Bệnh nhân (BN) ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim mạch dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) có những kiểu rối loạn đặc trưng riêng cần điều trị chuẩn để đạt kết quả tốt. Dùng catheter Swan-Ganz và siêu âm qua thực quản (TEE) thường quy để theo dõi trong mổ và hướng dẫn điều chỉnh huyết động trực tiếp cũng như chỉ định truyền dịch. Nên dùng kỹ thuật gây mê và quy trình rút ống nội khí quản sớm để đạt đích hồi phục sớm ở hầu hết các bệnh nhân. Bệnh sinh ở BN phẫu thuật dưới THNCT khác biệt không đáng kể so với BN không bị tổn thương do THNCT và thuốc liệt tim (cardioplegia) – hai yếu tố góp phần vào phản ứng đáp ứng viêm hệ thống và suy yếu cơ tim thoáng qua. Đối với phẫu thuật van động mạch chủ có những khía cạnh khác biệt cần lưu tâm trong điều trị giai đoạn sớm sau mổ.
1. Phẫu thuật bệnh hẹp van động mạch chủ (HC)
1.1. HC dẫn đến mất đàn hồi và phì đại thất trái, mà thể tích nhát bóp phụ thuộc 30% vào sự đồng bộ co bóp giữa nhĩ và thất trái. Sau mổ bắt buộc phải duy trì nhịp xoang hoặc dùng tạo nhịp nhĩ hoặc thất. Đối với BN có phì đại thất trái, nhịp tim tối ưu là 90-100 nhịp/phút. Nên bắt đầu sốc điện chuyển nhịp điều trị rung nhĩ ở ngưỡng năng lượng thấp vì có thể gây rối loạn huyết động nặng nề, nhất là 24 giờ sau mổ.
1.2. Duy trì tiền gánh đầy đủ (Áp lực mao mạch phổi bít: PCWP thường > 20 mmHg) để đảm bảo đổ đầy thất trái. Truyền thể tích dịch tối thiểu có thể làm tăng áp lực đổ đầy nhanh chóng vì thất trái phì đại và mất đàn hồi.
1.3. Mặc dù ở BN có chênh áp qua van cao thì áp lực thất trái cao, nhưng sau khi thay van để loại bỏ chênh áp thì không hay gặp tăng huyết áp tâm thu (THA) khi kết thúc tuần hoàn ngoài cơ thể. Tuy nhiên, BN có xu hướng THA vài giờ sau mổ tại hồi sức và phải kiểm soát để giảm nhu cầu oxy cơ tim và bảo vệ mối chỉ khâu ở động mạch chủ (ĐMC). Dùng thuốc giãn mạch điều trị THA có thể làm giảm áp lực tưới máu tâm trương và làm nhịp nhanh. Trong trường hợp này dùng thuốc chẹn beta có lợi hơn.
1.4. BN có tăng động và phì đại thất trái chứng tỏ tăng tốc độ dòng trong buồng thất trái và đường ra thất trái liên quan tới tăng nguy cơ giai đoạn chu phẫu. Đối với biến đổi thất trái (TT) như vậy sẽ làm rối loạn chức năng tâm trương, buồng tim “cứng” hơn và không đảm bảo đổ đầy tốt. Kết quả là tăng áp lực đổ đầy, giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim (CO) thấp. Siêu âm qua thực quản (TEE) ngay tại phòng mổ có thể chẩn đoán nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và hướng dẫn điều trị thỏa đáng. Dù áp lực đổ đầy cao, truyền dịch sẽ làm cải thiện đổ đầy TT nhưng điều trị CO thấp bằng thuốc cathecolamins để tăng sức bóp thì không có lợi. Dùng milrinone hoặc nesiritide có thể có ích vì tác dụng lusitropic làm tăng thư giãn TT. Nên thận trọng khi dùng thuốc chẹn beta.
2. Phẫu thuật bệnh hở van động mạch chủ (HoC)
2.1. Hở van động mạch chủ (HoC) làm quá tải cả áp lực và thể tích gây ra giãn và thường phì đại buồng tim. Duy trì nhịp trên thất rất quan trọng. Truyền lượng dịch lớn làm tăng áp lực đổ đầy ít vì TT giãn lớn và đàn hồi, do đó cải thiện CO.
2.2. Mặc dù đã thay hoàn toàn van ĐMC nhân tạo, hầu hết BN HoC vẫn duy trì thuốc giãn mạch sau mổ và thuốc cường receptor anpha như: phenylephrine hoặc norepinephrine để duy trì huyết áp thỏa đáng. Kiểm soát THA bằng thuốc chẹn Beta tốt hơn thuốc giãn mạch.
3. Biến chứng Block tim sau thay van ĐMC vì phù, chảy máu, đường khâu hoặc do cắt lọc gần hệ thống dẫn truyền nằm ở đáy lá vành phải gần chỗ nối với lá không vành. Biến chứng này gặp nhiều hơn ở BN có bệnh hệ thống dẫn truyền trước mổ, hở van ĐMC, viêm màng trong tim sau phẫu thuật hoặc mổ lại do phải tác động cơ học vào vùng hệ thống dẫn truyền. Có thể cần phải tạo nhịp nhĩ thất trong một vài ngày. Tiên lượng tồi hơn nếu xuất hiện block nhánh sau thay van ĐMC. Nếu còn block nhánh hoàn toàn kéo dài nhiều ngày khi đã giảm phù nề va chảy máu thì xem xét tạo nhịp hai buồng tim. Tỷ lệ phải đặt máy tạo nhịp chung là 5% sau thay van ĐMC.
