Nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp bằng PCA tĩnh mạch Fentanyl kết hợp Ondansetron

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron. Đối tượng và phương pháp: 80 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật tuyến giáp (TG) dưới gây tê đám rối thần kinh cổ, chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm 40 BN. Nhóm 1 (nhóm PCA): sau phẫu thuật khi điểm đau VAS (visual analogue scores) > 4, chuẩn độ và sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron và giảm đau cho BN đến 48 giờ sau phẫu thuật. Nhóm 2 (nhóm chứng): sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, tiêm tĩnh mạch chậm 15 mg ketogesic/lần cách nhau mỗi 6 giờ giảm đau cho BN đến 48 giờ sau phẫu thuật. “Giải cứu đau” ở hai nhóm là dolcontral tiêm tĩnh mạch 25 mg. Kết quả: số lần chuẩn độ fentanyl 1,2 ± 0,1 lần; liều chuẩn độ fentanyl 24 ± 0,2 mcg; số lần tiêm dolcontral ở nhóm PCA và nhóm chứng tương ứng là 1,4 ± 0,1 lần và 2,7± 0,1 lần (p < 0,05); liều dolcontral ở nhóm PCA và nhóm chứng tương ứng là 35 ± 0,2 mg và 66,7 ± 0,2 mg (p < 0,05); điểm ddau VAS khi nghỉ và                     khi nuốt ở nhóm PCA thấp hơn nhóm chứng từ phút thứ 15 đến giờ thứ 48 sau phẫu thuật               (p < 0,05). Kết luận: sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron có hiệu quả giảm đau tốt sau phẫu thuật TG với điểm đau VAS khi nghỉ và khi nuốt ở nhóm PCA thấp hơn nhóm chứng trong 48 giờ sau phẫu thuật.

* Từ khoá: Phẫu thuật tuyến giáp; PCA tĩnh mạch.

Study of Postoperative Intravenous Patients-controlled Analgesia in Thyroidectomy: Fentany Combined with Ondasetrone

Summary

Objective: To evaluate pain relief efficiency after thyroidectomy when using intravenous patient controlled analgesia (PCA) by fentanyl combined with ondansetrone. Subject and methods: 80 thyroidectomy patients under cervical plexus block were divided into two groups, 40 patients for each group: group 1 (PCA group): when postoperative VAS > 4, titration and using intravenous PCA by fentanyl combined with ondansetrone for pain relief during 48 hours after the operation. Group 2 (controlled group): when postoperative VAS > 4, ketogesic intravenous injection 15 mg per six hours for pain relief during 48 hours after the operation. Rescue analgesia for both groups was dolcontral intravenous injection 25 mg. Results: Fentanyl titration times was 1.2 ± 0.1 and fentanyl titration dosage was 24 ± 0.2 mcg. Dolcontral intravenous injection times in the PCA group and the controlled group were 1.4 ± 0.1 and                2.7 ± 0.1 (p < 0.05), respectively. Dolcontral intravenous injection dosages in the PCA                  group and the controlled group was 35 ± 0.2 mg and 66.7 ± 0.2 mg (p < 0.05), respectively. Visual analogue scores (VAS) in rest and swallowing in the PCA group lower than the controlled group from 15^th minute to 48^th hour after the operation (p < 0.05). Conclusion: The postoperative intravenous PCA by fentanyl combined with ondansetrone had got excellent pain relief efficiency after thyroidectomy with VAS in rest and swallowing in the PCA group were lower than the controlled group during 48 hours after operation.

