1. Đại cương:
1.1. Cắt lách được Zacarello thực hiện lần đầu năm 1549, nhưng phải trải qua 5 thế kỷ (1900) phẫu thuật cắt lách mới thực hiện một cách hệ thống:
Trong nhiều thập kỷ nay người ta cho rằng phẫu thuật cắt lách là phẫu thuật cơ bản trong điều trị tổn thương lách. Người ta quan niệm như vậy vì cho rằng lách không phải là cơ quan trọng trong sự sống và việc cắt bỏ lách không ảnh hưởng đến sự rối loạn trầm trọng của nội mô. Vì vậy đứng trước bệnh nhân chấn thương lách phẫu thuật viên đều có chỉ định dễ dàng, không suy tính: Cắt lách.
Trong nhiều năm nay quan niệm này đã thay đổi nhiều xu hướng điều trị bảo tồn lách ngày càng phát triển. Song cũng không phải mọi người đều ủng hộ. Đến nay vẫn là vấn đề bàn luận. Sự tranh luận trên 2 quan điểm:
- Quan điểm cũ: Cắt lách là chủ yếu - vì trong cấp cứu, cứu sống bệnh nhân
là nhiệm vụ hàng đầu. Cắt lách là phẫu thuật an toàn, chắc chắn và đảm bảo sinh mạng.
- Quan niệm mới: quá coi trọng chức năng của lách vì vậy cố gắng điều trị bảo tồn.
Cơ sở của thay đổi quan điểm trong điều trị tổn thương lách trong những năm gần đây là:
1.1.1. Sự hiểu biết về các chức năng quan trọng của lách, đặc biệt là chức năng chống nhiễm khuẩn.
1.1.2. Có các phương tiện chẩn đoán hiện đại: xác định rõ tính chất tổn thương của lách, mức độ mất máu.
1.1.3. Sự tiến bộ của ngoại khoa: gây mê hồi sức và phẫu thuật.
1.1.4. Sự hiểu biết cặn kẽ về giải phẫu của lách.
1.2. Sự thường gặp:
- Đào Đức Hoành (1948). Đoàn Bá Thả (1958): 40- 44%
- Bệnh viện Việt Đức:
+ 1961- 1964: 108 vỡ tạng đặc: lách 44 (40,7%). Gan: 19, tụy 5, thận 40.
+ Nguyễn Đức Ninh: lách 29,6% trong chấn thương bụng kín
- Bệnh viện 103 + 108 (1979 - 1994):
+ CTBK: 252
+ Tạng đặc: 128 trong đó có:
. Thận: 49
. Lách: 38 (15%)
. Gan : 34
. Tụy 12
- C.Got (1974): 857 CTB: tổn thương các tạng đặc là:
+ Lách: 50,64%
+ Gan : 26,37%
+ Trực tràng: 12,04%
+ Thận : 9,26%
- Parson Thomson (58): Lách 20% trong chấn thương bụng - Welchgiddings 86%
trong chấn thương thời bình. 14% trong vết thương.
2. Chẩn đoán chấn thương lách:
2.1. Chẩn đoán dễ:
Chấn thương vùng lách + hội chứng mất máu + triệu chứng kích thích
phúc mạc
2.2. Chẩn đoán khó:
- Khi các yếu tố trên không rõ, có thể làm:
* Chọc dò: Solomon (1906) - Delohi (1922) chẩn đoán: 8 cas
* Chống chỉ định:
- Chướng bụng
- Có Thai
- Mổ bụng nhiều lần
* Chọc Rửa: (Peritoneal Lavage)
* Soi ổ bụng cấp cứu
- X quang: (Nguyễn Trinh Cơ): hình ảnh tổn thương lách:
- Bóng mờ của lách to hơn bình thường: 62,8%
- Góc đại tràng trái hạ thấp : 37%
- Tâm vị và túi hơi dạ dày đẩy xuống : 31,4%
- Dạ dày dãn hơi giữa bóng mờ : 22,3%
- Vòm hoành trái lên cao : 20%
- Ngoài ra :
+ Bờ cong lớn dạ dày: lồi lõm hình răng cưa
+ Dạ dày đẩy sang phải
- Siêu âm:
- C.T. Scanner:
3. Sinh lý của lách:
- Mồ chôn hồng cầu, tiểu cầu
- Là bể chứa và dự trữ HC
- Giữ vai trò điều chỉnh khối lượng tuần hoàn
- Dự trữ sắt và điều chỉnh chuyển hoá sắt
- Lách có khả năng tập chung các kháng nguyên vào cơ thể và sinh ra các đáp ứng
miễn dịch chống lại các kháng nguyên này
- Tham gia sản xuất Globulin miễn dịch M
Là nguồn duy nhất của Tufsine (một trong những thành phần của Globulin).
