Xạ trị ung thư

1. Đại cương

Xạ trị là phư­ơng pháp điều trị ung thư­ mà trong đó ng­ười ta sử dụng bức xạ ion hoá năng lư­ợng cao để tiêu diệt các tế bào ung th­ư.

1.1 Vai trò của xạ trị

Xạ trị xuất hiện vào đầu thế kỷ 20 (sau phẫu trị), ngày nay nhờ sự tiến bộ nhanh chóng của khoa học và công nghệ, các thiết bị có công nghệ tiên tiến ra đời, xạ trị đang chứng tỏ khả năng mạnh mẽ là ph­ương tiện hữu hiệu và ư­u việt trong các ph­ương pháp điều trị ung thư­.

Vai trò nổi bật của xạ trị là:

+ Đối với ung thư­ giai đoạn sớm, bức xạ ion hoá cho thấy khả năng điều trị khỏi tư­ơng tự nh­ư phẫu thuật, thậm chí trong một số trư­ờng hợp, xạ trị còn tỏ ra ­u việt hơn phẫu thuật do nó ít gây tổn thư­ơng và rối loạn chức năng của cơ quan và tổ chức lân cận và ít gây đau đớn hơn.

+ Tia xạ có thể điều trị đư­ợc một số bệnh mà các phư­ơng pháp khác không có khả năng can thiệp hoặc can thiệp làm ảnh hư­ởng nặng nề, hoặc làm mất chức năng tổ chức lành xung quanh (ung thư­ vòm họng).

+ Tia xạ còn đư­ợc dùng trong một số trư­ờng hợp mà các phư­ơng pháp khác không còn khả năng làm đ­ược như­: giảm đau (trong di căn cột sống, x­ương…), giảm chèn ép do khối u quá lớn, cầm máu.

+ Tia xạ không gây độc toàn thân, không gây nên những biến chứng cấp tính đe doạ tính mạng của ng­ười bệnh.

1.2 Cơ sở sinh học củaxạ trị.

Năm 1943 Albert Bechem đã đ­ưa ra " Các nguyên tắc liều lư­ợng Radium và tia X" đây được xem là cơ sở sinh học phóng xạ trong điều trị.

Khi bức xạ tác dụng lên cơ thể sống, chủ yếu gây ra hiện tượng ion hoá, các cặp ion được tạo ra có khả năng phá hoại cấu trúc phân tử của các tế bào, làm cho tế bào bị biến đổi hay bị tiêu diệt.

Thông thường các hạt có năng lượng như nhau sẽ tạo ra các cặp ion bằng nhau. Tuy nhiên tuỳ thuộc vào vận tốc của hạt nhanh hay chậm mà mật độ ion hoá có thể như nhau. Tia α có vận tốc nhỏ hơn tia β nhưng có khả năng ion hoá mạnh hơn, tia γ và tia roentgen gây ra khả năng ion hoá nhỏ hơn nhưng khả năng đâm xuyên lại lớn hơn, vì vậy chúng không phải chỉ tác dụng lên các tế bào ở lớp ngoài như tia α và β mà có thể tác dụng lên các tế bào ở sâu trong cơ thể.

Đối với nơtron ngoài hiện tượng ion hoá gián tiếp, bức xạ này còn có khả năng tạo ra các chất phóng xạ ngay trong cơ thể sinh vật. Nguyên nhân của quá trình này là khi nơtron đi vào cơ thể, chuyển động chậm lại bị các hạt nhân vật chất trong cơ thể hấp thụ, chúng biến thành các đồng vị phóng xạ phát ra tia β và γ, tạo ra hiện tượng ion hoá.

Tác động của bức xạ tới tế bào có thể là trực tiếp, có thể là gián tiếp qua các gốc tự do. Trong tế bào, phần bào t­ương ít mẫn cảm với phóng xạ, ng­ược lại nhân tế bào mà đặc biệt là a xít nhân (ADN) rất nhạy cảm với phóng xạ.

Các bức xạ ion hoá tác động lên tế bào theo nguyên tắc:

- Vùng tế bào có tỷ lệ tưới máu lơn hơn sẽ nhạy cảm tia xạ hơn.

- Tế bào không biệt hoá nhạy cảm với tia xạ hơn tế bào biệt hoá.

- Tế bào lành ít nhạy cảm với tia xạ nhất và ngược lại khả năng phục hồi cao hơn tế bào ung th­ư.

Tất cả các kỹ thuật điều trị tia xạ đều nhằm đạt liều l­ượng tối đa tại tổ chức khối u, và giảm tối thiểu liều ở các tổ chức lành xung quanh

- Bức xạ với chu kỳ phân bào: Một chu kỳ phân bào gồm 4 phase: G₁, S, G₂, M. Tế bào không phân chia ở trạng thái G₀. Độ nhậy cảm phóng xạ tăng cao ở cuối G₁, trong G₂ và trong M. Đặc biệt dư­ới ảnh hư­ởng của bức xạ, chu kỳ sinh sản bị dừng lại ở phase G₂. Đây là một phản ứng tự vệ có lợi vì phase G₂ có nhiệm vụ kiểm tra, tu sửa, hiệu chỉnh trước khi phân bào. Nếu thúc đẩy nhanh phase G₂ tế bào bị chết nhiều hơn.

1.3  Một số khái niệm về liều:

- S = e ^-aD

Trong đó:    - S: Số lư­ợng tế bào sống sót

- e: độ nhậy cảm bức xạ của tế bào

- D: tổng liều, có thể thu đ­ợc từ thể tích bia đơn lẻ

- NSD (Norminal standard dose): Liều chuẩn danh định, đ­ợc Ellis (1967) để tính toán giới hạn tổng liều chịu đựng của các mô lành ( gọi là D_T) trong toàn bộ khoảng thời gian điều trị T ngày và tổng số buổi chiếu N đư­ợc áp dụng trên bệnh nhân đó

Đơn vị đo là ret (Rad equivalent therapy)

NSD = D´ N^{- 0,24} ´ T ^{- 0,011}

. D: Tổng liều  chiếu xạ

. N: Tổng số lần phân đoạn (buổi chiếu)

. T: Tổng thời gian của đợt điều trị (ngày)

dN/ dD = ^_ a N.

