ĐIỀU TRỊ BASEDOW BẰNG I-131

Có 3 phương pháp điều trị cơ bản: nội khoa, phẫu thuật, iod phóng xạ.

1. Điều trị nội khoa

Trong điều trị Basedow, dù lựa chọn phương pháp nào thì điều trị nội khoa vẫn là một phương pháp hữu hiệu để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là cơ sở để giúp các phương pháp điều trị khác đạt kết quả tốt hơn. Trong điều trị nội khoa, thuốc kháng giáp tổng hợp vẫn là loại thuốc căn bản hàng đầu, các thuốc khác chỉ có vai trò hỗ trợ. Mỗi loại thuốc sẽ tác dụng theo một cơ chế khác nhau. Việc điều trị thường chia làm 2 giai đoạn: Tấn công và duy trì. Thời gian điều trị thường khá dài, từ 6-18 tháng, nếu điều trị càng lâu tỷ lệ tái phát càng thấp. Ðiều trị nội khoa đem lại một số ích lợi cho bệnh nhân như: ít biến chứng, không phải trải qua một cuộc phẫu thuật. Tuy nhiên, bên cạnh đó cũng có những điểm bất lợi như tỷ lệ tái phát cao (lên đến 75%), bệnh nhân bị một số biến chứng của việc dùng thuốc kháng giáp tổng hợp lâu dài và nhất là việc tồn tại của bướu giáp (gây mất thẩm mỹ và là nguyên nhân chính khiến nhiều BN phải đi điều trị).

Điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp nhóm thiourea đã được thực hiện từ 1940. 2 loại thuốc được chấp nhận ở Mỹ là PTU và methimazole (Tapazole). Thuốc ức chế quá trình hữu cơ hoá iod, ức chế quá trình ghép đôi và do đó ức chế tổng hợp hormon giáp. PTU còn ức chế chuyển T₄ thành T₃ ở máu ngoại vi, thích hợp khi cần giảm nhanh hormon giáp, chẳng hạn trường hợp bão giáp.

Thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH): dẫn chất của thionamides gồm 2 phân nhóm là:

* Phân nhóm thiouracil: Methylthiouracil (MTU); Propylthiouracil (PTU) và Benzylthiouracil (BTU).

* Phân nhóm imidazole: Methimazole, carbimazole.

Tác dụng trong tuyến giáp: ngăn cản sự hữu cơ hoá iod, tức là gắn iod với thyroglobulin; Ngăn sự hình thành và kết hợp của T1 và T2; Có khả năng làm biến đổi cấu trúc và kìm hãm sự tổng hợp thyroglobulin.

Tác dụng ngoài tuyến giáp: Ngăn cản sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.

Có khả năng tác dụng ức chế miễn dịch (có lẽ cả trong và ngoài tuyến giáp).
Với cùng liều lượng tác dụng kháng giáp của nhóm imidazole mạnh hơn nhóm thiouracile từ 7- 15 lần (trung bình 10 lần).

Thuốc KGTH dùng với liều lượng khác nhau ở các giai đoạn điều trị:

Liều thuốc KGTH dùng cho mức độ trung bình của bệnh Basedow (Mai Thế Trạch- 1996)

Giai đoạn điều trị tấn công: trung bình 6 - 8 tuần: nên sử dụng liều cao ngay từ đầu, liều thấp thường không có kết quả, sau 10-20 ngày các triệu chứng mới giảm dần, nhưng phải 2 tháng sau mới cải thiện rõ. Liều khởi đầu và duy trì cao hay thấp là tùy mức độ nặng nhẹ của bệnh và đáp ứng của từng người bệnh. Trung bình sau 6- 8 tuần đầu của giai đoạn điều trị tấn công, nếu các triệu chứng giảm dần về mức bình thường và đạt được tình trạng gọi là bình giáp thì coi như đã kết thúc giai đoạn tấn công.

Tiêu chuẩn bình giáp:
. Hết các triệu chứng cơ năng.
. Nhịp tim bình thường.
. Tăng cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh.
. Nồng độ PBI, T₃, T₄ (FT₄) trở lại bình thường. Nồng độ TSH sẽ vẫn ở mức thấp kéo dài vài tháng khi nồng độ T₃, T₄ đã trở về bình thường.

Giai đoạn duy trì: kéo dài từ 18-36 tháng, liều lượng giảm dần mỗi 1-2 tháng dựa theo sự cải thiện các triệu chứng.

Ngừng điều trị các thuốc KGTH:

Nếu tình trạng bình giáp được duy trì liên tục trong suốt thời gian điều trị, sau 18 đến 36 tháng có thể ngừng. Kết quả điều trị: 60-70% khỏi bệnh, 30-40% bị tái phát sau khi ngừng điều trị vài tháng. Điều trị thời gian quá ngắn, hoặc không liên tục thường là nguyên nhân tái phát của bệnh.

Khi bạch cầu < 4 G/l, bạch cầu đa nhân trung tính < 45% cần ngừng dùng thuốc KGTH, bổ sung thuốc tăng bạch cầu.

Chống chỉ định dùng các thuốc KGTH:

. Bướu tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt bướu sau lồng ngực.

