Ngay từ khi nữ bác học Marie Curie phát minh ra 226Ra đầu thế kỷ 20, ĐVPX đã được ứng dụng trong điều trị bệnh. Cũng từ đấy ra đời lĩnh vực sinh học phóng xạ và ung thư học phóng xạ. 30 năm sau chiến tranh thế giới thứ II là thời kỳ nhiều ĐVPX được phát minh và ứng dụng trong y học. Ngày nay, ĐVPX được ứng dụng rộng rãi trong điều trị bệnh. YHHN ứng dụng tác dụng sinh học của bức xạ ion hóa lên các mầm bệnh, các tổ chức bệnh. Điều đó đã làm cho YHHN trở thành một chuyên khoa lâm sàng, có thể vừa điều trị nội trú, vừa điều trị ngoại trú. Có 3 phương thức điều trị bằng bức xạ ion hóa (Radiotherapy):
+ Điều trị chiếu ngoài (Teletherapy): sử dụng các máy chiếu tia X, tia gamma, máy gia tốc tuyến tính để huỷ diệt các tổ chức bệnh.
+ Xạ trị áp sát (Brachytherapy): đưa nguồn xạ tới sát vị trí cần chiếu qua một hệ thống ống dẫn (ống áp - applicator) để điều trị ung thư ở các vị trí hốc tự nhiên của cơ thể như trực tràng, cổ tử cung... hoặc dùng kim Radium cắm trực tiếp vào khối u. Có thể dùng tấm áp 32P để điều trị các tổ chức ngoài da như u máu nông...
+ Điều trị sử dụng ĐVPX nguồn hở: ĐVPX phát bức xạ beta. Đưa ĐVPX đến cơ quan đích theo đường uống hoặc đường tiêm gọi là xạ trị chiếu trong hay xạ trị chuyển hóa.
So với chẩn đoán, điều trị phải dùng liều lớn hơn, do đó tác động của phóng xạ lên mô lành cũng lớn hơn nhiều. Đó là một trong những khó khăn trong điều trị bằng phóng xạ. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp thì YHHN là phương pháp điều trị hữu hiệu, nhanh gọn, đơn giản và không gây phiền hà cho người bệnh.
1. Các đồng vị phóng xạ ứng dụng trong điều trị
ĐVPX ứng dụng trong điều trị chiếu trong lý tưởng nhất là chỉ phát bức xạ beta mà không có tia gamma kèm theo. Tia beta đi được trong mô từ 1-2 mm, truyền hầu hết năng lượng (gần 95%) cho các tế bào trên quãng đường đi được, thích hợp cho điều trị. Đặc trưng của một số ĐVPX ứng dụng trong điều trị như ở trong bảng 1.
Nhiều ĐVPX được dùng dưới dạng muối của chúng, chẳng hạn như 131I sodium iodide, 89Sr strontium chloride. Một số ĐVPX được gắn với chất mang ổn định như diphosphonate ethylene diamine tetramethylene phosphonate (EDTMP)- samarium -153, cũng có thể ĐVPX gắn với kháng thể như 131I -tositumomab, khi đó chúng ta gọi là xạ trị miễn dịch.
2. Một số ứng dụng cụ thể
2.1. 131I ứng dụng trong điều trị Basedow
131I có T1/2 = 8ngày, phát bức xạ beta có năng lượng cực đại 0,61MeV.
131I phát bức xạ gamma kèm theo (364keV), do đó cần có biện pháp bảo đảm an toàn trong điều trị. Nếu dùng 131I để điều trị một số bệnh ác tính không phải tuyến giáp cần phong bế tuyến giáp bằng Lugol iodine hoặc dung dịch Potassium iodide nồng độ cao. NaI trong dung dịch đệm NaHCO3/Na2CO3 không chứa chất mang. Iốt được tập trung ở tuyến giáp nhờ cơ chế vận chuyển tích cực, nồng độ cao hơn trong máu 250-10000 lần, do đó rất thích hợp để điều trị bệnh lý tuyến giáp như Basedow, UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật.
Năm 1942, lần đầu tiên trên thế giới, tại bệnh viện Massachusett - Hoa Kỳ, hai Bác sỹ Herts và Roberts đã sử dụng iốt phóng xạ (I-131) để điều trị bệnh cường giáp trạng. Điều trị bằng 131I có nhiều ưu điểm: kinh tế, tương đối đơn giản, hầu như không có tai biến và hiệu quả cao. Mục đích của điều trị là làm cho bướu giáp nhỏ lại, đưa chức năng tuyến giáp từ cường năng về bình giáp... Cho đến nay trải qua hơn 60 năm sử dụng I - 131, hàng triệu bệnh nhân mắc bệnh này trên thế giới đã được điều trị thành công bằng iốt phóng xạ.
Do những ưu điểm của I-131 trong điều trị cường chức năng tuyến giáp là đơn giản, dễ thực hiện, kinh tế, thẩm mỹ, hiệu quả điều trị cao, nên ngày nay nó được áp dụng khá rộng rãi ở các cơ sở Y học hạt nhân của nước ta trong điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh Basedow.
131I thường được dùng dạng dung dịch hoặc dạng viên nang natri iodua. 131I là chất phóng xạ phát ra tia gamma có năng lượng 364 keV và tia beta có năng lượng cực đại 610 keV, quãng đường đi trong mô giáp khoảng 2 - 3 mm và truyền năng lượng cho các tế bào làm cho tế bào tổn thương. Do quãng đường đi ngắn nên tia beta không gây ảnh hưởng tới các mô lân cận. Dưới tác dụng ion hoá của tia beta các tế bào tuyến bị huỷ hoại hoặc tổn thương giảm sinh, chết dần. Các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hoá, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến, kết quả là tuyến nhỏ lại, giảm chức năng.
131I thường được dùng dạng dung dịch hoặc dạng viên nang natri iodua. 131I là chất phóng xạ phát ra tia gamma có năng lượng 364 keV và tia beta có năng lượng cực đại 610 keV, quãng đường đi trong mô giáp khoảng 2 - 3 mm và truyền năng lượng cho các tế bào làm cho tế bào tổn thương. Do quãng đường đi ngắn nên tia beta có tỏc dụng điều trị với tớnh chất chọn lọc rất cao, không gây ảnh hưởng tới các mô lân cận. Dưới tác dụng ion hoá của tia beta các tế bào tuyến bị huỷ hoại hoặc tổn thương giảm sinh, chết dần. Các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hoá, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến, kết quả là tuyến nhỏ lại, giảm chức năng.
2.1.1. Chỉ định và chống chỉ định
- Chỉ định bệnh nhân:
Các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là Basedow:
+ Đã được điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa ít hoặc không có kết quả.
+ Có biến chứng tim mạch nặng do cường giáp, không ĐT ngoại khoa được.
+ Các bệnh nhân chưa qua bất kỳ phương pháp điều trị nào.
Điều trị bằng iốt phóng xạ thường được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là có cường giáp trạng hay Basedow chưa qua bất kỳ phương pháp điều trị nào (như điều trị nội khoa, phẫu thuật); hoặc tái phát sau điều trị nội khoa, tái phát sau phẫu thuật; biến chứng sau điều trị nội khoa (dị ứng, nhiễm độc gan, giảm bạch cầu, suy tuỷ xương sau điều trị bằng thuốc kháng giáp), hoặc bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật... Trước đây chỉ điều trị cho bệnh nhân ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng rãi hơn. Gần đây chỉ định cho cả bệnh nhân ở độ tuổi thanh, thiếu niên nếu không thể điều trị bằng các phương pháp khác.
- Chống chỉ định:
+ Phụ nữ có thai.
+ Phụ nữ đang cho con bú: vì iode phóng xạ bài tiết qua sữa. Nếu cần thiết phải điều trị bằng 131I thì phải cai sữa cho con trước khi điều trị.
+ Bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp, phải điều trị nội khoa trước, khi tình trạng bệnh nhân ổn định mới điều trị bằng 131I.
2.1.2. Chuẩn bị bệnh nhân
+ Trước khi điều trị, bệnh nhân cần được khám, xét nghiệm đầy đủ; trên cơ sở đó mới quyết định liều lượng cần dùng. Cần làm siêu âm để biết thể tích của tuyến, cần đo độ tập trung để biết tuyến giáp bắt phóng xạ nhiều hay ít, cần kiểm định TSH, fT4 để biết mức độ cường giáp nặng hay nhẹ.
+ Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng giáp tổng hợp thì phải ngừng các thuốc kháng giáp ít nhất 1 - 2 tuần. Nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc, chế phẩm có iode thì phải ngừng tối thiểu 1 tháng để độ tập trung iode ở tuyến tăng cao, điều trị mới đạt hiệu quả.
+ Với những bệnh nhân có các biến chứng tim mạch nặng, hoặc bị nhiễm độc gan, tuỷ xương do điều trị bằng thuốc kháng giáp, thể trạng quá yếu... thì cần nằm viện từ 3 - 7 ngày, hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng bệnh của mỗi bệnh nhân.
+ Thông báo cho bệnh nhân về lợi ích cũng như các biến chứng có thể có khi dùng 131I. Người bệnh phải làm giấy cam kết tự nguyện điều trị.
+ Bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh, an toàn phóng xạ khi điều trị bằng 131I.
+ Điều trị nâng cao thể trạng, các triệu chứng tim mạch, rối loạn tiêu hoá, thần kinh (nếu có) trước khi uống 131I.
2.1.3. Tính liều điều trị
Hiệu lực điều trị của 131I phụ thuộc vào khối lượng của tuyến giáp, độ tập trung iode ở tuyến giáp, thời gian bán thải hiệu lực của iode ở tuyến giáp, sự nhạy cảm phóng xạ của tuyến... Một số yếu tố khó xác định; vì vậy, chỉ có thể dựa vào trọng lượng (thể tích) của tuyến (xác định bằng siêu âm, xạ hình hoặc sờ nắn bằng tay) mức độ cường giáp (nồng độ hormon, triệu chứng lâm sàng) và độ tập trung iode lúc 24 giờ để tính liều điều trị. Có 3 phương pháp tính liều::
- Phương pháp dùng liều cố định:
+ Một số thầy thuốc dùng liều cố định, không tính đến các yếu tố: độ lớn của bướu, độ tập trung iode, bệnh nặng hay nhẹ. Họ cho rằng dù có tính toán phức tạp cũng không mang lại hiệu quả.
+ Một số người khác dùng liều cố định nhưng mềm dẻo hơn, nghĩa là có tăng liều nếu thấy bướu to, dấu hiệu lâm sàng nặng và giảm liều nếu bệnh nhẹ và nhất là với tuổi trẻ.
- Phương pháp mCi/g:
+ Phương pháp này có tính đến kích thước, độ tập trung của tuyến nhưng với một liều cố định trên gam tuyến giáp. Nhiều người dùng 80 mCi/g, với liều này, tuyến giáp hấp thu một liều khoảng 70 Gy, tùy theo tình trạng bệnh có thể dùng tới 200 mCi/g.
+ Công thức tính như sau: D (mCi) = (C x V x 100) / U24h (%).
Hoặc tính: D (mCi) = (C x V) / U24.
