Điều trị tuyến giáp bằng 131I

1. NGUYÊN LÝ

Trên thế giới việc sử dụng đồng vị phóng xạ (ĐVPX) trong chẩn đoán và điều trị và nghiên cứu y học đã được ứng dụng từ nhiều năm nay. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Uỷ ban Năng lượng Nguyên tử  quốc tế (IAEA) đã đánh giá cao lợi ích và hiệu quả của việc sử dụng ĐVPX trong y học. Những kinh nghiệm sử dụng ĐVPX trong thực hành lâm sàng ở trong nước và thế giới nhiều năm qua cho thấy mức độ an toàn và hiệu quả rất cao. Ở Việt Nam,  ĐVPX được chính thức sử dụng từ 1971 ở hai cơ sở Y học Hạt nhân tại Học viện Quân y và bệnh viện Bạch Mai. Từ đó đến nay nhiều cơ sở y học hạt nhân trong toàn quốc đã được thành lập và phát triển.

Tuyến giáp (TG) có 2 thuỳ, nối với nhau bởi một eo tuyến. Khối lượng TG của người bình thường là 15-20 gam, các nghiên cứu gần đây trên một số nghiên cứu cho kết quả khoảng 10-13g. Nang giáp là đơn vị cấu trúc và chức năng của tuyến giáp,  mỗi nang giáp được bao bọc bởi một lớp liên bào tuyến giáp, phía trong lòng nang tuyến có chứa chất keo và các phân tử  thyroglobulin. Vai trò của tế bào nang giáp là tổng hợp và dự trữ thyroxin.

Tuyến giáp “bắt” và cô đặc iốt từ huyết tương theo cơ chế vận chuyển tích cực (ngược gradient nồng độ) với ái lực cao. Trong tuyến giáp iốt được hữu cơ hoá và tổng hợp thành thyroxin nhờ vào khuôn thyroglobin.

Iốt phóng xạ được tập trung tại tổ chức tuyến giáp như phân tử iốt bình thường, nhờ vào đặc tính này mà người ta dùng đồng vị phóng xạ ¹³¹I để chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp.

Tại tuyến giáp ¹³¹I phát ra tia bêta ( b ) với năng lượng trung bình là 0,60 MeV (Eb = 0,60 MeV) và tia gamma ( g ) với Eg = 0,364 MeV.

Bức xạ b là phần bức xạ phát huy tác dụng điều trị. Quãng chạy của tia b  trong tổ chức tuyến giáp khoảng 1 - 2mm và gây nên tác dụng:

- Phá huỷ các tế bào và tổ chức tuyến giáp.

- Gây đứt các nhiễm sắc thể làm cho tế bào mất khả năng phân chia.

- Gây xơ teo mạch máu làm giảm tưới máu cho tổ chức tuyến.

Tuỳ theo mục đích điều trị để chỉ định liều ¹³¹I cho phù hợp cho mỗi loại bệnh để đạt được hiệu quả mong muốn mà không gây biến chứng ảnh hưởng tới người bệnh.

¹³¹I có thời gian bán huỷ vật lý (T_1/2) là »8 ngày. Nồng độ ¹³¹I trong tổ chức tuyến giáp  cao gấp nhiều lần so với tổ chức xung quanh, đồng thời tia b có mức năng lượng cao nhưng đường đi ngắn (1-2mm), cho nên chỉ có tác dụng tại chỗ mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức xung quanh cũng như với cơ thể người bệnh. Như vậy¹³¹I  là thuốc lý tưởng trong điều trị các bệnh tuyến giáp, có thể nói  đây là phương pháp chiếu xạ “siêu chọn lọc”.

Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã có kết luận: đây là phương pháp điều trị đơn giản, rẻ tiền, an toàn và cho hiệu quả cao.