- Ảnh hưởng đến hoạt động thực bào BC đa nhân trung tính.
- Tham gia điều hoà hoạt động của Lymphocyte T, B
- Là cơ quan quan trọng nhất trong việc loại bỏ phế cầu khuẩn ra ngoài lòng mạch.
* Tình trạng bệnh nhân sau cắt lách:
- 1919 B.H.Moris và F. D. Bullock: đã nghi ngờ việc cắt bỏ lách sẽ làm giảm sức trống nhiễm trùng
- Mãi đến 1952 H. King và H. B Shumaker lần đầu tiên mô tá nhiễm trùng huyết 5 trẻ em cắt lách ở tuổi 15 ngày và 6 tháng vì thiếu máu huyết tán bẩm sinh nhiễm trùng huyết xảy ra sau mổ từ 6 tuần đến 3 năm - chết 2
L. Wahllbi, L. Domellof đã khám 413 trẻ em sau mổ cắt lách trung bình 5,9 năm, có 9 em (2,4%) đã vào viện với chẩn đoán nhiễm trùng huyết. 5 chết - tác nhân gây bệnh thường là phế cầu trùng
- J. M. Little: nhiễm trùng huyết sau mổ cắt lách là 2%:
- Kassum, Thomas so sánh những biến chứng sau mổ của những bệnh nhân
bị cắt lách do tai biến trong các phẫu thuật ở cơ quan trên đại tràng ngang với phẫu thuật tương tự nhưng không cắt lách thấy:
BC tăng nhẹ ở nhóm1: 55% nhóm 2: 18%
Áp xe ổ bụng nhóm 1: 10,5% nhóm 2: 0
Tác giả kết luận: phẫu thuật cắt lách bắt buộc trong phẫu thuật bụng dễ xảy ra các tai biến trong các thời kỳ sau mổ.
- D. B. Singer nghiên cứu 2795 bệnh nhân cắt lách thấy tỷ lệ nhiễm trùng huyết là 4,25%. Tử vong 2,52%.
Ở trẻ em đã cắt lách thì nhiễm trùng huyết nhiều hơn trẻ em không cắt lách 60 lần.
5. Điều trị tổn thương lách:
5.1. Bảo tồn lách không mổ:
5.1.1. Lịch sử:
- 1908 John - Gibbor đưa ra quan điểm: đa số các trường hợp chảy máu lách có thể kiểm soát được không cần phải cắt lách - Sở dĩ cắt lách nhiều vì lách dễ cắt.
- 1968 Upadhyayaya và Simpson: 12 trường hợp trẻ em vỡ lách điều trị bảo tồn không mổ. Từ đó người ta đặt vấn đề điều trị không mổ đối với lách vỡ.
Trong những năm gần đây có nhiều thông báo về thái độ này.