Trong đó: C = nồng độ 131I tính theo gam tuyến giáp, D ở công thức trên tính bằng mCi, ở công thức dưới tính bằng mCi; V = thể tích (ml) hoặc trọng lượng (g) của tuyến, U24 là độ tập trung đo lúc 24 giờ, ở công thức trên tính bằng %, ở công thức dưới tính bằng số lẻ của 1.
Ví dụ: một bệnh nhân có thể tích tuyến giáp đo bằng siêu âm là 30 ml, độ tập trung lúc 24 giờ là 70%, với liều cố định 120 mCi/g, liều dùng sẽ là:
D (mCi) = (120 x 30 x 100) / 70 = 5.142 mCi.
hoặc: D (mCi) = ( 0,120 x 30) / 0,7 = 5,142 mCi.
Trên thực tế tính ra mCi nhanh gọn hơn. Trường hợp này có thể lấy tròn 5 mCi hoặc tăng hơn: 5,5 mCi. Công thức này có thể thay đổi ở mức định liều trên gam tuyến giáp do người thầy thuốc căn cứ tình hình bệnh nhân mà quyết định.
- Phương pháp tính liều hấp thu ở tuyến giáp:
Liều hấp thu tính bằng Gy/g tuyến giáp có thể tính tương đương với liều mCi/g. Trong công thức này có đưa thêm một yếu tố mới: thời gian bán thải hiệu lực (Teff). Trong thực tế, không có điều kiện để đo được cho từng bệnh nhân, nên có thể dùng chung cho các bệnh nhân Teff = 6 ngày và đưa vào công thức một hằng số là 90:
D (mCi) = (cGy x V x 100) / (U24 x 90).
Ví dụ: với bệnh nhân có V = 30 ml, độ tập trung iode lúc 24 giờ là 70% và liều hấp thụ dự tính là 8.000 cGy, liều dùng sẽ là:
D = 8.000 x 30 x 100 / (70 x 90) = 3.809 mCi » 4 mCi.
So sánh 3 phương pháp thì phương pháp tính theo mCi/g là phương pháp có cơ sở khoa học và dễ thực hiện trong thực tế lâm sàng.
2.1.4. Quy trình điều trị
- Quy trình điều trị bằng I-131 khá đơn giản. Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định và có chỉ định điều trị sẽ được uống I-131 dưới dạng dung dịch lỏng hoặc dưới dạng viên con nhộng. Sau đó được trở về sinh hoạt tại gia đình và có thể đi lại trên các phương tiện giao thông công cộng như xe buýt, taxi, tàu hoả..., nếu những bệnh nhân này không có các biến chứng nặng, tình trạng bệnh không ở mức quá nặng.
- Nếu có điều trị cho BN bằng PTU, phải ngừng 1 tuần trước khi dùng I-131, PTU có thể ảnh hưởng đến quá trình hữu cơ hóa iod và còn gây tăng iod niệu, giảm hiệu quả của I-131. Với lý do đó nên đã có đề nghị tăng liều khoảng 25% cho BN dùng kháng giáp trước hoặc sau điều trị bằng I-131. Methimazole ít ảnh hưởng tới I-131 hơn. Một số nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên trên 2 nhóm dùng kháng giáp và methimazole đến 4-5 ngày trước khi dùng I-131 thấy kết quả khác nhau rõ rệt.
- Thông thường mỗi bệnh nhân chỉ cần một lần uống thuốc (một liều I-131) là khỏi bệnh, tuy nhiên có những trường hợp phải uống 2 hoặc hoặc 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng hoặc người thầy thuốc chủ động phân ra nhiều liều I-131 để người bệnh có thể dung nạp được thuốc hoặc nhằm tránh những biến chứng nguy hiểm khác. Do vậy sau điều trị I-131 thì việc tái khám là rất quan trọng đối với mỗi bệnh nhân.
+ BN không ăn trước và sau uống iod 2 giờ. Uống nhiều nước, ăn thức ăn chứa ít iod. Nên cho uống thuốc vào bữa ăn trưa, nếu là viên nang thì đơn giản, nếu là dung dịch nước thì nên dùng ống hút để tránh rơi rớt, tráng cốc một vài lần để uống cho thật hết. Uống vào bữa ăn để dạ dày đỡ bị chiếu xạ nhiều.
+ Dùng propanolol trong vài tháng tiếp theo, mỗi ngày khoảng 80 - 100 mg, có thể tăng cao hơn nếu cần thiết.
+ Có thể dùng thuốc kháng giáp sau 2 - 3 ngày, dùng liên tiếp trong 4 - 6 tuần tức là trong thời gian 131I chưa phát huy hết hiệu lực.
+ Có thể phối hợp thuốc lợi niệu, 1 - 2 ngày trước điều trị nhằm tăng hấp thu iode phóng xạ vào tuyến giáp.
Chú ý: với người già, cường giáp dễ đi đến những biến chứng tim mạch (suy tim, rung nhĩ, cộng thêm nguy cơ huyết khối động mạch), ngoài việc điều trị bằng iode phóng xạ nên phối hợp thuốc chống đông nếu thấy bệnh nhân có rung nhĩ. Dùng thêm thuốc lợi niệu và digoxin hoặc propanolol để đề phòng suy tim.
+ I-131 thường phát huy hiệu quả điều trị từ 6-8 tuần sau khi uống thuốc. Vì vậy nên đánh giá kết quả điều trị sau 3-4 tháng. Theo nhiều thống kê cho thấy có hơn 85% bệnh nhân hết các triệu chứng cường giáp sau 3-5 tháng nhận liều điều trị bằng I-131. Hơn 95% bệnh nhân có bướu cổ trở về bình thường hoặc nhỏ lại, và trên 80% bệnh nhân lên cân. Các triệu chứng run tay, rối loạn tiêu hoá... được cải thiện rõ rệt ở 100% các bệnh nhân sau uống I-131.
+ Một điểm đặc biệt là I-131 có thể làm nhỏ bướu giáp và làm mất các triệu chứng cường giáp để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp. Người ta gọi đây là phương pháp phẫu thuật không cần dao. Bướu cổ nhỏ lại và trở về bình thường sau uống I-131 là một ưu điểm đặc biệt của I-131, nó tạo nên tính thẩm mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh.
- Theo dõi sau điều trị: sau điều trị từ 3 tháng trở đi bệnh nhân được gọi lại để kiểm tra. Trong năm đầu thường được kiểm tra lại sau 3, 6 và 12 tháng. Từ năm thứ 2 trở đi sau khoảng 6 tháng hoặc đến 1 năm khám lại 1 lần.
Các tiêu chuẩn đánh giá dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (T3, T4 (FT4), TSH, công thức máu, đo độ tập trung I-131, siêu âm và xạ hình tuyến giáp...)
2.1.5. Những biến chứng cần dự phòng
Bất kỳ một phương pháp điều trị nào cũng có những ưu nhược điểm của nó. Điều trị cường giáp trạng và bệnh Basedow bằng iốt phóng xạ cũng có những biến chứng của nó. Tất cả những biến chứng như viêm tuyến giáp do bức xạ, cơn cường giáp kịch phát, suy giáp... đều có thể tránh được nếu như người bệnh được chuẩn bị tốt trước khi điều trị hoặc được tính toán liều lượng I-131 chính xác. Hiện nay ở nước ta chưa gặp một trường hợp nào bị cường giáp kịch phát hay viêm tuyến giáp sau điều trị I-131.
- Viêm tuyến giáp (radiation thyroiditis): xảy ra trong vòng 1 - 3 ngày sau khi điều trị. Biểu hiện: đau họng nhẹ.
- Viêm tuyến nước bọt: bệnh nhân nên nhai kẹo cao su để tăng tiết nước bọt.
- Bàng quang: bệnh nhân nên uống nhiều nước để tăng thải nước tiểu, tránh ứ đọng phóng xạ nhiều giờ ở bàng quang.
- Triệu chứng cường giáp tăng lên: trong 2 tuần đầu nội tiết tố trong máu và thyroglobulin tăng, có thể là do phóng xạ tác động trực tiếp vào nang giáp, tuy nhiên tình trạng không nghiêm trọng, hiệu chỉnh bằng thuốc kháng giáp.
- Bão giáp: là biến chứng nguy hiểm, tuy hiếm gặp. Nguyên nhân: viêm tuyến giáp nặng, các nội tiết tố thoát vào máu nhiều, ồ ạt. Dấu hiệu chính: sốt, nhịp tim nhanh. Thời điểm xảy ra: 6 ngày sau khi uống 131I, bệnh xuất hiện đột ngột. Không có mối tương quan giữa liều lượng 131I và tần suất tai biến. Dự phòng: bệnh nhân sau khi uống 131I phải nằm trên giường, tránh vận động (cần nằm ở viện). Nếu thấy có dấu hiệu cần đề phòng thì cho uống thành nhiều liều nhỏ. Dùng kháng giáp trước 2 - 8 tuần. Sau khi dùng 131I 2 - 3 ngày, cho dùng PTU để giảm tân tạo T3, T4 và giảm chuyển T4 sang T3; dùng thuốc chẹn beta để ngăn chuyển T4 sang T3.
- Biến chứng hiếm gặp: liệt dây thanh quản vì có phù quanh dây thần kinh, nếu bị liệt cả dây thần kinh quặt ngược thì còn nghiêm trọng hơn.
- Biến chứng muộn được nhắc đến nhiều nhất trong y văn là chứng nhược giáp. Tuy nhiên, việc xác định nhược giáp do thuốc hay do diễn biến tự nhiên của bệnh là rất khó khăn. Nhiều trường hợp bệnh Basedow tiến triển qua giai đoạn cường giáp lại chuyển sang nhược giáp do các KT kháng giáp hoạt động mạnh. Sau khi điều trị, các chỉ số về T3, T4 và TSH thay đổi, không phù hợp với lâm sàng nên khó nhận định. Căn cứ đáng tin cậy để đánh giá nhược giáp là TSH tăng cao, nhưng trong trường hợp cường giáp điều trị về bình giáp, thậm chí về lâm sàng đã có dấu hiệu nhược giáp mà TSH vẫn ở mức thấp chưa hồi phục được. Nếu TSH tăng cao và T4, T3 giảm thì dấu hiệu nhược giáp rõ; nếu chỉ có T4, T3 giảm và TSH không tăng thì phải căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng để quyết định. Biện pháp điều trị: dùng levothyroxine, khởi đầu với liều 25 mg/ngày sau tăng dần lên đến 100 - 150 mg/ngày, uống 1 lần vào buổi sáng.
- Biến chứng về mắt: có trường hợp uống 131I thì mắt lồi lại nặng hơn. Mắt lồi thể co thắt thì ít bị ảnh hưởng, mắt lồi thể cơ học điều trị ít kết quả hơn và thậm chí nặng lên. Chapman cho thấy 52% trường hợp điều trị bằng 131I, triệu chứng mắt lồi giảm rõ rệt, 9% trường hợp triệu chứng xấu hơn. Trường hợp này nên dùng prednisolon 30 - 40 mg/ngày trong vài tuần. Lồi mắt nặng lờn ở 3-5% bệnh nhõn Basedow sau điều trị, nhất là ở những trường hợp hút thuốc, có các bệnh mắt trước đó, nồng độ TSH Ab cao.
