Ngày 27/02/2023 khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Quân y 103 tiếp nhận người bệnh Đinh Văn T, 31 tuổi, nhập viện trong tình trạng sốt cao, ý thức hôn mê, đại tiểu tiện không tự chủ, nhiều ban xuất huyết rải rác cánh – cẳng bàn tay, mặt trong đùi hai bên. Theo người nhà kể lại, người bệnh bị Lupus ban đỏ 2 năm điều trị ổn định tại Bệnh viện Bạch Mai. Cách vào viện 2 ngày, người bệnh đột ngột khởi phát sốt cao dao động, 38-40 độ, sốt nóng kèm theo nhiều cơn rét run; đau đầu dữ dội vùng trán, đau tăng khi có kích thích ánh sáng và âm thanh, đau lan xuyên ra vùng thái dương – chẩm hai bên, đau thành từng cơn, trong mỗi cơn đau có kèm theo buồn nôn, nôn dễ dàng, ngày 3-4 lần ra thức ăn cũ. Sau 1 ngày người bệnh xuất hiện tình trạng ý thức xấu dần đi, tiếp xúc chậm chạp, đại tiểu tiện không tự chủ, được cấp cứu tại khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Quân y 103.
Qua thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm máu cơ bản, định hướng ban đầu nghĩ đến viêm màng não chưa loại trừ nhiễm khuẩn huyết. Ngay lập tức, người bệnh được cấy máu, xét nghiệm khí máu, chụp CT-Scanner sọ não loại trừ khối bất thường nội sọ sau đó chọc ống sống thắt lưng lấy dịch não tủy làm xét nghiệm: tế bào, công thức tế bào, sinh hóa, nhuộm soi, nuôi cấy. Do nhận định bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết nên kháng sinh được sử dụng sớm ngay từ giờ đầu gồm Ceftriaxone 6g, Ciprobay 800mg. Ngoài hội chứng màng não bệnh nhân có ban xuất huyết dạng nốt liên kết thành mảng ở nhiều vị trí rải rác toàn thân, chủ yếu ở tứ chi, kèm theo tím đầu chi không liên tục, chúng tôi đã đặt ra câu hỏi: ban xuất huyết trong bệnh cảnh của Nhiễm khuẩn huyết hay do bệnh nền Lupus ban đỏ của người bệnh? Bác sĩ điều trị đã mời các chuyên khoa Nội tiết, Da liễu cùng cho ý kiến hội chẩn đi đến thống nhất chẩn đoán Xuất huyết dưới da trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết nặng có rối loạn đông máu.
Sau 24 giờ điều trị, ngày 28/02/2023, lâm sàng của người bệnh đáp ứng kém, ý thức của người bệnh xấu đi, sốt cao liên tục (39-40,5 độ C) không hạ dù đã sử dụng nhiều biện pháp hạ sốt; người bệnh vật vã kích thích, khó thở, co rút cơ hô hấp phụ, nhiều ran rít lan tỏa hai phổi, SpO2 giảm: 86-90%; khí máu có biểu hiện suy hô hấp, men tim Troponin I tăng, tiên lượng rất nặng, người bệnh đã được đặt nội khí quản, an thần, thở máy. Trước diễn biến xấu nhanh của người bệnh trẻ tuổi, nhiễm khuẩn nặng có suy đa tạng (thần kinh, hô hấp, tim…) dù đã được sử dụng hai loại kháng sinh phổ rộng ngay từ giờ đầu, vấn đề khó khăn là kết quả cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ chưa có, nhuộm soi dịch não tủy không thấy vi khuẩn, chúng tôi đã hội chẩn khoa và quyết định chọc ống sống thắt lưng lần 2 chỉ sau 24h để lấy dịch não tủy làm xét nghiệm PCR đa tác nhân, kết quả dương tính với vi khuẩn Listeria monocytogenes. Người bệnh được chẩn đoán: Nhiễm khuẩn huyết có viêm màng não – màng não do Listeria monocytogenes trên nền Lupus ban đỏ hệ thống.