Khối U ban đầu có No tế bào sống. Khi khối u bị chiếu tia xạ, ta có thể nói tế bào sẽ chết, số tế bào còn lại giảm và tỷ lệ tế bào chết sẽ phụ thuộc vào liều lư­ợng bức xạ phân bố trên đó.

Vì vậy ta có:  N = No ^{­- aD} a là hằng số tỷ lệ

- PT (Partical tolerance): Dung nạp từng phần, "tổng liều từng phân" vì:  Theo công thức (1) dựa vào kinh nghiệm và thu đ­ược từ các đ­ường cong đồng hiệu quả của da và sự mô tả sự tăng lên về tổng liều chịu đựng. Nếu thay đổi buổi chiếu hay thời gian điều trị giảm đi. Ph­ương trình này chỉ có giá trị cho kỹ thuật chiếu từ 4 - 30 buổi và chỉ có thể áp dụng cho một đợt điều trị hoàn chỉnh. Để khắc phục hạn chế này khái niệm NSD đ­ược mở rộng thành PT (Ellis- 1969)

PT = NSD ´ n / N     (ret)

Trong đó: n là số buổi chiếu trong tổng số  N buổi dự tính.

Kết hợp (1) và (2) ta có:

PT = NSD ^-0,536 ´ (n ´ d ^1,538 ´ c ^-0,169)

= NSD ^-0,536 ´  TDF ´ 1000

d: Liều lư­ợng mỗi buổi chiếu

c: khoảng cách giữa các lần chiếu (ngày)

Ví dụ một tuần chiếu 5 buổi, khoảng cách giữa các lần chiếu trong 1 tuần là  chiếu tia  sẽ là 7 : 5 = 1,4 ngày

NSD: không quá 1800 ret

n  là số lần chiếu xạ thực hiện đ­ược

Ví dụ: Trong một tuần chiếu 3 lần, mỗi lần 200 rad. Tổng số lần chiếu là 30 lần (buổi). NSD = 1700 ret. Hỏi dung nạp từng phần là bao nhiêu ?

Ta có: Theo công thức PT =  n / N  ´ NSD ta có

PT = 3/30 ´  1700 = 170 ret = 1,7 Gy

- Nếu trong quá trình chiếu xạ bị gián đoạn (Gaps) thì liều dung nạp từng phần sẽ thay đổi như­ sau:

T + 7.f     0,11

PT ⁺ = PT ´

T + Tg

Trong đó:   . f  là số lần phân đoạn trong tuần (ngày)

. Tg  là số ngày bị gián đoạn giữa các đợt chiếu xạ

.  T là thời gian chiếu xạ tr­ớc khi bị gián đoạn ( ngày)

- CRE (Cumulative radiation effect): Hiệu ứng phóng xạ tích luỹ

CRE = ( T/N) ^{- 0,11} ´ d ´ N ^0,65 (reu - radiation effect unit)

1 Reu =  1800 rat (nếu tính bằng rad)

- TDF (Time – Dose - Fractionation): Phân đoạn liều và thời gian (Orton -1973)

TDF =  n ´ d ^1,583 ´ c ^-0,196

(TDF không vư­ợt quá 100, trung bình 70 - 80 là tốt nhất)

n là số lần phân đoạn chiếu xạ (trong 1 tuần)

Trong đó      c là khoảng cách thời gian giữa các lần chiếu xạ ( ngày)

.   d  là liều chiếu xạ mỗi ngày

Ví dụ: Chiếu xạ mỗi lần 2,5 Gy (250 rad), mỗi ngày chiếu một lần. Hỏi có thể chiếu trong mấy tuần để TDF không v­ợt quá 100 ?

Ta có:   TDF = n ´ d ^1,583 ´ c ^{- 0,196} thay số ta có, nếu ta chiếu 5 lần / 1 tuần

TDF = 5 ´ 2,5 ^1,583 ´ 1 ^-0,196 =  20,46 / 1 tuần

Vậy để TDF < 100 thì ta chiếu trong thời gian 4 tuần (TDF = 20,46´4 = 81,86)

- L­ưu ý: Trong điều trị bằng tia xạ là nhằm diệt các tế bào. Như­ng trong tia xạ còn có hiệu ứng ôxy: Tế bào càng giầu ôxy thì tế bào đó càng nhậy cảm với tia xạ, và ng­ược lại, vì vậy muốn tăng khả năng diệt tế bào UT thì cần tăng ôxy. Trong tổ chức ung thư­, tế bào UT phát triển mạnh nên mạch máu càng phát triển, nh­ưng những tế bào ở giữa lại rất thiếu ôxy cho nên ít nhạy cảm với tia xạ. Để điều trị tia xạ tốt ta có thể phối hợp các biện pháp:

+ Cho những chất tăng cảm xạ (Sensitizer): Làm cho tế bào cảm  xạ cao hơn như tăng cường Vitamin C, glucose cho tế bào

+ Chất bảo vệ phóng xạ(Radioprotector), để bảo vệ tế bào lành.

+ Điều biến đáp ứng sinh học (Biological response modifier) - BRM) nhằm làm cho cơ thể chịu đựng tốt hơn với tia xạ.

