1. Đại cương về các bệnh lý tuyến giáp
- Bệnh tuyến giáp bao gồm:
- Bệnh bướu cổ đơn thuần (bướu cổ địa phương và bướu cổ tản phát).
- Bệnh Basedow.
- Bệnh suy chức năng tuyến giáp.
- Bệnh viêm tuyến giáp.
Các u tuyến giáp (lành tính và ác tính)
2. Điều trị bệnh Basedow bằng đồng vị phóng xạ 131I
2.1 Định nghĩa: Bệnh bướu đường giáp lan toả nhiễm độc (Basedow) là bệnh cường chức năng, phì đại và cường tuyến giáp những biến đổi sinh lý trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng của hormon giáp tiết quá nhiều vào trong máu.
2.2 Tần xuất: Bệnh Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam và trên thế giới, chiếm tỷ lệ 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa.
2.3 Vai trò của y học hạt nhân trong điều trị bệnh Basedow:
Hiện nay có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow đó là:
- Nội khoa.
- Ngoại khoa.
- Y học hạt nhân.
Năm 1942, lần đầu tiên trên thế giới tại bệnh viện Massachusett - Hoa Kỳ, Hezt và Robert đã sử dụng đồng vị phóng xạ (ĐVPX). I-131 để điều trị bệnh Basedow. Từ đó đến nay việc sử dụng ĐVPX 131I để điều trị các bệnh tuyến giáp nói chung và bệnh Basedow nói riêng được phổ biến rộng rãi. Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã có kết luận: Đây là phương pháp điều trị đơn giản, rẻ tiền, an toàn và rất hiệu quả.
2.4 Nguyên lý và cơ chế của việc điều trị bệnh Basedow bằng ĐVPX 131I
2.4.1 Nguyên lý
Cơ thể sinh vật không phân biệt được các đồng vị của cùng một nguyên tố. Điều đó có nghĩa là các đồng vị của cùng một nguyên tố có chung một số phận chuyển hoá trong cơ thể.
- Nguyên liệu để tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp (NTTTG) đó là axit amin Tyrosine và iốt tạo thành các nội tiết tố tuyến giáp:
Triiodothyronine (T3).
Tetaiodothyronine (T4) - Thyroxin
Đây là hai NTTTG có hoạt tính sinh học.
Quá trình “bắt” iốt từ huyết tương vào tuyến giáp là một quá trình vận chuyển tích cực ngược gradien nồng độ và tuyến giáp được coi là một cái “bơm iốt”. Nồng độ iốt đua ở tuyến giáp người bình thường so với huyết tương là 50:1, và nồng độ iốt tuyến giáp có thể đạt 250-10.000 lần cao hơn nồng độ của nó trong huyết tương tuỳ thuộc vào tình trạng chức năng tuyến giáp.
Trên cơ sở đó người ta dùng đồng vị phóng xạ 131I để chuẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp. Đặc biệt là sử dụng 131I để điều trị bệnh Basedow.
2.4.2 Cơ chế:
- 131I phát ra tia bê ta (b) với năng lượng trung bình là 0,60 MeV (Eb = 0,60 MeV) và tia gamma (g) với Eg = 0,364 MeV.
- 131I có thời gian bán huỷ vật lý T1/2 là 8 ngày.
- Bức xạ b là phần bức xạ phát huy tác dụng điều trị. Với quãng chạy trong tổ chức tuyến giáp từ 1- 2mm tia b có tác dụng:
+ Phá huỷ tế bào tuyến.
+ Giảm sinh sản tế bào tuyến.
+ Gây xơ mạch máu làm giảm tưới máu cho tổ chức tuyến.
Kết quả làm cho tuyến giáp nhỏ lại, giảm hoạt động chức năng tuyến giáp. Nồng dộ 131I trong tổ chức tuyến giáp cường chức năng cao gấp hàng nghìn lần so với tổ chức xung quanh và đường đi của tia b ngắn nên chỉ tác dụng trên tuyến mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức xung quanh.
2.5 Chỉ định và chống chỉ định điều trị bệnh Basedow bằng 131I.
2.5.1 Chỉ định
- Bệnh nhân bị bệnh Basedow có chuẩn đoán xác định.
