Đề xuất cách phân chia mức độ chèn ép thần kinh trên phim chụp cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống

TÓM TẮT

Việc đánh giá mức độ chèn ép thần kinh (tuỷ sống và rễ thần kinh) ở bệnh nhân (BN) thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống có vai trò rất quan trọng trong lâm sàng. Các chỉ tiêu đánh giá cho tới nay chưa phản ánh mức độ chèn ép này một cách thích hợp. Tác giả đã tham khảo các tư liệu trong y văn và đề xuất một phương pháp mới trong việc đánh giá mức độ chèn ép thần kinh chung trên phim cộng hưởng từ (CHT) cho trường hợp TVĐĐ cột sống với 4 mức độ và dễ ứng dụng trong lâm sàng.

* Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm cột sống; Mức độ chèn ép; Cộng hưởng từ.

Establish the New Method to Approach Evaluation of Nervous Compression in Patients with Intervertebral Disc Herniation

Summary

The evaluation of nervous compression (spine and radical compression) in patients with intervertebral disc herniation is very important in the clinical practice. The actually used methods for evaluation are not quite plausible. The author of this article has established a new method to approach the evaluation of those vervous compression in four degrees more plausible.

* Key words: Intervertebral disc herniation; Nervous compression; MRI.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành lâm sàng Chuyên Ngành Thần kinh học, hình ảnh CHT có đóng góp rất nhiều trong việc chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị các bệnh về não, tuỷ sống cũng như bệnh lý dây, rễ thần kinh.

Đối với các bệnh lý cột sống, TVĐĐ là một trong những bệnh hay gặp nhất. Đĩa đệm thoát vị gây xung đột giải phẫu với các tổ chức xung quanh, mà ở đây cần nhắc tới và nhấn mạnh là các tổ chức thần kinh. Phần đĩa đệm thoát vị sẽ chèn ép gây rối loạn chức năng và/hoặc tổn thương cấu trúc thần kinh dẫn tới xuất hiện các triệu chứng lâm sàng. Hiện nay, phương pháp tạo ảnh CHT được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định TVĐĐ, cho dù ở cổ, lưng hoặc thắt lưng. Bên cạnh đó, hình ảnh CHT còn cho biết nhiều đặc điểm hình thái khác của đĩa đệm thoát vị.

Từ lâu, một trong những câu hỏi được đặt ra là, đánh giá mức độ chén ép thần kinh (rễ thần kinh và tuỷ sống) của đĩa đệm thoát vị như thế nào cho hợp lý và đạt được tính khái quát cao cho tất cả các đoạn cột sống. Hơn nữa, mức độ chèn ép phải đồng điệu, phù hợp (plausible) với độ nặng lâm sàng, cả hai cùng hỗ trợ nhau trong chẩn đoán và đánh giá tình trạng lâm sàng và kết quả điều trị.

Cho tới nay đã có nhiều chỉ số, nhiều đại lượng… được đề xuất và ứng dụng để giải quyết vấn đề này. Tuy nhiên, các chỉ số cụ thể đó chưa hoàn toàn hợp lý và chưa có tính khái quát cao.

Vì vậy, mục đích của bài báo này nhằm: Đề xuất đánh giá mới cho trường hợp đĩa đệm cột sống thoát vị và chèn vào thần kinh. Theo đó, các mức độ chèn thần kinh do đĩa đệm thoát vị sẽ được chia theo bốn độ, mỗi độ được mô tả rõ ràng.

Ý TƯỞNG KHOA HỌC

Chúng tôi thấy trong TVĐĐ có 2 điều cần lưu ý:

Một là: mỗi đĩa đệm cột sống (intervertebral disc) có thể thoát vị và di rời theo nhiều hướng khác nhau, được gọi tên như sau:

- Thoát vị lên trên và xuống dưới (vào thân đốt sống): thoát vị kiểu Schmorl.

- Thoát vị ra sau: chính đường giữa (thể trung tâm hay median herniation), hoặc cạnh đường giữa (thể cạnh trung tâm hay paramedian hernation).

- Thoát vị sau - bên (dorsolateral herniation): thể thoát vị thường gặp nhất.