Sau đây là một số ứng dụng ĐT hai bệnh hay gặp nhất của tuyến giáp

2. ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG ¹³¹I

Basedow còn gọi là Graver hay bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc, là bệnh phì đại và cường chức năng tuyến giáp. Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp, chiếm tỷ lệ 45,8% trong các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa. Hiện nay có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow đó là: nội khoa, ngoại khoa và y học hạt nhân.

Năm 1942, lần đầu tiên trên Thế giới tại bệnh viện Massachusett - Hoa Kỳ, Hezt và Robert đã sử dụng đồng vị phóng xạ ¹³¹I để điều trị bệnh Basedow. Từ đó đến nay việc sử dụng ¹³¹I để điều trị các bệnh tuyến giáp nói chung và bệnh Basedow nói riêng đã có những bước tiến vượt bậc và với hiệu quả đạt được nó đã trở thành phương pháp phổ biến rộng rãi.

2.1 Chỉ định và chống chỉ định điều trị bệnh Basedow bằng ¹³¹I.

2.1.1 Chỉ định

Ngày nay trên Thế giới bệnh Basedow được chỉ định điều trị  bằng ¹³¹I  khá rộng rãi, tuy nhiên nó tỏ ra ưu việt trong các trường hợp sau:

- Bệnh nhân bị bệnh Basedow, dị ứng các thuốc kháng giáp tổng hợp.

- Bệnh nhân bị bệnh Basedow điều trị nội khoa không có kết quả - Bệnh nhân bị bệnh basedow tái phát sau điều trị phẫu thuật.

- Bệnh nhân bị bệnh Basedow không có chỉ định điều trị ngoại khoa vì tuổi cao, có các bệnh nặng kết hợp như: Tăng huyết áp, hẹp hở van tim, suy tim, tâm phế mạn...

Tuổi: Trước kia chỉ định điều trị bệnh basedow bằng ¹³¹I tuổi phảI ³50, hiện nay bất kỳ lứa tuổi nào nếu có chỉ định. Riêng đối với phụ nữ, muốn có thai sau khi điều trị ¹³¹I, thời gian tối thiểu phải từ  6 tháng đến 1 năm. Những trường hợp tuổi còn quá trẻ cần cân nhắc chỉ định điều trị bằng ¹³¹I.

2.1.2 Chống chỉ định.

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Phụ nữ đang mang thai, phụ nữ đang cho con bú .

+ Bệnh nhân có số lượng bạch cầu < 3 x 10⁹G/L hoặc > 9 x 10⁹G/L.

- Chống chỉ định tương đối:

+Bệnh nhân basedow nhiễm độc giáp mức độ nặng.

+Bệnh nhân có độ tập trung ¹³¹I ở thời điểm 24 giờ (T₂₄) < 30,5%.

+ Bệnh nhân Basedow có bướu giáp quá to gây chèn ép.

2.2 Tính liều điều trị:

Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào liều ¹³¹I. Liều điều trị thích hợp sẽ có hiệu quả cao. Khi tính liều điều trị  cần cân nhắc đến các yếu tố sau đây:

- Thể trạng bệnh nhân.

- Khối lượng tuyến giáp.

- Độ tập trung ¹³¹I tuyến giáp lúc 24 giờ(%)

Có 3 cách để xác định liều điều trị đó là:

2.2.1. Phương pháp tính liều theo rad (Radiation absorbed dose):

Nhiều nghiên cứu cho thấy để có hiệu quả điều trị, cần phải đạt liều ¹³¹I sao cho liều hấp thụ phóng xạ tại tuyến giáp khoảng 6000-8000 rad.

Công thức tính liều như sau:

Số rad tự chọn cho 1 gam TG  ´  Khối lượng TG (g)

D =

T₂₄ ´ 90

D : Tổng liều ¹³¹I (mCi).

T₂₄ : Độ tập trung ¹³¹I tại tuyến giáp lúc 24 giờ (%).

90 là hằng số hấp thụ PX của TG với thời gian bán rã hiệu ứng là 8 ngày.

