Chẩn đoán một số bệnh đường tiêu hóa ghi hình tưới máu phổi, thông khí phổi

1. CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

Nhìn chung các kỹ thuật y học hạt nhân mới chỉ đóng góp một phần khá khiêm tốn trong chẩn đoán các bệnh thuộc ống tiêu hoá. Nguyên nhân chính là do khó khăn về kỹ thuật: Việc đánh dấu bên trong cơ thể (internal labelling) các chất chuyển hoá phải đảm bảo duy trì được sự chuyển hoá bình thường và trong nhiều trường hợp phải sử dụng ¹⁴C và ³H. Đó là những đồng vị phóng xạ phát tia beta năng lượng thấp đòi hỏi phải được đo ngoài cơ thể (in vitro) bằng phương pháp nhấp nháy lỏng chứ không thể đo trên cơ thể sống (in vivo).

Trong thực hành lâm sàng, người ta thường sử dụng các ĐVPX phát tia gamma (¹³¹I, ⁵⁷Co, ⁵⁶Co, ⁵¹Cr, ^99mTc, keo Au -198, ¹¹³In, ⁷⁵Se...) để thăm dò chức năng ống tiêu hoá như:

- Thăm dò chức năng hấp thu (hấp thu mỡ với acid oleic và triolein gắn ¹³¹I hoặc ¹²⁵I,  hấp thu vitamin B12 với vitamin B12 - ⁵⁷Co hoặc ⁵⁸Co).

- Thăm dò mất máu theo đường tiêu hoá với hồng cầu - ⁵¹Cr, mất protein theo đường ruột với albumin - ⁵¹Cr.

- Thăm dò chức năng gan và tình trạng đường mật với Rose Bengal - ¹³¹I.

- Đánh giá chức năng dạ dày - ruột:

+ Đánh giá chức năng thực quản qua đường uống với nước có chứa chất keo sulfur đánh dấu ^99mTc (^99mTc -sulfur colloid).

+ Đánh giá tình trạng trào ngược dạ dày - thực quản (Gastroesophageal reflux) qua đường uống với sữa có chứa ^99mTc - sulfur colloid. Kỹ thuật này nhằm đánh giá các chất trong dạ dày trào ngược lên thực quản và tính được số lượng trào ngược là bao nhiêu.

+ Đánh giá tình trạng trào ngược ruột - dạ dày (Enterogastric reflux, EGR) với ^99mTc - IDA (tiêm tĩnh mạch), đồng thời với ¹¹¹In - DTPA trộn với thức ăn có mỡ (qua đường miệng).

+ Đánh giá tình trạng phóng xuất co bóp của dạ dày (gastric emptying, GE) qua đường ăn với ^99mTc - sulfur colloid, ^99mTc - albumin colloid, ¹¹¹In - DTPA tuỳ theo nghiệm pháp được thực hiện với thức ăn, lỏng hay hỗn hợp.

- Ghi hình một số cơ quan:

+ Ghi hình hệ thống gan - mật (Liver and biliary inmaging) với ^99mTc được đánh dấu với IDA (Iminodiacetic acid) hay HIDA (Hepatobiliary IDA); lidofenin (dimethyl- IDA); dẫn xuất của di-isopropyl, disofenin hay DISIDA, mebrofenin (trimethy-bromo).

+ Ghi hình gan - lách với chất keo phóng xạ (Colloidal liver-spleen scanning): người ta thường sử dụng các chất keo (colloid) đánh dấu với ¹⁹⁸Au, hiện nay chủ yếu dùng ^99mTc (keo sulfur: ^99mTc-sulfur colloid).

+ Ghi hình tưới máu gan (Hepatic perfusion imaging) với ^99mTc - MAA hoặc ghi hình kết hợp với keo sulfur - ^99mTc .

+ Chụp hình nhấp nháy túi mật (Cholescintigraphy) với ^99mTc - IDA.

+ Chụp hình túi thừa Mecken (Mecken scanning) với ^99mTcO₄

+ Phát hiện chảy máu dạ dưày - ruột với ^99mTc đánh dấu keo sulfure hoặc ^99mTc đánh dấu hồng cầu.