- Thoát vị bên, hay thoát vị lỗ ghép (foraminal herniation): thể thoát vị có bảng lâm sàng rất nặng nề.

- Thoát vị ra trước (ventral herniation): rất hiếm gặp và thường câm về lâm sàng (asymtomatic).

Nếu xét về nguy cơ chèn ép thần kinh, cần lưu ý tới các thể: lỗ ghép, sau - bên và ra sau có nguy cơ cao nhất.

Hai là: các tổ chức thần kinh có thể bị đĩa đệm thoát vị chèn ép ở đây là tuỷ sống (nằm ở ngay sau đĩa đệm), rễ thần kinh (nằm ở sau - trường hợp các rễ đuôi ngựa và cả bên đĩa đệm), cả hai (tuỷ sống và rễ thần kinh) đều nằm trong ống sống. Về bản chất, đánh giá mức độ chèn ép thần kinh có thể căn cứ vào mức độ chèn ép của đĩa đệm thoát vị vào ống sống để phân chia cho dễ quan sát.

Các phương pháp đánh giá mức độ chèn ép thần kinh do đĩa đệm thoát vị hiện nay và những hạn chế.

- Tỷ số Torg (Torg ratio) =	KÝch thíc èng sèng chç hÑp nhÊt
	Đường kính trước sau đốt sống

Torg ratio được xác định căn cứ vào hai số đo của ống sống và chỉ cho phép nhận xét những trường hợp hẹp ống sống theo đường kính trước sau là phù hợp (BN thoát vị trung tâm) và có thể chỉ ứng dụng cho trường hợp chèn ép tuỷ sống và chèn ép các rễ thần kinh vùng đuôi ngựa. Còn với trường hợp có chèn ép các rễ thần kinh ngang mức (TVĐĐ bên và sau - bên) sẽ không phù hợp với bảng lâm sàng, dễ dẫn đến bất hoà hợp (implausible) giữa lâm sàng và cận lâm sàng. Như vậy, sẽ không giúp ích cho lâm sàng trong trường hợp thoát vị bên, sau - bên (các thể thoát vị hay gặp nhất).

* Tỷ số chèn ép trước sau (anteroposterio compression ratio = APCR):

APCR =	Đường kính trước sau cột tủy	x	100%
	Đường kính ngang cột tủy

APCR là tỷ lệ giữa hai đường kính của tuỷ sống, nó có thể thay đổi do nhiều nguyên nhân, cơ bản là do biến đổi bản thân nội tại của cột tuỷ (u nội tuỷ, rỗng tuỷ, viêm tuỷ…), nguyên nhân bên ngoài ít hơn và cũng có nhiều lý do (do đốt sống, do dây chằng dọc sau…). Hơn nữa, nếu xét trong mối quan hệ với đĩa đệm, đa phần đĩa đệm thoát vị thể sau - bên nên không chèn ép trực tiếp vào hai đường kính trên của cột tuỷ. Vì cột sống thắt lưng không còn có tuỷ sống, nên APCR cũng không áp dụng được cho trường hợp TVĐĐ cột sống thắt lưng (trong thực tế, TVĐĐ ở vùng cột sống này có tỷ lệ cao nhất).

* Chỉ số hẹp khoanh đoạn (Segmental Stenotic Index = SSI):

SSI =	Chỗ ống sống hẹp nhất
	Chỗ ống sống rộng nhất của cùng đốt sống

SSI có vẻ phản ánh chính xác hơn mức độ chèn ép ống sống. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, chỗ hẹp nhất của ống sống không do đĩa đêm thoát vị chèn ép vào mà do cấu trúc khác như đốt sống, hệ thống dây chằng phì đại, quá phát… chèn vào. Hơn nữa. đường kính nào sẽ đo được khi đó cũng không thấy nêu rõ. Như vậy, cả chỉ số này cũng không phù hợp trong trường hợp TVĐĐ cột sống.

* Đường kính trước - sau ống sống:

- Đường kính trước sau ống sống bình thường > 12 mm.

- Ống sống hẹp nhẹ khi đường kính trước sau ống sống từ 10 - 12 mm.

- Hẹp ống sống cổ khi đường kính trước sau ống sống < 10 mm.

- Đường kính trước sau tủy sống bình thường 6 - 7 mm.

