vỡ khối u gan nguyên phát.

+ Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

-Thuốc phóng xạ chụp đánh giá Shunt gan-phổi: ^99mTc-MAA (Macroaggregated albumin); Liều dùng: 6-10 mCi.

- Hạt vi cầu phóng xạ ⁹⁰Y(⁹⁰Y-microsphere): liều 2-3 GBq.

- Bệnh nhân được dùng thuốc ức chế bơm proton 2 tuần trước điều trị và kéo dài 6 tuần để dự phòng biến chứng loét đường tiêu hóa trên. Nhịn ăn trước 4-6 giờ trước khi tiến hành điều trị.

- Các bước tiến hành:

+ Chụp mạch gan trước điều trị:

Chụp mạch đánh giá bản đồ mạch máu của gan cũng như mạch nuôi khối u gan trước điều trị,  đánh giá khả năng di chuyển của các hạt phóng xạ vào các cơ quan có nguồn cấp máu từ động mạch thân tạng. Cân nhắc nút tắc dự phòng động mạch tá tụy, ĐM vành vị trái để giảm thiểu nguy cơ di chuyển các hạt phóng xạ vào các nhánh mạch này gây loét đường tiêu hóa trên, viêm tụy cấp.

+ Chụp xạ hình đánh giá shunt gan- phổi, tính liều phóng xạ:

. Tính tỷ lệ phần % hoạt tính phóng xạ ở phổi = hoạt tính phóng xạ phổi/ (hoạt tính phóng xạ phổi + hoạt tính phóng xạ gan) x 100.

. Nếu tỷ lệ bắt giữ phóng xạ ở phổi >10% cần giảm liều ⁹⁰Y và nếu > 20% thì không nên chỉ định điều trị tắc mạch xạ trị với ⁹⁰Y.

. Đánh giá khả năng di chuyển của hạt phóng xạ ⁹⁰Y vào vùng dạ dày ruột.

+ Tiến hành tắc mạch xạ trị:

. Sử dụng hình ảnh dẫn đường để đặt ống thông và bơm hạt vi cầu  phóng xạ ⁹⁰Y với liều đã chỉ định chọn lọc vào động mạch nuôi khối u gan.

. Bệnh nhân nằm trên bàn chụp mạch, dưới màn hình tăng sáng.

. Đặt Catheter qua da vào động mạch gan, chụp mạch, chọn nhánh động mạch muôi khối u gan.

. Lọ hỗn dịch ⁹⁰Y microsphere đặt trong thiết bị cản tia được nối với ống thông vào động mạch gan.

.Tiến hành kích bơm chậm, ít một ⁹⁰Y microsphere trong dung dịch natriclorua 0,9% qua ống thông vào nhánh động mạch chọn lọc nuôi khối u gan.

. Sau kỹ thuật tắc mạch xạ trị, bệnh nhân được theo dõi tại phòng riêng biệt: lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận trong 48 giờ đầu.

.Thuốc giảm đau hạ sốt, ức chế bơm proton, corticoid, kháng sinh được chỉ định để dự phòng biến chứng sau can thiệp.

. Bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng, sau đó định kỳ cách 3 tháng: đánh giá hiệu quả điều trị qua các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, AFP, siêu âm, chụp CT  ổ bụng.

8.9. Điều trị miễn dịch phóng xạ (Radioimmunotherapy- RIT)

Cách đây hơn một thế kỷ từ khi Paul Ehrlich đưa ra giả thiết là có thể giết chết vi khuẩn bằng cách sử dụng chọn lọc một số hợp chất nhất định có ái lực riêng tìm đến vi khuẩn, nó hoạt động giống như một “viên đạn ma thuật” (magic bullet). Các hợp chất (kháng thể) đó đã làm cho các nhà khoa học hình dung ra hướng sử dụng chúng trong điều trị bệnh. Ung thư học đã và đang hy vọng nhiều vào phương pháp điều trị này.