2.2.2. Phương pháp tính liều theo Ruberfeld:

C. m

D =

T₂₄

D : Tổng liều ¹³¹I (mCi).

m : Trọng lượng tuyến giáp (gam).

C : Hoạt độ ¹³¹I cần đạt ở tổ chức TG (0,08- 0,12mCi/g).

T₂₄: Độ tập trung ¹³¹I tại tuyến giáp lúc 24 giờ (%).

2.2.3. Phương pháp liều cố định:

Liều điều trị trung bình từ 5-10 mCi cho1 liệu trình điều trị, tuỳ theo từng bệnh nhân cụ thể và kinh nghiệm của mỗi cơ sở YHHN. Một số bác sĩ đã dùng liều cố định 5mCi ¹³¹I để điều trị   cho bệnh nhân Basedow, kết quả là 60 - 70% bệnh nhân về bình giáp sau 3-4 tháng điều trị.

2.3. Các bước kỹ thuật điều trị bệnh Basedow bằng ¹³¹I

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân đều phải có chẩn đoán xác định là bị bệnh Basedow.

- Khám lâm sàng và làm đầy đủ các xét nghiệm để có đánh giá chính xác về thể trạng bệnh nhân, mức độ nhiễm độc giáp đối chiếu với các điều kiện tiêu chuẩn điều trị để tính toán liều hiệu quả.

- Bệnh nhân không dùng các thuốc, các chế phẩm có chứa iốt và hormon tuyến giáp  ít nhất 2 tuần trước khi điều trị.

- Trước khi uống ¹³¹I  bác sỹ, kỹ thuật viên cần giải thích, hướng dẫn cụ thể chi tiết cho bệnh nhân hiểu và hợp tác tốt trong quá trình điều trị.

2.3.2 Tiến hành điều trị:

Dung dịch Na¹³¹I được đựng trong cốc và pha loãng trong 30-50 ml nước cất, bệnh nhân uống DCPX. Sau khi uống phải tráng cốc ít nhất là 3 lần để tránh dính thuốc ở thành cốc.

Bệnh nhân có thể về nhà sau khi uống thuốc, nếu loại trừ biến chứng cơn bão giáp, vì với liều ¹³¹I điều trị basedow thì phông phóng xạ an toàn cho môi trường và người xung quanh.

2.4 Biến chứng và cách xử trí

2.4.1 Biến chứng sớm:

- Cơn bão giáp : thường xẩy ra vào ngày thứ 3-5 sau điều trị ở những bệnh nhân Basedow có nhiễm độc giáp mức độ nặng.

Xử trí: Thuốc kháng giáp tổng hợp liều cao, thuốc chẹn bêta, hạ sốt, an thần…. Quan trọng nhất là dự phòng bằng cách điều trị nội khoa về bình giáp rồi mới cho uống ¹³¹I.

- Viêm tuyến giáp cấp: có thể xẩy ra khi điều trị liều ¹³¹I cao. Xử trí bằng corticoid và dự phòng bằng cách chia liều điều trị thành nhiều lần, trong thời gian 2 tuần.

2.4.2 Biến chứng muộn:

Hiện nay chưa có một tài liệu nào chứng minh ung thư giáp, ung thư máu, hoặc đột biến di truyền xuất hiện do điều trị Basedow bằng ¹³¹I. Trên thực tế nếu cho bệnh nhân uống một liều ¹³¹I 5-10 mCi thì: liều chiếu ở cơ quan sinh dục nam là: 0,4 cGy, nữ là: 2 cGy, so với chiếu chụp Xquang khung chậu thì liều chiếu thấp hơn nhiều. Xquang khung chậu nam 1 lần: liều chiếu là 0,92 cGy, nữ là 2,4 cGy

- Nhược giáp: là biến chứng có thể gặp sau điều trị bằng ¹³¹I, tuy nhiên theo các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ thấp hơn so với phẫu thuật. Xử trí bằng cách cho uống hormon thay thế, dự phòng bằng cách tính toán liều chính xác và sử dụng liều trung bình.