- Bệnh nhân bị bệnh Basedow điều trị nội khoa không có kết quả hoặc dị ứng các thuốc kháng giáp tổng hợp.
- Bệnh nhân bị bệnh Basedow tái phát sau điều trị phẫu thuật.
- Bệnh nhân bị bệnh Basedow không có chỉ định điều trị ngoại khoa vì các bệnh nặng khác kết hợp như: Cao huyết áp, hẹp hở van tim, biến chứng suy tim...
- Tuổi: Trước kia chỉ định điều trị bệnh Basedow bằng 131I tuổi phải từ 40 trở lên. Ngày nay quan niệm không hạn chế tuổi trong việc điều trị bằng 131I. Riêng đối với phụ nữ, muốn có thai sau khi điều trị 131I phải có thời gian tối thiểu từ 6 tháng đến 1 năm. Những bệnh nhân tuổi trẻ bị bệnh Basedow nên hạn chế chỉ định điều trị bằng 131I.
2.5.2 Chống chỉ định.
- Chống chỉ định tuyệt đối
+ Phụ nữ đang mang thai bị bệnh Basedow.
+ Phụ nữ đang cho con bú bị bệnh Basedow.
+ Những bệnh nhân Basedow có số lượng bạch cầu dưới 3G / l hoặc bạch cầu trên 9G / l.
- Chống chỉ định tương đối
+ Bệnh nhân có khả năng có cơn nhiễm độc giáp kịch phát (cơn bão giáp).
+ Bệnh nhân Basedow độ tập trung 131I ở thời điểm 24 giời (T24) nhỏ hơn 30%.
+ Bệnh nhân Basedow có bướu giáp quá to, bướu giáp chìm gây chèn ép khí quản và thực quản.
2.6 Kỹ thuật điều trị bệnh Basedow bằng 131I
2.6.1 Chẩn đoán xác định bệnh Basedow
Tất cả bệnh nhân đều phải có chuẩn đoán xác định là bị bệnh Basedow theo tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệp cận lâm sàng.
- Lâm sàng:
Hội chứng cường giáp:
Tim mạch:
+ Mạch nhanh thường xuyên trên 100 lần/phút, càng nhanh khi gắng sức, hay có cơn hồi hộp, đánh trống ngực
+ ECG: Nhịp xoang nhanh, ngoại tâm thu, lại nhịp hoàn toàn (rung nhĩ)
+ Huyết áp tâm thu có thể tăng nhẹ
Gầy, sút cân: Đây là triệu chứng rất hay gặp, gầy sút rất nhanh mặc dù ăn rất nhiều
Mệt mỏi
Sợ nóng
Thay đổi tính tình, hay cáu gắt, dễ bị kích động
Rối loạn tiêu hoá: Đi ngoài phân nhiều, lỏng, nát
Rối loạn sinh dục: Rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới, suy sinh dục ở nam giới
+ Bướu giáp lan toả, nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục.
+ Ăn nhiều, gầy sút.
+ Da nóng, ẩm, nhiều mồ hôi, sợ nóng.
+ Run tay biên độ nhỏ ở đầu ngón.
+ Mắt lồi sáng, các dấu hiệu về mắt (+).
+ Thay đổi tính tình (hưng phấn dễ xúc động).
- Cận lâm sàng
+ Xét nghiệm CHCB: tăng
+ Điện tim: Nhịp xoang nhanh: > 100 lần/phút.
+ Xét nghiệm y học hạt nhân:
. Độ tập trung 131I tuyến giáp tăng cao (T24 > 50% hoặc có góc thoát).
. Nghiệm pháp Werner (- )
. Xạ hình tuyến giáp: Bướu giáp lan toả, hấp thu 131I mạnh
. Định lượng hormon tuyến giáp: T3, T4 máu tăng cao, FT3, FT4 tăng.