Căn cứ vào những con số tuyệt đối đó mà đánh giá mức độ chèn ép do đĩa đệm thoát vị cũng không hợp lý, vì các chỉ số hình thái của mỗi cá thể không hoàn toàn giống nhau.

Ngoài ra, còn nhiều chỉ số khác không thực tế nếu đem ứng dụng đánh giá chèn ép thần kinh do TVĐĐ cũng không phù hợp.

Cần có một chỉ số hợp lý hơn để đánh giá mức độ chèn ống sống do TVĐĐ.

Giải pháp đề xuất: độ chèn ép thần kinh.

1. Dùng “độ chèn ép thần kinh” trên hình ảnh CHT.

- Độ chèn ép thần kinh đánh giá mức độ chèn ép do đĩa đệm thoát vị gây nên, đảm bảo nguy cơ chèn ép đối với tuỷ và rễ thần kinh tương đương nhau.

- “Độ chèn ép thần kinh” được xác định trên hình ảnh cắt ngang (axial) và cắt dọc đốt sống theo bình diện trước sau (sagittal) ngang mức đĩa đệm thoát vị chèn ép vào ống sống nặng nề nhất trên hình ảnh CHT.

2. Cách xác định độ chèn ép thần kinh trên hình ảnh CHT.

* Cách xác định độ chèn ép thần kinh trên phim CHT từ cắt ngang:

- Trước hết, xác định trục trước - sau đột sống QQ’. Muốn vậy, xác định điểm Q. Điểm Q là điểm cực sau của ống sống (nằm ở mặt trước của cung sau). Trường hợp đĩa đệm thoát vị lớn chèn lấp không xác định được điểm Q thì coi như chèn ép độ 4.

- Sau đó xác định 2 điểm P và P’. Tại hai điểm của cung sau nhô vào lỗ liên đốt hai bên sâu nhất, lấy hai điểm P và P’ (trường hợp thoát vị chèn lấp không xác định được một trong hai điểm đó thì xác định điểm bị lấp đó bằng cách lấy hình đối xứng từ điểm đó của bên đối diện qua trục trước sau của đốt sống QQ’).

- Xác định hình chữ nhật ABCD bằng cách:

+ Kẻ trục đường kính trước - sau của đốt sống qua điểm Q.

+ Tại P, kẻ đường thẳng a và tại P’ kẻ đường thẳng b song song với trục trước - sau của đốt sống. Đường a cắt thành trước lỗ liên đốt tại điểm A, đường b cắt thành trước lỗ liên đốt tại điểm B, nối hai điểm A và B đoạn AB cắt trục trước - sau của đốt sống tại Q’.

+ Tại Q, kẻ đường thẳng vuông góc với trục trước - sau của đốt sống cắt đường thẳng b tại điểm C, cắt đường thẳng a tại điểm D.

+ Như vậy có hình chữ nhật ABCD cũng có trục QQ’ trùng với trục trước - sau của đốt sống.

+ Trong hình chữ nhật QQ’BC, nối đường chéo Q’C cắt đường sau ống sống tại điểm R. Đường chéo Q’C là hướng trung gian giữa tuỷ sống và rễ thần kinh (trong lỗ liên đốt), phản ánh nguy cơ chèn ép đối với tuỷ và rễ thần kinh tương đương nhau.

+ Chia đoạn thẳng Q’R thành bốn phần đều nhau. Tại mỗi điểm, kẻ các đường thẳng vuông góc với đường chéo Q’C và bốn “độ chèn ép thần kinh” nằm giữa các đường thẳng song song được xác định như hình 2. Mức độ chèn ép 1, 2, 3, 4 là khoảng diện tích nằm giữa các đường thẳng song song (hình 2).

Tương tự như vậy “độ chèn ép thần kinh” được xác định cho bên đối diện, kẻ đường chéo Q’D của tứ giác AQ’QD rối chia làm 4 phần bằng nhau.

2015-12-30_095346

2015-12-30_095404

* Cách xác định độ chèn ép thần kinh trên hình ảnh CHT cắt dọc trước - sau:

- Xác định điểm cực sau A và B của 2 đốt sống trên và dưới của đĩa đệm, kẻ đường thẳng a qua AB.