2.5 Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị

Kết quả điều trị bệnh Basedow bằng ¹³¹I được đánh giá sau : 8- 10 tuần với các tiêu chuẩn sau bình giáp về lâm sàng và cận lâm sàng, tuy nhiên định lượng T₃, T₄, TSH trong máu là yếu tố đánh giá tốt nhất kết quả điều trị.

Ngoài ra người ta còn điều trị bằng ¹³¹I đối với các bệnh tuyến giáp khác như: Bướu giáp nhân nóng, bươu giáp lan toả quá to nhưng không có khả năng phẫu thuật.

3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HOÁ

3.1 Phân loại và các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm khoảng 1% trong các loại ung thư, tỷ lệ khoảng 0,5-10/100.000 dân, nữ cao nam hơn từ 2-3 lần. Tỷ lệ này tăng cao ở các nước và các vùng có bướu cổ địa phương như: quần đảo Ha Oai (Mỹ), vùng Alaska, một số vùng của Nhật Bản...

Ở Việt Nam, theo số nghiên cứu của Bệnh viện K cho thấy: tại Hà Nội, tỷ lệ mắc UTTG ở cả hai giới là 2% trong tổng số các loại ung thư, thống kê của Trung tâm Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh năm 1990 – 1992, tỷ lệ mắc ung thư giáp ở cả hai giới là 1,4% (tỷ lệ nam, nữ tương đương nhau).

Nguyên nhân: Đến nay người ta đã xác định có nhiều nguyên nhân gây ra UTTG, nhưng rất khó để xác định được đâu là nguyên nhân chính. Tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu, cho thấy các yếu tố sau có thể sẽ là tác nhân hoặc là góp phần gây ra ung thư tuyến giáp như: thừa hoặc thiếu iốt, bướu cổ, yếu tố gia đình, các gen gây ung thư, chiếu xạ tuyến giáp.

3.1.1 Phân loại ung thư tuyến giáp

Theo mô bệnh học, người ta phân ra thành hai loại chính đó là: UTTG thể biệt hoá và UTTG thể không biệt hoá

- UTTG thể biệt hoá, là loại ung thư tuyến giáp thường gặp nhất, chiếm khoảng 80-90% các loại UTTG. Thường gặp ở lứa tuổi <40, chiếm khoảng 80%, còn lại là các lứa tuổi khác. Nữ gặp nhiều hơn nam. Gồm có các loại sau:

• Ung thư biểu mô dạng nhú (Papillary cell carcinoma).
• Ung thư biểu mô dạng nang (Follicular cell carcinoma).
• Ung thư biểu mô nhú- nang (thể hỗn hợp)

- Ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá chiếm khoảng 15% các loại UTTG và đây là loại ác tính nhất trong các loại UTTG. Thường xẩy ra ở những người trên 60 tuổi, trên 50% bệnh nhân xuất hiện sau một khoảng thời gian dài có bướu TG, hoặc adenoma, carcinoma dạng nhú hay dạng nang tiến triển chậm. Bệnh thường tiến triển nhanh, xâm lấn mạnh sang các phần khác nhau của tuyến giáp và các mô vùng cổ, loại này có tiên lượng rất xấu.

3.1.2 Các phương pháp điều trị  UTTG

Hiện nay có nhiều phương pháp để điều trị ung thư tuyến giáp như:

- Phẫu thuật

- Iốt phóng xạ (¹³¹I)

- Chiếu xạ ngoài bằng Co-60, LINAC…

- Hóa trị liệu

- Hormon liệu pháp.