- Robertfiller: trên 233 cas: Không mổ : 63%
Khâu lách: 10%
Cắt lách : 27%
- BV Toronto (Canada) 1974 1983: 128 cas
không mổ: 71%
Mổ : 29% - 33 cắt lách
- 4 khâu
- Gregory, J.Jurkovich (1991): 832 cas chấn thương lách
Không mổ: 112. 13,46%
- Lê Thương (Khánh Hoà) 1994: 4 cas điều trị không mổ
5.2.2. Chỉ định:
- Huyết động học ổn định
- Không phải lách bệnh lý
- Không có tổn thương phối hợp
- Đường vỡ nhỏ (SA,CT): tham khảo
- Cơ sở điều trị:
+ Có phẫu thuật viên sẵn sàng phẫu thuật
+ Có máu dự trữ
+ Có phương tiện xác định chẩn đoán vỡ lách Wahlby - Demelocff: 413 chấn thương lách trẻ em: 50% mở bụng máu đã ngừng chảy.
5.2. Phẫu thuật bảo tồn:
5.2.1. Chèn bấc gạc:
1885 Zanechensky lần đầu tiên áp dụng chèn gạc cầm máu trong chấn thương lách. Ngày nay chỉ có tính chất lịch sử vì 2 nhược điểm: Chảy máu thứ phát và nhiễm khuẩn.
5.2.2. Khâu lách:
* Lịch sử:
- Tiffni (1884) : người lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật này có kết quả
- N.N.Petrov (1896): thông báo 22 cas
- Dretzka (1908) : thông báo 27 cas
- D.N. Grrozov : trong chiến tranh thế giới lần thứ II. Liên Xô:
khâu lách 26,8%
* Kỹ thuật:
- Khâu đơn thuần:
+ Kim chỉ: chỉ catgut khâu chấn thương.
Kim chỉ thường: cũng được nhưng phải nhỏ
+ Kỹ thuật:
. khâu bình thường như khâu vết thương gan
. P.L.Fagnieg và J.J Zerbib (1984) Khâu chữ U giống như mũi chỉ
Bledonati
- Khâu tăng cường bằng:
. Mạc nối lớn
. Phúc mạc lưu trữ
. Vật liệu tổng hợp:
+ Cyanoacrylate
+ Keo dán GRF (Gelatinne, Ressorcine, Formol)
+ Collagene từ nguồn gốc động vật (tự tiêu được)
- Chỉ định:
. Tổn thương nhỏ
. Không nằm ở cuống lách
- Nguy hiểm: chảy máu thứ phát
5.2.3. Cắt lách bán phần:
Cơ sở giải phẫu của cắt lách bán phần
- Nguyễn Hữu: (1953-1956): người đầu tiên nghiên cứu mạch máu của lách thấy rằng: lách được tưới máu bằng những động mạch tận cùng, phân chia thành những vùng riêng biệt ngăn cách nhau bằng đường vô mạch, đường này thì thẳng góc với trục lớn của lách.
- Mô hình phân thùy lách thì khác nhau theo các tác giả:
. Zappala (1963): lách có 2- 6 phần riêng biệt
. J.A.Dixon và cộng tác (1980), Gupta C-D (1976): ở người lớn phần lớn lách chia làm 2 thùy, 3 thùy thì hiếm.
. G.Champault (1981): 2 thùy: 68%
3 thùy: 16%
. Carloss.A và cộng sự. Nghiên cứu trên Moulages:
Trẻ con:
- 2 thùy: 68,2%
- 3 thùy: 10,6%
- 4 thùy: 4,5%
Các tác giả có nhận xét còn chú ý khi cắt lách bán phần:
- Giải phẫu thường thay đổi
- Có vòng nối mạch máu ở trong nhu mô và ở dìa lách. Vì vậy khi cắt bán phần phải kiểm tra diện cắt giữa các thùy.
* Lịch sử:
- 1962: Cliristo chính thức thông báo trong y văn trường hợp cắt lách đầu tiên
- 1966: Morgensstern mô tả đầy đủ.
* Kỹ thuật:
- Cắt lách theo nhu cầu: theo tổn thương của lách
- Cắt lách theo kế hoạch: tính toán đến giải phẫu của lách (Đ/M).
. Thắt Đ/M hoặc nhánh phân chia đến vùng tổn thương - có vùng thiếu máu, ranh giới rõ.