. Nhiễm độc ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú.

. Suy gan, suy thận nặng.
. Bệnh lý dạ dày- tá tràng.

Chống biểu hiện cường giao cảm:

Do có những biểu hiện cường giao cảm, nên người ta đã dùng các thuốc ức chế giao cảm nhất là thuốc chẹn  giao cảm b.

Propranolol (avlocardyl) ức chế hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm, ức chế sự chuyển T₄ thành T₃ ở ngoại vi. Với liều thông thường nó làm chậm nhịp tim mà không gây hạ huyết áp.

Liều thông dụng 40-160mg/ngày chia làm 4-6 lần vì tác dụng của Propranolol nhanh nhưng ngắn.

Thuốc chẹn b chỉ có tác dụng ngoại vi mà không làm giảm được cường giáp, vì vậy luôn phải kết hợp với thuốc KGTH.

Khi chỉ định propranolol cần lưu ý các chống chỉ định của thuốc.

Khi có chống chỉ định dùng chẹn b, có thể thay bằng: reserpin: 0,25mg/ 4 giờ, guanethidin: 30mg/6 giờ, ức chế kênh canxi: diltiazem 180-360mg/ngày chia đều 4-6 lần dùng khi có cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát với nhịp rất nhanh hoặc là tình trạng tim tăng động nặng.

Thuốc an thần, trấn tĩnh: có thể dùng seduxen, tranxen.

2. Phẫu thuật

Mục đích của điều trị Basedow bằng phẫu thuật là cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, chỉ giữ lại một phần nhỏ để duy trì chức năng tạo hormone bình thường. Mặc dù cuộc mổ có thể gây ra một số tai biến và biến chứng ngoài mong muốn như: khàn tiếng, hạ calci máu, nhiễm trùng vết mổ..., nhưng ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc của y học và kỹ thuật mổ, tỷ lệ biến chứng trong các ca mổ tuyến giáp còn rất thấp, dưới 1%. Nhiều trung tâm và bệnh viện đã đạt đến trình độ nghệ thuật trong mổ bướu giáp.

Hiện ở nước ta, việc điều trị Basedow bằng phẫu thuật đang được nhiều bác sĩ và bệnh nhân chọn lựa vì giá thành của cuộc mổ khá rẻ so với các phương pháp điều trị khác, giải quyết nhanh tình trạng bệnh tật cho bệnh nhân và nhất là giải quyết được bướu giáp (hợp với quan điểm thẩm mỹ và là mối lo lắng, nguyên nhân hàng đầu khiến người bệnh tìm gặp thầy thuốc).

Hiện nay, theo những tài liệu và kinh nghiệm của các thầy thuốc ngoại khoa, người ta thường mổ cho những bệnh nhân thuộc 4 nhóm sau:

1. Những bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc ít nhất 3-6 tháng, nhưng nếu ngừng điều trị bệnh sẽ tái phát, tình trạng cường giáp tuy ổn định nhưng bướu giáp không nhỏ lại, thậm chí còn to ra thêm.

2. Bệnh Basedow với bướu giáp to, có các biểu hiện chèn ép gây khó thở hoặc ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ của bệnh nhân.

3. Bệnh nhân có bướu giáp thòng, không bị dị ứng hay phản ứng với các loại thuốc dùng để chuẩn bị phẫu thuật, bệnh nhân Basedow nhưng không trong tình trạng thai nghén.

4. Những bệnh nhân tuy đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, nhưng cần phải phẫu thuật để tránh bệnh tái phát và vì những lý do rất tế nhị nhưng thực tế như kinh tế, nghề nghiệp, xã hội và thẩm mỹ. Theo một số chuyên gia hàng đầu về Basedow thì những lý do này chiếm một tỷ lệ rất lớn trong số những bệnh nhân đến khám và yêu cầu phẫu thuật.

Nguy cơ của phẫu thuật:

Có một tỷ lệ sẽ trở nên suy giáp và cần phải điều trị bằng liệu pháp hormon giáp thay thế.

Có một tỷ lệ nguy cơ bị cường giáp tái phát nếu còn chừa lại một phần lớn tuyến giáp không cắt bỏ.

Có một tỷ lệ nguy cơ bị tổn thương các cấu trúc gần tuyến giáp, bao gồm các dây thần kinh đến thanh quản và tuyến cận giáp.

3. Điều trị Basedow bằng ¹³¹I

Năm 1942, lần đầu tiên trên thế giới, tại bệnh viện Massachusett - Hoa Kỳ, hai Bác sỹ Herts và Roberts đã sử dụng iốt phóng xạ (I-131) để điều trị bệnh cường giáp trạng. Điều trị bằng ¹³¹I có nhiều ưu điểm: kinh tế, tương đối đơn giản, hầu như không có tai biến và hiệu quả cao. Mục đích của điều trị là làm cho bướu giáp nhỏ lại, đưa chức năng tuyến giáp từ cường năng về bình giáp... Cho đến nay trải qua hơn 60 năm sử dụng I - 131, hàng triệu bệnh nhân mắc bệnh này trên thế giới đã được điều trị thành công bằng iốt phóng xạ.