Để diều trị UT­ ta phải phối hợp nhiều biện pháp: Tăng nhiệt tại chỗ (bằng sóng siêu cao tần vào khối u, liệu pháp oxy cao áp), chất tăng cảm phóng xạ... tăng đường huyết. Nếu không khi ta chiếu liều lớn, bệnh nhân không chịu đựng đư­ợc.

 

 

 

2  Các mục tiêu của xạ trị

2.1- Xạ trị tận gốc:

Xạ trị đơn thuần hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị khác, nhằm mục đích tiêu diệt hoàn toàn khối ung thư. Tất cẩ các kỹ thuật điều trị bằng tia xạ đều nhằm đạt được một liều lượng tối đa tại khối u và giảm thiểu liều chiếu ở các mô lành lân cận.

2.2 Xạ trị dự phòng :

Mục đích là để phòng ngừa tái phát hoặc di căn sau phẫu thuật, sau hoá trị.  Liều 30 - 60Gy

2.3 Xạ trị hỗ trợ:

Mục đích: Làm giảm thể tích khối u, mục đích biến ung thư ở giai đoạn không mổ được thành mổ được, hoặc hỗ trợ cho hoá trị đạt hiệu quả. Liều không quá 45Gy

2.4  Xạ trị tạm thời, điều trị giảm nhẹ triệu chứng:

+ Giảm đau (antalgic) trong ung thư di căn xương, gan

+ Giảm áp (decompressive) trong ung thư  di căn não, tuỷ sống, trung thất, chèn ép tĩnh mạch chủ.

+ Cầm máu trong chảy máu do ung thư vòm họng, amidal, bàng quang, tử cung...

+ Giảm thể tích khối u, giảm chèn ép nhằm tạo sự thoải mái cho bệnh nhân ở giai đoạn cuối hoặc bệnh nhân tuổi quá cao, bệnh nhân mắc các bệnh lý khác mà các biện pháp điều trị khác không thể thực hiện được.

3 Các chỉ định xạ trị trong điều trị ung thư

3.1 Xạ trị đơn thuần

- Các khối u kích có thước nhỏ, được phát hiện ở giai đoạn sớm, ung thư vùng Tai - Mũi - Họng, Vú, cổ Tử cung.

- Ung thư nhạy với tia phóng xạ: Hodgkin, u lympho không Hodgkin, UT tinh hoàn....

-Ung thư không mổ được vì :

+ Vì vị trí: Vòm họng, 1/3 giữa thực quản.

+ Vì khối ung thư xâm lấn rộng tại chỗ, tại vùng hoặc đã có di căn xa, ung thư giai đoạn muộn, tia xạ mang tính chất tạm thời.

+ bệnh nhân từ chối phẫu thuật

+ Bệnh nhân  lớn tuổi, thể trạng kém

- Xạ trị điều trị triệu chứng: giảm đau, cầm máu, chống chèn ép…

3.2 xạ trị kết hợp với phẫu thuật

Có thể tia xạ tại cùng một mô đích hay ở các mô đích khácnhau( tại khối u, tại hạch hoặc tại ổ di căn)

- Xạ trị tiền phẫu

Mục đích: Giảm thể tích, chuẩn bị cho phẫu thuật lấy triềt để khối u, giảm nguy cơ tái phát, di căn của ung thư vào các bộ phận lân cận.

Tổng liều thường không quá 30Gy, phẫu thuật sau xạ trị 4 - 6 tuần.

Chỉ định:

+ Ung thư vú > 3cm

+ Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm ( T1, T2 )

+ Ung thư trực tràng

+ Một số ung thư vùng đầu cổ, ung thư phế quản hay ung thư mô mềm.

- Xạ trị hậu phẫu

Được tiến hành khi lấy không hết được khối u, có nhiều nguy cơ tái phát, hoặc khi nạo vết hạch dương tính: Ung thư TMH, vú, cổ tử cung, phế quản…

Xạ trị vào hạch vùng sau mổ ung thư tinh hoàn

Điều trị bảo tồn các ung thư vú

Phòng ngừa tái phát sau cắt đốt sống di căn.

- Xạ trị trong lúc phẫu thuật

Xạ trị lúc đang mở bụng trong phẫu thuật ung thư  dạ dày, ung thư tuỵ, trực tràng. Nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư rơi vãi trong phẫu thuật. Liều duy nhất 15 - 25Gy.

3.3 Xạ trị kết hợp với hoá trị.

Sự kết hợp 2 phương pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị trên khối u nguyên phát cũng như trong việc phòng ngừa sự xuất hiện các di căn. Xạ trị và hoá trị có tác dụng tương hỗ, cộng hưởng và hiệu quả đạt được là:

- Thể tích khối u giảm nhanh, các tế bào ung thư trở nên giàu oxy hơn, nhạy cảm với tia xạ và hoá chất hơn.

- Nhờ có quá trình phá huỷ tế bào ung thư nhanh hơn nên tránh được sự kháng tia và kháng hoá chất.

Bên cạnh sự kết hợp tác dụng điều trị, cần chú ý các tác dụng độc mang tính cộng hưởng của 2 phương pháp.

- Xạ trị và hoá trị nhằm các mục tiêu khác nhau:

+ Trong bệnh bạch cầu cấp dạng lymphô bào đã được hoá trị, xạ trị vào não (18Gy) nhằm tiêu diệt các tế bào UT mà hoá chất không đến được do màng não ngăn chặn.

+ Trong bệnh Hodgkin giai đoạn IV thể phổi, gan, tuỷ xạ trị áo khoác (Mantelet) hay Y ngược để đề phòng tái phát hạch.

- Xạ hoá trị đồng thời.

Nhằm tăng cường tác dụng điều trị của xạ trị, hay ngăn ngừa nguy cơ di căn xa bằng hoá trị trong lúc phải xạ trị vào khối ung thư nguyên phát.