Việc lựa chọn phương pháp cũng như phối hợp giữa các phương pháp điều trị tùy thuộc vào nhiều yếu tố như loại tế bào ung thư tuyến giáp (biệt hóa hay không biệt hóa), giai đoạn của bệnh, điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và quan điểm của thầy thuốc…

Đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, điều trị bằng phẫu thuật và iốt phóng xạ đạt được hiệu quả cao, còn ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa điều trị bằng ¹³¹I không hiệu quả mà phải phẫu thuật, tia xạ và hóa trị liệu…

Phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên. Yêu cầu của phẫu thuật là phải cắt hoàn toàn tuyến giáp và vét hết hạch vùng cổ. Tuy nhiên trong quá trình phẫu thuật dù phẫu thuật viên có nhiều kình nghiệm đến mấy cũng không thể loại bỏ triệt để các tế bào UTTG và các tổ chức di căn, cho nên bước điều trị tiếp theo bằng ¹³¹I là hết sức cần thiết và bắt buộc. Theo các tài liệu nghiên cứu cho thấy nếu phẫu thuật đơn thuần UTTG tỷ lệ tái phát là 32 – 40%, còn phẫu thuật kết hợp với điều trị iốt phóng xạ thì tỷ lệ tái phát giảm xuống còn khoảng 2 -3%.

3.2 Các xét nghiệm phục vụ cho điều trị và đánh giá kết quả.

- Định lượng hormon tuyến giáp T₃, T₄ và TSH.

Định lượng hormon tuyến giáp với mục đích để đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bỏ TG đã triệt để chưa, nếu T₃, T₄ giảm và TSH tăng (>30mUI/ml) biểu hiện suy chức năng tuyến giáp là điều kiện tốt để điều trị ¹³¹I, nếu nồng độ hormon vẫn bình thường điều đó nói lên kết quả phẫu thuật chưa tốt, cần phải cân nhắc phẫu thuật lại, hoặc phải tính toán liều ¹³¹I phù hợp mới đạt hiệu quả tối ưu.

- Định lượng thyroglobulin(Tg), anti-Tg huyết thanh

Định lượng Tg thường được sử dụng để đánh giá kết quả, theo dõi lâu dài cũng như tiên lượng cho những bệnh nhân UTTG sau điều trị.

Nồng độ Tg , anti-Tg trong huyết thanh thường tăng cao ở các bệnh nhân ung thư giáp biệt hóa, bình thường  hoặc thấp ở bệnh nhân ung thư giáp thể tủy và thể không biệt hóa. Nồng độ Tg trong huyết thanh của bệnh nhân UTTG >10ng/ ml, thì được coi là có sự xuất hiện và phát triển ung thư giáp trong cơ thể, nồng độ Tg càng cao thì tiên lượng càng xấu.

Nồng độ Tg cao nhất ở những bệnh nhân có di căn xa và thấp ở những bệnh nhân di căn hạch.

Nồng độ anti -Tg cao nhất ở những bệnh nhân UTTG di căn xương, tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân bị di căn hạch.

Sau khi cắt bỏ tuyến giáp hoàn toàn và điều trị bằng 131Iđối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, nồng độ Tg sẽ trở về bình thường nhưng sẽ tăng lên cao khi có di căn hoặc tái phát trở lại.

Tuy nhiên cũng cần lưu ý là nồng độ Tg cũng tăng lên ở những bệnh TG không ung thư như bệnh basedow, bướu giáp không độc, viêm tuyến giáp…

- Xạ hình tuyến giáp(XHTG) và xạ hình toàn thân(XHTT)

Xạ hình được sử dụng nhằm mục đích:

+ Phát hiện các tổ chức tuyến giáp còn sót lại sau phẫu thuật và tình trạng di căn, từ đó làm cơ sở cho việc chỉ định liều ¹³¹I cao hay thấp, để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn.

+ Theo dõi UTTG di căn hoặc tái phát sau điều trị ¹³¹I.

+ XH còn cho ta biết được mức độ hấp thu, lưu giữ iốt của TG.

