TÓM TẮT
Mục tiêu: tìm hiểu mối liên quan giữa tăng homocystein máu với đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não trên nhóm bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) giai đoạn cấp. Phương pháp: nghiên cứu bệnh chứng trên 120 BN ĐQNMN, tuổi trung bình 64,98 ± 12,6; tỷ lệ nam/nữ = 1,45; nhóm chứng 136 BN. Kết quả: nồng độ homocystein trung bình ở nhóm nghiên cứu là 18,09 ± 12,13 µmol/l cao hơn nhóm chứng (12,88 ± 4,78 µmol/l) có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Không có liên quan giữa tăng nồng độ homocystein với thang điểm Glasgow (p = 0,28); thang điểm NIHSS (p = 0,95); thang điểm MRC (p = 0,98). Không có liên quan giữa tăng nồng độ homocystein với số lượng ổ tổn thương (p = 0,75); kích thước ổ tổn thương (p = 0,55) và vị trí tổn thương (p = 0,13). Kết luận: không có mối liên quan giữa tăng nồng độ homocystein máu với đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CLVT sọ não trên BN ĐQNMN giai đoạn cấp.
* Từ khóa: Đột quy não giai đoạn cấp; Homocystein; Cắt lớp vi tính; Giai đoạn cấp.
Studying the Relationship between Plasma Homocysteine Concentration and Clinical Features, CT-Scanner of the Brain in Patients with Ischemic Stroke in Acute Phase
Summary
Objective: Searching association between increased homocysteine in blood with clinical and computerized tomography images in the group of ischemic stroke in acute phase. Methods: Case-control study on 120 patients with ischemic stroke, mean age 64.98 ± 12.6; ratio of male/female = 1.45; the control group had 136 cases. Results: The average concentration of homocysteine in the study group was 18.09 ± 12.13 µmol/L, higher than the control group (12.88 ± 4.78 µmol/L), difference was statistically significant (p < 0.0001). There were no relationship between increased homocysteine levels with Glasgow Coma Scale (p = 0.28); with NIHSS scale (p= 0.95); the MRC scale (p = 0.98). The correlation between increased homocysteine levels and number of lesions p = 0.75); the size of the lesion (p = 0.55); vulnerable position (p = 0.13). Conclusion: There was no correlation between increased levels of blood homocysteine and clinical features, computerized tomography images of ischemic stroke in acute phase.
* Key words: Ischemic stroke; Homocysteine; CT-scanner; Acute phase.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Homocystein được Butz và Vigneaud mô tả lần đầu tiên năm 1932. Năm 1969, McCully đã mô tả bệnh lý mạch máu những BN này, bao gồm gia tăng nhanh cơ trơn, hẹp động mạch cảnh tiến triển và biến đổi cầm máu. Sau đó, một số nghiên cứu đã chứng minh có sự kết hợp phổ biến giữa tăng homocystein máu trung bình với bệnh mạch máu. Homocystein được xác định là yếu tố nguy cơ mới của bệnh tim mạch và đột quỵ não. Cơ chế gây xơ vữa động mạch do tăng homocystein máu liên quan đến sự tạo thành các sản phẩm có tính oxy hóa. Trong máu, homocystein tự oxy hóa tạo thành cystein-homocystein disulfid và những sản phẩm có tính oxy hóa mạnh như hydrogen peroxid và superoxid. Sản phẩm có tính oxy hóa mạnh gây rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, kích thích sự tăng sinh của tế bào cơ trơn mạch máu, thúc đẩy peroxid hóa lipid và oxy hóa C-LDL [2, 7, 8]. Như vậy, tăng homocystein máu là một trong những yếu tố khởi đầu cho hình thành và phát triển xơ vữa động mạch, hậu quả là gây biến chứng tắc động mạch nói chung và ĐQNMN nói riêng.
Tăng nồng độ homocystein máu làm tổn thương nội mạc động mạch, từ đó phát động quá trình xơ vữa động mạch. Liệu có mối liên quan giữa mức độ tăng nồng độ homocystein máu với số lượng mạch máu, kích thước động mạch, vị trí động mạch não bị tổn thương và mức độ lâm sàng hay không thì chưa xác định được. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ homocystein máu với đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CLVT sọ não trên BN ĐQNMN trên lều giai đoạn cấp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
* Nhóm bệnh: 120 BN lần đầu tiên bị ĐQNMN, mắc bệnh trong 2 tuần đầu của bệnh. Điều trị nội trú tại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103, từ 2 - 2013 đến 8 - 2014.