. Định lượng hormon tuyến yên: TSH rất thấp
+ Xét nghiệm miễn dịch
. Các tự kháng thể kháng thyroglobulin, kháng microsom dương tính 80 - 90% {Anti Tg (+)}
. Các kháng thể kháng thụ thể của TSH tăng cao: TRAb (+) (TSH Receptor Antibody), TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin)
2.6.2 Xác định trọng lượng tuyến giáp
Người bình thường, tuyến giáp có trọng lượng khoảng 15 - 20gr. ở người bị bệnh Basedow thì trọng lượng lớn hơn nhiều. Việc xác định trọng lượng tuyến giáp là rất quan trọng đối với hiệu quả điều trị bệnh Basedow. Để xác định trọng lượng tuyến giáp có các phương pháp sau đây:
- Phương pháp Xquang: Chụp cổ nghiêng ở khoảng cách 1mét. Trọng lượng tuyến giáp được xác định theo công thức:
m = 1/6. P.a.b.c.k
Trong đó:
+ m: Trọng lượng tuyến giáp (gam).
+ a,b,c : Kích thước trong không gian ba chiều của tuyến giáp (cm).
+ K: Hệ số hiệu chỉnh, khi bóng phát tia X cách 1 mét, k = 0,85.
- Phương pháp chụp xạ hình tuyến giáp: Dựa trên hình chụp tuyến giáp. Người ta tính trọng lượng tuyến giáp theo công thức sau:
a1 + a2
m = p. k
2
Trong đó:
+ m: Trọng lượng tuyến giáp (gam).
+ p: Diện tích tuyến giáp trên xạ hình nhấp nháy (cm2).
+ a1, a2: Kích thước 2 chiều của mỗi thuỳ tuyến trên xạ hình tuyến giáp (cm).
+ k: Hệ số = 0,321.
- Phương pháp lâm sàng: Tuỳ theo kinh nghiệm của người thầy thuốc. Đây là một phương pháp không thể thiếu để góp phần xác định trọng lượng tuyến giáp.
- Phương pháp siêu âm: Đây là phương pháp đơn giản, không gây độc hại với người bệnh, là một xét nghiệm thường qui trong chẩn đoán và điều trị bệnh Basedow.
2.7 Tính liều 131I để điều trị bệnh Basedow
Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào liều 131I. Liều điều trị thích hợp sẽ có hiệu quả cao. Cần cân nhắc đến các yếu tố sau đây:
- Thể trạng bệnh nhân.
- Trọng lượng tuyến giáp.
- T24 độ tập trung 131I tuyến giáp lúc 24 giờ(%)
2.7.1 Phương pháp liều cố định: Một số tác giả có quan điểm dùng liều cố định là 5mCi 131I cho một bệnh nhân Basedow. Với liều này 60 - 70% bệnh nhân đạt được bình giáp sau 3 - 4 tháng điều trị.
2.7.2 Phương pháp tính liều theo rad (Radiation absorbed dose)
Một số tác giả cho rằng để có hiệu quả điều trị cần phải đạt liều 131I sao cho liều hấp thụ phóng xạ tại tuyến giáp 6000 – 8000 rad. Công thức tính liều như sau:
Số rad tự chọn cho 1 gam tuyến giáp ´ Trọng lượng tuyến giáp (g)
Liều 131I ( Ci) =
T24 ´ 90
- T24 : Độ tập chung 131I tuyến giáp lúc 24 giờ (%).
(90 là hằng số dựa trên sự hấp thụ phóng xạ của tổ chức tuyến giáp với thời gian bán rã hiệu ứng là 6 ngày).
2.7.3 Phương pháp tính liều theo Ci 131I/1g tuyến giáp: Theo Rubelfeld
C. m
D =
T24
- D: Tổng liều 131I (tính bằng mCi).
- m: Trọng lượng tuyến giáp (gam).
- C: Hoạt tính 131I cần đạt ở tổ chức tuyến giáp: 0,080- 0,12mCi/gr).
- T24: Độ tập trung 131I tại tuyến giáp thời điểm 24 giờ (%).
2.7.4 Cách tiến hành điều trị
Dung dịch Na131I được đựng trong cốc và pha loãng trong 30 - 50ml nước cất, bệnh nhân uống DCPX. Sau khi uống phải tráng cốc ít nhất là 3 lần để tránh dính thuốc ở thành cốc.
2.8 Đánh giá hiệu quả điều trị
Kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I được đánh giá sau : 8- 10 tuần với các tiêu chuẩn sau:
Lâm sàng:
- Bướu giáp giảm dần hoặc hết hoàn toàn.
