TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin (MLCTcre). Đối tượng và phương pháp: 136 bệnh nhân (BN) đái tháo đường týp 2 được khám lâm sàng, xét nghiệm một số chỉ số sinh hóa: glucose, creatinin, cystatin C trong máu, protein niệu/24 giờ, microalbumin niệu (MAU). Mức lọc cầu thận (MLCT) ước lượng dựa vào nồng độ creatinin, cystatin C. Kết quả: có mối tương quan mức chặt giữa nồng độ cystatin C và mức lọc cầu thận ước lượng bằng cystatin C huyết thanh (MLCTcys) với creatinin và MLCTcre; tuy nhiên, ở BN tổn thương thận, MLCTcre ≥ 60 ml/phút thì tương quan mức trung bình, ít và không có ý nghĩa. Ước lượng MLCT dựa vào cystatin C làm tăng thêm tỷ lệ BN suy thận (29,4%) so với ước lượng bằng creatinin huyết thanh. Kết luận: cystatin C có thể thay thế để đánh giá chức năng thận, ước lượng mức lọc cầu thận dựa vào cystatin C để phát hiện những BN suy thận mà chưa phát hiện được dựa vào creatinin.
* Từ khóa: Bệnh thận do đái tháo đường; Cystatin C; Mức lọc cầu thận.
Association between Serum Cystiatin C and Serum Creatinine Levels, Creatinine-based Estimated GFR in Type 2 Diabetic Nephropathy Patients
Summary
Objective: To examine the association between serum cystatin C levels and cystatin C-based estimated GFR with serum creatinine levels and creatinine-based estimated GFR. Subjects and methods: Cross-sectional description study of 136 diabetic nephropathy patients. All patients were clinically examined and performed fasting plasma glucose, creatinin, cystatin C, 24 hour proteinuria, MAU. GFR were estimated based on cystatin C and creatinine. Results: Cystatin C levels, cystatin C-based estimated GFR were strongly and significantly correlated to creatinine levels and creatinine-based estimated GFR in all stages of diabetic nephropathy patients; but these correlations were weakly in MAU positive and MAC positive patients with creatinine-based estimated GFR ≥ 60 ml/min. Increased 29.4% of renal failure patients by cystatin C-based estimated GFR in comparision with creatinine-based estimated GFR. Conclusion: Cystatin C can be considered as an indicator of kidney function in diabetic nephropathy patients.
* Key word: Diabetic nephropathy; Cystatin C; GFR.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy thận giai đoạn cuối ở các nước phát triển và ngày càng gia tăng ở Việt Nam. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính dựa vào dấu hiệu tổn thương thận hoặc giảm MLCT. Ước lượng MLCT dựa vào creatinin huyết thanh (MLCTcre) đang được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng. Tuy nhiên, phương pháp này có độ chính xác hạn chế ở giai đoạn sớm bệnh thận mạn tính. Cystatin C là một protein gồm 120 axít amin có trọng lượng phân tử nhỏ, được sản sinh ở tất cả các tế bào có nhân trong cơ thể với mức độ ổn định, được lọc tự do qua cầu thận, tái hấp thu và chuyển hóa tại ống thận mà không tái hấp thu vào máu. Do vậy, nó có đầy đủ điều kiện của chất nội sinh để ước lượng MLCT. Đề tài nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với creatinin huyết thanh và MLCT ở BN ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
136 ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận, chia thành 3 nhóm:
+ Nhóm 1 (N1): 61 BN microalbumin niệu (+) với MLCTcre ≥ 60 ml/phút.
+ Nhóm 2 (N2): 37 BN macroalbumin niệu (+) với MLCTcre ≥ 60 ml/ phút.
+ Nhóm 3 (N3): 38 BN có MLCTcre < 60 ml/phút.
BN đang điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ tháng 5 đến tháng 12 - 2012.
Loại trừ khỏi nghiên cứu những BN có bệnh lý cấp tính: nhồi máu cơ tim cấp tính, đột quỵ não, nhiễm khuẩn, tiền hôn mê và hôn mê.
2. Phương pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, so sánh.
* Nội dung nghiên cứu:
- Khám lâm sàng.
- Xét nghiệm một số chỉ số sinh hóa máu lúc đói: glucose, HbA1c, creatinin.
- MLCTcre theo công thức MDRD: MLCTcre (ml/phút/1,73 m2) = 186 x (nồng độ creatinin/88,4)-1,154 x (tuổi)-0,203
- Phương pháp lựa chọn đối tượng:
+ Nếu BN có MLCTcre < 60 ml/phút: đưa vào nhóm 3.
+ Nếu BN có MLCTcre ≥ 60 ml/phút: xét nghiệm protein niệu/24 giờ.