* Tiêu chuẩn chọn BN: lâm sàng theo tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1989) [1]. Cận lâm sàng, dựa vào hình ảnh chụp CLVT sọ não có hình ảnh ĐQNMN.
Khám chuyên khoa lâm sàng thần kinh, đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow, đánh giá lâm sàng chung theo thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS) và đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh (MRC - Medical Research Coucil) [2].
Tất cả BN đều được chụp CT-scanner sọ não để xác định tổn thương nhồi máu não. Nếu BN được chụp CT-scanner sọ não lần đầu mà chưa rõ tổn thương, chụp lại sau 72 giờ hoặc chụp MRI để xác định tổn thương. Hình ảnh tổn thương được mô tả về vị trí, kích thước, số lượng, nguồn động mạch tổn thương.
* Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh lý gây tăng nồng độ homocystein máu như ung thư, bệnh vảy nến nặng, suy giáp, suy gan, ghép tạng, suy thận mạn. Bệnh tim mạch: nhồi máu cơ tim, thiểu năng động mạch vành, tắc động mạch ngoại vi, phình bóc tách động mạch. Các bệnh lý gây ĐQNMN: hẹp van hai lá, bệnh lý tim bẩm sinh, nhồi máu do phình động mạch não. Huyết khối tĩnh mạch sâu, bệnh moyamoya, bệnh Takayasu, bệnh loạn sản xơ cơ, nhồi máu não do co thắt mạch. Đang sử dụng một số thuốc: chống động kinh (phenytoin, carbamazepin), chống ung thư.
* Nhóm chứng: 136 đối tượng chọn ngẫu nhiên khỏe mạnh, hoặc bị tăng huyết áp, đái tháo đường chưa có biến chứng tim mạch. BN khám ngoại trú tại Phòng Khám bệnh; điều trị tại Khoa Tim mạch, Khoa Nội tiết và Thần kinh - Bệnh viện Quân y 103. Tiến hành trong cùng thời gian với nhóm bệnh, sau khi đã hiệu chỉnh về tuổi, giới, tăng huyết áp, đái tháo đường.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Dùng phương pháp nghiên cứu phân tích bệnh-chứng và mô tả cắt ngang. Thống kê và phân tích số liệu trên phần mềm thống kê SPSS. 18.0; Epi.info 3.2.4 và Epical 2000.
* Phương pháp định lượng nồng độ homocystein máu:
Định lượng nồng độ homocystein máu lúc đói theo kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang phân cực (FPIA - Fluorescence Polarization Immunoassay) với bộ kít IMx Homocystein (Hãng Abbott). Chạy trên máy AU 400 - Beckman Coulter - Olympus (Nhật Bản, 2007), tại Khoa Sinh hoá - Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: nồng độ homocystein trung bình được xác định 8,2 µmol/l với một chuỗi sắp xếp từ 3,7 - 13,9 µmol/l [1].
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung.
* Đặc điểm về tuổi:
Tuổi trung bình của nhóm đột quỵ não là 64,93 ± 12,6; phân bố về tuổi giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu (64,13 ± 9,87) tương đương nhau. Nhóm tuổi từ 50 - 70 chiếm tỷ lệ cao nhất (53,3%) và tuổi > 50 chiếm đa số với 90%. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác, tuổi đột quỵ não cao thường > 60. Nguyễn Văn Thông nghiên cứu 374 BN NMN thấy tuổi trung bình 66,9 ±11,44 [6]. Nguyễn Minh Hiện và CS (2010) nghiên cứu trên 1.026 BN ĐQNMN, tuổi trung bình 67,2 ± 12,6 và nhóm tuổi > 50 là chủ yếu (90,9%) [7].
* Đặc điểm về giới:
. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu trước đây là đột quỵ não hay gặp ở nam hơn nữ. Nguyễn Minh Hiện (2010) nghiên cứu trên nhóm BN nhồi máu não, tỷ lệ này là 1,31 [7]. Nguyễn Văn Thông gặp tỷ lệ nam/nữ là 1,55/1 [6]. Do đặc điểm tâm sinh lý, các thói quen không tốt như hút thuốc lá, rượu bia, áp lực công việc… làm gia tăng tỷ lệ tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, vữa xơ động mạch… đó là những yếu tố nguy cơ của đột quỵ não. Do vậy, nam hay bị đột quỵ nhiều hơn nữ.