. Phẫu thích bao và nhu mô ở vùng thiếu máu, sau đó cắt
. Diện cắt được sử lý giống như cắt gan
. Nếu còn chảy máu: áp dụng biện pháp cầm máu tại chỗ: Collagene, khâu phúc mạc nối (Epiloplastic) khâu chữ U trên Teflon (hình vẽ)
* Chỉ định: Tổn thương ở cực
5.3. Cắt lách và ghép lách tự thân:
Những trường hợp không thể bảo tồn được lách thì bắt buộc phải cắt lách. Để giữ được tính miễn dịch của lách, nhiều tác giả đã tiến hành ghép lách tự thân:
- P.L. Fagnieg và J.J. Zerbib (1984): BV Henri - Mondor:
Ghép 50g lách cắt nhỏ, mỏng 3 mm bọc trong mạc nối lớn. Tính chất lách này được sống lại và dẫn truyền máu về hệ thống cửa.
Sau 8 tuần hệ thống lách hồi phục thể hịên:
- Scintigraphie bằng Technétium
- Tăng tỷ lệ kháng thể
- Bình thường hoá số lượng tiểu cầu
- Làm biến mất thể Jolly
- I.M.Patel và cộng sự: thông báo phương pháp này ở 9 BN: ghép 207 lách
vào mạc nối lớn. Sau 2 tháng theo dõi trên đồng vị phóng xạ: thấy tích lũy trong tổ
chức lách ghép: lách có chức năng.
Mức độ miễn dịch globuline M và bổ thể giảm sau mổ khá rõ được hồi phục bình thường sau một thời gian.
- R.M Seuferrt, L.I. Raposo, G.Leynaud, M Bazan cũng có kết quả tương tự. Các tác giả khuyên nên làm. Có thể ghép vào cơ thẳng to. Không mất gì nếu được thì được tất cả.
5.4. Đề phòng nhiễm khuẩn sau cắt lách:
- Tiêm phòng vacxin chống phế cầu (Vaccinationantipneumo - Coccique).
- Kháng sinh dự phòng
TỔN THƯƠNG LÁCH TRONG CÁC
PHẪU THUẬT BỤNG
1. Sự thường gặp:
Tổn thương lách trong phẫu thuật hay gặp khoảng 0,3- 3,5% phẫu thuật hay gặp nhất là phẫu thuật cắt dây thần kinh X.
- Hội ngoại khoa thế giới: 1,6%
- Liên Xô: Petrov, Nhesterenko 91984): 1,1%
- Pháp: Patel (1965) 2%
- Mỹ: Wein berg 0,3%
Sohlike (1963) 8/238 (3,5%): cắt lách trong cắt dây X nhiều hơn trong cắt lách chấn thương. Tổn thương lách trong cắt dạ dày thì ít hơn:
- Petrov và Romanhenko: cắt toàn bộ dạ dày: 2,1% - cắt bán phần: 0,7%
- Phạm Gia Khánh tổn thương lách gặp 8/2764 cắt đoạn dạ dày V.P.Petrov.F.G.Romanheko 1983 thấy:
2. Nguyên nhân:
- Khó xác định: vì phần lớn không phát hiện được ngay lúc chấn thương nên không biết nguyên nhân trực tiếp (một đặc điểm nhiều tác giả nhận thấy).
- Song nhiều tác giả cho là:
. Sự thiếu thận trọng, thô bạo của phẫu thuật viên và người phụ (kéo van, kéo nội tạng, lau bụng....): ít gặp.
. Yếu tố quan trọng là hiện tượng viêm dính quanh lách.
2.1. Dính mặt ngoài của lách- mặt dưới cơ hoành và phúc mạc sườn trái:
Lách dễ bị chấn thương khi kéo dạ dày xuống dưới và sang bên phải.
2.2. Dính cực trên của lách và cơ hoành:
Thường dính hoàn toàn và hình thành nhiều mạch máu. Vì vậy khi lách bị kéo căng chỗ dính này không dãn được và lách bị vỡ.
2.3. Dính ở phía trong của lách, dạ dày và đại tràng
Thường gây tổn thương phần dưới của lách.