Ở Việt Nam, năm 1978 lần đầu tiên tại khoa Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai, I-131 đã được sử dụng để điều trị bệnh Basedow và cường giáp trạng. Cho đến nay hầu hết các khoa Y học hạt nhân trong cả nước đã tiến hành trị Basedow bằng I-131. Hiện nay I-131 đang có xu hướng ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh Basedow.

¹³¹I thường được dùng dạng dung dịch hoặc dạng viên nang natri iodua. ¹³¹I là chất phóng xạ phát ra tia gamma có năng lượng 364 keV và tia beta có năng lượng cực đại 610 keV, quãng đường đi trong mô giáp khoảng 2 - 3 mm và truyền năng lượng cho các tế bào làm cho tế bào tổn thương. Do quãng đường đi ngắn nên tia beta có tác dụng điều trị với tính chất chọn lọc rất cao, không gây ảnh hưởng tới các mô lân cận. Dưới tác dụng ion hoá của tia beta các tế bào tuyến bị huỷ hoại hoặc tổn thương giảm sinh, chết dần. Các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hoá, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến, kết quả là tuyến nhỏ lại, giảm chức năng.

- Chỉ định và chống chỉ định

* Chỉ định bệnh nhân:

Các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là Basedow:

• Đã được điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa ít hoặc không có kết quả.
• Có biến chứng tim mạch nặng do cường giáp, không điều trị ngoại khoa được.
• Các bệnh nhân chưa qua bất kỳ phương pháp điều trị nào.

* Chống chỉ định: phụ nữ có thai, đang cho con bú, trẻ nhỏ, bệnh nhân có suy gan, suy thận nặng. Độ tập trung quá thấp.

b. Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân nếu đang dùng thuốc kháng giáp, phải ngừng ít nhất từ 5-7 ngày trước khi uống liều điều trị I-131.

- Bệnh nhân được khám lâm sàng để có các chỉ tiêu về độ bướu, thể trạng, run đầu chi, tim mạch, tiêu hóa, thần kinh, mắt lồi ...

- Định lượng T3, T4 hoặc FT4, TSH, đo độ tập trung I-131 tại tuyến giáp (sau 2 và 24 giờ), ghi hình tuyến giáp với I-131, siêu âm tuyến giáp để tính trọng lượng tuyến giáp.

- Làm điện tim, chụp X quang tim phổi (khi cần thiết), xét nghiệm công thức máu, nước tiểu.

- Những bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng cần phải điều trị nội khoa 4 - 6 tuần trước khi điều trị I-131.

- Trước khi điều trị bệnh nhân phải kiêng dùng muối iot và các chế phẩm chứa iot.

Điều trị bằng iốt phóng xạ thường được chỉ định rất rộng rãi: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là có cường giáp trạng hay Basedow chưa qua bất kỳ phương pháp điều trị nào (như điều trị nội khoa, phẫu thuật); hoặc tái phát sau điều trị nội khoa, tái phát sau phẫu thuật; biến chứng sau điều trị nội khoa (dị ứng, nhiễm độc gan, giảm bạch cầu, suy tuỷ xương sau điều trị bằng thuốc kháng giáp), hoặc bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật... Trước đây chỉ điều trị cho bệnh nhân ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng rãi hơn. Gần đây chỉ định cho cả bệnh nhân ở độ tuổi thanh, thiếu niên nếu không thể điều trị bằng các phương pháp khác.

Chống chỉ định:

+ Phụ nữ có thai.

+ Phụ nữ đang cho con bú: vì iode phóng xạ bài tiết qua sữa. Nếu cần thiết phải điều trị bằng ¹³¹I thì phải cai sữa cho con trước khi điều trị.

+ Bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp, phải điều trị nội khoa trước, khi tình trạng bệnh nhân ổn định mới điều trị bằng ¹³¹I.

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Trước khi điều trị, bệnh nhân cần được khám, xét nghiệm đầy đủ; trên cơ sở đó mới quyết định liều lượng cần dùng. Cần làm siêu âm để biết thể tích của tuyến, cần đo độ tập trung để biết tuyến giáp bắt phóng xạ nhiều hay ít, cần kiểm định TSH, fT₄ để biết mức độ cường giáp nặng hay nhẹ.

+ Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng giáp tổng hợp thì phải ngừng các thuốc kháng giáp ít nhất 1 - 2 tuần. Nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc, chế phẩm có iode thì phải ngừng tối thiểu 1 tháng để độ tập trung iode ở tuyến tăng cao, điều trị mới đạt hiệu quả.

+ Với những bệnh nhân có các biến chứng tim mạch nặng, hoặc bị nhiễm độc gan, tuỷ xương do điều trị bằng thuốc kháng giáp, thể trạng quá yếu... thì cần  nằm viện từ 3 - 7 ngày, hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng bệnh của mỗi bệnh nhân.

+ Thông báo cho bệnh nhân về lợi ích cũng như các biến chứng có thể có khi dùng ¹³¹I. Người bệnh phải làm giấy cam kết tự nguyện điều trị.

+ Bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh, an toàn phóng xạ khi điều trị bằng ¹³¹I.