Các ung thư TMH, ung thư vú dạng bùng phát

Nhiều ý kién cho rằng khi dùng đồng thời cả 2 phương pháp này hiệu quả điều trị tốt hơn, nhưng mức độ biến chứng cũng năng hơn vì vậy phải lựa chọn hoá chất và liều lượng điều trị để tránh các biến chứng nặng khiến phải ngưng điều trị nửa chừng.

- Xạ trị - hoá trị xen kẽ.

Hoá trị và xạ trị hoá trị được sử dụng tuần tự nhưng cách nhau một khoảng thời gian ngắn trong một số trường hợp:

Các ung thư ít nhạy với tia phóng xạ, nguy cơ di căn cao ngay trong lúc điều trị ung thư  nguyên phát (Ung thư phổi loại không biệt hoá).

ưu điểm là ít biến chứng hơn xạ - hoá trị đồng thời.

Thí dụ:

- Tia xa với sự hỗ trợ của hoá trị.

Hoá trị trước xạ trị, nhằm làm giảm thể tích khối ung thư để xạ trị có hiệu quả.

Hoá trị sau xạ trị, mục đích để ngăn ngừa nguy cơ di căn xa của ung thư.

4. Các phương pháp xạ trị

4.1  Xạ trị ngoài

Còn gọi là: xạ trị từ xa, hoặc Cobalt liệu pháp vì đây là phưong pháp được sử dụng đầu tiên và cho đến nay nó vẫn đang được dùng phổ biến trên thế giới đặc biệt là ở các nước đang phát triển, mặc dù hiện nay dã có rất nhiều thế hệ máy Gia tốc có nhiều tính năng vượt trội ra đời, nhưng đòi hỏi sự đầu tư phải rất lớn .

4.1.1. Các  thể tích trong chiếu xạ ngoài.

Trong quá trình lập kế hoạch điều trị tia xạ cho một bệnh nhân ung thư, một số thể tích cần phải được xác định, để căn cứ vào đó đưa ra kỹ thuật điều trị tối ưu nhất.

Hai loại thể tích cần xác định trước khi lập kế hoạch điều trị là:

- Thể tích khối u thô (Gross Tumor Volume - GTV): Bao gồm cả khối u nguyên phát và các hạch di căn, các tổ chức di căn khác.

- Thể tích bia lâm sàng (Clinical Target Volume - CTV): Là thể tích khối u và những vùng bao quanh khói u mà tế bào ung thư có thể lan tới.

Ngoài ra trong quá trình lập kế hoạch điều trị một số loại thể tích khác cũng phải được xác định đó là:

- Thể tích bia lập kế hoạch (Planning Taget Volume - PTV): Là một khái niệm hình học, đựơc xác định để lựa chọn kích thước chùm tia phù hợp. Trong đó cần tính đến hiệu quả cao nhất của tất cả những thay đổi hình học có thể xẩy ra, đảm bảo cho liều lượng đã chỉ định được phân bố tối ưu bên trong thể tích bia lâm sàng. Những thay đổi này gồm:

+ Sự chuyển động của các thể tích bia như: hít thở, cử động của bệnh nhân.

+ Những khác nhau về hình dạng của các tổ chức chứa bia lâm sàng, chẳng hạn như sự chứa đầy hay vơi của bàng quang.

+ Những khác nhau về tính chất hình học của chùm tia chẳng hạn kích thước, hướng của các chùm tia.

- Thể tích điều trị (Treatment Volume - TV): là một thể tích bao quanh bởi một đường đồng đều trên bề mặt, đã được các bác sỹ điều trị lựa chọn và định rõ để đạt được mục đích điều trị.

- Thể tích chiếu xạ (Irradiated Volume - IV): là một thể tích mà các mô nhận được một liều lượng được coi là có ý nghĩa trong việc liên quan đến tổng liều chịu đựng của các mô lành.

- Các tổ chức nguy cấp (Organ at Risk - OR): là các mô lành, nơi mà độ nhạy cảm của tia xạ có thể ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến việc lập kế hoạch điều trị và liều lượng được chỉ định (tuỷ sống, não, tim)

4.1.2  Các mô đích

- Ung thư  nguyên phát: vú, vòm họng, hạ họng - thanh quản, phổi.

- Hạch vùng: hạch cổ do ung thư đầu cổ, hạch nách trong ung thư vú, hạch thượng đòn trong ung thư phổi.

- Ung thư nguyên phát và hạch vùng: ung thư cổ tử cung, ung thư bàng quang, tiền liệt tuyến, trực tràng và các hạch chậu.

- Các ổ di căn xa: xương, phổi, gan...

4.1.3  Mô phỏng

Là bước chuẩn bị tối cần thiết cho việc điều trị. Sử dụng một máy Xquang đặc biệt có tất cả các tính năng của một máy xạ trị, trừ nguồn phóng xạ được thay bằng bóng phát tia X, giúp xác định khu vực sẽ được chiếu tia (trường chiếu) trên người bệnh nhân, giúp cho việc điều trị được chính xác.

Với các hình ảnh chụp trường chiếu từ máy mô phỏng, sẽ được bộ phận Vật lý phóng xạ tính liều tia một cách chính xác, cho từng trưòng chiếu của mỗi bệnh nhân

4.1.4 Các trường chiếu.

- Trường chiếu đơn: sử dụng điều trị  các loại ung thư da, ung thư nông dưới da (hạch cổ, nách, bẹn)

- Trường chiếu đối song song: Là các trường chiếu đối xứng với trục cơ thể, thường dùng để điều trị các loại ung thư nằm sâu gần mặt phẳng giữa căt dọc cơ thể (tử cung, bàng quang, phổi).

- Trường chiếu kết hợp: 3 trường chiếu (vòm họng), 4 trường chiếu (các khối u vùng chậu).