Năm 1978, Belitsky xác định được vị trí khối u bằng ghi hình miễn dịch phóng xạ (Radioimmunoscintigraphy: RIS) đã cho các kết quả đáng khích lệ trong ung thư biểu mô tế bào thận và u thần kinh đệm (glioma). Việc sử dụng kháng thể bắt nguồn từ chuột để điều trị ung thư chưa thành công trong các nghiên cứu khởi đầu do hiệu quả các đáp ứng miễn dịch chống lại tế bào ung thư thấp. Để khắc phục tồn tại này, người ta đã phát triển kháng thể hoàn toàn từ người. Tuy nhiên, chúng cũng có một số hạn chế nhất định do sự thoát mạch chậm, tuần hoàn máu tại khối u kém, dẫn lưu bạch huyết kém, tính không đồng nhất của kháng nguyên...Những thất bại của kháng thể không liên kết dẫn đến khái niệm cần trang bị thêm cho các phân tử đặc hiệu cao này các hợp chất có thêm đặc điểm diệt tế bào như các thuốc, độc chất hoặc các hạt nhân phóng xạ.

Nguyên lý của phương pháp điều trị miễn dịch phóng xạ (RIT) là dùng một lượng kháng thể đặc hiệu (kháng thể đơn dòng) đánh dấu bằng các đồng vị phóng xạ phát tia bêta (như ¹³¹I, ³²P, ⁹⁰Y, ¹⁸⁶Re, ¹¹¹In) tấn công vào tổ chức ung thư. Lượng kháng thể đánh dấu phóng xạ thâm nhập vào khối u, tia bêta sẽ làm hoại tử tế bào u. Hiệu quả điều trị phụ thuộc lượng kháng thể tập trung ở khối u; kết quả tốt với khối u kích thước nhỏ (< 2 cm) tưới máu tốt (như u nguyên bào thần kinh, u buồng trứng, hạch lympho). Thời gian kháng thể đánh dấu tập trung ở khối u càng lâu, càng nhiều thì càng phát huy hiệu quả điều trị. Người ta tìm nhiều cách để tăng tỷ lệ chênh lệch hoạt độ phóng xạ giữa tổ chức bệnh và lành. Một số kháng thể dùng trong điều trị bệnh lymphoma không hodgkin như IF5, Rituximab, Tositumomab, Ibritumomab, gắn với kháng nguyên đích là CD20. Hiện nay ⁹⁰Y Ibritumomab tiuxetan (ZEVALIN) và ¹³¹I tositumomab (BEXXAR) là những sản phẩm đã được sử dụng để điều trị lymphoma tế bào B cho kết quả: 60-80% có đáp ứng tốt với điều trị, trong đó đáp ứng hoàn toàn 47 - 64%. Thời gian đáp ứng trung bình 12 - 18 tháng.

Hiệu quả của RIT phụ thuộc không chỉ vào các tính chất của hạt nhân phóng xạ (phát bức xạ gì, năng lượng bức xạ lớn hay bé…) và các kháng thể đơn dòng mAb mà còn phụ thuộc vào độ nhạy cảm của loại khối u, vị trí, kích thước, tính sinh lý, mô bệnh học và độ nhạy cảm phóng xạ đối với các hạt nhân phóng xạ.

Có 2 loại hạt nhân phóng xạ được dùng nhiều nhất trong RIT là ⁹⁰Y và ¹³¹I đều phát tia bêta (b). Các hạt nhân phát tia b khác cũng bắt đầu được dùng trong RIT như ¹⁷⁷Lu, ⁶⁷Cu, ¹⁸⁶Re và ¹⁸⁸Re. Lịch sử cho thấy ¹³¹I được dùng nhiều nhất trong RIT vì nó luôn có sẵn trên thị trường, giá rẻ, có khả năng ghi hình bằng Gamma Camera vì ¹³¹I phát cả bức xạ tia gamma. Mặt khác, thời gian bán huỷ của ¹³¹I là 8 ngày và được liên kết với các protein tương đối dễ dàng, tiện lợi cho vận chuyển, sử dụng. Uỷ ban quy phạm hạt nhân Mỹ đã phê duyệt cho ¹³¹I dùng điều trị miễn dịch phóng xạ cho bệnh nhân ngoại trú. Nhưng bên cạnh các ưu điểm đó, việc sử dụng ¹³¹I vào RIT vẫn còn những hạn chế như sự suy giảm chất lượng của các liên kết miễn dịch phóng xạ dẫn đến giảm liều chiếu vào khối u và giảm thời gian lưu lại ở khối u.