- Tại vị trí đĩa đệm thoát vị chèn ép sâu nhất vào ống sống (điểm C), kẻ đường thẳng b vuông góc với đường thẳng a và cắt a ở E. Đường b cắt thành sau ống sống tại D.

- Chia đoạn thẳng ED thành 4 phần bằng nhau.

- Độ chèn ép thần kinh được xác định bằng khoáng diện tích nằm giữa đường thẳng song song đi qua các điểm phân chia đó.

Mức độ chèn ép: độ 1 nhẹ nhất và độ 4 chèn ép nặng nhất.

KẾT LUẬN

- “Độ chèn ép thần kinh” trên hình ảnh CHT (cắt ngang và nghiêng) phản ảnh gián tiếp qua mức độ chèn ép của ống sống (về mặt hình thái) hướng theo một trục nằm giữa tuỷ sống và rễ thần kinh và do đĩa đệm thoát vị gây nên,.

- “Độ chèn ép thần kinh” được chia thành 4 độ và gọi là độ 1; độ 2; độ 3; độ 4, tương ứng các số trong hình vẽ. Trong đó, độ 1 nhẹ nhất và độ 4 nặng nhất.

- Mỗi “độ chèn ép thần kinh” trên mặt cắt ngang là một khoảng diện tích nằm giữa các đường thẳng song song và có trục là đường thẳng cách đều giữa tuỷ sống và rễ thần kinh trong ống sống trên mặt cắt trước - sau (hình nghiêng) là khoảng diện tích nằm giữa đường thẳng song song chia ống sống thành 4 phần bằng nhau theo đường kính trước - sau của ống sống.

- Có thể ứng dụng “độ chèn ép thần kinh” để đánh giá mức độ nặng nề của tình trạng bệnh lý TVĐĐ về mặt hình thái cho cả cột sống cổ, cột sống lưng, cột sống thắt lưng và thắt lưng - cùng.

- “Độ chèn ép thần kinh” có thể ứng dụng để chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị TVĐĐ cột sống trong thực hành lâm sàng, cần nghiên cứu để tiếp tục hoàn thiện thêm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Chương. Kết quả điều trị 45 BN TVĐĐ cột sống thắt lưng bằng phương pháp chọc hút đĩa đệm qua da. 2009.

2. Lê Thị Hồng Liên, Võ Văn Thành. Đặc điểm lâm sàng và điều trị học của TVĐĐ và hẹp ống sống cổ thoái hóa. Chuyên đề Thần kinh học số 1. Y học TP. Hồ Chí Minh. 1999, tr.59-62.

3. Netter. F.H. (Người dịch: Nguyễn Quang Quyền). Atlas giải phẫu người. NXB. Y học. 1999, tr.26-29, 156-159.

4. Hoàng Đức Kiệt. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ trợ về thần kinh. Thần kinh học lâm sµng. NXB Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2004, tr.119-147.

5. Nguyễn Văn Thông. Bệnh đĩa đệm và thoái hóa cột sống cổ. Bệnh lý cột sống cổ. NXB Thanh niên. 2001, tr.86-150.

6. Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt. Chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ bằng chụp cộng hưởng từ. Tạp chí Y học Việt Nam. Chuyên đề Chẩn đoán hình ảnh. 1999, số 6, 7, tr.9-13.

7. Triumphôp A.V. (Người dịch: Đặng Đình Huấn, Dương Văn Hạng). Tổn thương các rễ tủy sống, đám rối và dây thần kinh. Chẩn đoán định khu các bệnh thần kinh. Trường Đại học Quân y. 1974, tr.60-77.

8. Trần Quang Việp. Giải phẫu X quang của cột sống. Chẩn đoán X quang thần kinh. Cục Quân y. 1997, tr.172-201.

9. Bennett J.c, Plum F. Intervertebral disc disease. Textbook of Medicine. 20th Edition. W.B. Saunders Company. 1996, pp.2144-2146.

10. Bey T, Waer A, Walter FG. Spinal cord injury with a narrow spinal canal: utilizing Tog's ratio method of analyzing cervical spine radiographs. J Emerg Med. 1998, 16 (1), pp.79-82.