- Một vấn đề luôn làm nhiều người lo lắng, kể cả bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và thậm chí cả các cán bộ y tế là sau điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh Bascdow bằng I-131 có gây ra ung thư (như ung thư tuyến giáp, ung thư máu...) và các đột biến di truyền hay không?. Để giải đáp câu hỏi này, cho đến nay đã có hàng loạt các công trình nghiên cứu của nhiều nhà nghiên cứu ở hầu hết các quốc gia đã từng sử dụng I-131 để điều trị bệnh cường giáp trạng nói riêng và một số bệnh tuyến giáp khác nói chung.
Một nghiên cứu đa trung tâm 35000 BN Basedow được điều trị bằng 3 phương thức khác nhau. Kết quả thấy số BN chết do ung thư ở nhóm I-131 không cao hơn các nhóm khác, thậm chí nhóm điều trị bằng kháng giáp tổng hợp có tỷ lệ chết do ung thư cao hơn. Một nghiên cứu khác cho thấy UTTG ở nhóm điều trị basedow bằng I-131 sau 27 năm không khác biệt so với dân chúng nói chung.
Nhiều công trình nghiên cứu đã tiến hành so sánh tỷ lệ ung thư cũng như khả năng xuất hiện các đột biến di truyền ở cả 3 nhóm bệnh nhân Basedow và cường giáp trạng sau điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (điều trị nội khoa), phẫu thuật và bằng I-131. Các kết quả nghiên cứu đều cho thấy: không có bất kỳ bằng chứng nào để khẳng định với liều điều trị I-131 cho các bệnh nhân cường giáp lại có thể gây ra bệnh bạch cầu. Khi so sánh về tỉ lệ ung thư máu giữa điều trị bằng I-131 và điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân cường giáp trạng, nhiều tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về về tỉ lệ ung thư máu giữa hai phương pháp điều trị nói trên. Nói cách khác, những bệnh nhân Basedow và cường giáp được điều trị bằng I-131 và bằng phẫu thuật thì có tỉ lệ ung thư máu là tương đương nhau. Người ta đã rút ra kết luận là với liều điều trị I-131 cho bệnh nhân cường giáp trạng sẽ không làm tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp.
Dobyns B.M, Sheline G.E, Workman J.B và một số tác giả khác đã theo dõi từ 10-20 năm sau điều trị bệnh Basedow nhận thấy tỉ lệ ung thư tuyến giáp ở nhóm điều trị thuốc kháng giáp cao gấp 5 lần so với nhóm điều trị bằng I-131 và 8 lần cao hơn ở nhóm phẫu thuật. Belfiore A. và Rivkees nhận thấy tỉ lệ ung thư giáp cao nhất ở nhóm điều trị bằng thuốc kháng giáp so với nhóm bệnh nhân được điều trị bằng I-131 và phẫu thuật. Không có bằng chứng chiếu xạ bằng I-131 ảnh hưởng đến thai sản. Liều 10 mCi gây chiếu xạ cho buồng trứng 0,01- 0,03 Gy. Giảm thiểu chiếu xạ bằng cách uống nhiều nước, đi tiểu nhiều sau điều trị. Phụ nữ được khuyến cáo nếu mang thai nên tối thiểu 6 tháng sau khi dùng liều điều trị bằng I-131.
Để đánh giá nguy cơ và các tổn thương về di truyền do sử dụng các đồng vị phóng xạ trong điều trị bệnh, người ta thường đánh giá trên những đối tượng trong lứa tuổi sinh đẻ. Việc đánh giá này ở nữ thường dễ và thuận lợi hơn là ở nam giới. Hàng loạt các công trình nghiên cứu cho thấy là các bệnh nhân bị cường giáp trạng đã được điều trị bằng I-131 có tỉ lệ sinh con bị dị tật bẩm sinh tương đương với những người không được điều trị bằng I-131 (khoảng 4%).
Như vậy, với một tỉ lệ khuyết tật bẩm sinh thấp và tương đương như trong cộng đồng dân chúng thì chúng ta có thể nói rằng việc điều trị I-131 cho các bệnh nhân cường giáp trạng là an toàn về mặt di truyền. Cho đến nay người ta không chứng minh được tác hại của nó với các thế hệ con cái được đẻ ra từ những người cha, người mẹ bị cường giáp đã từng được điều trị bằng I-131.
Hamburger J.I.; Freitas J.E... đã nghiên cứu trên 500 đứa trẻ được sinh ra từ 370 bà mẹ (ông bố) đã được điều trị cường giáp bằng I-131 trong thời kỳ niên thiếu (lứa tuổi học đường). Kết quả cho thấy tỉ lệ dị tật bẩm sinh ở những đứa trẻ này tương đương như những đứa trẻ là con của các ông bố, bà mẹ bình thường (không dùng I-131).
Để thay cho lời kết, chúng tôi xin trích dẫn lời khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Uỷ ban năng lượng nguyên tử quốc tế (IAEA) như sau:
"Điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh Basedow bằng I-131 là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, kinh tế, dễ thực hiện. Đây là phương pháp đáng được lựa chọn trong các phương pháp điều trị bệnh Basedow và cường giáp trạng hiện nay".
2.2. Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau PT bằng I-131
2.2.1. Ung thư tuyến giáp và phương pháp điều trị
Theo hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC) thì ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm khoảng 1% các loại ung thư và là loại ung thư phổ biến nhất của các tuyến nội tiết. ở Mỹ tần suất mắc bệnh khoảng 1,9/100000 dân. Theo Reiners C. và Ferahati J (1999), tại Đức tỷ lệ này là 2,7/100000 dân, ở Anh là 2,3/100000 phụ nữ và 0,9/100000 nam giới. Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng tăng nhanh. UTTG có ở mọi lứa tuổi, đỉnh cao của UTTG ở độ tuổi 30-50.
Hiện chưa có công trình nghiên cứu chung về tần suất mắc bệnh ở người Việt Nam, nhưng những nghiên cứu ở một số thành phố và khu vực thấy ở Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 0,8/100000 dân và ở nữ là 3,5/100000 dân, tỷ lệ mắc bệnh UTTG trung bình hàng năm chiếm 4-5% tổng số các loại ung thư vào điều trị tại bệnh viện K. Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc là 1,3/100000 dân đối với nam và 1,5/100000 dân đối với nữ.
Có nhiều phương pháp để điều trị ung thư tuyến giáp như: phẫu thuật, dùng I-131, chiếu xạ ngoài, hoá trị liệu, hormon liệu pháp. Phẫu thuật là biện pháp hàng đầu và phải thực hiện trước tiên. Tuỳ theo từng giai đoạn bệnh, thể bệnh mà có những chiến thuật điều trị hợp lý. Với UTTG khi u còn nhỏ (T1) chưa xâm lấn, chưa có di căn hạch vùng và chưa có di căn xa (N0, M0), bệnh nhân còn trẻ (dưới 40 tuổi) có một số tác giả cho rằng chỉ phẫu thuật cắt thuỳ là đủ.Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật còn khá cao, ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh. Những đánh giá gần đây về tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật của một số tác giả là khoảng 25%, kể cả mổ ở giai đoạn sớm. Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ giảm tái phát tại chỗ, tiếp tục điều trị I-131 hiệu quả hơn và cho phép có thể theo dõi sau phẫu thuật bằng thyroglobulin.
Điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần không giải quyết được trường hợp bệnh đã có di căn xa vào xương, vào phổi, vào não..., không loại bỏ được hết tổ chức tuyến giáp bình thường. Trong khi đó, nếu còn sót lại một phần nhu mô giáp, chúng tiết không đủ hormon theo nhu cầu của cơ thể, kích thích tuyến yên tiết TSH- một yếu tố kích thích tổ chức ung thư tuyến giáp phát triển.
Với bệnh nhân được cắt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn mô giáp, một liều I-131 là 100 mCi có thể thành công huỷ mô giáp từ 80% đến 90%. Nếu phẫu thuật cắt không tốt, chỉ có thể huỷ được ở 2/3 số bệnh nhân. Do đó cần phẫu thuật cắt càng sạch nhu mô giáp càng tốt trước khi điều trị bằng I-131.
Điều trị chiếu xạ ngoài và/hoặc hoá chất áp dụng cho những bệnh nhân có khối u lớn xâm lấn tại chỗ hoặc đã có di căn không còn khả năng phẫu thuật. Chiếu xạ ngoài cho ung thư thể tuỷ do phẫu thuật không triệt để, tuy nhiên kết quả hạn chế. Chiếu xạ ngoài hay gây xơ hoá vùng cổ, thực quản, khí quản...
Đối với ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá, hiện nay ở nhiều nước trên thế giới phương thức điều trị phối hợp cắt bỏ tuyến giáp toàn phần, dùng I-131 huỷ tổ chức tuyến giáp còn lại và tổ chức ung thư di căn nếu có, rồi dùng liệu pháp hormon đem lại kết quả tốt, giảm tỷ lệ tái phát, kéo dài thời gian sống thêm. Tỷ lệ sống thêm trên 5 năm giai đoạn 1960-1963 ở Mỹ chỉ 83%, tăng lên 88% ở những năm 1970-1976. Đến nay nhờ phối hợp điều trị bằng I-131 sau phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm 10 năm đã đạt trên 95%.
2.2.2. Vai trò của I-131 trong điều trị UTTG thể biệt hoá
I-131 phát bức xạ beta và gamma. Tia beta do I-131 phát ra có năng lượng trung bình 190 keV, năng lượng cực đại 606 keV, được phân loại là chùm tia không đâm xuyên vì đi qua mô 0,8-1mm đã bị hấp thụ 90% năng lượng. Tia beta không vượt ra khỏi mô giáp nên việc điều trị liều lớn bằng I-131 không gây nguy hại đến mô xung quanh. Liều bức xạ đối với cơ quan khác được đánh giá 1000 đến 10000 lần thấp hơn ở mô giáp. Bức xạ gamma đóng góp 10% tổng liều bức xạ, chỉ một phần tia gamma được mô hấp thụ, còn lại tia gamma ra khỏi cơ thể bệnh nhân mà không gây tác dụng gì.
Điều trị huỷ mô giáp thường tiến hành 4-6 tuần sau phẫu thuật, mức TSH phải lớn hơn 25-30 mU/l. Nếu TSH tăng chưa đạt yêu cầu, có thể dừng T4 trong 1-2 tuần hoặc dùng TSH tái tổ hợp (0,9 mg, trong 2 ngày liên tục). 72 giờ sau khi uống thuốc nên cho làm xạ hình lần thứ nhất vùng cổ, 7 ngày sau cho làm xạ hình toàn thân để phát hiện các ổ di căn nếu có. Nếu phát hiện thấy các ổ di căn, cần làm xạ hình lại lần thứ ba sau 1 tháng.