Các ĐVPX thường sử dụng trong XHTG là: ¹³¹I, ^99mTc, ¹²³I, Tl-201

Mối liên quan của Tg và XHTT trong theo dõi, đánh giá kết quả sau điều trị ung thư giáp bằng ¹³¹I:

Tg và XHTT với ¹³¹I rất có giá trị trong đánh giá kết quả sau điều trị và phát hiện di căn của ung thư tuyến giáp .

- 80 - 85% các trường hợp UTTG có sự phù hợp giữa kết quả định lượng Tg và kết quả XHTT trong việc phát hiện tái phát và di căn. Chẳng hạn nồng độ Tg tăng cao và trên XHTT thấy có các ổ tập trung hoạt tính phóng xạ bất thường(XH(+), và ngược lại .

- 15-20% XHTT và Tg không phù hợp nhau. Chẳng hạn nồng độ Tg tăng cao, còn XHTT lại không phát hiện thấy các ổ tập trung phóng xạ bất thường (XH(-).

- 1,5% bệnh nhân có nồng độ Tg bình thường, nhưng kết quả XH(+), điều này có lẽ phản ánh sự suy giảm chức năng của tổ chức khối u.

- Sau điều trị ¹³¹I, có khoảng 12% bệnh nhân UTTG thể biệt hóa có Tg > 10ng/ml nhưng XHTT(-).

Một điểm cần lưu ý là liều điều trị ¹³¹I có thể làm giảm nồng độ Tg ở bệnh nhân có nghi ngờ tái phát hoặc di căn, vì vậy cần phải có thêm xét nghiệm anti-Tg để tránh những trường hợp âm tính giả.

- Siêu âm

Siêu âm tuyến giáp là một kỹ thuật không can thiệp, an toàn đơn giản, cho kết quả nhanh,  phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật và các di căn hạch vùng cổ, giúp đánh giá đã đủ điều kiện điều trị ¹³¹I hay chưa?

- Chụp X quang, chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI):

Các phương pháp này thường chỉ được áp dụng và phối hợp với xạ hình, siêu âm để phát hiện những di căn của UTTG vào những bộ phận khác của cơ thể như : phổi, não, xương, hạch lympho…

3.3 Chỉ định, chống chỉ định và liều điều trị UTTG thể biệt hoá bằng ¹³¹I.

3.3.1 Chỉ định và chống chỉ định

- Chỉ định:

+ Điều trị huỷ mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ TG hoàn toàn.

+ Điều trị di căn và tái phát do UTTG thể biệt hoá.

- Chống chỉ định điều trị ¹³¹I đối với phụ nữ có thai và đang cho con bú

3.3.2 Liều điều trị:

- Các yếu tố để cân nhắc chỉ định liều ¹³¹I cho 1 lần điều trị căn cứ vào:

+ Tổ chức tuyến giáp sau phẫu thuật còn lại nhiều hay ít.

+ Độ tập trung và khả lưu giữ  ¹³¹I tại tuyến giáp.

+ Đã có di căn chưa, di căn ở đâu?

- Cụ thể liều chỉ định cho từng loại là:

+ Để hủy mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật: 50 - 100 mCi. Tuỳ theo kết quả đánh giá khối lượng tuyến giáp sau phẫu thuật ở bệnh nhân còn nhiều hay ít để chọn liều điều trị đạt hiệu quả.

+  Những trường hợp đã có di căn:

• Hạch lympho, phổi          : 100 - 150 mCi.
• Mô mềm, trung thất         : 150 - 200 mCi. Trường hợp di căn phổi nhiều ổ, phải điều trị nhiều lần với liều 70 mCi/lần, các lần cách nhau 6 tháng, để tránh xơ phổi.
• Xương                              : 200 - 300 mCi.

3.4 Quy trình điều trị UTTG bằng I-131

- Bệnh nhân UTTG đã được phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp, chẩn đoán mô bệnh học ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.

- Thời điểm điều trị  ¹³¹I tốt nhất là sau phẫu thuật 4-5 tuần.