* Key words: Thyroidectomy; Intravenous PCA.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay có rất nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật TG, trong đó phương pháp giảm đau BN tự điều khiển (PCA-Patient Controlled Analgesia) qua đường tĩnh mạch bằng các thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid là phương pháp được áp dụng ngày càng phổ biến do hiệu quả giảm đau tốt cũng như giảm đáng kể các tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau nhóm opioid như ức chế hô hấp… [2]. Fentanyl là một thuốc giảm đau mạnh thuộc nhóm opioid, nhưng có tác dụng không mong muốn gây buồn nôn và nôn khi sử dụng. Ondansetron là thuốc dự phòng buồn nôn, nôn hiệu quả sau phẫu thuật [1]. Y.E.Moon (2012) đã sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron để giảm đau sau phẫu thuật TG dưới gây mê nội khí quản và nhận thấy điểm đau sau mổ từ 0 - 2 giờ là 3,7 điểm; từ 2 - 24 giờ là 2,2 điểm [3]. Tuy nhiên, hiện nay trong nước chưa có nghiên cứu nào công bố về việc sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron để giảm đau sau phẫu thuật TG dưới gây tê đám rối thần kinh cổ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật TG khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu.

80 BN được phẫu thuật TG dưới vô cảm gây tê đám rối thần kinh cổ tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 5 đến 12 - 2013.

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

BN đồng ý thực hiện kỹ thuật PCA, biết sử dụng máy PCA sau khi được hướng dẫn, không có chống chỉ định sử dụng fentanyl, ketogesic, ondansetron, tuổi > 16. Tất cả BN xếp loại sức khỏe theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA-American Society of Anesthesiologists)              I và II. Trong đó ASA I: BN khoẻ mạnh, không có bệnh thực thể đi kèm và ASA II: BN có bệnh hệ thống mức độ nhẹ hoặc vừa, không ảnh hưởng đến chức năng.

* Tiêu chuẩn loại trừ:

BN từ chối thực hiện kỹ thuật PCA, có chống chỉ định sử dụng fentanyl, ketogesic, ondansetron. BN có tai biến hoặc biến chứng vô cảm phẫu thuật, có loạn thần sau mổ.

2. Phương pháp nghiên cứu.

* Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, có so sánh.

Chia nhóm nghiên cứu: 2 nhóm, mỗi nhóm 40 BN:

- Nhóm 1 (nhóm PCA): sau phẫu thuật khi điểm đau VAS > 4 (tương ứng đau từ mức trung bình trở lên), chuẩn độ và sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron giảm đau cho BN đến 48 giờ sau phẫu thuật.

- Nhóm 2 (nhóm chứng): sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, tiêm tĩnh mạch chậm 15 mg ketogesic/lần cách nhau mỗi 6 giờ giảm đau cho BN đến 48 giờ sau phẫu thuật.

* Chuẩn bị BN, thuốc, phương tiện:

- Chuẩn bị BN: trước mổ, BN được giải thích về phương pháp vô cảm trong mổ và hướng dẫn sử dụng máy PCA. Hướng dẫn BN sử dụng thước VAS lượng giá mức độ đau sau mổ. Tại phòng mổ, BN được theo dõi các chỉ số sinh tồn trên máy theo dõi, đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch natriclorua 0,9%. Tiêm tĩnh mạch trước gây tê 15 phút seduxen 0,1 mg/kg và fentanyl 50 mcg. Gây tê đám rối thần kinh cổ theo quy trình gây            tê của Khoa Gây mê, Bệnh viện Quân              y 103 bằng hỗn hợp lidocain 5 mg/kg và bupivacain 0,8 mg/kg. Theo dõi các chỉ số sinh tồn 5 phút/lần cho tới khi phẫu thuật kết thúc, BN ổn định chuyển về Khoa Ngoại Dã chiến và bắt đầu tiến hành đánh giá mức độ đau của BN sau phẫu thuật theo thước VAS.

- Chuẩn bị thuốc, phương tiện:

Fentanyl ống 500 mcg/10 ml (hãng Rotex  Medica, CHLB Đức), ketogesic ống 30 mg/1 ml (Hãng DexaMedica, Indonexia), ondansetron (biệt dược prezinton) ống 8 mg/4 ml (Hãng DexaMedica, Indonexia), dolcontral ống 100 mg/2 ml (Hãng Polfa,  Ba Lan). Bơm tiêm điện PCA Perfusor Space (Hãng B.Braun, CHLB Đức), thước đo điểm đau VAS (Hãng B.Braun, CHLB Đức), máy theo dõi Life Scope 10i (Hãng Nihon Kohden, Nhật Bản).