+ Đánh giá tình trạng gan ghép bằng chụp hình nhấp nháy với ^99mTc - IDA. Dưới đây chỉ giới thiệu phương pháp ghi hình nhấp nháy gan là một trong những phương pháp được áp dụng nhiều trong lâm sàng.

1.1. Ghi hình nhấp nháy gan (Xạ hình gan)

Gan là một trong nbững cơ quan đầu tiên mà người ta thực hiện được việc chụp hình nhấp nháy. Năm 1951 Cassen, Stirrett và Yuht là những người đầu tiên chụp hình nhấp nháy gan với chất keo đánh dấu 198Au để phát hiện các tổn thương của gan. Rose Bengal - ¹³¹I cũng sớm được dùng để chụp hình gan dựa vào việc đánh dấu các tế bào nhu mô gan. Sau đó những DCPX mới để đánh dấu vào tế bào liên võng nội mô của gan như keo ^99mTc, keo ^113mIn, microaggregat albumin huyết thanh - ¹³¹I thì kỹ thuật ghi hình gan đã có những bước tiến quan trọng.

- Nguyên lý:

Tổ chức gan bình thường gồm 2 loại tế bào khác nhau là tế bào nhu mô gan và tế bào liên võng nội mô. Các chất màu đánh dấu phóng xạ (Rose Bengal - ¹³¹I: Tetra iodotetrachlorofluorescein) hoặc BSP-¹³¹I (Bromsunfophtalein) sau khi được tiêm v cơ thể sẽ thâm nhập vào tế bào nhu mô gan do có đặc điểm là lọc các chất màu và bài xuất theo đường mật nên sẽ giúp chúng ta ghi hình được gan và đánh giá được chức năng của tế bào nhu mô gan, đồng thời biết được tình trạng túi mật và đường mật, phát hiện được một số rối loạn bệnh lí về gan mật.

Có thể ghi hình gan dựa vào khả năng thực bào của các tế bào liên võng nội mô (tế bào Kupffer). Các tiểu thể keo sau khi tiêm vào tĩnh mạch sẽ được rời khỏi máu do hiện tượng thực bào của các tế bào liên võng nội mô. Trong cơ thể người bình thường thì 85% tế bào liên võng nội mô tập trung tại gan, 5 ữ 10% tại lách, phần còn lại phân bố trong tuỷ xương. Sự phân bố các tế bào liên võng nội mô trong gan và lách tương đối thuần nhất. Dựa vào các đặc điểm trên người ta đã dùng một số chất đánh dấu bằng ĐVPX phát tia gamma như keo vàng (¹⁹⁸Au), keo ^99mTc xâm nhập vào các tế bào liên võng nội mô để ghi hình gan. Sau khi tiêm hỗn dịch keo phóng xạ vào tĩnh mạch chúng sẽ phân bố đều trong các cơ quan này và cho phép ta ghi hình được các cơ quan đó.

Khi có sự phá huỷ kiến tạo bình thường của gan thì các tế bào liên võng nội mô ở vùng tổn thương cũng bị tổn thương hoặc bị thay thế, do vậy tại vùng tổn thương sẽ không tập trung các chất keo đánh dấu phóng xạ (hoặc tập trung ít hơn). Kết quả sẽ xuất hiện một vùng "lạnh" hay vùng "khuyết" hoạt độ phóng xạ trên hình ghi của cơ quan đó.

- Chỉ định:

Ghi hình gan thường được chỉ định trong các trường hợp: cần đánh giá hình dạng, vị trí, kích thước của gan. Phát hiện và định vị các tổn thương khu trú như ung thư gan (nguyên phát hoặc di căn), áp xe, nang..., đánh giá các bệnh gan khuếch tán như viêm gan, xơ gan. Đánh giá các khối u vùng bụng và để định ranh giới gan trong các bệnh ngoài gan như áp xe dưới cơ hoành, u sau phúc mạc. Theo dõi bệnh nhân ung thư gan sau điều trị hoá chất, phẫu thuật...