-  Bệnh nhân không dùng các thuốc: kháng giáp, các chế phẩm có chứa iốt và hormon tuyến giáp  ít nhất 2 tuần trước khi điều trị bằng ¹³¹I.

- Khám lâm sàng và làm đầy đủ các xét nghiệm để có đánh giá chính xác về giai đoạn bệnh, đối chiếu với các điều kiện tiêu chuẩn điều trị. Một số xét nghiệm cận lâm sàng cần chú ý: định lượng T₃, T₄, TSH, siêu âm TG và hạch vùng cổ, chụp X quang phổi, định lượng Tg, anti-Tg, XHTT với ¹³¹I.

- Trước khi uống ¹³¹I, bác sỹ và kỹ thuật viên phải giải thích cho bệnh nhân về mục đích điều trị, những vấn đề cần chú ý, những hiện tượng có thể xẩy ra sau khi uống thuốc, hướng dẫn cụ thể chi tiết cho bệnh nhân hiểu để hợp tác tốt nhằm tránh những căng thẳng cho bệnh nhân , hạn chế tối đa sai sót trong quá trình điều trị.

- Cho bệnh nhân uống ¹³¹I xa bữa ăn hoặc sau ăn nhẹ.

- Bệnh nhân uống nhiều nước, cho thuốc lợi tiểu.

- Xuất viện khi phông phóng xạ của BN đảm bảo an toàn đối với môi trường và người xung quanh (suất liều đo ở 1m £ 50 mSv/h hoặc £ 5mR/h).

3.5 Các biến chứng sau điều trị bằng ¹³¹I:

3.5.1 Biến chứng sớm:

- Các biến chứng thường gặp là:

+ Viêm tuyến giáp cấp: Chiếm khoảng 20% các trường hợp, thường xảy ra vào ngày đầu, tuần đầu sau uống ¹³¹I .

Xử trí: corticoid và các thuốc giảm đau.

+ Viêm tuyến nước bọt: Tỷ lệ khoảng 12%, xảy ra trong vòng 24- 48 giờ đầu, thường tự khỏi. Có thể phòng bằng cách hướng dẫn cho bệnh nhân vệ sinh răng miệng trước khi uống thuốc, không ngậm thuốc lâu trong miệng, sau khi uống ¹³¹I phải súc miệng nhiều lần, nhai kẹo cao su để tăng tiết nước bọt.

+ Viêm thực quản, dạ dày: Dự phòng bằng: thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày, ăn nhẹ trước khi uống thuốc, uống nhiều nước sau khi uống ¹³¹I .

-  Các biến chứng ít gặp:

- Buồn nôn: Cho thuốc chống nôn.

- Viêm thận, viêm bàng quang cấp: Uống nhiều nước, thuốc lợi tiểu để đào thải nhanh ¹³¹I ra khỏi hệ tiết niệu.

- Viêm phổi: trường hợp di căn phổi nhiều ổ, dự phòng bằng corticoid.

- Phù não: xử trí bằng corticoid, synacthen.

3.5.2 Biến chứng muộn:

- Suy tủy xương, bệnh leucemia, có nguy cơ khi bệnh nhân phải điều trị nhiều lần với liều ³300mCi/lần.

- Xơ phổi: khi ung thư giáp di căn vào phổi (đặc biệt di căn nhiều ổ), điều trị ¹³¹I nhiều lần.

- Vô sinh: hiếm gặp

- Ung thư bàng quang: nguy cơ ung thư bàng quang khi liều tích lũy > 1000 mCi, vì vậy cần cho uống nhiều nước để đào thải nhanh ¹³¹I.

- Suy chức năng tuyến giáp: thực chất đây không phải là biến chứng mà là kết quả của điều trị vì TG đã loại bỏ hoàn toàn vì vậy không còn chức năng tiết hormon, cho nên ta phải bổ sung thyroxin thường xuyên sau điều trị ¹³¹I. Liều dùng: 2-4 mg/kg cân nặng/ngày, duy trì suốt đời để cho bệnh nhân luôn luôn ở trạng thái bình giáp.