+ Điều trị nâng cao thể trạng, các triệu chứng tim mạch, rối loạn tiêu hoá, thần kinh (nếu có) trước khi uống ¹³¹I.

- Tính liều điều trị

b. Tính liều I-131 để điều trị

Liều điều trị được tính theo công thức của Rubenfeld : D = C x W/U. Trong đó:

• D là tổng liều I-131 tính bằng mCi
• C là số mCi I-131 cho1 gam trọng lượng tuyến giáp
• W là trọng lượng tuyến giáp (g)
• U là độ tập trung I-131 tại tuyến giáp (%)

Liều điều trị I-131 được tính cụ thể cho từng bệnh nhân và được đo hoạt tính phóng xạ trên máy chuẩn liều trước khi uống.

Ngoài ra các yếu tố về thể trạng, tình trạng bướu, mức độ cường giáp, các biến chứng kèm theo... cũng được cân nhắc để tăng hoặc giảm liều uống I-131.

+ Một số thầy thuốc dùng liều cố định, không tính đến các yếu tố: độ lớn của bướu, độ tập trung iode, bệnh nặng hay nhẹ. Họ cho rằng dù có tính toán phức tạp cũng không mang lại hiệu quả.

+ Một số người khác dùng liều cố định nhưng mềm dẻo hơn, nghĩa là có tăng liều nếu thấy bướu to, dấu hiệu lâm sàng nặng và giảm liều nếu bệnh nhẹ và nhất là với tuổi trẻ.

c. Theo dõi  sau điều trị

Sau điều trị từ 3 tháng trở đi bệnh nhân được gọi lại để kiểm tra. Trong năm đầu thường được kiểm tra lại sau 3, 6 và 12 tháng. Từ năm thứ 2 trở đi sau khoảng 6 tháng hoặc đến 1 năm  khám lại 1 lần.

Các tiêu chuẩn đánh giá dựa vào khám lâm sàng, cận lâm sàng (định lượng T3, T4 (FT4), TSH, công thức máu, đo độ tập trung I-131, siêu âm và xạ hình tuyến giáp...)

- Quy trình điều trị

+ Quy trình điều trị bằng I-131 khá đơn giản. Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định và có chỉ định điều trị sẽ được uống I-131 dưới dạng dung dịch lỏng hoặc dưới dạng viên con nhộng. Sau đó được trở về sinh hoạt tại gia đình và có thể đi lại trên các phương tiện giao thông công cộng như xe buýt, taxi, tàu hoả..., nếu những bệnh nhân này không có các biến chứng nặng, tình trạng bệnh không ở mức quá nặng.

+ Nếu có điều trị cho BN bằng PTU, phải ngừng 1 tuần trước khi dùng I-131, PTU có thể ảnh hưởng đến quá trình hữu cơ hóa iod và còn gây tăng iod niệu, giảm hiệu quả của I-131. Với lý do đó nên đã có đề nghị tăng liều khoảng 25% cho BN dùng kháng giáp trước hoặc sau điều trị bằng I-131. Methimazole ít ảnh hưởng tới I-131 hơn. Một số nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên trên 2 nhóm dùng kháng giáp và methimazole đến 4-5 ngày trước khi dùng I-131 thấy kết quả khác nhau rõ rệt.

+ Thông thường mỗi bệnh nhân chỉ cần một lần uống thuốc (một liều I-131) là khỏi bệnh, tuy nhiên có những trường hợp phải uống 2 hoặc hoặc 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng hoặc người thầy thuốc chủ động phân ra nhiều liều I-131 để người bệnh có thể dung nạp được thuốc hoặc nhằm tránh những biến chứng nguy hiểm khác. Do vậy sau điều trị I-131 thì việc tái khám là rất quan trọng đối với mỗi bệnh nhân.

+ BN không ăn trước và sau uống iod 2 giờ. Uống nhiều nước, ăn thức ăn chứa ít iod. Nên cho uống thuốc vào bữa ăn trưa, nếu là viên nang thì đơn giản, nếu là dung dịch nước thì nên dùng ống hút để tránh rơi rớt, tráng cốc một vài lần để uống cho thật hết. Uống vào bữa ăn để dạ dày đỡ bị chiếu xạ nhiều.

+ Dùng propanolol trong vài tháng tiếp theo, mỗi ngày khoảng 80 - 100 mg, có thể tăng cao hơn nếu cần thiết.

+ Có thể dùng thuốc kháng giáp sau 2 - 3 ngày, dùng liên tiếp trong 4 - 6 tuần tức là trong thời gian ¹³¹I chưa phát huy hết hiệu lực.

+ Có thể phối hợp thuốc lợi niệu, 1 - 2 ngày trước điều trị nhằm tăng hấp thu iode phóng xạ vào tuyến giáp.

Chú ý: với người già, cường giáp dễ đi đến những biến chứng tim mạch (suy tim, rung nhĩ, cộng thêm nguy cơ huyết khối động mạch), ngoài việc điều trị bằng iode phóng xạ nên phối hợp thuốc chống đông nếu thấy bệnh nhân có rung nhĩ. Dùng thêm thuốc lợi niệu và digoxin hoặc propanolol để đề phòng suy tim.