2.3. Đề phòng:
- Nhẹ nhàng trong phẫu thuật
- Kiểm tra tình trạng của lách: nếu dính:
+ Động tác hết sức nhẹ nhàng, tránh kéo căng, giật mạnh
+ Nếu cần phải gỡ dính
+ Chú ý nhẹ nhàng khi lau bụng và hố lách
2.4. Đặc điểm tổn thương lách trong phẫu thuật:
- Không biết thời điểm bị tổn thương. Thường phát hiện trong khi mổ, nhất là cuối cuộc mổ khi lau bụng kiểm tra và một số ít phát hiện sau mổ tại viện 103:
+ Giữa cuộc mổ : 2
+ Cuối cuộc mổ : 4
+ Sau cuộc mổ 6 - 20 giờ: 2
- Tổn thương thường nhỏ
+ Richard và Simmon: trong 13 cas. 11 rách bao lách. 2 rách nhu mô
+ Petrov và Patel: mỗi người gặp 2 lần đều rách bao lách
+ Phạm Gia Khánh: 2 xước bao lách, 6 tổn thương sâu vào nhu mô với chiều sâu nhất là 0,5 cm và dài nhất là 1 cm.
- Phát hiện sớm
- Về mặt tâm lý: phẫu thuật viên thường hoang mang vì dù sao cũng là một tai nạn trong điều trị.
* Điều trị:
Với đặc điểm trên: nên cố gắng điều trị bảo tồn.
CHẤN THƯƠNG TỤY
Chấn thương tụy hiếm gặp vì tụy nằm sâu trong ổ bụng thường bị tổn thương khi bị chấn thương mạnh.
*Tỷ lệ:
- C.Got (1974): trên 857 cas chấn thương bụng, tổn thương tụy đứng thứ
7 (4,43%).
- Thomason và cộng sự: gặp 1- 5% trong chấn thương bụng kín
- Viện quân Y 103 và 108: chấn thương tụy gặp 4,7% trong chấn thương bụng kín chiếm 9,3% trong tổn thương tạng đặc.
1. Phân loại tổn thương:
- Vị trí: có thể gặp ở đầu, cổ, thân hoặc đuôi tụy: thường bị ở phần cổ thân và đuôi tụy vì nằm trên cột sống.
- Theo mức độ tổn thương: Herve (1905) chia ra:
+ Chạm thương: tụ máu trong bao (chấn thương đơn giản)
+ Vỡ 1 phần tụy (dập nát nhu mô)
+ Tổn thương Wirsung: thường ít bị, theo Mocquot và Constantini thì ống
Wirsung đặc biệt bền. Tổn thương ống Wirsung có thể là một phần hay
toàn bộ.
+ Vỡ toàn phần đứt đôi
- Theo tính chất:
+ Tổn thương đơn thuần
+ Tổn thương phối hợp: thường bị là tá tràng
2. Chẩn đoán chấn thương tụy
2.1. Lâm sàng:
Nói chung chẩn đoán lâm sàng chấn thương tụy là rất khó và tụy nằm sâu phúc mạc nên các dấu hiệu biểu hiện lâm sàng không rõ.
Tuy không có giá trị chẩn đoán quyết định nhưng các dấu hiệu lâm sàng cho hướng chẩn đoán để làm xét nghiệm hay mổ thăm dò:
- Đau bụng
- Co cứng thành bụng hay phản ứng thành bụng thường không rõ
- Có dấu hiệu kích thích phúc mạc
2.2. Xét nghiệm máu:
- Đường máu cao (White và cộng sự: gặp 25,8%)
- Siêu âm: có giá trị với điều kiện ổ bụng ít hơi. Có thể thấy:
+ Dịch trong ổ bụng, đặc biệt quanh tụy
+ Hình ảnh tụ máu nhu mô
- C.T. Scanner: có ý nghĩa quan trọng. Có thể cho thấy hình ảnh tổn thương của tụy.
2.3. Chẩn đoán khi mổ:
Dựa vào dấu hiệu:
- Tụ máu: máu tụ có thể ở mạc nối bé, nạc treo đại tràng hoặc sau phúc mạc.
