Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis
(A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association)
Gustavo Saposnik, Fernando Barinagarrementeria, Robert D. Brown, Jr, Cheryl D. Bushnell, Brett Cucchiara, Mary Cushman, Gabrielle deVeber, Jose M. Ferro and Fong Y. Tsai
Stroke. 2011;42:1158-1192
Cơ sở: Mục đích của ấn bản này là cung cấp cách nhìn tổng quan về huyết khối xoang tĩnh mạch não (cerebral venous thrombosis/CVT), đưa ra các khuyến nghị về chẩn đoán, kiểm soát và điều trị nó. Đối tượng là các bác sĩ lâm sàng, các nhân viên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có tham gia công tác chẩn đoán và kiểm soát bệnh nhân huyết khối xoang tĩnh mạch não.
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Các thành viên tham gia viết khuyến cáo do Ủy ban Giám sát phát ngôn khoa học Hiệp hội Đột qụy não thuộc Hiệp hội Tim mạch Mỹ chỉ định, tiêu biểu cho các lĩnh vực chuyên sâu. Thu thập các nghiên cứu liên quan được công bố từ năm 1966, sử dụng "sơ đồ mức độ bằng chứng" của Hiệp hội Đột qụy não - Hiệp hội Tim mạch Mỹ để đưa ra khuyến cáo. Sau khi Hội đồng viết thống nhất nội dung, Ủy ban Điều phối và tư vấn khoa học - Hiệp hội Tim mạch Mỹ rà soát nghiêm ngặt và phê chuẩn.
Kết luận: Đã đưa ra được các khuyến cáo về chẩn đoán, xử trí, dự phòng tái diễn huyết khối tĩnh mạch não. Các khuyến nghị về đánh giá, xử trí huyết khối tĩnh mạch não ở phụ nữ có thai và trẻ em cũng đã được đưa ra. Tổng hợp được các cân nhắc xử trí biến chứng lâm sàng (co giật, tràn dịch não, tăng áp lực trong sọ, thần kinh xấu đi). Mô tả một sơ đồ chẩn đoán và xử trí bệnh nhân huyết khối xoang tĩnh mạch não.
Bảng 1: phân loại khuyến nghị và cấp độ bằng chứng
Rất nhiều yếu tố liên quan đến huyết khối xoang tĩnh mạch não, nhưng chỉ một vài trong số đó là thay đổi được. Các yếu tố nguy cơ được chia ra 2 nhóm: yếu tố nguy cơ mắc phải (phẫu thuật, chấn thương, có thai, sau sinh đẻ, hội chứng kháng phospholipid, ung thư, hormon ngoại sinh) và yếu tố nguy cơ di truyền (bệnh ưa chảy máu).
2. Chẩn đoán lâm sàng huyết khối xoang tĩnh mạch não
2.1. Nguyên tắc chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán huyết khối xoang tĩnh mạch não thường dựa vào các nghi ngờ trên lâm sàng và xác chẩn bằng chẩn đoán hình ảnh. Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện 2 cơ chế tổn thương:
1) Các biểu hiện tăng áp lực trong sọ do tắc tĩnh mạch dẫn lưu.
2) Các tổn thương não khu trú do thiếu máu tĩnh mạch/nhồi máu não hoặc chảy máu não.
Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất (khoảng 90% số bệnh nhân huyết khối xoang tĩnh mạch não). Đau đầu có đặc điểm là đau lan tỏa, tăng dần trong vòng vài ngày tới vài tuần. Có bệnh nhân đau đầu kiểu đau nửa đầu hoặc đau gợi ý đến chảy máu dưới nhện. Cần nghĩ tới huyết khối xoang tĩnh mạch não khi bệnh nhân bị đau đầu kết hợp với phù gai thị hoặc nhìn đôi (dấu hiệu tổn thương dây VI).
Triệu chứng huyết khối xoang tĩnh mạch não thay đổi tùy theo vị trí bị huyết khối (hình 1). Xoang tĩnh mạch dọc trên là vị trí hay gặp nhất; tổn thương ở đây gây đau đầu, tăng áp lực trong sọ, phù gai thị.
Một số đặc điểm lâm sàng quan trọng phân biệt huyết khối xoang tĩnh mạch não với bệnh lý mạch máu não khác:
1) Triệu chứng co giật rất hay gặp, xấp xỉ 40% số bệnh nhân.
2) Thường biểu hiện triệu chứng ở cả 2 bên não.
3) Triệu chứng tiến triển tăng dần từ từ.
2.2. Xét nghiệm máu thường quy
2.3. Chọc ống sống thắt lưng
Trừ khi có nghi ngờ viêm màng não, xét nghiệm dịch não - tủy có ít vai trò trong chẩn đoán huyết khối xoang tĩnh mạch não. Tăng áp lực dịch não - tủy gặp ở >80% bệnh nhân, khi kết hợp với triệu chứng đau đầu thì có giá trị gợi ý chẩn đoán huyết khối xoang tĩnh mạch não. Tăng tế bào (≈ 50% bệnh nhân) và tăng protein (≈ 35%).
2.4. D-dimer
2.5. Chẩn đoán sai huyết khối xoang tĩnh mạch não thường gặp
2.5.1. Chảy máu não
Chảy máu não gặp ở 30 - 40% bệnh nhân huyết khối xoang tĩnh mạch não.
Đặc điểm của chảy máu não do huyết khối xoang tĩnh mạch não:
1) Có tiền triệu đau đầu.
2) Bất thường nhu mô cả 2 bên.
3) Biểu hiện tình trạng tăng đông máu
2.5.2. Đau nửa đầu/ tăng áp lực trong sọ vô căn
2.5.3. Rối loạn ý thức đơn độc
Trong số ít trường hợp, bệnh nhân huyết khối xoang tĩnh mạch não có thể chỉ rối loạn ý thức (thường gặp u ám hoặc ngủ gà) mà không có các triệu chứng thần kinh khu trú khác.
3. Chẩn đoán hình ảnh huyết khối xoang tĩnh mạch não
4. Xử trí và điều trị
4.1. Xử trí và điều trị huyết khối xoang tĩnh mạch não cấp
4.2. Kiểm soát lâu dài và huyết khối xoang tĩnh mạch não tái phát
4.3. Xử trí các biến chứng muộn (không tính biến chứng huyết khối xoang tĩnh mạch não tái diễn)
Các biến chứng muộn có thể gặp: đau đầu, co giật, mất thị trường, rò động-tĩnh mạch màng cứng.
5. Huyết khối tĩnh mạch não ở các đối tượng đặc biệt
5.1. Huyết khối tĩnh mạch não (CVT) ở phụ nữ có thai
5.2. Huyết khối xoang tĩnh mạch não ở trẻ em
Dịch: ThS. BS. Đặng Phúc Đức