+ I-131 thường phát huy hiệu quả điều trị từ 6-8 tuần sau khi uống thuốc. Vì vậy nên đánh giá kết quả điều trị sau 3-4 tháng. Theo nhiều thống kê cho thấy có  hơn 85% bệnh nhân hết các triệu chứng cường giáp sau 3-5 tháng nhận liều điều trị bằng I-131. Hơn 95% bệnh nhân có bướu cổ trở về bình thường hoặc nhỏ lại, và trên 80% bệnh nhân lên cân. Các triệu chứng run tay, rối loạn tiêu hoá... được cải thiện rõ rệt ở 100% các bệnh nhân sau uống I-131.

+ Một điểm đặc biệt là I-131 có thể làm nhỏ bướu giáp và làm mất các triệu chứng cường giáp để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp. Người ta gọi đây là phương pháp phẫu thuật không cần dao. Bướu cổ nhỏ lại và trở về bình thường sau uống I-131 là một ưu điểm đặc biệt của I-131, nó tạo nên tính thẩm mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh.

- Những biến chứng cần dự phòng

Bất kỳ một phương pháp điều trị nào cũng có những ưu nhược điểm của nó. Điều trị cường giáp trạng và bệnh Basedow bằng iốt phóng xạ cũng có những biến chứng của nó. Tất cả những biến chứng như viêm tuyến giáp do bức xạ, cơn cường giáp kịch phát, suy giáp... đều có thể tránh được nếu như người bệnh được chuẩn bị tốt trước khi điều trị hoặc được tính toán liều lượng I-131 chính xác. Hiện nay ở nước ta chưa gặp một trường hợp nào bị cường giáp kịch phát hay viêm tuyến giáp sau điều trị I-131.

- Viêm tuyến giáp (radiation thyroiditis): xảy ra trong vòng 1 - 3 ngày sau khi điều trị. Biểu hiện: đau họng nhẹ.

- Viêm tuyến nước bọt: bệnh nhân nên nhai kẹo cao su để tăng tiết nước bọt.

- Bàng quang: bệnh nhân nên uống nhiều nước để tăng thải nước tiểu, tránh ứ đọng phóng xạ nhiều giờ ở bàng quang.

- Triệu chứng cường giáp tăng lên: trong 2 tuần đầu nội tiết tố trong máu và thyroglobulin tăng, có thể là do phóng xạ tác động trực tiếp vào nang giáp, tuy nhiên tình trạng không nghiêm trọng, hiệu chỉnh bằng thuốc kháng giáp.

- Bão giáp: là biến chứng nguy hiểm, tuy hiếm gặp. Nguyên nhân: viêm tuyến giáp nặng, các nội tiết tố thoát vào máu nhiều, ồ ạt. Dấu hiệu chính: sốt, nhịp tim nhanh. Thời điểm xảy ra: 6 ngày sau khi uống ¹³¹I, bệnh xuất hiện đột ngột. Không có mối tương quan giữa liều lượng ¹³¹I và tần suất tai biến. Dự phòng: bệnh nhân sau khi uống ¹³¹I phải nằm trên giường, tránh vận động (cần nằm ở viện). Nếu thấy có dấu hiệu cần đề phòng thì cho uống thành nhiều liều nhỏ. Dùng kháng giáp trước 2 - 8 tuần. Sau khi dùng ¹³¹I 2 - 3 ngày, cho dùng PTU để giảm tân tạo T₃, T₄ và giảm chuyển T₄ sang T₃; dùng thuốc chẹn beta để ngăn chuyển T₄ sang T₃.

- Biến chứng hiếm gặp: liệt dây thanh quản vì có phù quanh dây thần kinh, nếu bị liệt cả dây thần kinh quặt ngược thì còn nghiêm trọng hơn.

- Biến chứng muộn được nhắc đến nhiều nhất trong y văn là chứng nhược giáp. Tuy nhiên, việc xác định nhược giáp do thuốc hay do diễn biến tự nhiên của bệnh là rất khó khăn. Nhiều trường hợp bệnh Basedow tiến triển qua giai đoạn cường giáp lại chuyển sang nhược giáp do các KT kháng giáp hoạt động mạnh. Sau khi điều trị, các chỉ số về T₃, T₄ và TSH thay đổi, không phù hợp với lâm sàng nên khó nhận định. Căn cứ đáng tin cậy để đánh giá nhược giáp là TSH tăng cao, nhưng trong trường hợp cường giáp điều trị về bình giáp, thậm chí về lâm sàng đã có dấu hiệu nhược giáp mà TSH vẫn ở mức thấp chưa hồi phục được. Nếu TSH tăng cao và T₄, T₃ giảm thì dấu hiệu nhược giáp rõ; nếu chỉ có T₄, T₃ giảm và TSH không tăng thì phải căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng để quyết định. Biện pháp điều trị: dùng levothyroxine, khởi đầu với liều 25 mg/ngày sau tăng dần lên đến 100 -  150 mg/ngày, uống 1 lần vào buổi sáng.