4.1.5  Một số thiết bị xạ trị ngoài và ứng dụng

4.1.6 Phân liều điều trị.

- Phân liều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/tuần, hiện nay có khuynh hướng giảm xuống: 1,8Gy x 5 lần/tuần. Tia 1 lần/ngày với tất cả các trường chiếu.

- Đa phân liều: tia 2 hoặc 3 lần/ngày với liều nhỏ hơn phân liều chuẩn (1,15 - 1,3 Gy/lần). Các lần tia cách nhau tối thiểu 6 giờ.

- Gia tốc: tia 2 lần/ngày với liều gần bằng hay bằng phân liều chuẩn (1,5 - 2 Gy), rút ngắn thời gian điều trị, nhưng nguy cơ biến chứng cao.

- Giảm phân liều: tăng liều mỗi lần tia (5Gy/1 lần/ngày), rút ngắn thời gian điều trị, nhưng hiện nay ít được sử dụng vì biến chứng nặng nề

4.1.7  Một số kỹ thuật xạ trị đặc biệt

- Xạ trị toàn thân: Được thực hiện để chuẩn bị ghép tuỷ. Liều duy nhất 10Gy hay 12 Gy/3 ngày

- Xạ trị bán thân

Mục đích chống đau trong ung thư di căn nhiều vị trí. Xạ trị 1/2 thân trên rồi nửa thân dưới (Ngang L4-L5) (hoặc ngược lại) cách nhau 4-6 tuần. Liều 6Gy hoặc 8Gy một lần duy nhất.

- Xạ trị da toàn thân

Sử dụng tia âm điện tử từ máy gia tốc có năng lưọng 7-8 Mev, sâu 4 - 6 mm. chỉ định cho ung thư dạng nấm da. Liều 30Gy trong 6 tuần

- Xạ trị với chùm tia nhỏ

ống chuẩn trực đặc biệt với chùm tia cực nhỏ, đường kính ≤ 20 mm. Chỉ định cho: dị dạng mạch máu não, một số khối u nhỏ có độ ác tính thấp ở trong não.

Dùng khung định vị giữ đầu cổ cố định hoàn toàn.

Liều 30Gy, một hoặc nhiều lần tia.

- Xạ trị với tia neutron

Dùng cho các UT được cung cấp ít oxy, bổ sung cho xạ trị ngoài với chùm  tia X hay tia Gamma. Chỉ định điều trị cho: hạch cổ trong ung thư tai mũi họng, ung thư tuyến mang tai, ung thư mô mềm, ung thư tuyến tiền liệt.

- Xạ trị với tia proton

Chùm proton có đặc tính đặc biệt là có thể phân bố năng lượng lớn (đỉnh Bragg) vào một mô đích rất nhỏ, hoàn toàn an toàn cho mô lành có chùm tia đi qua.

Chỉ định: Mêlanôm  màng mạch mạc, sarcome sụn của Clivus, u nguyên sống.

Hai kỹ thuật xạ trị với tia neutron, proton rất đắt, đòi hỏi đầu tư rất tốn kém.

4.2  Xạ trị áp sát

Còn gọi là: xạ trị trong, xạ trị tiếp cận, Curie liệu pháp để ghi nhớ công ơn bác học Marie Curie, người đầu tiên chủ trương sử dụng phương pháp điều trị này.

4.2.1 Chỉ định

- Phối hợp với xạ trị ngoài: đây là chỉ định thường được sử dụng để giảm bớt các biến chứng do liều xạ ngoài vào mô lành đồng thời tăng tác dụng lên khói u do có thể đưa liều chiếu tại khối ung thư lên cao.

- Phối hợp phẫu thuật: mục đích là để giảm khối lượng khối ung thư  giúp phẫu thuật dễ dàng và triệt để hơn.

- Điều trị đơn thuần: ít có chỉ định, chỉ sử dụng cho các trường hợp phát hiện sớm (giai đoạn 0 hay IA) hay các tổn thương vi thể còn lại sau phẫu thuật.

4.2.2  Nguồn đồng vị phóng xạ thường  dùng trong xạ trị áp sát

4.2.3  Nguyên tắc của xạ trị áp sát

Nguyên tắc chung của xạ trị áp sát là: "Cường độ bức xạ tỷ lệ nghịch với bình phương khoảng cách"

Với nguyên tắc này, nếu nguồn phóng xạ càng được đưa vào sát tổn thương, sát các tế bào ung thư, thì liều chiếu xạ sẽ rất cao tại chỗ ung thư càng cao , còn các mô lành xung quanh chỉ phải nhận liều xạ rất thấp.

- Các vị trí được xạ trị áp sát bao gồm  tất cả các vị trí trong cơ thể mà các kỹ thuật hiện nay có thể đưa nguồn phóng xạ tới được các vị trí tổn thương.

Các đồng vị phóng xạ được sử dụng trong xạ tri áp sát gồm:

-. Đồng vị phóng xạ thiên nhiên: Radium 226

- Đồng vị phóng xạ nhân tạo:  Cobalt 60, Cesium 137, Iridium 192, Au 198

4.2.4. Các loại xạ trị áp sát

-  Phân loại theo thời gian điều trị

+ Xạ trị áp sát vĩnh viễn: dùng các đồng vị phóng xạ có thời gian bán huỷ ngắn, và sẽ được để lại vĩnh viễn trong mô ung thư cần điều trị (Au-198)

+ Xạ trị áp sát có thời hạn: được sử dụng phổ biến nhất hiện nay, đồng vị phóng xạ đựơc đưa vào sát khối ung thư và được để lại đó trong một thời gian xác định (theo suât liều đã được tính toán) sau đó được rút ra khỏi cơ thể.

