I. Mục đích, yêu cầu của đề tài - kỹ thuật
Siêu âm nội soi (SANS) là một cuộc cách mạng trong lĩnh vực nội soi đường tiêu hóa, và nó đóng một vai trò vô cùng quan trọng trong việc chẩn đoán giai đoạn của các khối u đường tiêu hóa. Siêu âm nội soi cung cấp cho chúng ta cái nhìn rõ nét về cấu trúc của cả trong và ngoài lòng ống tiêu hóa, cho phép phát hiện được ngay cả những khối u nhỏ nhất với mức độ xâm lấn tối thiểu. Độ chính xác của siêu âm nội soi trong đánh giá độ sâu của sự xâm lấn trong lòng ống tiêu hóa (đánh giá giai đoạn theo T) cao hơn cả các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như CT đa dãy hay MRI. Sự kết hợp với chọc hút sinh thiết kim nhỏ cho phép đánh giá sự liên quan với các hạch lân cận (giai đoạn N), và mặc dù chất lượng của CT, MRI đang tiến bộ rất nhanh, siêu âm nội soi vẫn là biện pháp căn bản để lấy các mô tổn thương để làm chẩn đoán mô bệnh học.
Siêu âm nội soi trong chẩn đoán bệnh lý thực quản có vai trò và ý nghĩa lớn, đặc biệt trong đánh giá giai đoạn sớm cho ung thư thực quản, phát hiện xự xâm lấn của khối u tới các lớp của thực quản, từ đó định giá giai đoạn xác đáng, đồng thời phát hiện di căn hạch gần, di căn hạch trung thất. SANS cho ung thư thực quản rất quan trọng trước phẫu thuật, nếu phát hiện di căn hạch trung thất, di căn màng phổi thì phẫu thuật là không thể thực hiện được.
Trong chẩn đoán bệnh lý dạ dày thì SANS có thể cho hình ảnh rõ nét các lớp của thành dạ dày, giúp chẩn đoán phân chia giai đoạn trong ung thư dạ dày sớm, phát hiện và phân biệt các u dưới niêm mạc dạ dày, trong ung thư dạ dày nhiễm cứng (thể nhẫn), phát hiện di căn hạch gần và cách hạch lân cận so với khối u, phát hiện sự xâm lấn của khối u ra cơ quan xung quanh, di căn gan lách.
Hiện nay, việc ứng dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường tiêu hóa ở nước ta mới đang ở giai đoạn tiếp cận, một phần cũng là do sự thiếu thốn về trang thiết bị, công nghệ còn tương đối lạc hậu. Do vậy để tiếp cận nhanh chóng với các kỹ thuật mới trên thế giới, chúng tôi phải tìm ra một loại thiết bị phù hợp với các điều kiện sẵn có trong nước và cụ thể là ở bệnh viện 103.
Hiện nay có một số thiết bị sử dụng công nghệ này đó là:
- Đầu dò radial: cho hình ảnh 360 độ xung quanhquanh đầu dò, theo mặt phẳng vuông góc với trục ống soi. Đầu dò này được dùng trong khảo sát các tổn thương ở thực quản, dạ dày, tá tràng và vùng mật tụy, các tổn thương ở đại trực tràng. Với tùy chọn cùng một lúc có thể cho hình ảnh nội soi và hình ảnh siêu âm.
- Đầu dò linear: cho hình ảnh hình rẻ quạt. Ưu điểm lớn nhất của đầu dò này là có thể cho phép sinh thiết bằng kim nhỏ các tổn thương nghi ngờ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soisoi.
- Đầu dò miniprobe là loại đầu dò có thể được đưa vào tiếp cận tổn thương thông qua kênh sinh thiết của các máy nội soi, sử dụng tần số cao 20-30 MHz. Đầu dò với tần số cao này cho phép chúng ta quan sát được rõ ràng từng lớp của thành ống tiêu hóa, từ đó đánh giá được giai đoạn ung thư sớm, giúp lựa chọn các bệnh nhân cho việc chỉ định điều trị.
Nguồn năng lượng của sóng siêu âm có liên quan trực tiếp đến tần số sóng phát ra, độ sâu của trường quan sát tỷ lệ nghịch với tần số sóng được sử dụng.