- Biến chứng về mắt: có trường hợp uống ¹³¹I thì mắt lồi lại nặng hơn. Mắt lồi thể co thắt thì ít bị ảnh hưởng, mắt lồi thể cơ học điều trị ít kết quả hơn và thậm chí nặng lên. Chapman cho thấy 52% trường hợp điều trị bằng ¹³¹I, triệu chứng mắt lồi giảm rõ rệt, 9% trường hợp triệu chứng xấu hơn. Trường hợp này nên dùng prednisolon 30 - 40 mg/ngày trong vài tuần.

Một vấn đề luôn làm nhiều người lo lắng, kể cả bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và thậm chí cả các cán bộ y tế là sau  điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh Bascdow bằng I-131 có gây ra ung thư (như ung thư tuyến giáp, ung thư máu...) và các đột biến di truyền hay không?. Để giải đáp câu hỏi này, cho đến nay đã có hàng loạt các công trình nghiên cứu của nhiều nhà nghiên cứu ở hầu hết các quốc gia đã từng sử dụng I-131 để điều trị bệnh cường giáp trạng nói riêng và một số bệnh tuyến giáp khác nói chung.

Nhiều công trình nghiên cứu đã tiến hành so sánh tỷ lệ ung thư cũng như khả năng xuất hiện các đột biến di truyền ở cả 3 nhóm bệnh nhân Basedow và cường giáp trạng sau điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (điều trị nội khoa), phẫu thuật và bằng I-131. Các kết quả nghiên cứu đều cho thấy: không có bất kỳ bằng chứng nào để khẳng định với liều điều trị I-131 cho các bệnh nhân cường giáp lại có thể gây ra bệnh bạch cầu. Khi so sánh về tỉ lệ ung thư máu giữa điều trị bằng I-131 và điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân cường giáp trạng, nhiều tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về về tỉ lệ ung thư máu giữa hai phương pháp điều trị nói trên. Nói cách khác, những bệnh nhân Basedow và cường giáp được điều trị bằng I-131 và bằng phẫu thuật thì có tỉ lệ ung thư máu là tương đương nhau.

Người ta đã rút ra kết luận là với liều điều trị I-131 cho bệnh nhân cường giáp trạng sẽ không làm tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp.

Dobyns B.M, Sheline G.E, Workman J.B và một số tác giả khác đã theo dõi từ 10-20 năm sau điều trị bệnh Basedow nhận thấy tỉ lệ ung thư tuyến giáp ở nhóm điều trị thuốc kháng giáp cao gấp 5 lần so với nhóm điều trị bằng I-131 và 8 lần cao hơn ở nhóm phẫu thuật. Belfiore A. và Rivkees nhận thấy tỉ lệ ung thư giáp cao nhất ở nhóm điều trị bằng thuốc kháng giáp so với nhóm bệnh nhân được điều trị bằng I-131 và phẫu thuật.

Để đánh giá nguy cơ và các tổn thương về di truyền do sử dụng các đồng vị phóng xạ trong điều trị bệnh, người ta thường đánh giá trên những đối tượng trong lứa tuổi sinh đẻ. Việc đánh giá này ở nữ thường dễ và thuận lợi hơn là ở nam giới.

Hàng loạt các công trình nghiên cứu cho thấy là các bệnh nhân bị cường giáp trạng đã được điều trị bằng I-131 có tỉ lệ sinh con bị dị tật bẩm sinh tương đương vớinhững người không được điều trị bằng I-131 (tỷ lệ này là khoảng 4%).

Như vậy, với một tỉ lệ khuyết tật bẩm sinh thấp và tương đương như trong cộng đồng dân chúng thì chúng ta có thể nói rằng việc điều trị I-131 cho các bệnh nhân cường giáp trạng là an toàn về mặt di truyền. Cho đến nay người ta không chứng minh được tác hại của nó với các thế hệ con cái được đẻ ra từ những người cha, người mẹ bị cường giáp đã từng được điều trị bằng I-131.

Hamburger J.I.; Freitas J.E... đã nghiên cứu trên 500 đứa trẻ được sinh ra từ 370 bà mẹ (ông bố) đã được điều trị cường giáp bằng I-131 trong thời kỳ niên thiếu (lứa tuổi học đường). Kết quả cho thấy tỉ lệ dị tật bẩm sinh ở những đứa trẻ này tương đương như những đứa trẻ là con của các ông bố, bà mẹ bình thường (không dùng I-131).

Để thay cho lời kết , chúng tôi xin trích dẫn lời khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Uỷ ban năng lượng nguyên tử quốc tế (IAEA) như sau:

"Điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh Basedow bằng I-131 là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, kinh tế, dễ thực hiện. Đây là phương pháp đáng được lựa chọn trong các phương pháp điều trị bệnh Basedow và cường giáp trạng hiện nay".

Một số nghiên cứu về Basedow đã công bố:

- Điều trị bệnh Basedow bằng I¹³¹ đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới và Việt Nam. Michael J. Reinhardt ở khoa Y học hạt nhân bệnh viện Bonn (Đức) phân tích hiệu quả điều trị Basedow bằng I-131.