- Theo suất liều phóng xạ

- Theo vị trí tổn thương

+ Xạ trị áp sát trong các xoang, các hốc: Ung thư cổ tử cung, vòm họng…

+ Xạ trị áp sát trong mô: Ung thư vú, lưỡi, môi, sàn miệng, tiền liệt tuyến…

+ Xạ trị áp sát trong lòng ống: Ung thư phé quản,  thực quản , trực tràng…

- Theo phương pháp nạp nguồn

+ Xạ trị áp sát nạp nguồn tức thì : Nguồn phóng xạ đặt sẵn trong dụng cụ mang nguồn (applicater), được đưa vào vị trí điều trị của bệnh nhân cùng một thì.

+ Xạ trị áp sát nạp nguồn sau: Nguồn phóng xạ được đưa vào vị trí điều trị của bệnh nhân sau khi dụng cụ mang nguồn đã được đặt sẵn trước đó.

+ Xạ trị áp sát nạp nguồn trực tiếp: Nguồn phóng xạ được đưa trực tiếp bằng tay vào vị trí điều trị của bệnh nhân mà không có dụng cụ mang nguồn.

+ Xạ trị áp sát nạp nguồn từ xa: Người ta dùng bộ phận điều khiển từ xa (Bên ngoài phòng điều trị bệnh nhân) để đưa nguồn vào vị trí điều trị của bệnh nhân .

4.3. Xạ trị chuyển hoá.

Là loại xạ trị  mà người ta dùng dược chất phóng xạ đưa vào cơ thể bằng đường uống hoặc đường tiêm, sau đó dược chất phóng xạ sẽ tập trung tại mô ung thư, tại đây các dược chất phóng xạ phát ra các bức xạ alpha hoặc beta làm chết các tế bào ung thư như:

- Dùng iod 131 để điều trị bệnh ung thư tuyến giáp.

- Dùng photpho 32 để điều trị UT di căn xương, bệnh đa u tuỷ, đa hồng cầu.

4 Các yếu tố ảnh hưởng tới tác động của tia phóng xạ

4.1  Sự nhạy tia.

Các mô có khả năng sửa chữa kém (nhạy cảm tia xạ cao), a/b (cao) > 10Gy. Các mô có khả năng sửa chữa mạnh, tương đối kháng với tia xạ, a/b (thấp) < 3Gy.

Trong ung thư , chúng ta cần phải quan tâm nhiều nhất đến các tế bào có khả năng phân chia bất tận: đó là các tế bào sinh clôn (clôngène), tỷ lệ trong ung thư  khoảng 0,1 đến 1%, chúng ta chỉ triệt tiêu được khối u khi tất cả các tế bào sinh clôn không còn khả năng phân chia. Xác suất quét sạch các tế bào sinh clôn này tuỳ thuộc nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là:

- Các loại ung thư rất nhạy tia: Seminoma, Lymphô ác tính...

- Các loại ung thư nhạy cảm tia mức độ trung bình: Hầu hết các Carcinoma.

- Các khối u ít nhạy cảm tia: Melanoma, Sarcoma...

Người ta không thấy mối tương quan hằng định giữa khả năng xạ trị tan hoàn toàn khối u với vận tốc thu nhỏ khối u trong quá trình xạ trị.

4.2  Yếu tố thời gian

-Tất cả các trường hợp điều trị bằng tia xạ đều phải đảm bảo 3 yếu tố sau:

+Tổng liều tia (Gy).

+Thời gian tia: Từ ngày đầu tiên cho tới ngày kết thúc của ngày xạ trị.

+Số lần tia xạ.

- Phân liều tia xạ: Là liều chiếu cho mỗi lần phát tia (Tổng liều / thời gian tia) là yếu tố rất quan trọng vì nó ảnh hưởng lên khối ung thư và mô lành khác nhau, từ đó đưa đến hiệu quả điều trị, cũng như biến chứng do tia.

- Thời gian tia xạ và phân liều tia được tính toán dựa vào 3 yếu tố sau:

+ Sự sửa chữa của tế bào.

+ Sự tái lập số lượng tế bào.

+ Sự tái oxy hoá của mô thiếu oxy.

Phân liều điều trị hiệu quả được sử dụng thông dụng nhất là 2Gy/ngày x 5ngày/tuần.

Dựa vào đó người ta tìm ra một công thức để so sánh tác dụng sinh học của 2 lượt xạ trị khác nhau (liều tương đương: Extrapolated Response Dose - ERD)

ERD = Nd(1 = d/ (a/ b))

4.3  Suất liều

Trong phần lớn các mô ung thư , ở phân liều cao (> 12Gy/giờ), sự nhạy với tia xạ thường không ảnh hưởng bởi suất liều.

Với các suất liều thấp, xẩy ra 3 hiện tượng :

-         < 6Gy/h: sự sửa chữa tế bào

-         > 0,3Gy/h: chu kỳ tế bào tăng nhanh

-         < 0,06Gy/h: sự phân bào tăng nhanh hơn.

Các nghiên cứu cho thấy không có sự thay đổi đột ngột từ tác dụng 0% (khối u trơ với tia) lên 100% (khối u tan hẳn) mà mức độ tiêu diệt khối ung thư  tăng dần theo liều tia trong một giới hạn nào đó, các nghiên cứu cũng cho thấy có thể chỉ cần tăng thêm vài Gy thì mức độ tiêu diệt khối u cũng có thể tăng từ 50 - 90%.

4.4 Yếu tố oxy

Thực tế cho thấy, các mô ung thư được cung cấp ôxy phong phú thì nhạy cảm với tia phóng xạ hơn những mô được cung cấp ôxy nghèo nàn.

4.5 Tính năng của chùm tia

-         EBR (Tác động sinh học tương đối)

-         TEL (Trao đổi năng lượng tuyến tính):

+ Yếu: photon, electron

+ Mạnh: neutron, ion nặng.

