Chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán
- Không nên chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Hp một cách thường qui khi kiểm tra sức khỏe định kỳ
- Trong thực hành lâm sàng, chỉ nên làm xét nghiệm chẩn đoán Hp khi có ý định điều trị diệt trừ vi khuẩn nếu kết quả xét nghiệm dương tính
Các trường hợp có chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán Hp:
- Ø Rối loạn tiêu hóa
- Ø Tiền sử loét dạ dày tá tràng nhưng chưa từng được xét nghiệm để chẩn đoán tình trạng nhiễm Hp
- Ø Sau phẫu thuật để điều trị ung thư dạ dày
- Ø Có hình ảnh viêm DD-TT, loét DD-TT trên nội soi.
- Ø Có cha mẹ hoặc anh chị em ruột bị ung thư dạ dày
- Ø Cần điều trị lâu dài với các thuốc thuộc nhóm kháng viêm không steroid (NSAID)
- Ø Cần điều trị aspirin lâu dài ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét và biến chứng do loét DD-TT
- Ø Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản cần điều trị duy trì kéo dài bằng nhóm thuốc ức chế bơm proton
- Ø Thiếu máu thiếu sắt không giải thích được nguyên nhân
- Ø Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn
- Ø Bệnh nhân mong muốn được điều trị (sau khi đã được thầy thuốc tư vấn)
- Ø Nên tầm soát nhiễm Hp trong gia đình bệnh nhân bị nhiễm Hp đã được diệt trừ thành công nhằm hạn chế tình trạng tái lây nhiễm
- Ø Các bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán Hp và có kèm triệu chứng báo động nên được chỉ định nội soi dạ dày và chẩn đoán nhiễm Hp bằng các phương pháp xét nghiệm dựa trên mẫu mô sinh thiết.
- Ø Đối với các bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán Hp mà không kèm triệu chứng báo động có thể sử dụng các xét nghiêm chẩn đoán không dựa trên nội soi
- Ø Huyết thanh chẩn đoán Hp là xét nghiệm kém chính xác, không nên ưu tiên chọn lựa nếu có các phương pháp chẩn đoán Hp khác
- Ø Trong trường hợp không có phương tiện chẩn đoán Hp nào khác xét nghiệm huyết thanh dương tính có thể xem là dương tính thật, tuy nhiên nếu xét nghiệm âm tính thì có khả năng âm tính giả cao
- Ø Đối với các bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Hp không kèm triệu chứng báo động, ưu tiên chọn lựa xét nghiệm hơi thở13C và 14C do xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao tương đương với xét nghiệm urease nhanh
- Ø Giá trị của xét nghiệm tìm kháng nguyên trong phân trong chẩn đoán Hp tại Việt Nam hiện tại chưa đồng nhất và không cao, nên dè dặt khi phân tích kết quả
- Ø Xét nghiệm Urease dựa trên mẫu mô sinh thiết được sản xuất tại chỗ tương đối rẻ tiền, cho kết quả nhanh chóng, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (nếu sản xuất đúng qui trình kỹ thuật) do đó nên được áp dụng rộng rãi
- Ø Có thể phổ biến công thức làm xét nghiệm Urease nhanh trên mẫu mô sinh thiết cho các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh để tổ chức sản xuất theo đúng quy trình kỹ thuật và cung cấp tại chỗ
- Ø Khuyến cáo về vị trí lấy mẫu sinh thiết làm xét nghiệm Urease: xét nghiệm có độ nhạy cao hơn khi:
v Lấy mẫu mô sinh thiết ở vùng thân vị phía bờ cong lớn, cách ranh giới giữa thân vị và hang vị khoảng 2cm.
v Lấy đồng thời hai mẫu mô sinh thiết, một ở vùng hang vị và một ở vùng thân vị (có thể cho chung vào cùng một hố thử).
Khuyến cáo 14
Trước khi làm các xét nghiệm chẩn đoán Hp, cần xác định chắc chắn rằng bệnh nhân đã ngưng toàn bộ kháng sinh và Bismuth ít nhất 4 tuần, ngưng các thuốc thuộc nhóm ức chế bơm proton và kháng thụ thể H2 ít nhất 2 tuần.