3.6. Theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị

3.6.1 Theo dõi sau điều trị:

Sau khi điều trị bệnh ung thư nói chung cũng như UTTG ta phải theo dõi và có lịch khám định kỳ nhằm mục đích:

- Phát hiện, xử trí kịp thời những tác dụng không mong muốn của ¹³¹I.

- Đánh giá kết quả kết quả điều trị, phát hiện sớm tái phát.

- Điều chỉnh liều thyroxin để cho bệnh nhân ở trạng thái bình giáp

Ở  2 năm đầu cứ 6 tháng tái khám một lần, nếu kết quả tốt những năm tiếp theo khám định kỳ hàng năm.

3.6.2 Đánh giá kết quả

- Khỏi bệnh:

+ Bệnh nhân có biểu hiện suy giáp trên lâm sàng: tăng cân, phù…, xét nghiệm hormon T3, fT4 giảm và TSH tăng > 30mIU/lít

+ Tg < 10ng/ml và xạ hình (-)

- Chưa khỏi bệnh: Khi Tg ³ 10ng/ml và/hoặc xạ hình(+) (còn có các ổ tập trung ¹³¹I tại tuyến giáp hoặc bất kỳ nơi nào trong cơ thể). Trường hợp này phải điều trị¹³¹I tiếp tục cho đến khi khỏi bệnh.

- Hiệu quả điều trị:

Hiệu quả điều trị UTTG phụ thuộc vào nhiều yếu tố, các nghiên cứu đều cho thấy, một phương pháp điều trị đơn lẻ không thể đạt được hiệu quả cao, mà cần phải có sự phối hợp của nhều phương pháp. Hiện nay quy trình điều trị UTTG có hiệu quả cao là: Phẫu thuật cắt bỏ TG + ¹³¹I+ Hormon.

3.6.3 Một số nguyên nhân ảnh hưởng tới kết quả điều trị UTTG:

- Không phẫu thuật, hoặc có phẫu thụât cắt bỏ nhưng khối lượng TG còn nhiều trước khi điều trị ¹³¹I .

- Bệnh nhân ngừng hormon giáp không đủ thời gian trước điều trị ¹³¹I.

- Phát hiện không hết những vùng có tập trung 131Itrên xạ hình (các ổ di căn  xa) để chỉ định liều điều trị phù hợp.

- Chỉ điều trị đơn độc ¹³¹I với liều < 100mCi.

- UTTG thể biệt hoá chyển thành thể không biệt hoá

3.7 Tóm tắt quy trình điều trị và theo dõi sau điều trị UTTG bằng  ¹³¹I

4. Tổng kết bài giảng, thông tin phản hồi: 2 phút

Nêu nguyên lý điều trị bệnh tuyến giáp bằng ¹³¹I

CÂU HỎI ÔN TẬP

1- Nêu chỉ định, chống chỉ định điều trị bệnh Basedow bằng ¹³¹I ?

2- Những biến chứng thường gặp trong điều trị bằng ¹³¹I ?

3- Tại sao phải điều trị ¹³¹I sau phẫu thuật đối với UTTG thể biệt hoá ?

4- Nêu vai trò các xét nghiệm: T₃, T₄, TSH, Tg, anti Tg, XHTT trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá bằng ¹³¹I ?

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1- Giáo trình Y học hạt nhân, Học viện Quân y. Nxb QĐND, 2008.

2- Bài giảng Y học hạt nhân, Đại học Y khoa Hà Nội, Nxb Y học, 2010.

3- Janet F. Nuclear Medicine Therapy.  INFORMA Healthcare USA Inc. 2007.

4- Baert A.L.; Sartor K.:  Diagnostic Nuclear Medicine, Springer Verlag 2006.