Khi đã phát hiện di căn, người ta thường dùng liều I-131 từ 75-300 mCi để điều trị. Sau điều trị 6-12 tháng tiến hành xạ hình toàn thân kiểm tra. Nếu phát hiện di căn mới hoặc di căn cũ vẫn còn thì có thể điều trị lại. Vì hiệu ứng tích luỹ nên liều I-131 được dùng cho điều trị hoặc điều trị lặp lại và thời gian điều trị lặp lại nên cân nhắc kỹ. Khoảng thời gian điều trị lặp lại theo nhiều tác giả khuyến cáo không nên dưới 6 tháng. Cần xạ hình toàn thân định kỳ trong vòng 3-5 năm sau điều trị cho đến khi kết quả âm tính ít nhất 3 lần liên tục.
2.2.3 Di căn ung thư tuyến giáp
UTTG có tốc độ phát triển chậm, có thể tiến triển tự nhiên trong nhiều năm. Ung thư tuyến giáp phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến và các cấu trúc xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da.
UTTG thường có vị trí di căn khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô học. Ung thư thể nhú thường di căn hạch, có thể di căn sớm ngay cả khi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Theo Mazzaferri và Jhiang [42], qua thống kê 8029 bệnh nhân người lớn UTTG thể nhú, tác giả gặp 36% có hạch vùng, và ở 1540 bệnh nhân UTTG thể nang gặp 17% có hạch vùng. Di căn hạch vùng cổ là yếu tố nguy cơ gây tái phát UTTG. Theo dõi xa sau điều trị thấy tỷ lệ chết do UTTG ở nhóm có hạch cổ cao hơn nhóm bệnh nhân UTTG không có hạch. Vũ Trung Chính, Nguyễn Quốc Bảo [3,4] khảo sát trên 78 bệnh nhân UTTG được phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ thấy có 14 bệnh nhân (22,2%) có triệu chứng đầu tiên là u và hạch cổ đồng thời. Về vị trí hạch di căn, các tác giả cho biết hạch cảnh giữa có tỷ lệ cao nhất chiếm 87%, hạch thượng đòn 31,7%. Như vậy, sự xuất hiện hạch vùng cổ đơn thuần, đặc biệt là nhóm hạch cảnh giữa, có thể là dấu hiệu di căn của một UTTG.
Di căn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% đã có di căn xa ở thời điểm chẩn đoán. Theo nhiều công bố khác nhau thì di căn xa chiếm khoảng 4-20% bệnh nhân UTTG thể biệt hoá. Khoảng 10% bệnh nhân UTTG thể nhú và trên 25% UTTG thể nang tiến triển di căn xa. Gần một nửa trong số đó đã có di căn xa khi chẩn đoán UTTG. Khi đã có di căn xa, phương pháp điều trị bằng I-131 tỏ ra có ưu thế hơn cả, có thể đạt hiệu quả khỏi bệnh 30-40%.
Tỷ lệ di căn xa đến các vị trí khác nhau của UTTG thể nang như sau:
Di căn phổi: 45%
Di căn xương: 29%
Di căn phổi và xương: 10%
Di căn vào trung thất: 7%
Di căn não: 5%
Các cơ quan khác: 4%
Mazzaerri thống kê 1231 bệnh nhân UTTG có di căn của13 báo cáo khác nhau thấy di căn vào phổi 49%, vào xương 25%, di căn cả phổi và xương 15%, di căn tới hệ thần kinh trung ương hoặc tới mô mềm khác 10%.
Ronga nghiên cứu hồi cứu 1900 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá di căn phổi từ 1958 đến năm 2000 gặp 96 bệnh nhân di căn phổi, trong đó có 27 nam và 69 nữ (tỷ lệ nữ:nam = 2,6), thể nang 31, thể nhú 65. Thời gian sống thêm ở bệnh nhân trẻ di căn phổi cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân nhiều tuổi.
Ung thư tuyến giáp thường di căn vào phổi (khoảng 10-15% số BN UTTG). 50% bệnh nhân có di căn phổi tử vong trong vòng 10 năm. Nguyên nhân tử vong chủ yếu do suy hô hấp. Từ 1970 -1995, Elif Hindie đã điều trị 509 BN UTTG, gặp 32 BN di căn phổi, trong đó chỉ có 20 BN tế bào ung thư còn chức năng bắt iod.
Bệnh nhân trẻ tuổi, hình ảnh tổn thương lan toả trên xạ hình và X quang âm tính cho tiên lượng tốt nhất. Yếu tố tiên lượng xấu nhất là di căn lan toả mà không bắt iod hoặc tổn thương ổ nhỏ trên X quang và không bắt iod.
2.2.4. Đánh giá UTTG bằng phương pháp Y học hạt nhân
* Ghi hình để phát hiện di căn:
Phát hiện di căn UTTG bằng cách ghi hình với iốt phóng xạ sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp. Khoảng thời gian từ khi phẫu thuật đến khi ghi hình khoảng 4-6 tuần là thích hợp. Khi đó TSH đã tăng cao và mạch máu đã tái lập ở bên trong cũng như ở xung quanh tuyến giáp. Trong thời gian 6 tuần đó không dùng T4, có thể dùng T3 trong 3-4 tuần đầu và phải dừng T3 từ 2 tuần trước khi ghi hình. TSH > 30 mU/l là ghi hình tốt. Dùng I-131 liều nhỏ (2-3 mCi) hoặc dùng I-123 có thể tránh được hiệu ứng “trơ”.
Có thể dùng liều điều trị huỷ mô giáp đồng thời để chẩn đoán bằng xạ hình toàn thân phát hiện di căn. Nếu dùng liều điều trị, ghi hình vào ngày thứ 7 sau uống thuốc, khi đó phông phóng xạ toàn thân đã xuống rất thấp, có thể phát hiện những ổ di căn nhỏ. Để đánh giá kết quả điều trị huỷ mô giáp còn lại sau phẫu thuật, người ta ghi hình sau 6-12 tháng. Độ nhạy phát hiện UTTG thể biệt hoá di căn phổi của X quang là 52%, xạ hình toàn thân là 64%. Xạ hình toàn thân có vai trò tiên lượng, đánh giá hiệu quả điều trị.
Khi xạ hình theo dõi, phát hiện di căn UTTG cần chú ý là tuyến ức quá sản có thể bắt giữ iốt phóng xạ. Đối với bệnh nhân uống liều lớn I-131 để xạ hình phát hiện di căn, nhiều lúc nước bọt chảy ra ngoài da dễ gây nhầm với một hình ảnh di căn. Hiện tượng này hay gặp ở người già, trong khi ngủ có thể nước bọt chảy ra cổ, vai. Vì thế, khi làm xạ hình toàn thân, nếu có nghi ngờ ở vị trí nào đó, có thể dùng giấy thấm lau và đo xạ miếng giấy đó, so sánh với vùng không nghi ngờ để phân biệt phóng xạ do nước bọt chảy ra hay do mồ hôi. Xạ hình 7 ngày sau điều trị cũng có thể thấy hình ảnh tuyến nước bọt lưỡi và dưới lưỡi. Cần lưu ý tránh nhầm lẫn hình ảnh tuyến nước bọt với một ổ di căn.
Xạ hình toàn thân với I-131 có khả năng phát hiện di căn phổi rất cao (96,7%), hình ảnh tổn thương đa số (65%) có dạng lan toả, đây là một trong những đặc trưng của di căn UTBMTGBH vào phổi, tổn thương nhỏ rải rác cả 2 bên phổi nhiều khi chỉ phát hiện được trên xạ hình do tăng tập trung hoạt độ phóng xạ của tế bào ung thư di căn mà chụp x quang và CT thường không phát hiện được. Hình ảnh tổn thương dạng khu trú trên xạ hình gặp ở những bệnh nhân bệnh tiến triển đến giai đoạn muộn hơn, tổ chức di căn đã phát triển thành nốt, khối kích thước lớn hơn 1 cm. Có 2 bệnh nhân (3,3%) có hình ảnh tổn thương di căn phổi trên CT và Tg cao nhưng không bắt phóng xạ trên hình ảnh xạ hình với I-131, điều này có thể được giải thích do tế bào UTBMTGBH di căn vào phổi đã thoái hóa mất khả năng tập trung, chuyển hoá I ốt bởi vậy không có hình ảnh I-131 tập trung trên xạ hình. Bệnh nhân có CT âm tính, trên xạ hình thường là hình ảnh bắt xạ lan toả, nhiều ổ nhỏ. Còn bệnh nhân có CT dương tính, trên xạ hình thường là tổn thương khu trú, nhân lớn hơn 1cm, có kèm di căn nơi khác và nồng độ Tg tăng cao.
Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131 không chỉ phát hiện tổn thương di căn tại phổi mà còn cho thấy hình ảnh tổn thương di căn tăng tập trung I-131 ở những vị trí khác trong toàn cơ thể. Đây cũng là một trong những ưu thế của kỹ thuật xạ hình. Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 60 bệnh nhân chẩn đoán có di căn phổi thì 56,7% là di căn phổi đơn thuần, 25% có di căn phổi và trung thất; 18,3% có di căn xương đồng thời.
* Vai trò của Thyroglobulin (Tg)
Thyroglobulin huyết thanh (Tg) là một glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 660.000. Chúng là một protein mang iôt chủ yếu trong tuyến giáp, cấu tạo nên thể keo trong nang tuyến và vì vậy là thành phần chính của tuyến giáp bình thường. Tg đóng vai trò như khuôn tổng hợp các hormon tuyến giáp. Sự tổng hợp Tg tăng lên bởi thyrotropin (TSH). Bình thường chỉ một lượng rất nhỏ Tg đi vào tuần hoàn, 1g mô giáp sẽ cho vào tuần hoàn khoảng 1ng/ml trong điều kiện TSH bình thường, và chỉ 0,5 ng/ml nếu bị ức chế bởi TSH. Như vậy, người bình thường có Tg khoảng 3-40 ng/ml. Nồng độ Tg huyết thanh tăng cao là dấu hiệu không bình thường. Tg tăng cao có thể thấy trong một số bệnh tuyến giáp lành tính, nhất là trong viêm tuyến giáp. Nồng độ Tg thấp có thể gặp trong bệnh suy giáp, bệnh độc giáp trạng giả (thyrotoxicosis factitia)...
Trong UTTG biệt hoá mức Tg máu tăng rất cao. Tg cao nhất trong UTTG thể nang có di căn ở phổi hoặc ở xương. Trong UTTG thể tuỷ và thể bất thục sản thì Tg ở mức độ bình thường vì nó không hoạt động như một mô của tuyến giáp. Sau mổ cắt tuyến giáp và điều trị bằng I-131 để huỷ tế bào mô giáp lành còn sót lại, nếu Tg tăng lên báo hiệu có sự tái phát di căn ung thư tuyến giáp. Tg sẽ là một thông số có giá trị theo dõi tái phát ung thư. Sự hiện diện cũng như nồng độ Tg huyết thanh phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay ít của mô ung thư tuyến giáp và mức độ di căn của bệnh sau phẫu thuật. Xét nghiệm Tg để theo dõi bệnh nhân UTTG là rất cần thiết. Với những bệnh nhân này nên kiểm tra Tg mỗi năm 1-2 lần. Nếu Tg tăng cao và TSH cũng tăng thì có thể chắc chắn rằng ung thư đã tái phát hoặc di căn.