- Nhịp tim: 60 - 90 lần/phút.
- Lên cân, tăng từ 3 - 5 kg.
- Hết run tay.
- Lồi mắt: giảm ít, đôi khi có trường hợp lồi mắt tăng lên sau khi khỏi bệnh.
Cận lâm sàng:
- CHCB: bình thường (±10%).
- ECG: bình thường.
- Xét nghiệm định lượng T3, T4, TSH trong máu: Đây là phương pháp đánh giá tốt nhất kết quả điều trị bằng bất kỳ phương pháp nào. T3, T4 máu bình thường, TSH: vẫn thấp, sau 1 năm trở về giá trị bình thường.
Hiệu quả điều trị Basedow bằng 131I.
Khỏi:
- 70 - 75% : Khỏi sau một lần điều trị.
- 20 % : Khỏi sau điều trị lần 2.
- 5% : Khỏi sauđiều trị lần thứ 3
Số lần điều trị cho một bệnh nhân
- Theo Atkins: 1,9 lần.
- Theo Holm: 1,7 lần.
- Theo GS Phan Văn Duyệt: 1,35 lần.
2.9 Biến chứng và cách xử lý
2.9.1 Biến chứng sớm
- Tức thời: Bệnh nhân có cảm giác nóng rát, viêm rát họng sau khi uống liều 131I điều trị. Khắc phục: pha loãng dung dịch 131I.
Sớm.
+ Cơn bão giáp : thường xẩy ra vào ngày thứ 3 - 5 sau điều trị ở những bệnh nhân Basedow mức độ nặng. Lâm sàng: Rối loạn ý thức (u ám, vật vã, mê sảng rồi vào hôn mê, không có dấu hiệu tổn thương thần kinh khư trú; Sốt cao 40O C hoặc hơn; nhịp tim rất nhanh 150 - 180 lần/ phút; nôn, đi ỉa lỏng; suy tim cấp....vv
Khắc phục: Phải điều trị nội khoa trước khi điều trị bằng 131I .
+ Viêm tuyến giáp cấp: Xẩy ra với bệnh nhân nhận liều 131I cao. Khắc phục: Cho uống liều điều trị nhiều lần, trong thời gian 2 tuần.
2.9.2 Biến chứng muộn
- Nhược năng tuyến giáp: Đây là biến chứng phổ biến hay gặp nhất sau điều trị bằng 131I.
+ Sau 5 +10 năm nhận liều điều trị bằng 131I tỷ lệ thay đổi tuỳ theo thống kê của cơ sở điều trị.
+ Việt Nam: 1 - 4 năm < 3%.
+ Z.Dinesthier: 3 - 4%.
Khắc phục:
- Phải thận trọng khi xác định liều 131I điều trị.
- Dùng hormon giáp thay thế.
3. Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá
3.1 Đại cương
Tỷ lệ: 1-2 % trong tổng số các loại ung thư.
Tần xuất: 3/100.000 dân/ năm, nữ >nam: 1/ 2,5
3.2 Phân loại giải phẫu bệnh lý
Chia làm 2 thể chính đó là K tuyến thể biệt hoá và thể không biệt hoá.
3.2.1 Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá
Hay gặp ở người trẻ tuổi, phát triển chậm, ít di căn xa.
- Ung thư biểu mô tuyến thể nhú (palpillary carcinoma): Chiếm 70 - 80%, thông thường ung thư tuyến giáp thể nhú là nhiều ổ (maltifocal) hay di căn vùng hạch lân cận (hạch cổ, ít di căn xa), tiến triển chậm. Nữ gặp nhiều hơn nam 2 -3 lần. Theo Woolner tần xuất sống thêm 10 năm, tỷ lệ tử vong là 1% , trên 40 năm tỷ lệ tử vong là 3%. Đặc biệt ung thư tuýen giáp thể nhú có di căn thì thời gian sống thêm vẫn dài, nhưng nếu có di căn vào não, phổi thì tỷ lệ tử vong tăng cao. Những bệnh nhân tuổi trên 40 tiên lượng tốt hơn .