Khuyến cáo 15
Khi bệnh nhân đang xuất huyết tiêu hóa trên, xét nghiệm Urease và mô bệnh học có thể âm tính giả. Để chẩn đoán nhiễm Hp trong trường hợp các xét nghiệm nêu trên âm tính, cần làm thêm:
- Ø Huyết thanh chẩn đoán (nếu chưa từng được điều trị diệt trừ Hp trước đây)
- Ø Xét nghiệm hơi thở (sau khi đã ngưng thuốc ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm Hp
Khuyến cáo 16
Trong trường hợp bệnh nhân có chỉ định nội soi dạ dày, có nên làm xét nghiệm PCR (trên mẫu mô sinh thiết) để chẩn đoán nhiễm Hp thay thế cho xét nghiệm Urease?
n Xét nghiệm kiểm tra hiệu quả diệt trừ Hp
Khuyến cáo 17
Cần làm xét nghiệm kiểm tra hiệu quả diệt trừ Hp cho tất cả bệnh nhân đã được điều trị diệt trừ trước đó, dù là với các thuốc chính gốc hay không chính gốc.
n Xét nghiệm kiểm tra hiệu quả diệt trừ Hp
Khuyến cáo 18
Không nên chỉ định xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán để kiểm tra hiệu quả diệt trừ Hp do xét nghiệm vẫn còn dương tính một thời gian dài sau khi đã diệt trừ thành công .
n Xét nghiệm kiểm tra hiệu quả diệt trừ Hp
Khuyến cáo 19
Nên thực hiện nội soi trong trường hợp cần đánh giá lại tổn thương trên nội soi hoặc giải phẫu bệnh:
n Loét dạ dày
n Loét tá tràng
n Viêm dạ dày mạn teo
n Dị sản ruột ở dạ dày
n Loạn sản ở dạ dày
n Xét nghiệm kiểm tra hiệu quả diệt trừ Hp
Khuyến cáo 20
Xét nghiệm hơi thở (C13 và C14) có thể dùng để kiểm tra hiệu quả diệt trừ Hp khi bệnh nhân không có chỉ định kiểm tra lại bằng nội soi dạ dày.
n ĐIỀU TRỊ DIỆT TRỪ HP
Khuyến cáo 21
Các chỉ định điều trị diệt trừ Hp được Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam khuyến cáo thực hiện dựa trên cơ sở Đồng thuận vùng Châu Á-Thái Bình Dương năm 2009, đồng thuận Maastricht IV và Hướng dẫn về xử trí nhiễm Hp của Hội Tiêu hóa Thế giới.
Khuyến cáo 22
Đối với bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý DD-TT dưới 40 tuổi và không có triệu chứng báo động, không nên điều trị thử bằng thuốc kháng tiết mà nên áp dụng chiến lược “chẩn đoán Hp và điều trị”.
Khuyến cáo 23
Không tuân thủ điều trị là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến điều trị diệt trừ thất bại. Dành thời gian tư vấn, giải thích cách sử dụng thuốc và các tác dụng phụ có thể gặp cho bệnh nhân sẽ giúp làm tăng tỉ lệ tuân thủ và tỉ lệ diệt trừ thành công.
Khuyến cáo 24
Khuyên bệnh nhân nên tạm ngưng hút thuốc lá và không uống rượu bia trong thời gian điều trị diệt trừ Hp vì có thể làm giảm hiệu quả diệt trừ.
(Đồng ý 90%)
n ĐIỀU TRỊ DIỆT TRỪ HP
Khuyến cáo 25
n Phác đồ diệt trừ Hp lần đầu PPI + A + C trong 10 – 14 ngày tỏ ra kém hiệu quả.
n Nên sử dụng phác đồ nối tiếp PPI + Amoxicilline trong 05 ngày đầu, sau đó PPI + Amoxicilline + Tinidazole trong 05 ngày tiếp theo
n Hoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth 14 ngày PPI 2lần /ngày + Bismuth 240mg 2lần ngày + Tetracycline 500mg 2-3 lần /ngày + Metronidazole 500mg (hoặc Tinidazole 500mg) 2lần/ngày sử dụng đồng thời.