4. Chống đông. Khuyến cáo sau do ACCP (trường môn Phẫu thuật lồng ngực Mỹ) và ACC/AHA (trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Mỹ) xuất bản trong các năm gần đây và được cập nhật trên mạng tại www.cardiosourse.com. (ACC/AHA guidelines at www.cardiosourse.com).
4.1. Mô van ĐMC: dùng liệu pháp kháng tiểu cầu bằng aspirin 81 mg (50-100mg) một lần / ngày cũng hiệu quả tương đương với warfarin trong dự phòng tắc mạch do huyết khối tại mô van ĐMC. Dùng warfarin phải đạt được đích INR 2-3 nếu có yếu tố nguy cơ đặc hiệu như có huyết khối từ trước mổ, rung nhĩ, tình trạng tăng đông hoặc giảm chức năng thất trái (phân xuất tống máu EF < 35%).
4.2. Van ĐMC nhân tạo: tất cả các BN mang van dạng đĩa đơn hoặc van hai cánh thế hệ hiện nay nên dùng warfarin suốt đời để đạt INR 2,5 (khoảng từ 2-3). Cũng có thể dùng aspirin 81 mg. Mức INR theo khuyến cáo của ACC cao hơn: 2,5-3,5 trong 3 tháng đầu. Nếu có các yếu tố nguy cơ trên (theo ACC) hoặc có phì đại nhĩ trái hoặc nhồi máu cơ tim vùng cạnh mỏm có ST chênh lên thì cần duy trì mức INR trên (theo ACCP).
4.3. Ở BN mang van tim nhân tạo, nếu không dùng chống đông sẽ tăng nguy cơ hình thành huyết khối tiềm tàng. Do đó khuyến cáo dùng heparin đến khi đạt được đích INR điều trị. Tuy nhiên thời điểm bắt đầu dùng heparin chưa được xác định rõ ràng. Dùng heparin không phân đoạn hoặc heparrin trọng lượng phân tử thấp giai đoạn sớm sau mổ làm tăng nguy cơ chèn ép tim. Do đó, nói chung BN ở tình trạng giảm đông trong vài ngày sau mổ, sau đó dùng heparin không phân đoạn trong ngày thứ 4 -5 sau phẫu thuật nếu INR nhỏ hơn 1,8 thì an toàn hơn.
4.4. ACCP 2008 khuyến cáo dùng heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) đến khi INR > 2 trong 2 ngày liên tiếp. Có một vài nghiên cứu chứng minh tính an toàn hiệu quả của LMWH như là cầu nối cho đến khi đạt mức INR điều trị sau khoảng trung bình 1 tuần. Do đó BN có thể ra viện về nhà ở mức INR bất kỳ khi đã dùng LMWH. Có nghiên cứu so sánh tính an toàn, hiệu quả dùng enoxaparin 1mg/kg, 2 lần /ngày và một nghiên cứu khác dùng liều không điều chỉnh theo cân nặng, liều 40 mg/ 2 lần ngày. Một điểm quan trọng là nếu INR < 2 ở BN có van tim nhân tạo, rung nhĩ hoặc rối loạn tăng đông thì dùng Fondaparinux thay LMWH, nhưng còn ít tài liệu chứng minh tính hiệu quả này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Robert M Bojar (2011), “Early postoperative care”, Perioperative care in adult cardiac sugegy. Trang 325-327.
2. Bartunek J, Sys SU, Rodrigues AC, Schuerbeeck E, Mortier L, de Bruyne B (1996), Abnormal systolic intracavity flow velocities after valve replacement for aortic stenosis. Mechanisms, predictive factors, and prognostic significance. Circulation; 93. Trang 712–719.
3. Thomas JL, Dickstein RA, Parker FB Jr, et al (1982), Prognostic significance of the development of left bundle conduction defects following aortic valve replacement. JThoracCardiovascSurg;84. Trang 382–386.
4. Dawkins S, Hobson AR, Kalra PR, Tang ATM, Monro JL, Dawkins KD (2008), Permanent pacemaker implantation after isolated aortic valve replacement: incidence, implications, and predictors. Ann Thorac Surg2008;85. Trang 108–112.
5. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al (2008), Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines
(Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons.J Am Coll Cardiol2008;52. (available at acc.org).
6. Salem DN, O’Gara PT, Madias C, Pauker SG (2008), American College of Chest Physicians. Valvular and structural heart disease. American College of Chest Physicians evidence-based practice guidelines (8th edition). Chest;133(6 Suppl):593S–629S.
7. El Bardissi AW, DiBardino DJ, Chen FY, Yamashita MH, Cohn LH (2010), Is early antithrombotic therapy necessary with bioprosthetic aortic valves in normal sinus rhythm?J Thorac Cardiovasc Surg;139. Trang 1137–1145.
8. Jones HU, Mulestein JB, Jones KW, et al (2005), Early postoperative use of unfractionated heparin or enoxaparin is associated with increased surgical re-exploration for bleeding. Ann Thorac Surg;80. Trang 519–522.
9. Kulik A, Rubens FD, Wells PS, et al (2006), Early postoperative anticoagulation after mechanical valve replacement: a systematic review.Ann Thorac Surg;81. Trang 770–781.
10. Meurin P, Tabet JY, Weber H, Renaud N, Ben Driss A (2006). Low-molecular-weight heparin as a bridging anticoagulant early after mechanical valve replacement.Circulation;113. Trang 564–569.
11. Steger V, Bail DH, Graf D, Walker T, Rittig K, Ziemer G (2008). A practical approach for bridging anticoagulation after mechanical heart valve replacement.J Heart Valve Dis;17. Trang 335–342.
Tác giả: PGS.TS Mai Xuân Hiên, ThS. Kiều Văn Khương