Cùng với xạ hình, việc định lượng Tg huyết thanh khi đã huỷ mô giáp hoàn toàn có giá trị chẩn đoán tái phát ung thư rất tốt. Giá trị dự báo dương tính của Tg là 20 ng/ml. Một số tác giả đề nghị tiến hành điều trị bổ sung I-131 khi giá trị của Tg trên 10 ng/ml.
Nghiên cứu liên quan giữa nồng độ Tg với tình trạng, mức độ tiến triển và diễn biến của ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật, Trịnh Thị Minh Châu và cs. nhận thấy: sự hiện diện cũng như mức độ của Tg phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay ít mô ung thư tuyến giáp và mức độ di căn sau phẫu thuật. Tg là một chất chỉ điểm trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của UTTG khi đã huỷ hết mô lành tuyến giáp. Người ta lấy chỉ tiêu Tg huyết thanh để đánh giá kết quả điều trị khi xạ hình toàn thân âm tính. Với mức Tg bao nhiêu cần phải điều trị lại? James và một số tác giả đều cho rằng không thể có giá trị Tg tuyệt đối. Mỗi một cơ sở điều trị có thể xây dựng tiêu chuẩn riêng để áp dụng. Pineda coi mức 8 ng/ml là có nguy cơ phải điều trị lại. Còn James cho biết ở bệnh viện của ông điều trị lại khi Tg >10 ng/ml. Tuy nhiên, cũng có những bệnh nhân có di căn mà Tg < 10 ng/ml.
Giá trị chẩn đoán của Tg trước phẫu thuật không cao. Trước một BN có Tg bình thường và anti-TgAb âm tính chỉ có thể nói rằng khối u không sản xuất Tg, cần phương pháp khác để chẩn đoán. Sau phẫu thuật, Tg giảm, thời gian giảm một nửa (half life) khoảng 65h. Sau 1 tháng Tg thấp không định lượng được.
Tg có thể dao động tới 50% do kháng thể kháng huyết thanh và do kit chuẩn được dùng ở mỗi cơ sở khác nhau. Do đó, Tg phải được đo ở cùng một cơ sở từ đầu. Mặt khác, không phân biệt được Tg của mô lành hay mô ung thư nên việc xác định Tg tốt nhất thực hiện sau khi huỷ mô giáp.
* Anti-TgAb
Là một phân tử có kích thước lớn, Tg có rất nhiều epitopes mà hệ miễn dịch có thể nhận diện. Anti-TgAb là một tự kháng thể. Định lượng Tg bị ảnh hưởng bởi Anti-TgAb. TgAb là một globulin miễn dịch thuộc nhóm IgG. Anti-TgAb có thể phát hiện ở khoảng 10% người lớn bình thường, 50-60% ở bệnh nhân basedow. Anti-TgAb có ở khoảng 30% BN UTTG, giảm dần đến không định lượng được khi bệnh thoái lui. Anti-TgAb càng cao thì nguy cơ UTTG tái phát càng cao. Định lượng Anti-TgAb được dùng cùng với Tg, chỉ có ý nghĩa khi mô giáp đã huỷ hết.
Đồng thời xác định Tg và Anti-TgAb là hết sức cần thiết để tránh những trường hợp âm tính giả của Tg. Phương pháp miễn dịch phóng xạ có độ nhạy cao cần thiết để định lượng được chính xác Anti-TgAb sau khi huỷ mô giáp.
2.2.5. Điều trị UTTG di căn
- Điều trị UTTG di căn phổi:
Xâm lấn và di căn là đặc điểm chung của các bệnh ung thư. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá (UTBMTGBH) giai đoạn muộn thường di căn vào hạch, phần mềm, phổi, xương, não. Trong đó di căn phổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong các di căn xa của UTBMTGBH. Theo thống kê của một số tác giả nước ngoài 10-15% bệnh nhân UTBMTGBH có di căn phổi và di căn phổi chiếm tỷ lệ 40-50% trong tổng số các bệnh nhân có di căn xa.
Di căn phổi của UTBMTGBH nếu phát hiện sớm điều trị kịp thời sẽ cho tiên lượng tương đối tốt. Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả di căn phổi của UTBMTGBH điều trị bằng I-131 cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 10-20%, đáp ứng một phần 40-50%. Triệu chứng lâm sàng của UTBMTGBH di căn phổi rất nghèo nàn, khi bệnh nhân có biểu hiện khó thở, đau ngực nhiều thì tổn thương đã lan rộng, điều trị khó khăn, tiên lượng rất xấu.
Để chẩn đoán di căn phổi của UTBMTGBH trước đây chủ yếu dựa hình ảnh chụp X quang phổi qui ước. Tuy nhiên phương pháp này khả năng phát hiện thấp, đặc biệt với dạng tổn thương khuếch tán. Chụp CT phổi cho kết quả tốt hơn, khả năng phát hiện tốt hơn X quang song giá thành cao, và chụp CT phổi thường cũng chỉ được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng bởi vậy khi phát hiện thì bệnh cũng đã ở giai đoạn muộn, điều trị rất khó khăn. I-131 là đồng vị phóng xạ vừa phát tia gamma vừa phát tia bêta, I-131 cũng được tập trung vào tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá theo cơ chế chuyển hoá như tế bào tuyến giáp lành bởi vậy đã được sử dụng để chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá. Nhờ cơ chế tập trung tương đối đặc hiệu vào tổ chức ung thư biểu mô tuyến giáp như vậy nên kỹ thuật xạ hình toàn thân với I-131 có khả năng phát hiện các tổn thương di căn rất sớm ở mọi vị trí trong toàn cơ thể.
Khoảng 10% xảy ra ở người trưởng thành, 20% ở trẻ em. Khoảng ½ các trường hợp được phát hiện trước chẩn đoán và khoảng 25% không có di căn cho tới 20-30 năm sau đợt điều trị đầu tiên.
Di căn phổi từ ung thư tuyến giáp thể biệt hoá thì có thể điều trị khỏi, đặc biệt là trẻ em và thanh thiếu niên, có di căn phổi dạng lan tỏa. Tuy nhiên tiên lượng còn phụ thuộc vào: mức độ nặng của bệnh, chi tiết điều trị, mức độ tập trung 131I của bướu và bản chất phát triển vốn có của bướu.
Thời gian sống kéo dài đặc biệt cao ở những trường hợp mà di căn phổi quá nhỏ (không phát hiện tổn thương trên X-quang ngực và CT scan). Tỉ lệ sống sau 10 năm là 100% ở những trường hợp chỉ thấy trên RxWBS, giảm xuống khi di căn trở nên lớn hơn và chỉ còn 40% khi có những nốt (d<1cm) trên X-quang ngực, và khoảng 15% khi có những nốt có kích thước (d> 1cm).
Điều trị di căn phổi bằng 131I được lÆp lại nhiều lần cho đến khi bệnh ổn định miễn là di căn phổi vẫn tiếp tục hấp thu 131I và những yếu tố nguy cơ do điều trị bằng 131I chấp nhận được.
Những biến chứng ở phổi do việc điều trị di căn phổi bằng 131I: Viêm phổi hoặc xơ phổi hiếm khi xảy ra nếu điều trị liều <250mCi 131I.
- Điều trị UTTG di căn xương
- Chiếu xạ ngoài trước khi điều trị bằng 131I khi di căn xương gây đau nhiều hoặc di căn tiến triển gây ra những vấn đề nghiêm trọng như (gãy xương bệnh lý hoặc chèn ép thần kinh).
- Chiếu xạ ngoài thường được chỉ định ở bệnh nhân sau khi được phẫu thuật di căn.
- Dùng 131I để điều trị khi di căn xương có tập trung 131I và không có chống chỉ định (nêu ở phần trên).
- Dùng 131I để điều trị đơn thuần hoặc kết hợp với phẫu thuật và/ hoặc kết hợp với chiếu xạ ngoài khi mà mô bướu có tập trung 131I (với CTM và chức năng thận bình thường).
- ĐIỀU TRỊ DI CĂN NÃO
Chống chỉ định ĐT bằng iod phóng xạ ở những bệnh nhân có di căn não. Thường dùng phương pháp phẫu thuật hoặc chiếu xạ ngoài điều trị di căn não.
Chụp MRI là phương pháp tốt nhất để phát hiện di căn não.
Dùng Dexamethasone 4mg mỗi 6h để làm giảm các triệu chứng do khối U di căn gây ra.
Dùng thuốc chống động kinh để ngăn ngừa co giật (thường dùng Phenytoin 300mg/ngày).
2.2.6. Tác dụng phụ sau điều trị bằng I-131
- Biến chứng cấp
Nôn và buồn nôn là tác dụng phụ hay gặp khi uống I-131. Tần suất có thể tới 50-70% trong vòng 4-12 giờ sau khi uống thuốc. Dùng thuốc nhuận tràng có thể làm giảm nhẹ chiếu xạ trong ruột và cả toàn thân. Viêm tuyến giáp cấp chiếm khoảng 20% các trường hợp, thường xảy ra trong tuần đầu, điều trị bằng corticoid, thuốc giảm đau.
Tuyến nước bọt tập trung I-131 cao gấp 30-40 lần so với nồng độ trong máu. Trong vòng 12 giờ đầu sau khi uống 100-200 mCi I-131, tuyến nước bọt có thể bị chiếu xạ lên tới 6 Gy, gây đau, sưng, khô miệng. Dùng kẹo chua hoặc nhai kẹo cao su có thể giảm liều chiếu xạ ở tuyến nước bọt 5-10 lần. Uống nhiều nước cũng có tác dụng giảm chiếu xạ tuyến nước bọt. Viêm thực quản, dạ dày có thể xảy ra, dự phòng bằng cách uống nhiều nước, điều trị triệu chứng nếu có.
Nếu mô giáp sau phẫu thuật còn lại nhiều và phải dùng I-131 để huỷ diệt có thể gây nên đau cổ hoặc bão giáp trong vòng 2 tuần. Có thể có trường hợp suy cận giáp vì tuyến cận giáp nằm bên trong tuyến giáp.
Trong 2376 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá được điều trị năm 1996 ở Đức, Simon cho biết có 16,2% số bệnh nhân UTTG thể nhú và 17,8% UTTG thể nang có triệu chứng viêm cấp sau điều trị I-131. Đau vùng cổ, buồn nôn và nôn là những triệu chứng hay gặp. Liều uống càng lớn thì tần suất tác dụng phụ càng tăng, đặc biệt khi liều tăng quá 250 mCi.
Trần Đình Hà điều trị cho bệnh nhân UTTG với liều 100 mCi cho 34 bệnh nhân thấy chỉ có 1 bệnh nhân có tình trạng viêm phần mềm vùng cổ phải chống viêm giảm đau. Phan Sỹ An và cs. điều trị cho 53 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá với liều 50 mCi và 100 mCi gặp viêm tuyến giáp cấp ở 20% bệnh nhân, 12% có viêm tuyến nước bọt.
Michele K. điều trị liều 100 mCi, thấy các tác dụng phụ như đã nêu trên nhưng chóng qua khỏi, chỉ diễn ra trong một vài ngày.