- Ung thư biểu mô tuyến thể nang (follicular carcinoma): Chiếm 10 - 20 %, ung thư thể nang đơn thuần có tiên lượng xấu hơn ung thư thể nhú, hay di căn xa xương, phổi, thận não...vv, và tỷ kệ tử vong cao hơn. Ung thư thể nhú có xu hướng xâm nhập rất mạnh vào thành mạch. Tần xuất sống trên 10 năm theo Woolner chỉ 34% ở những bệnh nhân ung thư thể nang có xâm lấn. Nếu không có xâm lấn tần xuất sông thêm là 97%. Cũng như ung thư thể nang, những bệnh nhân tuổi trên 40 tiên lượng tốt hơn.
3.2.2 Ung thư tuyến giáp loại không biệt hoá
- Loại tế khổng lồ (giant cell): Là thể ác tính nhất, trên 50% bệnh nhân được chẩn đoán chết trong vòng 6 tháng.
- Tế bào nhỏ (small cell). Hay gặp ở người cao tuổi, tiến triển bệnh nhanh và thường có di căn xa, tỷ lệ sống trên 5 năm là rất thấp.
- Thể tuỷ (medullary carcinoma): Là loại ung thư tuyến giáp hiếm gặp chiếm tỷ lệ 5 -10 %, bệnh mang tính chất gia đình có những người bị tân sinh đa nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN) phát sinh từ tế bào cận nang tuyến tiết ra calcitonin, và các chất peptit khác. Việc định lượng calcitonin là có lợi cho chẩn đoán và tiên lượng, theo dõi kết quả điều trị. Mặc dù bệnh tiến triển chậm nhưng thời gian sống thêm 5 năm chỉ chiếm 5 %
3.2.3 Thể hỗn hợp: Chiếm khoảng 5 %, hay gặp là:
Thể nhú + thể nang; Thể nhú + thể tuỷ; Thể nang + thể tuỷ
3.3 Nguyên lý
Các tế bào biểu mô tuyến giáp biệt hoá mới có khả năng bắt giữ iod
Mục đích:
- Huỷ tổ chức tuyến giáp còn sót lại sau phẫu thuật.
- Diệt ổ UTTG di căn xa.
Ý nghĩa:
- Chống tái phát tại chỗ: UTTG thường nhiều ổ và có cả ở hai thuỳ tuyến
- Điều trị triệt căn UTTG: Huỷ mô giáp còn lại sau PT và diệt các ổ di căn
- Phát hiện sớm UTTG tái phát và/hoặc di căn UTTG: Xét nghiệm Tg
3.4 Kỹ thuật
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư giáp bằng giải phẫu bệnh lý thể nhú hoặc thể nang, thể hỗn hợp nhú + nang.
- Thời gian: Tiến hành cho điều trị bằng Na131I sau phẫu thuật 6 tuần (mục đích để kích thích tuyến yên tiết TSH làm cho tuyến giáp tăng hấp thu 131I).
- Hạn chế việc sử dụng muối iốt hoặc các chế phẩm có iốt (T3, T4) trước khi điều trị bằng Na131I (mục đích nhằm tăng cường mức hấp thu iốt của tổ chức tuyến giáp và tổ chức ung thư giáp còn sót lại sau phẫu thuật).
- Thuốc chống nôn, giảm đau, an thần trước khi cho uống thuốc Na131I.
- Tiêm hormone TSH để cho nồng độ TSH huyết thanh máu đạt 30 mIU/ml.
3.4.1 Xác định liều lượng I-131
- Huỷ mô tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật, không có di căn: 50 - 100 mCi.
- Có di căn phổi: Liều < 100mCi để tránh xơ hoá phổi.
- Có di căn xa: Liều dùng 150 - 250 mCi (lưu ý trường hợp có di căn vào não không điều trị bằng 131I để tránh phù não do bức xạ ion)
3.4.2 Tiến hành ghi xạ hình toàn thân: Sau 3 hoặc 7 ngày nhận liều điều trị để tìm ổ di căn xa không thấy được trước khi điều trị (chụp xạ hình toàn thân liều nhỏ có thể không cho ta thấy được tổ chức ung thư di căn)
3.4.3 Định kỳ 6 tháng kiểm tra 1 lần: Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm để theo dõi sau điều trị (đặc biệt là định lượng hormone Thyroglogulin (Tg 7,3 ± 3,6 ng/ml) nếu thấy nống độ Tg tăng thì chụp xạ hình toàn thân bằng Na131I cố gắng tìm thật kỹ để thấy ổ di căn, tránh bỏ sót di căn ung thư giáp.