So với ¹³¹I, ⁹⁰Y phát bêta thuần tuý và hạt bêta này có năng lượng cao hơn, đi xa hơn trong tổ chức (tia bêta của ¹³¹I đi được 2 mm, tia bêta của ⁹⁰Y đi được 12 mm), do đó phù hợp với điều trị các khối u có kích thước lớn hơn. Một ưu điểm nữa của ⁹⁰Y là thời gian tồn lưu ở khối u lâu hơn. Đánh dấu ⁹⁰Y với kháng thể rất hiệu quả với hiệu suất cao và độ bền vững tốt.

Sử dụng các hạt phát bức xạ a cho RIT là nội dung tương đối mới nhưng đã cho thấy có nhiều kết quả hứa hẹn. Việc phát triển các generator ²³⁴Ra và ²²⁵Ac để sản xuất các đồng vị ²¹²Bi và ²¹³Bi phát ra các hạt a có hiệu suất cao đã mở rộng khả năng gắn với các kháng thể. Các hạt nhân khác phát a như ²¹¹At được sản xuất từ gia tốc vòng (Cyclotron) cũng đã được sử dụng trong RIT.

Bức xạ a có độ truyền năng lượng tuyến tính (LET) cao (~1000 keV/mm), quãng đường đi trong tổ chức rất ngắn (< 0,1 mm) nhưng có khả năng gây tổn thương ADN rất lớn. Các hạt nhân phóng xạ này được sử dụng điều trị tốt nhất cho các ổ di căn kích thước rất nhỏ (micro metastases) hoặc cho tuần hoàn của các tế bào u.

Những tiến bộ trong lĩnh vực phân tử cho thấy không riêng các kháng thể có gắn kháng nguyên tạo cơ sở kỹ thuật cho điều trị miễn dịch phóng xạ. Nhiều phân tử peptid, nucleotid. receptor, hormon cũng có khả năng gắn chọn lọc vào các mô ung thư, vì ở một số tế bào ung thư có các cơ quan thụ cảm đặc hiệu đối với phân tử hữu cơ đó. Các receptor này đã được sử dụng như­ là các đích phân tử cho các peptid đánh dấu phóng xạ tìm đến để định vị các khối u ác tính, đó là phương pháp ghi hình phóng xạ receptor peptid (peptid receptor radioscintigraphy-PRRS) và hơn nữa là dùng để điều trị phóng xạ gọi là phương pháp điều trị phóng xạ receptor peptid (peptide receptor radiation therapy: PRRT).

Hiện nay, PRRT đã thực hiện với receptor somatostatin và receptor của u thần kinh nội tiết cholecystokinin-2 (CCK2). Các receptor này đã được dùng với các chất đặc hiệu là các chất tương tự octreotide hoặc các chất tương tự chọn lọc của CCK2. Trong tương lai, PRRT sẽ được mở rộng ra nhiều kiểu khối u khác nữa như­ u vú, tiền liệt tuyến, ruột, tuỵ và não. Các chất tương tự somatostatin và CCK2 cũng nh­ư các chất mới như­ bombesin, neurotensin, substal, neuropeptid Y… sẽ được ứng dụng. Để có hiệu quả điều trị, các thuốc PRRT cần phải có những tiêu chuẩn thích hợp sau đây:

- Tiêu chuẩn lâm sàng: thích hợp cho PRRT là các bệnh nhân ung thư­ và đã di căn nhiều nơi không phẫu thuật được. Hầu hết những bệnh nhân này đã được điều trị hoá chất hoặc điều trị phóng xạ nhưng chư­a có hiệu quả hoặc ít hiệu quả.