- Biến đổi huyết học, chức năng gan, thận sau điều trị I-131
Máu và cơ quan tạo máu chịu tác động của nhiều tác nhân vật lý và hoá học khác nhau. Máu đồng thời lại là nơi chứa đựng và vận chuyển nhiều sản phẩm chuyển hoá độc hại sinh ra do tác động của các tác nhân. Vì vậy có thể nói máu và cơ quan tạo máu là tổ chức đầu tiên của cơ thể chịu ảnh hưởng của hoá chất, phóng xạ. Các tổn thương có thể biểu hiện: mất hoặc giảm khả năng tạo máu của tuỷ xương, thay đổi hình thái, chức năng gây loạn sản tuỷ xương, u tuỷ, ung thư máu. Tuỷ xương là cơ quan chính sản xuất các tế bào máu. Bức xạ ion hoá là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy tuỷ mắc phải.
Hệ thống tạo máu là một trong những tổ chức của cơ thể nhạy cảm nhất với tia xạ, tuỳ theo từng dòng tế bào cũng như giai đoạn phát triển của tế bào đó mà mức độ ảnh hưởng cũng như quá trình hồi phục có sự khác nhau. Người ta thấy rằng các tế bào đang phân bào biệt hoá như nguyên hồng cầu, nguyên tuỷ bào, nguyên mẫu tiểu cầu nhạy cảm hơn với phóng xạ.
Hồng cầu của tuỷ xương có khả năng hồi phục sớm hơn bạch cầu và tiểu cầu, đôi khi hồi phục tới mức cao hơn hoặc ngang bằng với mức ban đầu. Thể hiện tăng hồng cầu mạng lưới ở máu ngoại vi.
Bạch cầu và tiểu cầu có đời sống ngắn nên sau khi bị chiếu xạ, số lượng của chúng ở máu ngoại vi giảm nhanh. Bạch cầu trung tính rất nhạy cảm với bức xạ ion hoá, nhưng sản sinh rất nhanh, từ lúc tế bào gốc chuyển thành ở tuỷ xương tới khi trưởng thành ra máu ngoại vi chỉ trong vòng 3-7 ngày. Khi tuỷ xương bị ức chế do chiếu xạ thì bạch cầu ở máu ngoại vi giảm nhanh trong 3-4 ngày đầu. Tuy nhiên, tốc độ hồi phục cũng khá nhanh.
Tiểu cầu có đời sống khoảng 8-9 ngày. Tiểu cầu giảm chậm hơn (khoảng 3-4 tuần) và hồi phục do đó cũng muộn hơn.
Với liều chiếu thấp chưa đủ gây các hội chứng lâm sàng (<1Gy) có thể gây giảm hoạt tính phân bào của các nguyên bào máu. Nếu chiếu lặp lại hoặc kéo dài (ứng với liều chiếu thấp này) vẫn có thể gây chết một phần các tế bào gốc vạn năng do giảm sự hồi phục gen sau chiếu xạ, giảm tiềm năng tạo máu. Bị chiếu xạ liều thấp nhưng trường diễn có thể làm tổn thương tuỷ xương và gây suy tuỷ. Đã có ghi nhận tử vong do suy tuỷ xảy ra sau khi xạ trị viêm cứng cột sống. Cả bị chiếu xạ cấp tính và mạn tính đều có ảnh hưởng đến toàn bộ các dòng tế bào máu. Chiếu xạ liều thấp dài ngày gây tổn thương các tế bào gốc vạn năng của hệ tạo máu.
Jacobs và Geary (1993) theo dõi trong 3 năm ở Anh Quốc 229 bệnh nhân mắc bệnh nghề nghiệp có rối loạn chức năng máu và hệ tạo máu thấy nguyên nhân chủ yếu do benzene và bức xạ ion hoá. Chiếu xạ chuột 3cGy/ngày kéo dài trong 48 ngày gây giảm số lượng bạch cầu, giảm chức năng kết dính, hoá hướng động, thực bào và tiêu hoá sau thực bào của bạch cầu hạt và bạch cầu mono. Tế bào lympho máu ngoại vi của người bị chiếu in vitro 1Gy sẽ giảm khả năng tạo hoa hồng với hồng cầu cừu.
Một câu hỏi thường được đặt ra là: điều trị bằng đồng vị phóng xạ nói chung, I-131 liều cao đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hoá nói riêng có gây nên những biến đổi đối với máu và hệ tạo máu, có ảnh hưởng đến chức năng một số cơ quan như gan, thận?
Hoàng Văn Tuyết và một số tác giả nước ngoài khác điều trị giảm đau ung thư di căn xương bằng một số dược chất phóng xạ như P-32, Sr-89, Sm-153 nhận thấy ảnh hưởng chủ yếu lên tuỷ xương và hệ tạo máu là giảm tiểu cầu. Dùng Sm-153 gắn EDTMP thấy có tác dụng giảm tiểu cầu xuống còn 132 G/L với liều 0,5 mCi/kg. Tiểu cầu giảm trong thời gian 26-37 ngày. Dùng Sr-89 cũng gây giảm tiểu cầu ở 75% số bệnh nhân, kéo dài 4-6 tuần sau điều trị. Sự hồi phục của tiểu cầu cũng như các dòng tế bào máu khác bắt đầu từ 3-6 tuần sau đó. Còn đối với P-32 ở mức liều sử dụng thông thường từ 4-20mCi/bệnh nhân thì tiểu cầu giảm sau 4-5 tuần, sau đó phục hồi trở lại vào tuần thứ 6-7. Liều chiếu toàn bộ tuỷ xương tính được là 6,5 mGy/MBq.
Đối với bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá sau phẫu thuật được điều trị bằng I-131, do đời sống vật lý của I-131 ngắn, I-131 lại tập trung với nồng độ cao ở mô giáp nên ảnh hưởng lên máu và hệ tạo máu theo các công bố là không lớn.
Keizer (2004) tiến hành đánh giá trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp được điều trị I-131 liều 200 mCi, tính được liều chiếu đối với tuỷ xương do iốt phóng xạ là 0,16 ± 0,07mGy/MBq, tổng liều chiếu trung bình là 1,15 ± 0,52 Gy đối với tuỷ xương. Liều chiếu trung bình với máu ngoại vi là 0,23 ± 0,04 mGy/MBq, tổng liều chiếu ở máu ngoại vi là 1,69 ± 0,34 Gy. Số lượng tiểu cầu trước điều trị là 243 ± 62 G/L, 3 tháng sau điều trị giảm nhẹ còn 233 ± 87 G/L. Sau đó tiểu cầu bắt đầu hồi phục.
Một số nghiên cứu cho thấy liều tích luỹ đến 1000 mCi có thể gây giảm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu do tác hại của phóng xạ lên tuỷ xương, song ở mức độ nhẹ, cơ thể có thể tự hồi phục, không cần phải điều trị gì đặc biệt. Liều cao gây giảm bạch cầu, tiểu cầu nhưng không đến mức có biểu hiện lâm sàng khi liều chiếu một lần đối với máu ngoại vi không quá 2Gy.
Benua và cs. (1986) nghiên cứu trên 59 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá cho biết máu ngoại vi bị chiếu 0,31 mGy/MBq, tổng là 2,67Gy. Tác giả nhận thấy một số biến chứng suy tuỷ khi uống 1 lần với liều trên 11,1 GBq (300 mCi). Các tác giả rút ra kết luận 2Gy là giới hạn liều chiếu tuỷ xương an toàn khi điều trị bằng I-131.
Thời gian tồn dư của I-131 trung bình là 134 ± 60h. Bệnh nhân có thời gian tồn dư càng dài thì liều chiếu tuỷ xương và với máu ngoại vi càng cao. Do đó bệnh nhân được khuyên nên uống nhiều nước (ngày 2 lít) để tăng thải, giảm chiếu xạ toàn thân.
Simon H (2000) tổng kết 2376 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá điều trị bằng I-131 tại Đức cho thấy có biến đổi số lượng tế bào máu ngoại vi 2,3% ở nhóm uống dưới 100 mCi, 2,2% ở nhóm uống 100-200 mCi và 4% ở nhóm uống 200-300 mCi.
Petrich T. điều trị cho 107 BN ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã có di căn, liều 1000 - 1500 mCi. Theo dõi 40 bệnh nhân di căn xương thấy có giảm số tế bào máu độ I hoặc II theo phân loại của WHO (độ I: Hb 95-100g/L; TC 75-99 G/L; BC 3-3,9 G/L và độ II Hb 80-94 g/L; TC 50-74G/L; BC 2-2,9G/L). Tác giả cho thấy với liều 300-500 mCi chưa gây giảm mạnh các dòng tế bào máu. Các dòng tế bào máu giảm phụ thuộc vào liều tích luỹ. Với bệnh nhân trên 45 tuổi nguy cơ giảm các dòng tế bào máu cao hơn [56]. Liều điều trị tích luỹ cao đến trên 800 mCi trong vòng 1 năm hay liều chiếu 1 lần điều trị đối với tuỷ xương > 2Gy có thể gây bạch cầu mạn, ung thư bàng quang. Tuy nhiên điều tra tỷ lệ bạch cầu mạn ở những người được điều trị bằng I-131 thấy tỷ lệ không cao hơn khác biệt so với cộng đồng dân chúng nói chung.
Việc dùng I-131 liều cao điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá có thể ảnh hưởng không tốt đến hệ tạo máu, tổn thương các phân tử ADN.
Biến chứng muộn có thể xảy ra như suy tuỷ xương, leucemia, ung thư bàng quang khi liều tích luỹ trên 1000 mCi...
Với liều dùng mức vừa phải, chỉ 200-300 mCi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá sau phẫu thuật chưa thấy có công trình nào đề cập đến tổn thương ảnh hưởng lớn đến chức năng gan, thận. Có thể do I-131 chủ yếu tập trung ở mô giáp, trong máu được lọc nhanh qua thận nên ít gây ảnh hưởng đến chức năng gan, thận.
2.3. Điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát (bệnh Vaquez), bệnh bạch cầu mạn tính bằng 32P
Hồng cầu tăng do một trong 3 nguyên nhân: tăng hồng cầu tương đối (hoặc stress) khi thể tích huyết tương giảm, tăng hồng cầu thứ phát thường do không cung cấp đủ ôxy (người nghiện thuốc lá có nhiều carbon monoxid trong Hb) và tăng hồng cầu thực sự.
Bệnh đa hồng cầu là một bệnh hiếm gặp. Những chỉ tiêu chính để chẩn đoán là: thể tích hồng cầu tăng (> 36ml/kg ở nam và > 32 ml/kg ở nữ), bão hoà ôxy động mạch (>92%), lách to. Nếu chỉ có hai triệu chứng đầu tiên thì phải tính đến hai trong số các triệu chứng phụ: tiểu cầu > 400 G/l, bạch cầu > 12G/l, không sốt không nhiễm trùng, tăng phosphatase kiềm của lymphocyte và B12 huyết thanh >900 pg/ml.