- Có nốt hoại tử mờ ở mạc nối thì càng giá trị. Để chẩn đoán chắc chắn thì phải kiểm tra tụy:
- Kiểm tra mặt trước: vào hậu cung mạc nối qua dây chằng dạ dày - đại tràng.
- Kiểm tra mặt sau: Phương pháp Kocher, có thể di động cả tá tràng và đầu tụy: rạch phúc mạc thành sau song song đoạn II tá tràng, sau đó tách tá tràng và lật tụy sang trái.
Nếu có tổn thương tụy phải đánh giá mức độ tổn thương. Khó nhất là đánh giá mức độ tổn thương của ống Wirsung. Khi tổn thương nặng, tụy bị đứt đôi thì dễ nhận biết, khi bị tổn thương 1 phần Wirsung có máu tụ cần phải lấy máu tụ, cầm
máu kỹ để quan sát đánh giá thương tổn chính xác.
3. Xử trí tổn thương tụy:
3.1. Tụ máu dưới bao nhỏ:
Không cần làm gì. Có thể dẫn lưu cạnh ổ máu tụ.
3.2. Rách nhu mô tụy, ống Wirsung còn nguyên vẹn:
Khâu tụy, dẫn lưu hậu cung mạc nối.
3.3. Rách một phần ống Wirsung:
- Có thể khâu nối ống Wirsung, sau đó khâu bao tụy và tụy. Để khâu có thể khâu trên ống thông niệu quản
- Nối tụy và phần ống Wirsung tổn thương với quai ruột (Nociti)
3.4. Rách hoàn toàn ống Wirsung:
- Khâu nối tận tận: Corre (1905) thông báo kết quả tốt, song phương pháp này dễ biến chứng gây rò và biến chứng nang giả sau này.
- Korb (1958) mô tả nối ống Wirsung tận tận trên 1 ống thông:
Sau khi khâu thành sau thì đặt 1 ống thông niệu quản vào ống Wirsung để khâu thành trước, ống thông được rút bỏ sau khi khâu mũi chỉ cuối cùng, sau đó khâu
bao tụy.
- Khâu phục hồi ống Wirsung kèm theo dẫn lưu tụy:
Doubilet khâu phục hồi ống Wirsung kèm theo dẫn lưu tụy bằng cách đưa Catheter từ ống túi mật: (sau khi cắt túi mật) xuống tá tràng, sau đó mở tá tràng đưa Catheter vào ống Wirsung qua phần tổn thương (có thể mở cơ Oddi). Với phương pháp này tránh được rò tụy vào ổ bụng vì bình thường áp lực của ống Wirsung là 15 cm H2o khi bị tắc có thể lên 40 cm. Nếu dẫn lưu dịch tụy ra ngoài thì áp lực ống Wirsung bằng không.
- Cắt tụy trái (đuôi tụy): Clamagirand cho đây là phương pháp đơn giản hơn và chắc chắn hơn so với khâu phục hồi.
- Nối tụy - tiêu hoá:
+ Nối tụy với hỗng tràng kiểu Rouxen Y: đóng kín đầu trên, nối đầu ngoại biên của tụy với hỗng tràng.
+ Hoặc nối đầu ngoại biên với dạ dày
+ Hoặc nối 2 mặt tụy (đầu trung tâm và đầu ngọai biên) với hỗng tràng kiểu Omega.
3.5 Tụy rập nát:
- Cắt đầu tụy với tá tràng.
- Chèn gạc, dẫn lưu phúc mạc: khi tình trạng bệnh nhân quá nặng hoặc cơ sở điều trị không cho phép phẫu thuật triệt để.
- Mở cơ thắt.
4. Biến chứng:
- Biến chứng sớm: hay gặp viêm phúc mạc và áp xe ổ bụng.
- Biến chứng muộn: hay gặp và rò tụy, nang giả, viêm tụy mạn.
Tỷ lệ tử vong chung khoảng 10- 60%.