- Tiêu chuẩn sinh học phân tử: chỉ định điều trị với PRRT bao gồm các bệnh nhân ung thư­ thuộc nhóm đặc hiệu có các receptor peptid, đã có di căn xa và có mật độ receptor cao. Mật độ các receptor peptid có thể biểu hiện đồng đều hoặc không đồng đều. Nếu mật độ cao, đồng đều thì rất có hiệu quả trong PRRT. Vì nhiều peptid hoạt động qua các kiểu phụ receptor peptid hỗn hợp cho nên nó phải là các kiểu phụ tương ứng với peptid receptor có ái lực liên kết cao với nhau. Riêng u não (glioblastomas) PRRT là không đặc hiệu vì rất khó qua hàng rào máu não, nếu không tiêm tĩnh mạch các thuốc phóng xạ, peptid sẽ không lọt vào khối u được vì có hàng rào máu não ngăn lại.

Người ta còn đánh dấu các hạt nhân phóng xạ vào lipiodol, các phân tử albumin huyết thanh (Macroagregat Serum Albumin - MASA) hoặc các microsphere để điều trị theo cơ chế khuếch tán chậm hoặc tắc mạch tạm thời. Từ đó khái niệm xạ trị miễn dịch được mở rộng là điều trị bằng các hợp chất hữu cơ đánh dấu, điều trị hướng đích. Chẳng hạn dùng ¹³¹I-MIBG điều trị ung thư tuyến giáp thể tủy, u nguyên bào thần kinh, u thần kinh nội tiết, u tủy thượng thận... Dùng ¹³¹I-lipiodol, ¹⁸⁸Re-lipiodol, ¹⁸⁸Re-microsphere, ⁹⁰Y, ¹⁶⁶Ho- microsphere để điều trị ung thư gan nguyên phát không có khả năng phẫu thuật.

8.9.1. Điều trị u lympho ác tính không Hodgkin bằng kháng thể

đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ ¹³¹I-Rituximab và ⁹⁰Y-Ibritumomab

U lympho ác tính không Hodgkin (Non Hodgkin Lymphoma) là nhóm bệnh ác tính của tổ chức lympho, bệnh có thể biểu hiện tại hạch hoặc ngoài hạch. Là một trong mười loại ung thư phổ biến ở Việt Nam và nhiều nước khác trên thế giới, đứng hàng thứ 5 về tỷ lệ mắc bệnh và thứ 6 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi, vú, gan, dạ dày, đại trực tràng. Bệnh gặp ở  mọi lứa tuổi, phổ biến từ 45-55 tuổi. Bệnh hiếm gặp ở trẻ em. Nam giới có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn nữ.

Bệnh có thể điều trị bằng các phương pháp nội khoa (thuốc hóa chất, tác nhân sinh học, điều trị đích bằng kháng thể đơn dòng…); xạ trị (đối với trường hợp khối u ban đầu kích thước lớn, u còn lại sau hóa trị…); phẫu thuật (u đường tiêu hóa, u gây chảy máu, chèn ép…).

Điều trị bệnh u lympho ác tính không Hodgkin bằng kháng thể gắn đồng vị phóng xạ là phương pháp điều trị đích ‘‘kép” dựa trên tác dụng gây chết tế bào u của kháng thể đơn dòng và tác dụng tiêu diệt tế bào u của tia bức xạ do đồng vị phóng xạ phát tia bêta như ¹³¹I, ⁹⁰Y... do đó làm tăng hiệu quả điều trị đặc biệt ở những trường hợp bệnh nhân bệnh tái phát hoặc bệnh tồn tại dai dẳng sau điều trị bằng các phương pháp khác.

- Nguyên tắc điều trị chung:

Điều trị bằng kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ là phương pháp điều trị phối hợp đồng thời 2 cơ chế tác động lên tổ chức u ác tính:

+ Cơ chế tác động của kháng thể đơn dòng:  gây chết tế bào theo chương trình, gây độc qua trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể, gây độc tế bào phụ thuộc bổ thể, ức chế tăng sinh mạch, chẹn thụ thể…

+ Năng lượng bức xạ của tia b có tác dụng làm:

+ Chết, phá hủy, ức chế, kìm hãm... cho các tế bào ác tính.