Đặc biệt là hồng cầu tăng nhưng nồng độ erythropoietin không tăng, chứng tỏ có những rối loạn về sinh sản các dòng máu ở tủy xương.
Bệnh đa hồng cầu thực sự là một bệnh nguy hiểm, nếu không điều trị kịp thời thì tỷ lệ tử vong cao, thời gian sống trung bình <1,5 năm, khi hematocrit cao >55% thì độ quánh của máu tăng cao dễ gây huyết khối (thrombose). Có thể thấy tăng song song cả bạch cầu và tiểu cầu.
Hai mục tiêu chính trong điều trị bệnh đa hồng cầu là giảm hematocrit xuống dưới 55% và giảm sự sản xuất hồng cầu.
Có nhiều phương pháp điều trị. Trong trường hợp cấp tính, để tránh tắc mạch người ta có thể chích huyết. Phương pháp điều trị thông thường là phối hợp giữa cắt lách và dùng hóa chất để làm giảm số lượng hồng cầu, giảm sự sinh sản hồng cầu bằng hóa chất busulphan hoặc hydroxyurea (ức chế men ribonucleotit).
32P được dùng để điều trị đa hồng cầu từ những năm 1930. 32P phát bức xạ beta đơn thuần, năng lượng Eb = 1,71MeV, chu kỳ bán hủy T1/2 = 14,3 ngày, thường tiêm tĩnh mạch dưới dạng muối phosphat. Thời gian tồn tại của 32P trong tuỷ xương từ 7-9 ngày. Phospho là thành phần cần thiết cho tổng hợp các axit nhân nên 32P thâm nhập nhiều vào nhân tế bào bệnh, ức chế phân bào, dựa vào sự nhạy cảm phóng xạ của tế bào bệnh cao hơn tế bào máu bình thường. Xếp theo thứ tự nhạy cảm phóng xạ: lympho bào trong bệnh bạch cầu > bạch cầu hạt trong bệnh bạch cầu> hồng cầu trong bệnh đa hồng cầu > lympho bào bình thường > hồng cầu bình thường. Chỉ định cho BN trên 40 tuổi được chẩn đoán xác định là đa hồng cầu nguyên phát. Thuốc dưới dạng Na2HPO4, tiêm tĩnh mạch chậm.
Liều dùng: 32P sodium phosphate, 2,3 mCi/m2 diện tích cơ thể. Tiêm tĩnh mạch tốt hơn cho uống. Có tác giả cho rằng liều > 2,7 mCi/m2 thì thời gian hết bệnh kéo dài hơn. Nếu cần thiết có thể điều trị lần 2 cách 3 tháng với liều cao hơn 25%. Có thể sau 3 tháng nữa dùng một liều thứ 3 cao hơn lần thứ hai 25%, nhưng không vượt quá 7 mCi. Khoảng 2 năm sau có thể điều trị lại một đợt khác.
Nguy cơ của bệnh đa hồng cầu là phát sinh leukemia. Dù điều trị bằng chích huyết, bằng hoá chất hoặc bằng 32P cũng đều có khả năng xảy ra leukemia 3% đến 15% trong vòng 10 năm.
Có thể dùng 32P đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch để điều trị bệnh leukemia. Tiêm tĩnh mạch được ưa chuộng hơn. Tổng liều 1-2,5 mCi, tiêm làm nhiều lần. Nếu dùng đường uống, bệnh nhân cần nhịn ăn trước đó vài giờ. Liều dùng đường uống chỉ đạt khoảng 75% của đường tiêm; trong một tuần lượng thải ra qua phân và nước tiểu là 25% - 50%.
2.4. Điều trị u máu bằng tấm áp 32P
U máu (dị dạng mạch máu bẩm sinh) là căn bệnh thường gặp ở trẻ em, xuất hiện ngay khi sinh hoặc trong vài tuần, vài tháng sau sinh. Khối u thường phát triển nhanh từ tháng thứ 6-10 và bắt đầu quá trình thoái triển tự nhiên sau 1 năm. U có thể biến mất hoàn toàn hay một phần khi trẻ 5-8 tuổi.
Về hình thái, u máu được chia làm 3 loại:
+ U máu mao mạch: xuất hiện như một vết son hay một mảng màu rượu chát trên cùng mặt phẳng với da bình thường, ấn xuống không mất màu. U thườn lớn dần theo cơ thể trẻ em, phát triển nhanh hay chậm tuỳ theo từng vị trí. Chẳng hạn, những u máu ở vùng gần niêm mạc như môi, mắt, vùng cổ, tuyến nước bọt sẽ phát triển nhanh hơn những u ở bề mặt da, tứ chi, ngực, bụng...
+ U máu dạng hang: thường lớn, nhô khỏi mặt da. Trong đa số trường hợp, u lan rộng và xâm lấn mô dưới da, cơ và có thể làm biến dạng cơ thể. Loại u này có thể xuất hiện cả ở các cơ quan nội tạng hay trong não.
+ U máu hỗn hợp: thường gồm cả thể nang và mạch bạch huyết, gặp nhiều nhất ở tuyến mang tai, thương tổn nằm cả trong và dưới da.
Trước đây để điều trị u máu người ta thường sử dụng các phương pháp tiêm xơ, phẫu thuật... Tuy nhiên, những biện pháp này thường để lại sẹo xấu.
Một số phương pháp mới được áp dụng trong điều trị u máu như tia laser hay dùng sản phẩm Heberon Alpha đều mang lại hiệu quả nhất định.
Tấm áp 32P do Viện nghiên cứu hạt nhân Đà Lạt sản suất, hoạt độ riêng 15mCi/cm2 được sử dụng điều trị u máu phẳng ở trẻ em. Kết quả cho thấy đạt tốt khoảng 80% trường hợp. Liều điều trị 250 - 300 cGy/lần x 5 lần/tuần, tổng liều 3000 cGy. Kết quả phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, kích thước u. Dưới 5 tuổi, u nhỏ dưới 1cm kết quả tốt hơn. Phương pháp có ưu điểm đơn giản, không chảy máu, không đau đớn, có thể điều trị nội trú và ngoại trú.
Chỉ định: U máu phẳng, dày dưới 3mm, vị trí cho phép có thể áp.
Không áp ở bờ mi mắt đề phòng tổn thương giác mạc, sau tai trước xương chũm ít hiệu quả. không điều trị được diện quá rộng.
2.5. Điều trị bệnh tim mạch
Nổi bật của YHHN ứng dụng trong tim mạch là điều trị bệnh động mạch vành. Một trong các phương pháp điều trị được coi là hữu hiệu đối với bệnh hẹp động mạch vành là nong mạch và đặt stent tại chỗ chít hẹp. Tuy nhiên đó chưa phải là một biện pháp điều trị triệt để vì vẫn còn một tỷ lệ nhất định tái hẹp dẫn tới phải điều trị lại. Nguyên nhân là do sự tăng sinh của tổ chức nội mạc trong lòng mạch, nơi đặt stent dẫn đến tái hẹp. Các nghiên cứu cho thấy liều phóng xạ từ 10-30Gy có vai trò hữu ích, ức chế quá trình tăng sinh của tổ chức nội mạc, duy trì sự thông suốt động mạch. Phương pháp này được áp dụng từ 1990 và được gọi là phương pháp điều trị áp sát trong lòng mạch. 32P là ĐVPX thích hợp đưa vào áp sát lòng mạch nhất. Nguồn phóng xạ đưa vào dưới dạng một nguồn kín. Stent được chế tạo bằng Titani nguyên chất, hợp kim Titani-Nitin hay thép không rỉ, được tráng một lớp 32P bền vững về hóa học, cứng và chịu được ma sát.
2.6. Điều trị các khối u trong phúc mạc, phế mạc
Cơ thể con người có 3 màng thanh mạc sinh ra từ trung bì, đó là: màng bụng (phúc mạc), màng phổi (phế mạc) và màng ngoài tim (ngoại tâm mạc). Màng thường có 2 lớp: lớp mô liên kết và lớp mesothelium. Các tế bào khối u, các kháng thể và các keo phóng xạ đều có thể bám vào lớp màng mesothelium. Mesothelium có chứa các vi mao làm cho diện tích của nó tăng lên và tăng cả khả năng chế tiết. Màng bụng là một túi kín đối với nam giới, và là túi mở ở ống dẫn trứng đối với nữ giới. Màng bụng phân ra thành nhiều phần vì có mạc treo.
Cổ trướng thường do bệnh ở gan (do xơ gan, rượu); suy tim và tế bào ung thư bám vào bề mặt thanh mạc của màng bụng. Khi có các ổ di căn vào màng bụng tiên lượng sẽ rất xấu. Phần này đề cập đến việc điều trị các ổ di căn đó.
- Ung thư buồng trứng di căn vào màng bụng
Có hai loại ung thư hay di căn vào màng bụng là: ung thư dạ dày và ung thư buồng trứng. Trong ung thư buồng trứng thì hay gặp nhất là cystadenoma và papillary carcinoma. Không may là khi chẩn đoán ung thư thì 50% - 67% số bệnh nhân đã có di căn xa.
Tại bệnh viện Norwegium Radium, người ta đã dùng keo 32P tiêm vào màng bụng để điều trị. Liều dùng: 7–10 mCi. Kết quả cho thấy tần suất sống thêm đạt cao hơn so với điều trị bằng hoá chất cisplatin. Theo dõi sau 72 tháng thấy thời gian sống thêm không còn bệnh ở nhóm 32P dài hơn nhóm cisplatin.
Dùng 32P tiêm vào màng bụng để điều trị gây tắc ruột nhiều hơn so với cisplatin. Bệnh nhân điều trị bằng chiếu xạ ngoài còn bị tắc ruột cao hơn nữa. Có thể điều trị cho bệnh nhân ung thư buồng trứng có di căn vào màng bụng bằng cách tiêm nhỏ giọt vào màng bụng 32P chromic phosphate (5 mCi) phối hợp với dùng cisplatin.
Các hợp chất platinum được áp dụng có kết quả, thuốc được tiêm vào tĩnh mạch hoặc màng bụng, dùng đơn thuần hoặc phối hợp với hoá chất. DCPX được dùng là 193mPt hoặc 195mPt. Cần nghiên cứu thêm về phối hợp platinum với 32P và với những chất bảo vệ phóng xạ, tránh tắc ruột.
Các kháng thể đánh dấu phóng xạ dùng trong điều trị ung thư di căn màng bụng có thể được đưa vào bằng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm màng bụng. Đối với ung thư buồng trứng, tiêm tĩnh mạch đơn giản hơn. Kháng thể sẽ qua máu vào màng bụng, trên đường đi có thể gặp các ổ di căn ở nơi mà tiêm màng bụng không đến được. Có tác giả cho rằng: tiêm màng bụng tuy khó khăn nhưng hiệu lực điều trị cao hơn vì tỷ số hoạt độ khối u: mô lành khi tiêm màng bụng có thể cao gấp 50 lần so với tiêm tĩnh mạch.