Các chất màu đánh dấu phóng xạ (Rose Bengal - 131I...) còn giúp ta chẩn đoán phân biệt hoàng đản tắc mật với hoàng đản không tắc mật, tắc đường mật cấp tính hoàn toàn với không hoàn toàn, giúp phân định ranh giới của gan trái khi hình gan bị lẫn với lách khi ghi hình gan bằng keo Sulfur - ^99mTc hay Phyton - ^99mTc. Tuy nhiên ghi hình nhấp nháy gan vẫn có những hạn chế nhất định là: chỉ có thể phát hiện được những tổn thương với đường kính 2,5 ữ 3 cm. Hạn chế này do khả năng phân giải của detector, kích thước lớn của cơ quan và do động tác hô hấp của bệnh nhân. Ngoài ra sự khác biệt giải phẫu học khá lớn ở những người bình thường cũng làm đánh giá sai kết quả.

- Dược chất phóng xạ:

Dùng để ghi hình gan tuỳ thuộc vào việc đánh dấu vào tế bào liên võng nội mô hoặc đánh dấu vào các tế bào nhu mô gan:

Để đánh dấu vào hệ liên võng nội mô có thể sử dụng keo vàng (198Au), keo Sulfua - ^99mTc, Phyton - ^99mTc hoặc microaggregat - ¹³¹I ...

Để đánh dấu vào tế bào nhu mô gan thường dùng các chất màu: Rose Bengal - ¹³¹I, BSP - ¹³¹I...

- Đánh giá kết quả:

a. Đánh dấu bằng các chất keo phóng xạ (keo ^99mTc ...) vào tế bào liên võng nội mô: Sau khi tiêm nếu gan bình thường sẽ thấy HĐPX phân bố đồng đều, gan phải nhiều hơn gan trái (do nhu mô gan phải dày hơn gan trái), lách không lên hình hoặc rất ít hoạt độ phóng xạ. Đánh dấu bằng các chất keo phóng xạ giúp cho ta đánh giá được những bất thường thể hiện qua các vùng giảm hoặc khuyết HĐPX, thay đổi kích thước.

Phát hiện các tổn thương khu trú (choán chỗ) thường gặp trong ung thư gan, áp xe gan, nang trong gan, u máu, dị tật bẩm sinh, sẹo, chấn thương...

Xác định các tổn thương thay đổi kích thước (tăng hoặc giảm). Tổn thương

khuếch tán (HĐPX tập trung không đều), thường gặp trong viêm gan cấp, mãn, xơ gan, các quá trình thâm nhiễm như lymphoma hay bệnh bạch cầu... Ngoài ra có thể thấy giảm hoạt độ chung ở gan hay đi kèm với tăng HĐPX ở lách và tuỷ xương (như trong bệnh xơ gan lách to kiểu Banti).

b. Đánh dấu các chất màu vào tế bào nhu mô gan: bình thường 10- 15 phút sau khi tiêm các chất màu đánh dấu phóng xạ (Rose Bengal - 131I...) thì phần lớn HĐPX tập trung trong tổ chức gan. Sau đó HĐPX bắt đầu xuất hiện ở túi mật và theo mật vào ruột non. ở người bình thường bao giờ cũng thấy hoạt độ ở ruột non sau 1 giờ.

Bất thường thể hiện ở chỗ không thấy hoặc thấy muộn hoạt độ vùng ruột, thanh thải chất màu ra khỏi máu chậm, thể hiện ở hoạt độ vùng tim trên hình ghi sau 1 giờ cũng như có tập trung hoạt độ phóng xạ ở thận.

1.2. Kỹ thuật ghi hình

- DCPX: ^99mTc-sulfur colloid, liều dùng: 2-3 mCi, hoặc ^99mTc-stannous phytate, liều dùng 2-3 mCi. Các hạt sulphur colloid thường có bao gelatin để giữ cho hạt được ổn định.

- Chuẩn trực: chuẩn trực ống song song.

- Thời gian ghi hình: 15-20 phút sau khi tiêm keo phóng xạ. Nếu trường hợp gan bị suy thì nên chờ lâu hơn.

- Thu nhận xạ: tối thiểu 700000 xung.

- Chuẩn bị bệnh nhân: bỏ những vật bằng kim loại ra khỏi khu vực ghi hình (khuy áo, thắt lưng...). Người có vú to phải tự nâng vú lên để khỏi ảnh hưởng tới vùng gan. Thường ghi ở tư thế nằm ngửa, ANT, LAO, RAO, LL và POST.