+ Tại BV103, từ 2001-2005 đã điều trị cho 224 BN Basedow, liều uống trung bình  I-131 là 7,1 ± 0,8 mCi (5-10 mCi), 152 BN được theo dõi, tái khám 6-12 tháng sau điều trị cho thấy 132/152 (86,84%) bình giáp (khỏi bệnh), 5,92% nhược giáp và 7,24% cường giáp (Lộc, Hạ).

+ Tại BV Nội tiết trung ương, điểu trị 250 BN (187 bệnh nhân đã được theo dõi đầy đủ) liều điều trị trung bình 4,54±1,6mCi; 163 bệnh nhân trở lại bình giáp sau điều trị 1 lần đạt 87,16%; 22 bệnh nhân còn tình trạng cường giáp chiếm 11,76% (số bệnh nhân này trở lại bình giáp sau điều trị bổ sung lần 2); 2 bệnh nhân có biểu hiện suy giáp chiếm 1,07%.

- Tại Viện Y học phóng xạ và u bướu quân đội: 5170 bệnh nhân, tuổi từ 7 đến 73 (trung bình 36,9 ± 11,9), nam có 843 ca chiếm 16,3%, nữ có 4327 ca chiếm 83,7%. Các bệnh nhân nhận liều điều trị trung bình 8,23 ± 1,03 mCi, thấp nhất 4mCi, cao nhất 17 mCi. Sau liều điều trị lần thứ nhất 3 đến 6 tháng các bệnh nhân được đánh giá lại tình trạng bệnh. Nếu bệnh nhân còn cường giáp nhẹ, thể tích tuyến giáp nhỏ sẽ được điều trị bổ sung bằng thuốc kháng giáp và tiếp tục theo dõi. Nếu bệnh nhân còn cường giáp mức độ trung bình hoặc nặng, thể tích tuyến giáp lớn sẽ được dùng liều ¹³¹I thứ 2 hoặc thứ 3. Trong số các bệnh nhân của chúng tôi có 897 ca (chiếm 17,4%) phải điều trị lần thứ  2 và 105 ca phải điều trị lần thứ 3 (chiếm 2%), đặc biệt có 4 bệnh nhân chỉ đạt được bình giáp sau khi nhận liều ¹³¹I thứ tư. Các bệnh nhân này đều có tình trạng cường giáp nặng, thể tích bướu giáp lớn trên 100ml, cá biệt có trường hợp thể tích tuyến giáp lên tới 198 ml. Tổng hợp lại cho thấy số lần điều trị chung bình của các bệnh nhân là 1,19 lần. Qua theo dõi, đánh giá thấy trong 5170 bệnh nhân có 470 trường hợp còn cường giáp (9,1%), 2869 trường hợp bình giáp (55,5%) và 1831 bệnh nhân nhược giáp (36,4%). Tình trạng nhược giáp được coi là khỏi bệnh vì có thể kiểm soát dễ dàng bằng levothyroxin. Như vậy tỉ lệ khỏi bệnh là 91,9%.

- Điều trị các chứng cường giáp khác

Hoạt độ phóng xạ (tính trên gam mô giáp) trong điều trị bệnh cường giáp lành tính:

-         Basedow: 80-200 mCi/g

-         Nhân cường giáp đơn độc: 200 mCi/g

-         Bướu đa nhân: 100 – 200 mCi/g

-         Bướu bình giáp: 100 – 120 mCi/g.

-         Điều trị lại với liều lớn hơn.

Bướu nhân cường giáp (đơn độc hoặc đa nhân) điều trị bằng phẫu thuật + I-131. Bướu nhân kháng xạ hơn bướu lan tỏa. Liều lớn 150-300 Gy (120-240 mCi/g) dùng cho adenoma. Thông thường dùng 200 mCi/g. Tổng liều có thể 20 – 30 mCi. Điều trị liều thấp dưới 10 mCi không đạt hiệu quả.

Với bướu nhân độc (đa nhân) liều 100-200 mCi/g có hiệu quả. Có thể dùng liều cố định 30mCi. BN bướu độc đa nhân có thể tích TG rất lớn nên RAIU 24h không có ý nghĩa.

Với bướu đa nhân bình giáp liều 100-125 mCi/g. Hơn 90% BN có thể tích bướu giảm trung bình 40% trong năm đầu, giảm chèn ép khí quản. Tuy nhiên, có thể liều lớn gây nề, viêm, chèn ép đường thở cấp tính, một số xảy ra cường giáp thoáng qua, 4% xáy ra bệnh tự miễn sau điều trị bướu bình giáp bằng I-131. Một tỷ lệ BN sẽ bị nhược giáp. So sánh thấy dùng I-131 điều trị bướu không độc, giảm kích thước bướu tốt hơn levothyroxine. 44% nhược giáp, còn điều trị bằng levothyroxine có 35% cường giáp.

Kết quả: đáp ứng điều trị khoảng 80%. Nhược giáp trong năm đầu khoảng 20-40%. Nhược giáp xảy ra với tần suất cao hơn ở những BN có thể tích nhỏ và độ tập trung 24h thấp. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhược giáp sau ĐT như các tự kháng thể TG, không điều trị bằng kháng giáp tổng hợp trước đó, không có bướu.... Bình thường, nhược giáp khoảng 12%, nếu có các yếu tố có thể tăng lên 96%. Nhược giáp có thể xảy ra trong vài năm sau điều trị, tỷ lệ cao ở những BN điều trị nhiều lần. Do đó BN điều trị bằng I-131 cần được theo dõi lâu dài chức năng TG sau điều trị.