3.5 Biến chứng
3.5.1 Biến chứng sớm
- Viên tuyến giáp cấp: 20 % phải điều trị bằng chống viêm, giảm đau steroid
- Viêm tuyến nước bọt mang tai 12 % ( 24 -48 giờ đầu), biến chứng này hay gặp khi điều trị với liều 150 - 200 mCi không cần điều trị gì. Để phòng tránh biến chứng này, cho bệnh nhân nhai kẹo cao su để kích thích tiết nước bọt. Biến chứng này xảy ra trong thời gian ngắn nhưng vị giác có thể thay đổi lâu dài.
- Viêm dạ dầy, thực quản: Phòng chống bằng cách cho bệnh nhân uống nhiều nước, ăn nhẹ trước khi uống Na131I.
- Đặc biệt là biến chứng phù não và tắc đường hô hấp (do phù nề) khi bệnh nhân có di căn não và phổi.
3.5.2 Biến chứng muộn
- Gây suy tuỷ xương, bệnh bạch cầu.
- Xơ phổi: Khi bệnh nhân có di căn phổi rải rác.
- Viêm bàng quang: Phòng tránh bằng cách cho bệnh nhân uống nhiều nước trước và sau điều trị bằng 131I.
- 70 % nam giới bị giảm tinh trùng hoặc không có tinh trùng trong vòng 3 - 4 năm, sau đó phục hồi
- Phẫu thuật triệt để tuyến giáp càng nhiều càng tốt, nhưng đảm bảo được tuyến cận giáp, sau đó điều trị bằng 131I và theo dõi nhiều năm. Với liều lượng 131I có thể 70- 100 mCi (2700 - 3700 MBq), có thể dùng lại lần II, sau 3 tháng một lần.
- Giữa các đợt điều trị dùng T3 liều 60 - 120 mg / ngày, ngừng thuốc 3 tuần trước khi vào điều trị lần II.
- Tổng liều điều trị 131I là 270 - 540 mCi (10.000 - 20.000MBq) kéo dài từ 6 tháng đến 5 năm chia làm 5 đợt hoặc tối thiểu 2 đợt.
3.5.3 Các chỉ tiêu để ngừng điều trị bằng 131I
- Dấu hiệu lâm sàng tốt: Xuất hiện triệu chứng nhược giáp
- Xét nghiệm T3, T4 giảm, TSH tăng cao, Tg bình thường
- Dấu hiệu X quang và xạ hình toàn thân bằng 131I tốt: Không thấy có ổ di căn
- Tăng thải 131I qua nước tiểu (90%).
Câu hỏi ôn tập
1, Nêu chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật điều trị bệnh Basedow bằng 131I.
2, Nêu các biến chứng và cách xử lý trong điều trị bệnh Basedow băn 131I.
3, Nêu chỉ định, chống chỉ định điều trị bệnh K tuyến giáp thể biệt hoá bằng131I
4, Nêu các biến chứng trong điều trị K giáp thể biệt hoá bằng 131I, cách sử trí.
Tài liệu tham khảo
1, Phan Văn Duyệt - Phóng xạ y học - Nhà xuất bản y học, 2001: 189 - 199.
2, Nguyễn Xuân Phách – Giáo trình Y học hạt nhân sau đại học. NXB QĐND 2004: 114 - 166
3, Lê Huy Liệu - Bệnh Basedow bách khoa thư bệnh học. NXB Từ điển bách khoa – Hà nội 2000: 32 - 39
4, Nội khoa cơ sở - Bệnh Basedow - NXB Y học - 2007: 108 - 115
5, E. M Clarke (2012)- Radioiodine therapy of thyroid-Nuclear Medicine in clinical diagnosis and treatmet. Edinburgh London New york Philadelphia san francisco Sydney 2012 - Pg 1049 - 1059.