+ Kết quả: bình thường, gan có nhiều hình dạng khác nhau. Theo Mould, làm xạ hình với trường nhìn trước, có thể thấy 38 loại hình ảnh khác nhau. Tuy vậy người có kinh nghiệm có thể phân biệt được giữa bình thường và bệnh lý.

Để đánh giá kích thước của gan một cách định lượng, người ta đã đưa ra một vài công thức. Spencer và Antar đã đo kích thước tối đa đầu và đuôi (cephalocaudal) của gan và cho biết ở người trưởng thành, khoảng cách đó là 17 ± 2 cm. Drum và Beard cho rằng: ở người lớn, nếu chiều cao của gan >17 cm và chiều rộng >18 cm là dấu hiệu của gan to.

Eikman và cộng sự cho làm xạ hình phải bên (RL) và đo diện tích vùng gan,  tính trọng lượng gan theo công thức:

Trọng lượng gan (kg) = diện tích gan (cm² )/275 - 0,215 kg.

Một số yếu tố có thể làm sai lệch nhận định về hình ảnh xạ hình gan. Lớp hấp thu 1/2 với bức xạ gamma 140 keV của ^99mTc là 4,6 cm, vì vậy phụ nữ có vú to sẽ ngăn chặn nhiều bức xạ gamma từ gan phát ra. Tán xạ compton từ vú cũng sẽ gây nhiễu hình ảnh của gan. Nếu thấy có phóng xạ trong dạ dày, thận, ruột thì phải chờ 48h sau làm xạ hình muộn, hình ảnh gan sẽ rõ hơn. Đôi khi thấy phổi bắt xạ, có thể là vì trong phổi cũng có hệ RES, chúng bắt các hạt keo để thực bào.

Khi bị xơ gan, ung thư, viêm gan... ĐVPX có thể vào lách và xương khá nhiều. Bình thường tỷ số hoạt độ lách/gan từ 0,77 ± 0,2 đến 0,84 ± 0,26.  Ghi hình ở tư thế ngồi thì tỷ số này có thể cao hơn chút ít so với tư thế nằm.

1.3. Bệnh gan lan toả

Xạ hình gan có thể giúp phân biệt được hai trạng thái: tổn thương lan toả và tổn thương khu trú. Trong xơ gan, có thể thấy trong giai đoạn đầu, gan to ra và bắt xạ nhiều ở lách và tủy xương. Khi xơ gan đã tiến triển nặng, có thể thấy thùy gan phải teo đi và thùy gan trái to lên để bù đắp. Hình ảnh bắt xạ không đều, chỗ nhạt chỗ đậm làm cho khó phân biệt với những ổ di căn, tuy nhiên di căn sẽ không đi cùng với hình ảnh lách bắt xạ đậm. Một số tác giả đã tìm cách lượng hoá hình ảnh để chẩn đoán bệnh. Shrainer và Barlai-Kovach đã khoanh vùng quan tâm tương đương nhau ở thùy phải và thùy trái (4 x 10⁵ c /hình). Tỷ số thùy phải so với thùy trái ở người bình thường trung bình là 2,85 ± 0,65 (tối thiểu 1,55; tối đa 4,15), với bệnh nhân xơ gan thì tỷ số này là 1,08 ± 0,33. Độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 100%.

Với bệnh nhân sốt rét, bên cạnh các dấu hiệu bệnh lý lan toả ở gan, bao giờ cũng có hình ảnh lách bắt phóng xạ đậm.

+ Hình ảnh khu trú: xạ hình có thể phát hiện các ổ bệnh lý trong gan, nếu đường kính > 1cm. Dùng chủ yếu để phát hiện các khối u, các di căn trong gan.

- Di căn: hình  ảnh sẽ là nhiều ổ nhỏ bắt phóng xạ, nhưng nhiều khi khó phân biệt với xơ gan. So sánh xạ hình với thực tế phẫu tích gan trên tử thi, Biersack và cộng sự thấy dương tính thật 81%, 19% âm tính giả, chủ yếu do những ổ di căn nhỏ đường kính < 2 cm. Ostfeld và Meyer cho kết quả: giá trị dự báo dương tính = 93%, giá trị dự báo âm tính = 62%.