2. Nồng độ homocystein huyết tương của nhóm bệnh và nhóm chứng.
* Nồng độ homocystein huyết tương theo tuổi:
Nồng độ homocystein trung bình của nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Nồng độ homocystein tăng theo tuổi, nhưng chỉ nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nguyễn Đức Hoàng (2005) nghiên cứu trên 108 BN đột quỵ não tại Huế cho thấy: tuổi trung bình 62,35 ± 13,02; nồng độ homocystein máu trung bình ở nhóm BN đột quỵ não là 17,27 ± 7,48 mmol/l cao hơn nhóm chứng (10,79 ± 2,73 mmol/l) (p < 0,001) [3]. Cao Phi Phong (2005) nghiên cứu trên 220 BN ĐQNMN và 230 ca chứng tại Thành phố Hồ Chí Minh gặp tuổi trung bình 60,71 ± 11,9 [5]. Kết quả: mức homocystein trung bình ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (13,28 ± 5,59 so với 9,67 ± 3,07, p < 0,01). Nghiên cứu của J Perry, H Refsum và CS (1995) (Anh) trên 107 BN ĐQNMN có tuổi trung bình 54,0 ± 5,0. Nồng độ homocystein trung bình (13,7) cao hơn so với nhóm chứng (11,9) với p < 0,05 [10]. Moghaddasi và CS (2010) nghiên cứu trên 80 BN ĐQNMN và 60 BN nhóm chứng ở Iran, kết quả: nồng độ homocystein nhóm đột qụy não là 21,1 ± 9,8 μmol/l, nhóm chứng 13,5 ± 3,2 μmol/l [9]. Như vậy, thấy tuổi trung bình của BN ĐQN tương đương nhau đều trên 60 tuổi, còn theo nghiên cứu của J Perry thực hiện ở Anh thì nhóm tuổi thấp hơn (54,0 ± 5,0). Nồng độ homocystein ở nhóm đột quỵ não cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, p < 0,01 hoặc p < 0,001 sau khi đã hiệu chỉnh về tuổi, giới, tăng huyết áp, đái tháo đường. Nồng độ homocystein trong nghiên cứu này cao hơn kết quả của Nguyễn Đức Hoàng (2005) ở Huế, và Moghaddasi trên người Iran, nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Cao Phi Phong và J Perry cả ở nhóm bệnh và nhóm chứng. Điều này có thể do đặc điểm về nhóm tuổi khác nhau, vùng dịch tễ, thói quen sinh hoạt và tiêu chuẩn ở các phòng xét nghiệm khác nhau.
* Nồng độ homocystein theo giới tính:
Nồng độ homocystein ở nam cao hơn nữ (19,17 ± 11,86 so với 16,53 ± 12,47), tuy nhiên chỉ nhóm chứng là khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (13,95 ± 5,14 so với 12,07 ± 4,67). Nồng độ homocystein ở nam và nữ ở nhóm đột quỵ não đều cao hơn hẳn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoàng (2005) trên 108 BN đột quỵ não tại Huế thấy nồng độ homocystein trung bình của nhóm NMN ở nam là 19,90 ± 11,31 và nữ là 17,98 ± 8,83, khác biệt với p > 0,05 [3]. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu trên.
Một nghiên cứu dịch tễ học lớn về tim mạch ở Framingham và của NHANES xác định nồng độ homocystein máu tăng dần theo tuổi. Wilson PWF - Giám đốc Trung Tâm nghiên cứu Tim mạch ở Framingham xác định nồng độ homocystein máu ở nam cao hơn nữ và tăng dần theo tuổi. Nồng độ homocystein máu tăng dần theo tuổi được xác định có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) cho cả nam và nữ [2, 9].
3. Mối liên quan giữa tăng nồng độ homocystein máu với đặc điểm lâm sàng ĐQNMN giai đoạn cấp.
Bảng 4: Mối liên quan của homocystein với đặc điểm lâm sàng.
Kết quả nghiên cứu thấy không có tương quan giữa nồng độ homocystein máu với mức độ lâm sàng: đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow, thang điểm lâm sàng NIHSS và thang điểm sức cơ MRC của Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh. Đặc điểm tổn thương nhu mô não cũng không có tương quan với tăng nồng độ homocystein máu
4. Mối liên qua giữa tăng nồng độ homocystein máu với hình ảnh tổn thương trên CLVT sọ não của ĐQNMN trên lều giai đoạn cấp.
Bảng 5: Mối tương quan của homocystein máu với hình ảnh NMN.