TỔN THƯƠNG TÁ TRÀNG
1. Đại cương:
1.1. Tổn thương kín tá tràng ít gặp vì tá tràng nằm sâu trong ổ bụng:
- G.A.Ismailov (1987): 1,8%
- C.Got (1974) 857 CTB: tổn thương tá tràng 3,01%
- A.A.Salimov (1987): 3-10% trong tất cả tổn thương cơ quan tiêu hóa.
1.2. Tổn thương tá tràng thường nặng:
- Viêm phúc mạc
- Sốc, tràn khí dịch khoang sau phúc mạc, viêm tấy khoang sau phúc mạc chẩn đoán khó, xử trí muộn.
2. Giải phẫu bệnh lý:
- Vì thường bị 2 đầu tá tràng và đoạn III.
- Ở 2 đầu: thường là rách (giữa phần cố định và di động)
- Ở đoạn III: thường là bị nghiền do tác nhân chấn thương ở phía trước và cột sống nằm ở phía sau.
- A.S.Karenko(1975) 193 cas
+ Ngang : 45,8%
+ Xuống: 33,8%
+ Lên :20,4%
- Thành ruột: Rách hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Chú ý tổn thương niêm mạc.
- Mức độ: chu vi Rách một phần hay toàn bộ, rách toàn bộ chiếm 1/4 trong các cas đã thông báo (J.Quenu....) thường ở đoạn III.
- Phúc mạc thành sau:
. Rách: VFM
. Không rách: chẩn đoán khó
- Tổn thương phối hợp: hay gặp là tụy
3. triệu chứng và chẩn đoán
3.1. Rách phúc mạc thành sau:
Dịch tá tràng vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. Triệu chứng như thủng dạ dày: co cứng thành bụng rõ, X quang có liềm hơi.
3.2. Không rách phúc mạc thành sau (vỡ tá tràng sau phúc mạc)
3.2.1. Triệu chứng cơ năng:
- Đau vùng hạ sườn phải, lan xuống bụng dưới, xuống bìu (dấu hiệu Siler)
- Nôn thường có, thường có lẫn máu.
3.2.2. Tổn thương thực thể:
- Co cứng thành bụng
+ Một số biểu hiện rõ
+ Một số biểu hiện không rõ. Thường là dấu hiệu kích thích phúc mạc, Biểu hiện bằng dấu hiệu Schetkin - Blumberg.
+ Tràn khí dưới da vùng mạng sườn phải, lan xuống bẹn, đùi, biểu hiện sờ thấy lạo sạo dưới tay.
Butler, Carfson (1971) p hát hiện tràn khí trước xương cùng bằng cách thăm
trực tràng.
+ Có dấu hiệu tổn thương ở thận do dịch tá tràng vào khoang sau phúc mạc, biểu hiện:
. Rối loạn tiểu tiện
. Đau vùng thận (dấu hiệu Paternasky +)
. Sưng vùng thắt lưng hoặc đau các cơ
. Tinh hoàn nâng cao
- Gõ đục ở vùng mạn sườn phải trong mọi tư thế
3.2.3. Toàn thân:
- Giai đoạn đầu sốc
- Sau nhiễm độc nặng
3.2.4. X quang:
- Rách phúc mạc thành sau: có liềm hơi
- Rách thành trước sau phúc mạc
+ Có hơi: thấy rõ hình viêm của thận
+ Có máu, dịch: hình mờ xoá hình cơ thắt lưng chậu và thận
3.3. Chẩn đoán trong khi mổ:
Nói chung khó, tỷ lệ sót 20-30%.
- Chẩn đoán trong khi mổ: dựa vào 3 dấu hiệu của Laffite (1934)
+ Tụ máu sau phúc mạc
+ Tràn khí
+ Dịch màu vàng xanh.
Thường ít khi đầy đủ cả 3 dấu hiệu, có thể chỉ thấy: tụ máu sau phúc mạc:
Vị trí ở rễ mạc treo đại tràng, lan xuống rãnh đại tràng và xuống hố chậu.