4.6  Nhiệt độ

Nhiệt độ có tác động cộng hưởng với tia xạ, ở nhiệt độ  ≥ 42 độ sẽ giết chết tế bào. Vì vậy nếu ta nâng được nhiệt độ tại khối u lên thì hiệu quả của xạ trị sẽ tăng lên, đây là cơ sở của phương pháp nhiệt trị liệu trong ung thư.

4.7 Thể tich khối ung thư

Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy các khối u lớn thường khó tiêu diệt hơn các khối u nhỏ ( do tổ chưc của khối ung thư  lớn thường nghèo ô xy hơn, đặc biệt ở vùng tâm khối u), và liều tia để quét sạch các tế bào ung thư xâm lấn vi thể thấp hơn liều tia cần cho khối u đã phát hiện được trên lâm sàng.

5 Các biến chứng do tia xạ gây nên.

5.1 Các biến chứng cấp tính.

Các phản ứng sớm của tia xạ xuất hiện sau vài ngày hay vài tuần của xạ trị, nguyên nhân là một số lớn tế bào bị chết, đồng thời trong mô có sự tăng trưởng nhanh do vậy sẽ được phục hồi sau vài tuần nhờ sự tái lập từ các tế bào mầm.

5.2. Các biến chứng muộn

Các phản ứng muộn thường ít hồi phục, xuất hiện vài tháng cho tới nhiều năm sau xạ trị. Cơ chế của hiện tượng này chưa được hiểu rõ hoàn toàn tuy nhiên người ta cho rằng do sự tổ thương các mô lành do tia phóng xạ, dẫn tới tình trạng thiếu hụt tế bào, hậu quả của sự tái tạo không hoàn toàn của tế bào mầm, sự rối loạn của hệ thống tuần hoàn do các tổn thương của nội mạc mạch máu, hậu quả là xuất hiện hiện tượng teo, xơ chai, giảm hoặc mất chức năng của các mô và tổ chức lành , đây là hạn chế lớn nhất của phương pháp xạ trị. Một số biến chứng thường gặp là:

- Hệ tạo máu.

Các tế bào máu đã trưởng thành trong hệ thống tuần hoàn là những tế bào đã biệt hoá và trưởng thành không có khả năng phân chia ít ảnh hưởng bởi tia xạ, vì vậy chỉ khi chiếu xạ vào tuỷ xương mới ảnh hưởng tới công thức máu. Để hạn chế tổn thương tuỷ xương, người ta hạn chế xạ trị với các trường chiếu rộng, nếu xạ trị toàn thân với liều 4,5Gy thì sẽ dẫn tới liều chết 50% (LD₅₀) do nhiễm trùng và xuất huyết trầm trọng.

- Da và niêm mạc

Các phản ứng mạn tính đối với da và niêm mạc là tình trạng da teo, mất màu, rụng lông, loét lâu liền, niêm mạc khô. Thường thấy đối với liều chiếu trên 60 Gy.

- Đường tiêu hoá.

Khi tia xạ ở liều > 45Gy sẽ xảy ra hiện tượng: mất khẩu vị, khô miệng, giảm tiết tuyến nước bọt, teo niêm mạc. Liều > 60Gy có thể gây nên teo thực quản, dạ dày, ruột...

- Gan:

+ Viêm gan cấp có thể đưa đến tử vong với liều tia vào gan > 30Gy/4 tuần.

+ Với liều thấp có thể dẫn tới viêm gan mạn và xơ gan do tia xạ.

Để đề phòng các biến chứng thường chiếu vào vùng gan liều < 30Gy/4 tuần, nên che chắn gan phải sau 20 Gy khi chiếu xạ toàn gan.

- Phổi:

+ Bệnh phổi cấp có thể xảy ra sau xạ trị 2 - 4 tháng ở liều 40Gy, sẽ tự hết.

+ Xơ phổi: xuất hiện chậm thường vào cuối năm đầu sau xạ trị đây là biến chứng không hồi phục, vì vậy khi chiếu vào phổi phải có biện pháp che chắn cho phần nhu mô phổi lành.

- Tim.

Viêm màng tim mạn tính xảy ra 1 năm sau xạ trị với biểu hiện tràn dịch màng tim, có thể viêm cơ tim. Biến chứng tăng lên nếu xạ trị kết hợp với hoá trị Adriamycin.

Để đề phòng biến chứng, khi tia xạ vào vùng tim không nên vượt quá liều 40Gy/4 tuần, và có biện pháp che chắn.

- Thận

Biến chứng thận thường xuất hiện sau tia xạ vài tháng đến vài năm với biểu hiện: protein niệu, tăng huyết áp nhẹ, có thể dẫn tới suy thận mạn.

Để đề phòng liều tia vào thận không vượt quá 20Gy/2 tuần, khi chiếu xạ toàn ổ bụng cần che chắn thận khi đạt liều 15 Gy.

- Bàng quang và niệu quản.

Biến chứng thường gặp là: xơ chai làm giảm thể tích bàng quang, gây teo, hẹp niệu đạo, niệu quản ở liều 65Gy/6,5 tuần.

- Tuyến sinh dục

+ Nam: với liều duy nhất 2Gy/1 lần có thể dẫn tới tình trạng vô tinh tạm thời trong vòng 1 - 2 năm. Liều 6Gy có thể làm vô tinh vĩnh viễn.

+ Nữ: ở liều 12 - 15Gy lứa tuổi trẻ có thể làm mất kinh hoàn toàn, ở người ≥ 45 tuổi với liều 5 - 7 Gy có thể dẫn tới vô kinh tạm thời.

- Xương - sụn.

+ Liều 10Gy làm chậm tăng trưởng xương, liều 20Gy có thể đưa đến ngừng phát triển hoàn toàn tế bào xương.