+ Xơ hóa, ức chế sự phát triển... các mạch máu trong khối u ác tính.

Như vậy tế bào ung thư cùng lúc bị tiêu diệt, ức chế... một cách chọn lọc bởi kháng thể đơn dòng và năng lượng của tia bức xạ nhưng cơ quan lành được bảo vệ tối đa (điều trị trúng đích “kép”).

- Chỉ định:

+ Bệnh nhân có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học u lympho ác tính không Hodgkin và có CD20 dương tính, bệnh tái phát hoặc tồn tại dai dẳng sau điều trị.

+ Bệnh nhân chưa có xâm lấn tủy xương hoặc xâm lấn tủy xương dưới 25%.

- Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân nữ có thai hoặc đang cho con bú.

+ Bệnh nhân dị ứng với Iode.

+ Bệnh nhân suy tủy xương nặng.

+ Không đủ tiêu chuẩn lựa chọn như trên.

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Cần giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ để có sự đồng ý của bệnh nhân hoặc người nhà, ký cam kết điều trị, phối hợp điều trị và thực hiện an toàn bức xạ.

- Cụ thể các bước:

+ Với ¹³¹I-Rituximab:

. Thực hiện truyền kháng thể đơn dòng Rituximab liều 375mg/m² cho bệnh nhân theo phác đồ.

. Tiếp theo tiến hành truyền tĩnh mạch ¹³¹I-Ritubximab 1-2mCi/kg cho mỗi đợt, liều dùng phụ thuộc vào kết quả ghi hình miễn dịch phóng xạ.

. Trong vòng 1 giờ sau khi tiêm dược chất phóng xạ tiến hành ghi hình miễn dịch phóng xạ. Liều hấp thụ toàn thân là 0,75Gy.

. Ghi hình lại vào ngày thứ 3 và ngày thứ 7.

. Liều Rituximab 375mg/m² tiếp tục được truyền tĩnh mạch vào tuần 3 và 4.

. Theo dõi và xử lý kịp thời các phản ứng không mong muốn nếu xảy ra.

. Đánh giá kết quả điều trị qua lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng.

+ Với ⁹⁰Y-Ibritumomab:

. Ngày 1: thực hiện truyền kháng thể đơn dòng rituximab không gắn phóng xạ, liều 250 mg/m² da, sau đó tiêm tĩnh mạch ¹¹¹In-Ibritumomab tiuxetan (180 MBq) trong 10 phút, tiến hành ghi hình phóng xạ 24 giờ và ngày 7 sau tiêm. Đánh giá phân bố liều làm cơ sở tính liều ⁹⁰Y-Ibritumomab cho người bệnh.

. Ngày 8 hoặc ngày 9 truyền kháng thể đơn dòng Rituximab 250 mg/m² da, sau đó truyền tĩnh mạch chậm liều ⁹⁰Y-Ibritumomab tiuxetan đã chỉ định.

. Liều ⁹⁰Y-Ibritumomab tiuxetan có thể được tính trung bình 0,3-0,4 mCi/kg trọng lượng cơ thể phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu máu ngoại vi của người bệnh. Liều tối đa 32 mCi.

. Theo dõi và xử lý kịp thời các phản ứng không mong muốn nếu có. Đánh giá kết quả điều trị qua triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng.

8.9.2. Điều trị u tủy thượng thận bằng ¹³¹I - MIBG

¹³¹I-metaiodobenzylguanidin (¹³¹I-MIBG) là 1 chất tương tự norepinephrin, được hấp thu và tập trung vào các tế bào Chromaffins của mô giao cảm được lưu giữ trong các hạt giao cảm. Khối u pheochromocytoma của tuyến thượng thận tăng hấp thu ¹³¹I gắn MIBG, tia beta do ¹³¹I phát ra sẽ tiêu diệt các tế bào u, phát huy hiệu quả điều trị.

- Chỉ định: Điều trị u pheochromocytoma tuyến thượng thận và các pheochrocytoma ngoài tuyến.