n Hoặc phác đồ 4 thuốc không có Bismuth 10 ngày PPI 2 lần/ ngày + Amoxicilline 1g/2 lần/ngày + Clarithromycine 500mg/2 lần/ngày + Metronidazole/Tinidazole 1g/2 lần /ngày
Khuyến cáo 26
Phác đồ diệt trừ Hp lần thứ hai:
- Sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth, nếu trước đó chưa dùng phác đồ điều trị này (Đồng ý 97%)
- Sử dụng phác đồ PPI + Amoxicilline1g/2 lần/ngày +Levofloxacine 250mg-500mg 2 lần/ngày trong 10 ngày nếu trước đó đã dùng phác đồ 4 thuốc có Bismuth thất bại
Khuyến cáo 27
Không dùng lại kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ điều trị bị thất bại trước đó, đặc biệt là Clarithromycine (ngoại trừ Amoxicilline) vì tỉ lệ kháng thuốc thứ phát rất cao.
Khuyến cáo 28
Phác đồ điều trị cứu vãn: Trong trường hợp vẫn diệt trừ thất bại sau hai lần điều trị, cần nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp
Có thể dùng các phác đồ sau:
Phác đồ 3 thuốc chuẩn chưa từng được dùng.
Phác đồ 4 thuốc có Bismuth.
Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacine
Khuyến cáo 29
Tính đa hình về CYP2C19 có thể ảnh hưởng đến kết quả diệt trừ Hp. Chọn nhóm thuốc ức chế bơm proton ít chuyển hóa qua CYP2C19, hoặc dùng thuốc ức chế bơm proton ở liều cao, 2 lần mỗi ngày giúp làm tăng hiệu quả diệt trừ.
Khuyến cáo 30
Không nên dùng các chế phẩm chứa
PPI + Clarithromycine + Tinidazole trong điều trị Hp do hiệu quả chưa được chứng minh, đặc biệt là các chế phẩm có hàm lương Clarithromycine thấp có thể làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh
Khuyến cáo 31
Cần cân nhắc thận trọng khi quyết định sử dụng phác đồ diệt trừ chứa Rifabutin do tình hình lao kháng thuốc tại Việt Nam còn phức tạp.
Khuyến cáo 32
Ở bệnh nhân có tiền sử loét hoặc biến chứng loét DD-TT cần điều trị với các thuốc kháng viêm giảm đau không steroid dài ngày, diệt trừ Hp đơn thuần không ngừa được nguy cơ loét DD-TT tái phát và các biến chứng do loét.
n KẾT LUẬN
Hội nghị đồng thuận đã nhất trí cao và thống nhất các vấn đề:
n Cần khởi động lại chẩn đoán Hp
n Xét nghiệm Urease nhanh có thể áp dụng rộng rãi,thuận tiện ,rẻ tiền, có độ chính xác cao.
n Sau điều trị Hp với thuốc nào, phác đồ nào cũng cần kiểm tra đánh giá kết quả diệt trừ để có thể lựa chọn thích hợp phác đồ tiếp theo trong trường hợp diệt trừ thất bại
n KẾT LUẬN
Bản đồng thuận này sẽ được phổ biến rộng rãi trên cả nước, sau 4-5 năm sẽ sửa đổi hoặc bổ sung cho phù hợp tình hình trong nước và thế giới.
n PHỤ LỤC
Phụ lục 1.Các triệu chứng báo động cần nội soi tiêu hóa trên
n Nuốt nghẹn
n Thiếu máu
n Sụt cân không chủ ý.
n Biểu hiện nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên (nôn ra máu, đại tiện phân đen).
n Nôn kéo dài hoặc nôn ra thức ăn cũ.
n Khối u vùng bụng trên.
n Mới khởi phát ở tuổi >40.
n Triệu chứng không đáp ứng hoặc tái phát sau khi điều trị thử 2 – 4 tuần.
Phụ lục 2 Chỉ định diệt trừ Hp
n Loét dạ dày-tá tràng.
n U MALT
n Viêm dạ dày mạn thể teo
n Có người thân quan hệ huyết thống trực tiếp bị ung thư dạ dày (cha mẹ, anh chị, em ruột)
n Sau phẫu thuật điều trị K dạ dày
n Bệnh nhân mong muốn (sau khi đã được BS thảo luận và tư vấn kỹ).
n Rối loạn tiêu hóa không do loét
ThS. Nguyễn Trường Giang
Bm-k Nội tiêu hóa