* Tiến hành giảm đau sau mổ:

- Các thời điểm đánh giá: thu thập số liệu tại các thời điểm sau phẫu thuật: trong đó H₀: trước khi giảm đau với VAS > 4; H_0,25 H_0,5 H₁ H₆ H₁₂ H₂₄ H₃₆ H₄₈ tương ứng sau 15 phút, 30 phút, 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 36 giờ và 48 giờ chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic.

- Nhóm 1 (nhóm PCA): chuẩn độ và sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron. Pha dung dịch chạy máy PCA: lấy 1.000 mcg fentanyl và 12 mg ondansetron pha với nước muối sinh lý 0,9% để được tổng thể tích 100 ml. Như vậy, trong dung dịch này, fentanyl có nồng độ 10 mcg/ml. Chuẩn độ máy PCA: sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, tiêm tĩnh mạch liều khởi đầu 20 mcg fentanyl, đánh giá lại sau 3 phút, nếu VAS > 4 điểm, tiếp tục tiêm thêm 20 mcg fentanyl mỗi 3 phút… để đạt được điểm VAS < 4. Tổng liều fentanyl chuẩn độ ≤ 100 mcg/BN. Cài đặt các thông số trên máy PCA sau khi chuẩn độ: liều bolus 10 mcg, thời  gian khóa 15 phút, liều nền truyền liên tục 10 mcg/giờ (1 ml/giờ), tổng liều giới hạn trong 4 giờ là 20 ml (200 mcg), ngừng chạy máy PCA sau 48 giờ tính từ khi bắt đầu thực hiện giảm đau.

Tiêm dolcontral bổ sung đường tĩnh mạch “giải cứu đau”. Trong quá trình nghiên cứu, nếu BN có điểm VAS > 4, sau 3 lần bấm liên tiếp PCA không đáp ứng, tiêm bổ sung tĩnh mạch dolcontral                  25 mg/lần. Các thông số trên máy PCA được giữ nguyên.

- Nhóm 2 (nhóm chứng): nếu VAS > 4 điểm, tiêm tĩnh mạch chậm ketogesic                 15 mg/lần mỗi 6 giờ sau phẫu thuật. Giữa các thời điểm tiêm tĩnh mạch ketogesic mà điểm VAS > 4, tiêm bổ sung dolcontral tĩnh mạch 25 mg/lần.

* Các chỉ tiêu nghiên cứu:

- Đặc điểm BN: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao.

- Các chỉ tiêu đánh giá giảm đau sau phẫu thuật: số lần và liều lượng chuẩn độ fentanyl nhóm PCA, tổng lượng fentanyl và ketogesic đã sử dụng trong 48 giờ sau phẫu thuật, mức độ đau của BN tại các thời điểm sau phẫu thuật khi nghỉ và khi nuốt dựa trên điểm VAS, số lần tiêm và liều lượng dolcontral tiêm tĩnh mạch bổ sung “giải cứu” đau.

* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 17.0; p < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng (p > 0,05).

2. Tiến hành giảm đau sau mổ.

Chúng tôi lựa chọn fentanyl vì fentanyl có thời gian khởi phát tác dụng ngắn, hoạt tính giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin [1]. Phẫu thuật TG là một phẫu thuật ở vùng cổ thường thực hiện trên BN nữ nên nguy cơ buồn nôn và nôn sau mổ cao, nhất là khi sử dụng PCA fentanyl [3]. Do đó, nhằm giảm tác dụng không mong muốn này, trong hỗn hợp thuốc sử dụng

chạy PCA, ngoài thuốc giảm đau fentanyl, chúng tôi có sử dụng thêm thuốc dự phòng buồn nôn và nôn ondansetron (thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3) [1]. Các thông số cơ bản cài đặt khi chạy máy PCA trong nghiên cứu này tương tự như So Yeon Kim (2008) khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron để giảm đau sau phẫu thuật TG dưới gây mê nội khí quản [2].