Phác đồ kháng sinh điều trị viêm màng não theo đúng căn nguyên vi sinh theo hướng dẫn BYT và Sanford guide: Ampicillin 12g + Gentamicin 320mg/ 24h; kết hợp thuốc chống viêm Corticoid, chống phù não bằng Manitol 20%, hạ sốt, bù dịch, điện giải, dinh dưỡng, chăm sóc hỗ trợ vận động, vỗ rung. Đến ngày 03/03/2023 (sau 04 ngày nhập viện), kết quả cẩy khuẩn do khoa vi sinh Bệnh viện Quân y 103 trả về : mẫu máu và dịch não tủy mọc vi khuẩn Listeria monocytogenes tương tự như kết quả của BV TƯQĐ 108, kết quả kháng sinh đồ còn nhạy với các kháng sinh (Ampicillin, Meropenem, gentamicin, Trimethoprim/Sulfamethoxazole).
Sau 07 ngày điều trị nội khoa tích cực, các triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt: hết sốt, đỡ đau đầu, ý thức tỉnh táo, SpO2 cải thiện 98%, các xét nghiệm trở về bình thường, các ban xuất huyết giảm dần, men tim giảm dần. Người bệnh được rút nội khí quản ngày 07/3 và được ra viện ngày 14/03 trong tình trạng tỉnh táo hoàn toàn, vận động chủ động được nhưng sức cơ còn yếu.
Bệnh viêm màng não do vi khuẩn Listeria monocytogenes là một vi khuẩn Gram dương gây bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương cấp tính. Trực khuẩn Listeria monocytogenes là loại vi khuẩn ưa khí tùy ngộ, có khả năng di động, không có ngoại độc tố nhưng có khả năng tiết nội độc tố gây hoại tử. Chúng phát triển và tồn tại ở nhiệt độ 1-45 độ C, tồn tại thời gian dài trong môi trường và bị tiêu diệt bằng thanh trùng hoặc đun sôi. Vi khuẩn listeria chủ yếu xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hóa, nó tồn tại rộng rãi trong tự nhiên, đặc biệt là trong thực phẩm không đảm bảo vệ sinh. Đây là căn nguyên vi sinh phổ biến thứ ba gây viêm màng não do vi khuẩn mắc phải ở cộng đồng người lớn, mặc dù tại Việt Nam ít ghi nhận trường hợp Viêm màng não do Listeria monocytogenes. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh là: tuổi, tình trạng miễn dịch của người bệnh. Thường gặp người bệnh viêm màng não do Listeria monocytogenes ở người trẻ dưới 30 tuổi, người cao tuổi (> 60 tuổi). Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy, với người suy giảm miễn dịch (xơ gan, viêm gan virus B, C; sau ghép thận, đái tháo đường, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch), hoặc người mắc các bệnh lý ác tính (ung thư, bệnh bạch cầu cấp và mạn tính…) có thể bị viêm màng não do vi khuẩn này ở bất cứ độ tuổi nào. Những năm gần đây, nhiều loại kháng sinh tốt đã được sử dụng, tuy nhiên tỉ lệ tử vong trung bình ở nhiều nước trong viêm màng não do Listeria còn cao (33,3%), đa số người bệnh tử vong ở ngày thứ 7 của bệnh (4-13 ngày). Bệnh nhân của chúng tôi trẻ tuổi nhưng có tiền sử Lupus ban đỏ có điều trị bằng Medrol dài ngày, đây là yếu tố nguy cơ dẫn đến suy giảm miễn dịch và là điều kiện thuận lợi nhiễm loại vi khuẩn trên. Do được tiếp cận phác đồ điều trị đúng và sớm nên bệnh nhân đã hồi phục và ra viện.
Hình ảnh người bệnh đang thở máy
Tài liệu tham khảo:
- 1. Quyết định số 5642/QĐ-BYT. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm. Bộ Y tế. 31/12/2015.
- 2. Smith MA, Takeuchi K, Brackett RE, et al. Nonhuman primate model for Listeria monocytogenes‐induced stillbirths. Infect Immun. 2003;71:1574‐1579.
- 3. Saren GW, Hu WZ, Jiang AL, Ma J, Feng K. Research progress of pathogenic mechanism of Listeria monocytogenes. Sci Tech Food Ind. 2013;1:372‐376.
- 4. Sanford guide: Stanford Antimicrobial Safety & Sustainability.
BS Đỗ Thị Lệ Quyên Khoa Truyền nhiễm
Học viên Nguyễn Xuân Long lớp DH 52C – HVQY