Với tổn thương ở thực quản, việc sử dụng các phương pháp hình ảnh khác như CT- scan hoặc MRI có ít giá trị hơn SANS trong việc đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của tổn thương. Vì SANS có thể cho hình ảnh rõ nét các lớp của đường tiêu hoá, từ đó cho biết vị trí khu trú cũng như lan rộng của tổn thương. Trong đó đầu dò miniprobe thường được sử dụng để đánh giá các tổn thương tại chỗ ở thực quản, vì đầu dò radial và linear có tần số thấp, cho hình ảnh các lớp của thành ống tiêu hoá không được rõ nét.
Do có tần số cao nên đầu dò miniprobe có thể cho hình ảnh rõ nét các lớp niêm mạc của đường ống tiêu hoá:
- Có thể chẩn đoán phân biệt tổn thương ở thành dạ dày với tổn thương chèn ép vào thành của dạ dày.
- Xác định vị trí nguyên gốc của tổn thương trong thành dựa vào lớp các lớp của thành dạ dày tại vị trí tổn thương và đặc điểm về âm học của tổn thương.
- Nếu thấy lớp hạ niêm mạc còn nguyên vẹn (intact submucosal layer) và bị đẩy xuống, thì tổn thương có thể được điều trị cắt qua nội soi một cách an toàn.
Tuy nhiên đầu dò miniprobe cần phải có môi trường truyền âm, giống như siêu âm ổ bụng sử dụng gen làm môi trường truyền âm, đầu dò miniprobe sử dụng nước làm môi trường truyền âm. Có 2 cách để sử dụng đầu dò miniprobe hiệu quả:
- Cách 1: bơm nước vào lòng ống tiêu hoá.
- Cách 2: sử dụng balloon chuyên dụng.
Tuy nhiên có một số điểm hạn chế mà đầu dò miniprobe gặp phải khi sử dụng phương pháp bơm nước làm phương tiện truyền sóng siêu âm khi sử dụng ở thực quản:
- Thứ nhất, đối với các tổn thương ở thực quản, đặc biệt là 1/3 giữa và 1/3 trên thực quản, việc tiếp cận đầu dò siêu âm sát với tổn thương là tương đối khó khăn, nếu chúng ta bơm nước vào trong lòng thực quản để làm môi trường truyền âm thì cũng không khả thi do nước sẽ nhanh chóng trôi xuống dạ dày và nguy hiểm hơn là trào ngược vào đường thở, gây nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân.
- Việc sử dụng balloon chuyên dụng không khả thi ở Việt nam do giá thành còn cao, lại không sẵn có trên thị trường.
Chính vì những khó khăn trên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm áp dụng kỹ thuật siêu âm nội soi trong chẩn đoán các tổn thương ở thực quản, dạ dày bằng đầu dò siêu âm miniprobe kết hợp với balloon tự tạo để làm môi trường truyền âm.
II. Tóm tắt nội dung của đề tài - kỹ thuật
1. Chỉ định kỹ thuật
- Các bệnh nhân tổn thương niêm mạc (ung thư giai đoạn sớm) hoặc u dưới niêm mạc thực quản, dạ dày cần được tiến hành siêu âm nội soi để xác định bản chất và đánh giá giai đoạn nếu là các tổn thương ung thư.
2. Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên thăm dò này có thể gây nguy hiểm trong một số tình huống:
- Nghi ngờ có thủng tạng rỗng.
- Các bệnh tim phổi cấp tính mà không đáp ứng với thuốc.
- Phình động mạch chủ ngực.
- Hẹp thực quản đoạn cổ.
- Bệnh nhân không hợp tác.
3. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được giải thích rõ về yêu cầu kỹ thuật, động viên tinh thần, ngủ sớm qua đêm, nhịn ăn sáng và nên nhịn đủ 8 tiếng.
Phương tiện cần cho kỹ thuật:
- Máy nội soi tiêu hóa của Olympus đặt tại trung tâm ung bướu - Bệnh viện 103.
- Đầu dò siêu âm miniprobe.
- Balloon tự tạo bằng bao cao su.
Chuẩn bị bệnh nhân: giống như chuẩn bị bệnh nhân soi dạ dày thông thường, chú ý làm sạch bọt trong dạ dày bằng cho uống 50ml Simethicon 15% 30 phút trước khi soi.