- Chống chỉ định: Bệnh nhân dị ứng với Iode; Bệnh nhân đang dùng các thuốc gây tương tác với MIBG; Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

- Một số thuốc không nên sử dụng trước khi điều trị:

+ Thuốc chống trầm cảm (ngừng thuốc 6 tuần trước khi điều trị): amitriptyline, amoxapin, loxapin, doxepin, imipramine.

+ Thuốc giảm huyết áp: (ngừng 2 tuần trước khi điều trị): labetalol, các thuốc chặn kênh calci, reserpine.

+ Thuốc cường giao cảm (ngừng 2 tuần trước khi điều trị): pseudoephedrine, phenylpropalamine, ephedrine.

+ Cocaine (ngừng 2 tuần trước khi điều trị).

-Xạ hình với ¹²³I-MIBG hoặc ¹³¹I- MIBG trước điều trị phát hiện u và di căn.

- Bảo vệ tuyến giáp: cho bệnh nhân uống dung dịch KI 6mg/kg cân nặng vào đêm trước ngày điều trị, sau đó liều 1mg/kg mỗi 4h từ ngày 0-7; sau đó 1mg/kg/ngày liên tục 45 ngày. Potassium perchlorat cho uống với liều 8 mg/kg vào đêm trước khi tiêm, sau đó 2 mg/kg mỗi 6 giờ trong 5 ngày đầu.

Liều: ¹³¹I-MIBG: 1-2mCi/kg cân nặng cơ thể (cho mỗi đợt); Pha với 30-50 ml NaCl 0,9%; Truyền tĩnh mạch chậm.

Để bảo vệ băng quang cần đặt sonde tiểu ít nhất 3 ngăy từ khi điều trị, thay túi đựng nước tiểu mỗi 3-12 giờ (tùy văo lượng nước tiểu); truyền dịch 75-125ml/m²/giờ để thanh thải nhanh thuốc trong ít nhất 3 ngăy đầu.

Văo ngăy thứ 4 hoặc thứ 5 sau điều trị tiến hănh xạ hình toăn thđn.

Xĩt nghiệm kiểm tra mâu vă đânh giâ hiệu quả điều trị sau 8-12 tuần.

8.9.3. Điều trị u nguyên bào thần kinh bằng ¹³¹I - MIBG

Đồng phân của Guanethidin (mIBG) đi theo máu tuần hoàn và được hấp thu vào các tế bào Chromaffin của mô giao cảm cùng với cơ chế hấp thu Norepinephrin và được lưu giữ trong các hạt giao cảm.

Khối u nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma) tăng hấp thu DCPX ¹³¹I gắn MIBG (meta-iodobenzylguanidin), tia bêta do ¹³¹I phát ra sẽ tiêu diệt các tế bào u, phát huy hiệu quả điều trị.

- Chỉ định: U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma) và các di căn; U thần kinh nội tiết và các di căn.

- Chống chỉ định: bệnh nhân dị ứng với Iod; Bệnh nhân đang dùng các thuốc gây tương tác với MIBG; Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

- Các bước tiến hành:

+ Liều: ¹³¹I MIBG: 1-2mCi/kg cân nặng cơ thể (cho mỗi đợt), pha với 30-50ml NaCl 0,9%; Truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.

+ Theo dõi sát bệnh nhân, xạ hình toàn thân sau 5-7 ngày.

+ Xét nghiệm kiểm tra máu và đánh giá hiệu quả điều trị sau 8-12 tuần.

+ Một số thuốc không nên sử dụng trước khi điều trị:

. Thuốc chống trầm cảm (ngừng thuốc 6 tuần trước khi điều trị): amitriptylin, amoxapin, loxapin, doxepin, imipramin.

. Thuốc giảm huyết áp: (ngừng 2 tuần trước khi điều trị): labetalol, các thuốc chặn kênh calci, reserpin.

. Thuốc cường giao cảm (ngừng 2 tuần trước khi điều trị): pseudoephedrin, phenylpropalamine, ephedrine.

. Cocain (ngừng 2 tuần trước khi điều trị).