+ Protein niệu (+): đưa vào nhóm 2
+ Nếu protein niệu/24 giờ (-), xét nghiệm microalbumin niệu (MAU): MAU (+): đưa vào nhóm 1; MAC (+): đưa vào nhóm 2; MAU (-): không chọn vào nhóm nghiên cứu.
- Xét nghiệm cystatin C huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục, lấy mẫu máu buổi sáng cho tất cả BN.
* Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận dựa vào tiêu chuẩn Hội Thận học Hoa Kỳ (2012), mức albumin niệu tính theo tỷ lệ ACR: albumin/creatinin niệu (mg/g): < 30 là bình thường (MAU (-)); 30 - 300: MAU (+); > 300: MAC (+). MLCT chia làm 5 mức, mức 3 chia thành 3a và 3b.
- MLCTcys tính theo công thức được Hội Thận Quốc tế KDIGO khuyến cáo áp dụng (Stevens A đề xuất năm 2008): MLCTcys = 76,7 x CysC - 1,19.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 1: So sánh tuổi, giới của BN.
- Tỷ lệ giới giữa các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
- Tuổi trung bình khác biệt chưa có ý nghĩa ở BN đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận.
2. Mối liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh, MLCTcys với creatinin huyết thanh và MLCTcre.
Bảng 2: Tương quan giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, cystatin C và MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 tổn thương thận (n = 136).
- Có mối tương quan thuận mức độ chặt chẽ giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, giữa MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận.
- Có mối tương quan nghịch mức độ chặt chẽ giữa nồng độ cystatin C với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận.
Bảng 3: Tương quan giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, cystatin C và MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 suy thận mạn tính (n = 38).
- Có mối tương quan thuận mức độ chặt chẽ giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, giữa MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 suy thận mạn tính.
- Có mối tương quan nghịch mức độ chặt chẽ giữa nồng độ cystatin C với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 suy thận mạn tính.
Bảng 4: Tương quan giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, cystatin C và MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 MAU (+) (n = 61).
- Giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh ở BN đái tháo đường týp 2 MAU (+) tương quan chưa ý nghĩa.
- Có mối tương quan thuận mức độ vừa giữa MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 MAU (+).
- Có mối tương quan nghịch mức độ ít giữa nồng độ cystatin C với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 suy thận mạn tính.
Bảng 5: Tương quan giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, cystatin và MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 MAC (+) (n = 37).
- Có mối tương quan thuận mức độ ít và vừa giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, giữa MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 MAC (+).
+ Có mối tương quan nghịch mức độ ít giữa nồng độ cystatin C với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 MAC (+).
3. So sánh tỷ lệ BN suy thận dựa vào MLCTcys với creatinin huyết thanh.
Bảng 6: So sánh tỷ lệ BN theo MLCTcys và creatinin huyết thanh dựa vào phân mức MLCT của khuyến cáo KDIGO (2012).
- Tỷ lệ BN thuộc các mức MLCTcys khác biệt có ý nghĩa so với ước lượng dựa vào creatinin.
- Tỷ lệ BN suy thận (mức 3a đến 5) trong nhóm nghiên cứu tăng thêm khi ước lượng MLCTcys là 29,4%.
BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy đái tháo đường týp 2 chủ yếu xuất hiện ở người cao tuổi, ở cả nam ở nữ, chưa thấy khác biệt về tuổi trung bình giữa các nhóm BN có mức độ tổn thương thận khác nhau (bảng 1). Phân tích chung BN nghiên cứu thấy giữa cystatin C với creatinin huyết thanh, giữa MLCTcys với MLCTcre có mối tương quan thuận mức chặt chẽ. Ngoài ra, nồng độ cystatin C đơn độc cũng có tương quan nghịch mức chặt chẽ với MLCTcre (bảng 2). Điều này cho thấy cystatin C có thể thay thế creatinin trong đánh giá chức năng thận ở BN đái tháo đường. Tuy vậy, mức tương quan thay đổi theo giai đoạn tiến triển tổn thương thận. Phân tích nhóm BN có tổn thương thận giai đoạn sớm ((MAU (+) hoặc MAC(+)), nhưng MLCTcre ≥ 60 ml/phút thấy giữa cystatin C với creatinin huyết thanh, giữa MLCTcys với MLCTcre và cystatin C với