+ Liều 60 - 70Gy có thể gây hoại tử xương.

- Hệ thần kinh.

+ Xạ trị toàn não liều 50Gy/5 tuần, có thể gây nên giảm trí nhớ, nhược não.

+ Liều 40 - 45 Gy/4 - 5 tuần vào tuỷ sống sau 2 - 4 tháng có thể xuất hiện các triệu chứng: tê đầu chi, bỏng buốt do tình trạng tổn thương myelin, tình trạng này sẽ hồi phục sau 4 - 6 tháng.

+ Với liều 55Gy làm tổn thương các dây thần kinh ngoại vi với biểu hiện: giảm cảm giác, giảm phản xạ, giảm vận động.

 

6. Những tiến bộ trong lĩnh vực xạ trị ung thư

Ngày 8/11/1895, Wilhem Conrad Roentgen phát hiện ra tia X, chỉ 5 tháng sau đó (tháng 3/1896) một bệnh nhân ung thư vòm họng đã được điều trị bằng loại tia này, đây là một mốc quan trọng trong việc ứng dụng năng lượng bức xạ vào mục đích điều trị bệnh ung thư. Vào những năm đầu thế kỷ 20 các nhà nghiên cứu tìm kiếm công nghệ phát bức xạ ion hoá năng lượng cao phục vụ cho điều trị đã liên tục có những tiến bộ. Năm 1931 máy gia tốc 700 kV ra đời được đặt tại bệnh viện Memorial New York, không lâu sau đó các máy gia tốc sử dụng loại biến áp cộng hưởng đã được đưa vào sử dụng, từ đó máy gia tốc thực sự đã trở thành một công cụ tiên tiến với công nghệ cao, phục vụ cho lĩnh vực điều trị ung thư, đặc biệt từ những năm đầu 1970 các máy gia tốc tuyến tính, còn gọi là máy gia tốc thẳng (Linear Accelerator - LINAC) ra đời đã đánh dấu một mốc quan trọng mới của công nghệ.

Gần đây một số công nghệ mới dùng phân bố liều lượng bức xạ cho điều trị ung thư một cách có hiệu quả hơn như: xạ trị theo hình thái khối u, xạ trị định vị (Streotactic Radiotherapy - SRT), xạ phẫu định vị (Streotactic Radiosurgery - SRS), xạ trị theo kỹ thuật điều biến liều lượng chùm tia (Intensity Modulate Radiotherapy - IMRT), điều trị bằng Proton, bằng Neutron nhanh, Neutron chậm. Đặc biệt thiết bị xạ trị proton/ion ra đời có thể tạo ra năng lượng cực đại tại khối ung thư, trong khi đó ở các mô lành lân cận liều chiếu lại rất thấp, điều đó sẽ đưa lại hiệu quả điều trị khỏi bệnh cao và giảm thiểu được các biến chứng do tia xạ gây nên.

SRS và SRT là hai kỹ thuật tương tự nhau về ý nghĩa vật lý. Sự khác nhau căn bản là cách phân chia liều lượng. SRS thực hiện điều trị bằng một phân liều đơn, còn SRT thực hiện đa phân liều. SRS được hạn chế trong điều trị các tổn thương nhỏ ở vùng não, chẳng hạn các dị dạng động tĩnh mạch (AVM), các u thần kinh thính giác, các ung thư nguyên phát và những di căn đơn hay đa di căn rải rác... SRS cũng được sử dụng để điều trị một số bệnh rối loạn chức năng như bệnh động kinh, bệnh Parkinson... Còn SRT được sử dụng phổ biến trong điều trị ung thư nguyên phát hay thứ phát lớn trong não và những tổn thương gần các tổ chức nhạy cảm mà trong đó có một tỷ lệ đáng kể các tổ chức mô lành cũng phải chịu liều chiếu cao, việc phân chia liều lượng phải được tính toán tỷ mỉ, chính xác để các tế bào lành có khả năng hồi phục. Việc xác định vị trí chính xác cần được chiếu xạ bằng cách kết hợp một hay vài kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như CT, MRI hay chụp động mạch não (đối với AVM). Thiết bị chủ yếu là máy gia tốc có collimator đa lá (multileaf - MLC). Người ta áp dụng các trường chiếu tĩnh hay vòng cung với nhiều điểm đồng tâm để điều trị những thể tích u có hình dạng không đều. Dao gamma (gamma knife) dùng nhiều nguồn cobalt-60 cùng phát tia đồng tâm hay Cyberknife - một máy gia tốc phát chùm photon tia X năng lượng 6MeV lắp trên cánh tay 6 khuỷu của một Robot, được điều khiển bằng máy tính là những thiết bị dùng trong xạ trị định vị và xạ phẫu định vị.

Kỹ thuật xạ trị điều biến liều lượng chùm tia (IMRT) là một tiến bộ mới được áp dụng từ năm 1996 có khả năng phân bố liều lượng chùm tia tương đối đồng đều cho bất kỳ khối u nào trong cơ thể, giảm thiểu liều chiếu cho các tổ chức lành bao quanh, đồng thời chỉ cần sử dụng các trường chiếu theo một vài hướng mà thôi. Điều này đạt được bằng cách tạo cho mỗi trường chiếu không đồng nhất về cường độ, sử dụng bộ lọc bù trừ, hệ MLC.

Cùng với các thế hệ máy xạ trị, các công cụ hỗ trợ cũng lần lượt ra đời giúp cho việc điều trị được tối ưu hoá, đạt hiệu quả cao nhưng lại giảm thiểu được các biến chứng trong điều trị. Một số thiết bị đó là:

- Lập kế hoạch điều trị theo không gian 3 chiều (3D).

- Mô phỏng bằng máy CT (CT simulator).

- Các thiết bị chụp phim kiểm tra trong điều trị.