Không có mối tương quan giữa nồng độ homocystein máu với hình ảnh tổn thương trên CLVT sọ não theo số lượng ổ tổn thương, kích thước ổ tổn thương và vị trí ổ tổn thương. Cao Phi Phong và CS (2003) nghiên cứu trên 84 BN ĐQNMN, tuổi trung bình 61 ± 13,5, kết quả cho thấy không có mối tương quan giữa tăng homocystein máu trung bình với hẹp động mạch trong sọ trên BN ĐQNMN [5]. Như vậy, nồng độ homocystein máu tăng gây tổn thương nội mạc động mạch và từ đó hình thành mảng xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, không có tương quan giữa mức tăng nồng độ homocystein máu với mức độ xơ vữa động mạch. Do đó, không có tương quan giữa nồng độ homocystein máu với số lượng mạch hay khẩu kính lòng động mạch bị nghẽn tắc. Vì vậy không có mối liên quan giữa bệnh cảnh lâm sàng với mức gia tăng nồng độ homocystein máu.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 120 BN bị ĐQNMN và 136 ca chứng. Chúng tôi rút ra một số kết luận:
- Tuổi trung bình của nhóm đột quỵ não là 64,98 ± 12,6, tỷ lệ nam/nữ = 1,45.
- Nồng độ homocystein trung bình ở nhóm nghiên cứu là 18,09 ± 12,13 µmol/l cao hơn nhóm chứng (12,88 ± 4,78 µmol/l) có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
- Nồng độ homocystein ở nam cao hơn nữ (19,17 ± 11,86 mmol/l so với 16,53 ± 12,47 mmol/l, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Không có mối liên quan giữa nồng độ homocystein huyết tương với lâm sàng và hình ảnh CLVT sọ não: thang điểm Glasgow (p = 0,28); thang điểm NIHSS (p = 0,95); thang điểm MRC (p = 0,98). Số lượng ổ tổn thương (p = 0,75); kích thước ổ tổn thương (p = 0,55) và với vị trí tổn thương (p = 0,13).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Chương. Thực hành lâm sàng thần kinh học, tập 3. Nhà xuất bản Y học. 2005, tr.7-73.
2. Nguyễn Đức Hoàng. Nghiên cứu nồng độ homocysteine máu, yếu tố nguy cơ mới của tai biến mạch máu não tại tỉnh Thừa Thiên Huế, Luận văn Tiến sỹ Y học. 2005.
3. Phạm Thị Thanh Hòa, Nguyễn Văn Tuấn. Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não. Tạp chí Y Dược học lâm sàng, Bệnh viện TW Quân đội 108, số đặc biệt tháng 10/2010, tr.170-177.
4. Cao Phi Phong. Mối quan hệ giữa tăng homocysteine huyết tương và nhồi máu não, Tạp chí Y học. Thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản của số 1. 2005, tr.127-132.
5. Nguyễn Văn Thông. Đánh giá hiệu quả điều trị 1.162 BN đột quỵ thiếu máu não tại Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện TW Quân đội 108. Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108, tập 5 số đặc biệt tháng 10/2010. 2010, tr.13-24.
6. Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Minh Hiện, Phạm Thị Thanh Hòa. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CT sọ não trên BN ĐQNMN. Tạp chí Y dược học lâm sàng, Bệnh viện TW Quân Đội 108, số đặc biệt tháng 10/2010. 2010, tr.162-169.
7. Palph L.Sacco, MD et al. Rick factors, Stroke. 1997, 28, pp.1507-1517.
8. +Verhoef P, Hennekens CH, Malinow MR, Kok FJ, Willett WC, Stampfer MJ. A prospective study of plasma homocysteine and risk of ischemic stroke. Stroke. 1994, 25, pp.1924-1930. PubMed
9. +++Moghaddasi M*, Mamarabadi M, Mirzadeh S, Freydoonnejad AA, Razjouyan H. Homocysteine, vitamin B12 and folate levels in Iranian patients with ischemic stroke. Neurol Res. 2010, Nov, 32 (9), 953-956. doi: 10. 1179/016164110X12644252260475. Epub. 2010, Apr 30.
10. Perry IJ, Refsum H, Morris RW, Ebrahim SB, Ueland PM, Shaper AG. Prospective study of serum total homocysteine concentration and risk of stroke in middle-aged British men. Lancet. 1995, 346, pp.1395-1398. PubMed.
Nguyễn Văn Tuấn*; Nguyễn Minh Hiện*; Phạm Văn Trân*