MLCTcre có mối tương quan không ý nghĩa, tương quan ít và trung bình (bảng 3, bảng 4). Kết quả phân tích này có thể lý giải, do BN có MAU (+) hoặc MAC (+) đã xuất hiện những biến đổi cấu trúc thận ở giai đoạn sớm, sự biến đổi này có thể chưa hoặc ít ảnh hưởng tới chức năng lọc sạch những chất có phân tử nhỏ như creatinin, nhưng có thể đã làm giảm khả năng lọc các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn 6000 dalton như cystatin C. Bình thường, cystatin C được lọc tự do qua cầu thận nên có nồng độ hằng định, khi thận tổn thương gây giảm lọc sẽ làm tăng nồng độ cystatin C trong máu. Khi đó, ước lượng MLCT dựa vào cystatin C cũng biến đổi tương ứng với mức độ tổn thương thận ở giai đoạn sớm. Ở giai đoạn tiến triển tiếp theo, khi cấu trúc ở thận do đái tháo đường biến đổi ngày một nặng sẽ ảnh hưởng rõ rệt tới khả năng lọc của cầu thận, ngay cả với chất hòa tan có trọng lượng phân tử nhỏ như creatinin, gây giảm MLCT rõ rệt (MLCTcre < 60 ml/phút). Khi đó, khả năng lọc của cầu thận với cystatin C và với creatinin đều bị ảnh hưởng lớn. Kết quả phân tích cho thấy, ở BN có MLCTcre < 60 ml/phút có mối tương quan mức độ chặt giữa nồng độ cystatin C với creatinin, giữa MLCTcys với MLCTcre và cystatin C với MLCTcre (bảng 5). Như vậy, ở BN đái tháo đường týp 2 tổn thương thận giai đoạn sớm, nồng độ cystatin C huyết thanh biến đổi, trong khi nồng độ creatinin biến đổi chưa rõ ràng. Nói cách khác, nồng độ cystatin C huyết thanh phản ánh biến đổi chức năng thận ở giai đoạn sớm tương ứng mức độ tổn thương thận ở BN ĐTĐ týp 2.
Cystatin C biến đổi theo xu hướng tăng lên ở BN đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận giai đoạn sớm, do đó MLCTcys cũng biến đổi theo xu hướng giảm, có thể thấp hơn ngưỡng 60 ml/phút, trong khi MLCTcre vẫn bình thường hoặc giảm nhẹ và ở trên ngưỡng 60 ml/phút. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN theo mức MLCT trong phân loại bệnh thận mạn tính khi MLCTcys khác biệt có ý nghĩa so với creatinin; tỷ lệ BN suy thận tăng thêm 29,4% khi MLCTcys so với ước lượng bằng creatinin huyết thanh (bảng 6). Do đó, nếu chỉ đánh giá MLCT bằng creatinin đơn độc sẽ bỏ sót đáng kể BN có suy thận mà không được chẩn đoán. Theo khuyến cáo của Hội Thận Quốc tế KDIGO (2012) về chẩn đoán bệnh thận mạn tính nói chung và bệnh thận mạn do đái tháo đường nói riêng, cystatin C được sử dụng như chỉ điểm sinh học giúp khẳng định chẩn đoán suy thận khi MLCTcre cho giá trị xấp xỉ 60 ml/phút.
KẾT LUẬN
Khảo sát mối liên quan nồng độ cystatin C huyết thanh, MLCTcys với nồng độ creatinin huyết thanh và MLCTcre ở 136 BN đái tháo đường týp 2 tổn thương thận cho thấy:
- Nồng độ cystatin C huyết thanh tương quan thuận mức độ chặt với creatinin, tương quan nghịch mức độ chặt với MLCTcre. MLCTcys tương quan thuận mức độ chặt với MLCTcre.
- Ở BN đái tháo đường týp 2 tổn thương thận giai đoạn sớm với MLCTcre ≥ 60 ml/phút, cystatin C tương quan mức ít với creatinin huyết thanh và MLCTcre; MLCTcys tương quan thuận mức vừa với MLCTcre.
- Khi ước lượng mức lọc cầu thận bằng cystatin C, tỷ lệ BN suy thận tăng thêm 29,4% so với ước lượng bằng creatinin huyết thanh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Byung-Wan Lee, Sung-Hee Ihm. The comparison of cystatin C and creatinine as an accurate serum marker in the prediction of type 2 diabetic nephropathy. Diabetes Research and Clinical Practice. 2007, Vol 78, pp.428-434.
2. Frans J. Hoek. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate. Nephrol Dial Transplant. 2003, Vol 18, pp.2024-2031.
3. Grubb A. Cystatin C as a biomarker in kidney disease. Biomarker in Kidney Disease. First edition. 2011, pp.291-306.
4. Jan Kyhse-Andersen, Camilla Schmidt. Serum cystatin C, determined by a rapid, automated particle-enhanced turbidimetric method, is a better marker than serum creatinine for glomerular filtration rate. Clinical Chemistry. 1994, Vol 40 (10), pp.1921-1926.
5. Lesley A Stevens, Josef Coresh. Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: A pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. American Journal Kidney Disease. 2008, Vol 51 (3), pp.395-406.
6. Stevens G. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis.Am J Kidney Dis. 2002, Vol 40 (2), pp.221-226.
Phạm Quốc Toản*; Hoàng Trung Vinh*; Nguyễn Văn Tiến*