- Ung thư nguyên phát: Hepatoma là ung thư gan nguyên phát hay gặp nhất. Bệnh thường phối hợp với xơ gan và gặp ở nam nhiều hơn nữ. Ung thư phát triển nhanh. Có thể ghi hình hepatoma bằng nhiều loại DCPX: ⁶⁷Ga, ⁷⁵Se-methionine, bleomycine gắn phóng xạ và hồng bengale. Tuy vậy muốn xác chẩn vẫn phải làm sinh thiết.

Sarcoma tế bào Kuffer và cholangiocarcinoma là những bệnh hiếm gặp hơn và xạ hình cũng không giúp chẩn đoán phân biệt được.

- U lành: u lành ở gan là bệnh ít gặp. Hai loại gặp nhiều hơn cả là quá sản nhân khu trú (focal nodular hyperplasia) còn gọi là hamartoma và adenoma tế bào gan. Hamartoma là bệnh hay gặp ở phụ nữ và thường gặp ở những người dùng thuốc chống thụ thai. Khối u này rất nhiều mạch máu. Thường là nhiều ổ, có chứa các tế bào Kuffer và bắt giữ keo, trường hợp này chẩn đoán bằng xạ hình rất tốt. Có những trường hợp khối u bắt giữ keo ít và chẩn đoán bằng xạ hình khó đạt kết quả. Adenoma tế bào gan cũng thường gặp ở những phụ nữ uống thuốc chống thụ thai. Những u này ít mạch máu, vì vậy trên xạ hình thấy có hình ổ lạnh đơn độc.

U máu thành hang (cavernous hemangioma) thường gặp ở trẻ em, kích thước có thể rất lớn và tất nhiên rất nhiều máu đến. Sau khi phát hiện bằng xạ hình với chất keo, có thể tiến hành xạ hình bằng ^99mTc gắn với hồng cầu, ghi hình muộn.

+ Hình ảnh khu trú khác:

- Nang (cyst): có thể một nang hoặc nhiều nang, các nang có thể làm cho gan to lên và có thể chuyển dịch gan ra khỏi vị trí bình thường. Siêu âm sẽ thấy rõ hơn xạ hình.

- Ap xe: ap xe do amib thường ở thùy phải, coi như biến chứng từ đại tràng. Muốn chẩn đoán phân biệt nên làm chọc hút. Chẩn đoán siêu âm cho kết quả tốt.

- Sỏi mật: sỏi ở đường dẫn mật trong gan sẽ gây nên tắc nghẽn và dãn, sinh tam chứng Charcot: đau ở vùng bụng trên, sốt, vàng da. Trường hợp này có thể ghi hình bằng ^99mTc-IDA.

- Điểm nóng (focal hot spot): có khi thấy có những ổ tập trung nhiều phóng xạ. Có thể do 3 nguyên nhân:

. Tăng số lượng đại thực bào tại chỗ.

. Tăng tưới máu tại chỗ.

. Vùng nhu mô bình thường được bao quanh bởi một vùng thương.

tổn giảm  chức năng.

1.4. Xạ hình gan bằng keo phóng xạ trong nhi khoa

+ Chỉ định dùng:

- Khi có một khối u ở phần bụng trên.

- Khi nghi có bệnh bẩm sinh ở vùng gan.

- Nghi có chấn thương gan.

- Nghi có u hoặc nang.

- Đau ở vùng bụng trên.

+ Liều dùng ^99mTc keo sulfur: tối thiểu 500mCi. Liều hấp thu cho trẻ em là 0,3 - 0,6 cGy/mCi. Cần nhớ đặc điểm: thùy gan trái của trẻ em thường to hơn nếu so sánh với người lớn, bờ gan dưới thường nằm dưới bờ sườn phải. Bệnh gan ở trẻ em cũng như ở người lớn được chia ra hai nhóm: lan toả và khu trú. Lan toả như trong bệnh xơ gan, bệnh bạch huyết. Khu trú như trường hợp bị ap xe, nang, hoặc u. U hepatoblastoma hay gặp ở trẻ nhỏ, ung thư tế bào gan hay gặp ở trẻ lớn hơn.

U lành ở gan trẻ em thường là u máu (hemangioma). Xạ hình có thể thấy rõ. Chấn thương gan ở trẻ em có thể chẩn đoán tốt bằng xạ hình, đôi khi còn tốt hơn chụp CT, vì khi chảy máu cấp tính thì khối máu tụ có mật độ giống như nhu mô gan, rất khó phân biệt.