- Tràn dịch màng phổi
Có đến 50% tràn dịch phế mạc là do ung thư. Ung thư loại nào cũng có thể lan vào phế mạc, nhưng hay gặp nhất là ung thư vú, ung thư phổi, lymphoma. Những bệnh không phải ung thư mà gây tràn dịch phế mạc thường là phế viêm, lao phổi, suy tim, bệnh về collagen ở mạch máu. Tràn dịch màng phổi do ung thư có thể chẩn đoán được bằng xạ hình vì bắt phóng xạ 99mTc- diphosphonate.
Về điều trị, có 3 chất hay được dùng: 198Au-keo, 32P-chromic phosphate, 90Y- chloride với những đặc tính nêu trong bảng 5.3.
Tia beta có thể phá hủy các tế bào u trong dịch màng phổi và chính màng phổi làm giảm sự tạo thành dịch bởi mesothelium, đồng thời một số hạt keo phóng xạ bị thực bào làm cho hạch bạch huyết bị chiếu xạ. Đôi khi tiêm keo phóng xạ vào màng phổi gây khó thở và sốt. Tai biến nghiêm trọng hiếm xảy ra.
Tuy nhiên dùng các chất phóng xạ cũng không được ưa chuộng vì cơ thể bị chiếu xạ. Dùng 198Au thì có thêm gamma, dùng 32P và 90Y thì có bức xạ hãm đều bất lợi cho cơ thể. Điều trị bằng keo phóng xạ chỉ là điều trị tạm thời không phải là điều trị triệt căn. Tác dụng của DCPX chỉ giới hạn ở mức làm giảm dịch tiết, bớt khó thở, giảm ho.
2.7. Cắt bỏ bao hoạt dịch bằng phóng xạ
Trước đây người ta đã cắt bỏ bao hoạt dịch bằng phẫu thuật (Synovectomy) để điều trị một số bệnh xương khớp, dùng corticoid tiêm vào khớp. Gần đây phương pháp dùng dược chất phóng xạ tiêm thẳng vào ổ khớp để tiêu hủy bao hoạt dịch mang lại kết quả tốt trong các bệnh khớp viêm mạn tính không phải do nhiễm khuẩn, giải quyết được nguồn gốc đau.
ĐVPX được gắn với chất mang dưới dạng các hạt keo, kích thước hạt đủ nhỏ để các tế bào hoạt dịch (Synovial) có thể “thực bào” được, phân bố đều trong bao khớp. Đồng thời kích thước hạt lại phải đủ lớn để không thoát ra ngoài theo mao mạch hoặc hạch bạch huyết, gây chiếu xạ cho gan, lách, sụn khớp. Kích thước hạt tối ưu khoảng 2-5 mm. Các ĐVPX phát tia b có năng lượng đủ lớn để xuyên qua bề dày màng bao hoạt dịch viêm.
Chỉ định cho viêm đa khớp dạng thấp, các bệnh viêm khớp mạn tính không do nhiễm khuẩn, tràn dịch bao hoạt dịch kéo dài (khớp gối giả), viêm bao hoạt dịch thể lông, nốt sắc tố, bệnh khớp ưa chảy máu. Không điều trị bằng phương pháp này cho bệnh nhân trẻ em.
Sau khi tiªm DCPX, c¸c khíp ®iÒu trÞ ph¶i ®îc bÊt ®éng 48 giê. KÕt qu¶ tïy thuéc vµo tiÕn triÓn cña bÖnh vµ sù ph¸ hñy cña x¬ng. Trong c¸c bÖnh khíp kh«ng cã ph¸ hñy x¬ng nghiªm träng c¶i thiÖn tèt ®îc 70-80% trêng hîp, t¬ng ®¬ng víi phÉu thuËt c¾t bá bao ho¹t dÞch. LiÒu lîng phãng x¹ ®îc chØ ®Þnh phô thuéc vµo lo¹i §VPX lùa chän vµ kÝch thíc khíp.
2.8. Điều trị bệnh ung thư gan nguyên phát
Trong hệ tiêu hóa, YHHN điều trị hiện nay chỉ đề cập đên việc ứng dụng DCPX trong điều trị ung thư gan nguyên phát. Đó là bệnh có khối u ác tính phát sinh từ tế bào nhu mô gan (HCC) chiếm 90%, từ tế bào biểu mô đường mật chiếm 10%. Bệnh được phát hiện qua thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lam sàng. Chẩn đoán được xác định dựa trên kết quả sinh thiết mô bệnh học. Ngày nay, với các thiết bị kỹ thuật cao về ghi hình, nội soi, CT, cộng hưởng từ... cho phép có thể phát hiện sớm các khối u nhỏ <3cm đã làm tăng tỷ lệ sống sót.
Về điều trị ung thư gan nguyên phát có nhiều phương pháp, cụ thể là:
- Phẫu thuật
Có thể mổ để thắt động mạch gan vào từng thùy gan. Cắt bỏ thùy hoặc phân thùy gan có ổ ung thư hoặc cấy ghép gan đúng vị trí.
Tuy nhiên, việc cắt bỏ chỉ có khả năng thực hiện trên một số ít bệnh nhân vì hầu hết bệnh nhân đến khám ở tình trạng bệnh quá nặng nên chỉ định mổ rất hạn chế, chỉ khoảng 10%. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ gan, sự tái phát sớm u gan vẫn thường xảy ra, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian sống sót của bệnh nhân ngắn.
- Dùng các tác nhân vật lý
Chiếu tia gamma từ ngoài vào ổ ung thư. Liều 20-30 Gy. Hiệu quả của phương pháp này rất hạn chế vì có những ổ nằm sâu trong gan hoặc nhiều ổ nằm rải rác. Dùng các tác nhân như dòng cao tần, sóng cực ngắn, tia laser để tạo hiệu ứng đốt nhiệt tại khối u cũng không mang lại hiệu quả khả quan vì nhiệt độ chỉ tăng được 1-2 độ và khó xác định vùng đích.
Có thể tiêm nước nóng, cồn etthanol hoặc acid acetic vào giữa ổ ung thư để diệt tế bào bệnh, dùng kim dài chọc qua da vào tận khối u gan dưới sự dẫn đường của siêu âm.
- Hóa chất trị liệu toàn thân
Tiêm truyền qua đường tĩnh mạch các hóa chất diệt ung thư, các kháng sinh chống ung thư. Kết quả cũng kéo dài thời gian sống cho người bệnh nhưng gây độc cho cơ thể.
- Gây tắc động mạch gan bằng kỹ thuật đặt ống thông, bơm chất gây tắc mạch nuôi khối u
Những bệnh nhân ở vào giai đoạn muộn hoặc không phẫu thuật được nữa thường áp dụng kỹ thuật tắc mạch gan để điều trị. Thông thường người ta áp dụng kỹ thuật chụp mạch gan để xác định vị trí khối u. Sau đó gây tắc mạch nuôi khối u để tiêu diệt tổ chức ung thư. Dòng máu cung cấp cho khối u chủ yếu là động mạch gan, trong khi nhu mô gan bình thường nhận 80% khối lượng máu từ tĩnh mạch cửa. Các chất gây tắc mạch thường là các phân tử hữu cơ có kích thước lớn. Các phản ứng phụ như gây đau đớn có liên quan tới hóa chất gây tắc mạch.
Trước khi gây tắc mạch có thể tiêm hóa chất diệt ung thư vào tại chỗ khối u như Bleomycine, Mitomycine C, 5FU... Có thể kết hợp tiến hành kỹ thuật này khi đang mổ mà không cắt bỏ hết được tổ chức ung thư.
- Kỹ thuật Y học hạt nhân
Thay vì tiêm các chất gây tắc mạch hoặc hóa chất tại chỗ, người ta tiêm DCPX qua ống thông vào động mạch gan. Các DCPX này đến được tổ chức ung thư, lưu lại đó nhiều mà thoát ra rất ít. Bức xạ beta sẽ có tác dụng tiêu diệt các tế bào ung thư.
+ Chỉ định
. Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên. Đường kính khối u < 5 cm (1 khối u) hoặc dưới 3cm (từ 2-3 khối u). Trước khi nhận liều điều trị bằng DCPX, phải ngừng điều trị hóa chất hoặc thuốc miễn dịch ít nhất 4 tuần, các thuốc dãn phế quản hoặc steroid ít nhất 8 tuần.
. Bệnh nhân phải còn đi lại được. Không có suy thận, nồng độ creatinin huyết thanh < 2mg/dl.
. Số lượng tiểu cầu > 100000/ml
. Bệnh nhân phải cam kết bằng văn bản tình nguyện xin được điều trị bằng phương pháp này.
+ Chống chỉ định
. Bệnh nhân ở giai đoạn C theo bảng phân loại tình trạng bệnh của Child.
. Bệnh nhân suy tim nặng giai đoạn III, IV.
. Bệnh nhân có bệnh về phổi hoặc bị các bệnh nặng khác.
. Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
. Tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân ít hơn 1 tháng.
. Bệnh nhân có di căn ngoài gan.
. Bệnh nhân có dị ứng với các loại thuốc cản quang tĩnh mạch.
+ Dược chất phóng xạ
. Lipiodol - 131I, Lipiodol-188Re:
Lipiodol-131I dạng thương phẩm được gọi là Lipiocis-131I. Dầu Lipiodol khu trú hạn chế trong mô gan và mạch máu mà không khuếch tán ra xa tới tổ chức lành. Liều sản xuất thường là 60 mCi. Liều đó được tiêm trực tiếp và từng nhánh của động mạch gan sau khi đã luồn ống thông vào đúng vị trí. Đôi khi phẫu thuật viên kết hợp kỹ thuật điều trị YHHN này ngay khi mổ, sau khi nhận thấy không thể cắt bỏ được hết tổ chức ung thư. Hiện nay Lipiodol-188Re đang được triển khai mạnh thay cho 131I. Chất mới này có nhiều ưu điểm hơn.
. Điều trị ung thư gan nguyên phát bằng vi hạt đánh dấu phóng xạ:
Trước đây người ta đã chế ra dạng hạt 90Y để đưa vào hố yên điều trị u tuyến yên. Từ 1985, nó được sản xuất dưới dạng microsphere để bơm vào động mạch gan điều trị ung thư gan nguyên phát. Có thể phối hợp cả 90Y và Macroaggregated albumin (MAA) đánh dấu 99mTc, hoặc với các hóa chất như 5FU để điều trị.
Holmium-166 (166Ho) là ĐVPX phát tia beta có năng lượng yếu hơn của 90Y, thời gian bán rã ngắn hơn (26,8 giờ) nên có thể tiêm cho bệnh nhân liều lớn hơn. 166Ho-microsphere tập trung nhanh về mô gan ung thư, sau 2 giờ đã đạt được tỷ lệ 6/1 giữa mô ung thư và mô lành của gan.
Ngoài ra còn có các vi hạt gắn phóng xạ như 188Re microsphere.
Cho đến nay chưa có một phương pháp điều trị nào có ưu điểm nổi bật cho ung thư gan. Kỹ thuật YHHN đóng góp thêm lựa chọn cho người thầy thuốc trước những bệnh nhân cụ thể. Nó cũng có những hạn chế trong chỉ định như trước đó phải xác định xem có biến chứng viêm tắc tĩnh mạch cửa, có nối thông động tĩnh mạch không, khối u còn khu trú không...