- Tràn khí sau phúc mạc: biểu hiện sờ lạo sạo
- Vệt bẩn màu xanh của Winiwarter
- Nghi ngờ, phải kiểm tra tá tràng sau phúc mạc bằng cách:
+ Phương pháp của Kocher, Vautrin, Wiart
+ Phương pháp của Boppe M: rạch lá trái của mạc treo ruột đến rễ
của nó, hạ góc treitz, bộc lộ đoạn II và IV của tá tràng.
4. Xử trí:
4.1. Tổn thương đơn giản:
- Khâu mũi rời 2 lớp
- Khâu mối túi
4.2. Tổn thương rộng nhưng ở một phần chu vi:
- Cắt lọc khâu 2 lớp
- G.E hoặc Gastrostamic, Jejunostomie.
- Khâu bít môn vị (Vaughen 1977)
4.3. Đứt đôi:
4.3.1. Nối tận- tận: G E hoặc cắt dạ dày.
4.3.2. Đóng đầu dưới, nối đầu trên với quai ruột kiểu Roux en Y
4.3.3. Đóng kín 2 đầu
- G E
- Tạo hình môn vị Finney + G E
4.3.4. Đóng đầu trên, đầu dưới nối với dạ dày
Trong mọi trường hợp phải dẫn lưu sau phúc mạc (không hút) để đề phòng rò.
4.3.5. Chiến thụât của Donovan và Hagen (1966)
- Nhóm 1: tổn thương nhỏ
Khâu chỗ tổn thương - Gastrostomie đưa đầu sonde vào tá tràng, dẫn lưu sau
phúc mạc.
- Nhóm 2: tổn thương lớn hoặc kèm theo chấn thương tụy: để tạo điều kiện cho chỗ khâu liền tốt phải thực hiện nguyên tắc:
+ Giảm chức năng bài tiết của tụy
+ Làm tá tràng nghỉ ngơi.
Để thực hiện mục đích này tác giả đã: cắt thân 2 dây X, cắt hang vị, nối dạ dày- hỗng tràng theo kiểu Roux en Y, Duotanostomie trên catheter. Khi tổn thương bóng Vater làm thêm dẫn lưu đường mật.
Cắt thần kinh X: để làm giảm tiết dịch tụy - phòng loét tái phát.
Cắt hang vị để tá tràng nghỉ ngơi.
Dẫn lưu tá tràng để giảm áp đề phòng bục chỉ.
4.4. Tổn thương nặng hoặc tổn thương tụy kèm theo:
Cắt đầu tụy tá tràng.
5. Biến chứng:
Biến chứng sau mổ 25% (V.P. Sazin)
- Viêm tụy cấp
- Áp xe trong ổ bụng
- Rò: hay gặp nhất. Snyder 1980: 7- 9%
* Xử trí: hồi sức, chống mất nước, điện giải, nuôi dưỡng tốt
- Sau 2- 3 tuần không đỡ: thì mổ cắt tá tràng nơi bị rò:
+ Khâu đầu dưới, nối đầu trên với quai ruột kiểu Roux en Y
+ Khâu bịt 2 đầu - G E
Dẫn lưu lỗ rò vào 1 quai ruột, loại trừ Roux en Y (nối tận - bên hoặc bên - bên với lỗ rò)
- Tỷ lệ tử vong trong chấn thương tá tràng.
Trước đây tử vong rất cao Aladjem 1952: tử vong trong năm 1940 là: 87- 92%; 1950 là: 50%. A.S.Rarenco năm 1975 là: 29,6% (thống kê trên 193 cas); năm 1978 là 71,8%. Kerry và Glas: 54%. G.A.Uzmailov 1978: 2/6 (33,3%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN 2002 tập 1, 2
2. Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984
3. Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
4. Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
5. Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần
tụy lách 1991
6. Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3
7. Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997
8. Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon&
Schuter company, Printed in the United State of America 1997
9. David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem
sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of
America 1997
10. Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil
digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
PGS.TS. Nguyễn Văn Xuyên