8.10. Điều trị ung thư tiền liệt tuyến bằng hạt phóng xạ ¹²⁵I

Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) là ung thư phát triển trong tuyến tiền liệt, một tuyến trong hệ sinh dục nam. Ung thư tuyến tiền liệt phát triển chậm, tuy nhiên có thể di căn sang các bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là vào xương, phổi và các hạch bạch huyết. Ung thư tuyến tiền liệt có thể gây đau đớn và đi tiểu khó khăn, quan hệ tình dục gặp vấn đề do rối loạn chức năng cương dương.

Nguyên nhân chưa rõ, nhưng có một số bằng chứng dịch tễ học cho thấy ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến chế độ ăn và gen: nguy cơ mắc bệnh tăng lên cùng với hàm lượng chất béo trong chế độ ăn; những người có cha hoặc anh em ruột mắc ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2-4 lần so với người thường.

Theo khuyến cáo của Hiệp hội phòng chống ung thư Hoa Kỳ, để sàng lọc phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệt nên tiến hành thăm khám trực tràng bằng tay hàng năm kết hợp với định lượng PSA ở đàn ông 50 tuổi trở lên.

Điều trị bệnh ung thư tuyến tiền liệt cho người bệnh chưa bị di căn bao gồm: phẫu thuật triệt căn, xạ trị, phẫu thuật lạnh (Cryosurgery), đốt sóng siêu âm tập trung cường độ mạnh (High Intensity Focused Ultrasound-HIFU), điều trị bằng liệu pháp hormone, cắt bỏ tinh hoàn (orchiectomy), hóa trị liệu…

Cấy hạt phóng xạ vào khối u để điều trị ung thư đã được nhiều nước trên thế giới áp dụng. Hiện nay tại các nước phát triển như Hoa Kỳ, Đức, Nhật Bản... đã áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị này. Một số nước trong khu vực như Thái Lan, Singapore, Trung Quốc cũng đã bước đầu phổ biến và áp dụng.

Hạt phóng xạ ¹²⁵I kích thước nhỏ 4,5 x 0,8 mm, phát tia gamma năng lượng 35 keV, thời gian bán hủy: 60 ngày. Các hạt này được bọc trong vỏ kín không cho các đồng vị phóng xạ thoát ra ngoài, xâm nhập lan rộng ra các mô và tế bào lành. Hạt ¹²⁵I được cấy vào trong tổ chức khối u, có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư tại chỗ mà không hoặc ảnh hưởng rất ít tới mô lành xung quanh.

Bức xạ gamma mềm chỉ gây nên hiệu quả sinh học trong phạm vi vài mm của các mô bệnh xung quanh và không gây tổn thương các mô lành. Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật này là tạo ra liều hấp thụ khá cao cho mô bệnh mà không chiếu xạ cho mô lành. Các đồng vị phóng xạ có thời gian bán rã không quá ngắn và không quá dài (60 ngày đối với ¹²⁵I) nên có thể để lại các hạt phóng xạ mà không cần lấy ra sau khi cấy hạt phóng xạ vào. Các đo đạc chi tiết cho thấy thời gian chiếu xạ tại mô bệnh kéo dài khoảng 6 tháng vừa đủ cho hiệu quả điều trị.

Chỉ định cho ung thư tuyến tiền liệt có: PSA < 10; Điểm Gleason # 6; Không có bất thường trên phim chụp trực tràng. Giai đoạn T1-T2.

Chống chỉ định:

+ Ung thư giai đoạn muộn, đã di căn, tổn thương rộng.

+ Tắc nghẽn đường bài niệu nặng.

+ Chống chỉ định của gây mê.

+ Người bệnh ung thư kèm bệnh lý suy tim, suy hô hấp nặng, thể trạng kém thời gian sống thêm dưới 5 năm.

+ Cần cân nhắc khi kích thước toàn tuyến tiền liệt lớn, kích thước thùy giữa của tuyến tiền liệt lớn thì khả năng cấy không đạt tối ưu.