4. Tiến hành kỹ thuật
4.1. Bước 1
Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được đặt nằm trên bàn soi dạ dày, tư thế nghiêng trái 900, gây tê họng bằng xylocain dạng xịt, đối với các bệnh nhân quá kích thích có thể tiền mê để tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình thủ thuật. Thuốc được sử dụng trong tiền mê có thể là midazolam, propofol, fentanyl...Bệnh nhân sau đó được nội soi đánh giá sơ bộ tổn thương.
4.2. Bước 2
Chuẩn bị ballooncho quá trình siêu âm nội soi.
Phần đầu bao cao su sau khi đã cắt ngắn còn 7cm, được cố định vào đầu ống soi sao cho ballon nhô ra cách đầu ống soi khoảng 3cm. Chú ý ở đây chúng tôi sử dụng loại bao cao su trong, nhẵn, không màu, và vị trí buộc cũng như vừa nêu trên để thuận tiện cho quá trình đưa qua họng và đảm bảo trường quan sát đủ rộng để đưa đầu dò vào trong balloon. Thử test để đảm bảo balloon tự tạo không bị thủng. Hút hết hơi trong balloon.
4.3. Bước 3:
Đánh giá tổn thương qua đầu dò siêu âm miniprobe.
Sau khi đưa ống soi vào đường tiêu hóa, chúng tôi cho đầu ống soi đi qua cơ thắt tâm vị, vào phình vị lớn dạ dày. Tại đây chúng tôi đuổi sạch khí trong balloon bằng cách bơm nước qua kênh sinh thiết và hút sạch nước nhiều lần nhằm loại bỏ không khí còn sót lại trong balloon.
Sau khi đã tiếp cận tổn thương chúng tôi tiến hành bơm nước vào trong balloon để tạo ra môi trường truyền âm, lượng nước bơm vào thường là khoảng 10-15ml và có thể thay đổi tùy theo vị trí khảo sát. Đưa đầu dò miniprobe qua kênh sinh thiết của ống soi, tiếp cận và đánh giá tổn thương. Đầu dò phải đặt ở chính giữa của thực quản, với mục đích đạt được hình ảnh vuông góc với các lớp của thành thực quản.
5. Tai biến, biến chứng và cách xử trí
Rất ít gặp các tai biến biến chứng như phương pháp sử dụng nước bơm trực tiếp vào lòng ống tiêu hóa.
Thông thường, bệnh nhân chỉ có cảm giác tức vùng ngực, do balloon chứa nước gây chèn ép (khi chúng ta bơm nhiều nước vào balloon).
6. Tóm tắt kết quả đã làm được
Từ tháng 2/2014 đến nay chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật siêu âm nội soi sử dụng balloon tự tạo để đánh giá tổn thương thực quản cho 12 bệnh nhân. Kết quả sơ bộ như sau :
- Ung thư thực quản : 8 bệnh nhân, trong đó có 6 bệnh nhân giai đoạn T3, 1 bệnh nhân T4.
- U dưới niêm mạc thực quản : 4 bệnh nhân. Chủ yếu là u cơ trơn.
- Không có tai biến, biến chứng xảy ra.
III. Các thiết bị chính để thực hiện kỹ thuật
- Dàn máy nội soi tiêu hóa của hãng Olympus
- Đầu dò siêu âm miniprobe
IV. Tính mới, tính sáng tạo của đề tài- kỹ thuật so với kỹ thuật hiện hành
- Đây là phương pháp mới sử dụng balloon tự tạo, đảm bảo yêu cầu của kỹ thuật, giúp kỹ thuật siêu âm nội soi đánh giá các tổn thương ở thực quản thuận lợi.
- Phương pháp có ưu điểm là tránh được các biến chứng do trào ngược nước vào đường thở trong phương pháp bơm nước trực tiếp. Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
Kỹ thuật sử dụng balloon tự tạo trong kỹ thuật siêu âm nội soi với đầu dò miniprobe để tăng hiệu quả của kỹ thuật, hạn chế tai biến và biến chứng xảy ra đối với bệnh nhân. Đồng thời giảm được giá thành chi phí điều trị cho bệnh nhân, giúp các bệnh nhân tiếp cận được với kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, giúp ích cho công tác chẩn đoán và điều trị, theo dõi điều trị được tốt hơn.
ThS: Đào Trường Giang
BM-K Nội Tiêu hóa