Lồi mắt nặng lên ở 3-5% bệnh nhân Basedow sau điều trị, nhất là ở những trường hợp hút thuốc, có các bệnh mắt trước đó, nồng độ TSH Ab cao.

Điều trị Basedow bằng I-131 có tăng nguy cơ ung thư? Nghiên cứu đa trung tâm 35000 BN Basedow được điều trị bằng 3 phương thức khác nhau. Kết quả thấy số BN chết do ung thư ở nhóm I-131 không cao hơn các nhóm khác, thậm chí nhóm điều trị bằng kháng giáp tổng hợp có tỷ lệ chết do ung thư cao hơn. Một nghiên cứu khác cho thấy UTTG ở nhóm điều trị basedow bằng I-131 sau 27 năm không khác biệt so với dân chúng nói chung.

- Điều trị bệnh Plummer, hội chứng Marine - Lenhart và các nhân nóng tự động: về cơ bản như điều trị Basedow, điểm khác là cần phải dùng liều ¹³¹I lớn hơn và không sợ bị nhược giáp.

- Điều trị viêm tuyến giáp Hashimoto: kinh nghiệm mới đây cho thấy dùng  ¹³¹I điều trị rất có hiệu quả.

- Có thể dùng ¹³¹I điều trị bệnh bướu cổ địa phương. Kết quả điều trị làm cho bướu nhỏ lại không chèn ép khí quản. Vì tuyến giáp không bắt xạ mạnh nên liều ¹³¹I phải lớn hơn so với liều điều trị bệnh Basedow.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Y học hạt nhân HVQY (2004): Giáo trình Y học hạt nhân (Sau đại học), Nxb. Quân đội nhân dân.

2. Bộ môn Y học hạt nhân HVQY (2010): Giáo trình Y học hạt nhân (Giảng dạy đại học), Nxb. Quân đội nhân dân.

3. Bộ môn Y học hạt nhân ĐH Y Hà Nội (2005): Bài giảng Y học hạt nhân Nxb. Y học.

4. Bộ môn Tim mạch- thận - khớp- nội tiết HVQY (2003): Bệnh Basedow, Bệnh học nội khoa, tập II, Nxb. Quân đội nhân dân, tr. 93-114.

5. Lương Linh Hà (2008): Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tuyến giáp bệnh

nhân basedow bằng siêu âm, CT, SPECT. Luận án Tiến sĩ y học, Hà Nội.

6. Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An và CS. (2000): Đánh giá bằng siêu âm tác dụng làm giảm thể tích tuyến giáp bệnh nhân Basedow điều trị bằng I-131. Kỷ yếu công trình NCKH, nội tiết và chuyển hóa, Nxb. Y học, tr.18-22.

7. Lê Huy Liệu (2000): “Bệnh Basedow”. Bách khoa toàn thư bệnh học 1, tr. 32-38.

8. Ngô Thị Phượng, Tạ Văn Bình, Hoàng Trung Vinh...(2007): Nghiên cứu mối liên quan giữa các tự kháng thể với một số đặc điểm ở bệnh nhân Basedow giai đoạn nhiễm độc hormon tuyến giáp. Báo cáo toàn văn các đề tài KH toàn quốc chuyên ngành Nội tiết và chuyển hóa, Nxb. Y học, tr. 261-267.

9. Thái Hồng Quang (2003): Bệnh Basedow. Bệnh nội tiết, Nxb. Y học, tr.111-158.

10. Trần Đức Thọ (999): Bệnh học tuyến giáp. Bài giảng bệnh học, tập I, Nxb. Y học, tr. 246-273.

11. Mai Thế Trạch (2003): Cường giáp. Nội tiết học đại cương. Nxb. Y học (chi nhánh TP HCM), tr. 145-154.

12. Berghout A., Wiesinga (1987): Determination of thyroid volume as measured by ultrasonography in healthy adults.

13. Ferry R.J. (2006): Graves disease. Medicine.

14. Groot L.J. (2000): Basedow’s disease. Clin. Endocrinol. W.B. Sauders company 2: pp. 1422-1441.

15. Gutekunst R. Martin-Teichert H. (1993): Requirements for goiter surveys    and the determination of the thyroid size. In Iodine deficiency in Europe: A continuing Concern, pp.109-118.

16. Hess S.Y., Zimmermann M.B. (2000): Thyroid volumes in a national sample of iodine - suficient Swiss school children: comparison with the World Health Organization/International Council for the Control of Iodine Deficiency   Disorders normative thyroid volume criteria (WHO/ICCIDD). Eu. J. of Endocry- nology 142, pp. 599-603.

17. Volpe R. (1994): Grave’s disease, The thyroid - A fundamental and clinical text, J.B. Lippincott Company, Phyladelphia, p.648.

18. WHO/UNICEF/ICCIDD (1994): Indicator for assessing iodine deficiency   disorders and their control through salt iodization. Geneva, WHO.