Kỹ thuật cấy hạt ¹²⁵I được thực hiện trong phòng mổ, bởi bác sĩ và điều dưỡng, kỹ thuật viên chuyên khoa y học hạt nhân; ung bướu, chẩn đoán hình ảnh, thận tiết niệu, gây mê.

Người bệnh và gia đình được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, quy trình điều trị và thời gian điều trị, tiên lượng, ký giấy cam kết chấp nhận điều trị theo phương pháp cấy hạt phóng xạ. Tối trước ngày làm thủ thuật ăn nhẹ và sử dụng thuốc thụt tháo theo hướng dẫn. Không ăn hay uống bất kỳ thứ gì sau 12 giờ đêm trước ngày thực hiện thủ thuật. Sáng hôm làm thủ thuật: không ăn sáng. Thụt tháo sạch đại trực tràng. Vệ sinh sạch sẽ da vùng tầng sinh môn.

Bác sỹ gây tê/gây mê thăm khám trước thủ thuật, đặt ống thông (sond) niệu đạo, dẫn lưu nước tiểu bàng quang. Đặt đường truyền tĩnh mạch. Bộc lộ vùng tầng sinh môn. Tiến hành gây mê nội khí quản hay gây tê tùy trường hợp cụ thể.

Cấy hạt phóng xạ:  Siêu âm xác định vị trí, ranh giới, hình dạng, thể tích u.  Xác định liều xạ, lập kế hoạch xạ trị. Liều xạ đối với thể tích lập kế hoạch PTV: 108-110 Gy. Đặt thiết bị định vị luồn kim cấy hạt phóng xạ. Tiến hành cấy hạt phóng xạ theo kế hoạch dưới hướng dẫn của siêu âm. Siêu âm xác định lại phân bố các hạt phóng xạ trong u. Kiểm tra bảo đảm không có tổn thương cơ quan lân cận: trực tràng, bàng quang. Chuyển người bệnh về phòng hồi tỉnh.

Hướng dẫn người bệnh sau thủ thuật ra viện:

+ Trường hợp cần quay lại bệnh viện: đau tăng lên, sưng phù vùng điều trị; đau khi đi tiểu mà không mất dần đi; nhiều cục máu đông trong cathether, cảm giác đầy bàng quang mà không có nước tiểu trong túi/không đi tiểu được; sốt.

+ Tránh leo cầu thang nhiều, nâng vật nặng, tập thể thao nặng.

+ Uống nhiều nước để làm sạch bàng quang và tránh máu cục nhưng không sử dụng đồ uống có chứa carbonat, cafein hay chứa cồn.

+ Uống thuốc theo chỉ dẫn (kể cả khi không đau).

+ Chườm lạnh vào vùng điều trị khi nghỉ ngơi

+ Tái khám sau điều trị 2-4 tuần: chụp CT xác định lại phân bố các hạt phóng xạ. Tái khám định kỳ sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.

8.11. Điều trị bệnh tim mạch

Một trong các phương pháp điều trị được coi là hữu hiệu đối với bệnh chít hẹp mạch vành là nong mạch vành và đặt stent tại chỗ chít hẹp. Tuy nhiên, đó là một bệnh chưa có biện pháp điều trị triệt để vì vẫn còn một tỷ lệ nhất định tái hẹp dẫn tới phải điều trị lặp đi lặp lại nhiều lần. Cơ chế do sự tăng sinh của tổ chức nội mạc trong lòng mạch dẫn đến tái hẹp.

Các nghiên cứu cho thấy liều phóng xạ từ 10- 30 Gy có vai trò hữu ích, ức chế quá trình tăng sinh của tổ chức nội mạc, duy trì sự thông suốt động mạch. Phương pháp này được áp dụng từ 1990 và được gọi là phương pháp điều trị áp sát trong lòng mạch. ³²P là đồng vị phóng xạ thích hợp đưa vào áp sát lòng mạch nhất. Nguồn phóng xạ đưa vào dưới dạng một nguồn kín. Stent được chế tạo bằng Titani nguyên chất, hợp kim Titani - Nitin hay thép không rỉ, được tráng một lớp ³²P bền vững về hóa học, cứng và chịu được ma sát.