+ DCPX:

Trước kia, với máy xạ hình vạch thẳng, người ta hay dùng ¹³¹I hồng bengal để làm xạ hình gan. Từ năm 1975, một chất mới đã được đưa vào làm xạ hình gan trên máy gamma camera, đó là ^99mTc-dimethyl iminodiacetic acid (HIDA). Chất này đi qua gan nhanh và tiết ra qua đường mật. Người bình thường, 85% ^99mTc- HIDA bài tiết qua hệ thống mật và 15% qua đường thận. Chất DISIDA (diisopropyl iminodiacetic acid) cho hình ảnh đẹp hơn và hiện nay được coi là chất thông dụng nhất. Thời gian bán thải của ^99mTc-DISIDA ở người bình thường là 19 phút và với ^99mTc-HIDA là 42 phút. Còn một chất nữa hay được dùng là ^99mTc- mebrofenin.

Kỹ thuật ghi hình:

Liều thường dùng là 3-5 mCi ^99mTc- IDA tiêm tĩnh mạch vào lúc đói. Nếu bệnh nhân bị nhiều bilirubine trong máu thì phải dùng liều lớn hơn. Dùng gamma camera trường nhìn rộng. Ngay sau khi tiêm cần ghi hình ngay các hình ảnh gan, túi mật, đường mật, tiểu tràng với số đếm 500000 xung, ở các tư thế: nhìn trước, nhìn bên-phải và nhìn sau.

Trên đại đa số người bình thường thì gan, đường mật và tiểu tràng được hiện hình trong vòng 1h đến 1,5h. Với ^99mTc- DISIDA đường mật thường thấy rõ ở phút thứ 10-15, hoạt độ đạt tối đa lúc 40-45 phút. Thời gian thấy được hình ảnh túi mật phụ thuộc trương lực cơ thắt Oddi. Nếu chưa thấy rõ nên ghi hình muộn lúc 4h sau. Nếu tiêm tĩnh mạch cholecystokinin sẽ thấy được túi mật co bóp.

Viêm túi mật (cholecystitis) thường là do tắc ống dẫn vào túi mật, vì vậy nếu ghi được hình túi mật bằng DCPX thì có thể loại bỏ chẩn đoán viêm túi mật cấp tính. Ngược lại nếu không thấy hình túi mật thì nhiều khả năng là viêm túi mật cấp tính. Bằng cách này có thể chẩn đoán phân biệt vàng da do tắc mật hay vàng da do bệnh tế bào gan.

Bệnh nhân cần nhịn ăn khoảng 2h trước khi nghiên cứu, không nên nhịn ăn lâu quá 24h, vì có thể không ghi được hình túi mật. Những bệnh nhân bị đau đã dùng morphin, opi phải ngừng thuốc 2 - 6h trước khi nghiên cứu vì những thuốc đó có thể ảnh hưởng tới sự di chuyển chất phóng xạ vào hệ thống mật. Bệnh nhân nằm ngửa. Ghi hình ngay sau khi tiêm DCPX, sau 10-15 phút thấy DCPX đã thoát khỏi dòng máu và tập trung trong gan, sau đó vào đường dẫn mật và vào túi mật. Thông thường 45-60 phút sau thấy rõ túi mật. DCPX vào tá tràng và phần trên của hỗng tràng khoảng 30 phút sau khi tiêm DCPX. Trường hợp viêm túi mật cấp tính, có thể nhìn thấy ống mật, tá tràng... trong vòng 60 phút, nhưng không nhìn thấy túi mật.

Trường hợp này bệnh nhân đã được tiêm sulphat morphin tĩnh mạch 0,04 mg/kg. Thuốc có tác dụng làm dãn ống dẫn mật 5-10 phút sau khi tiêm và như vậy sau 30 phút sẽ ghi được hình túi mật. Trên hình này, 1h sau vẫn không có hình túi mật thì cho phép chẩn đoán là viêm túi mật cấp tính.

Trong viêm túi mật mạn tính, có thể thấy được hình ảnh túi mật, nhưng muộn hơn, khoảng 2-4 giờ sau. Nếu sau 60 phút không thấy có hình ảnh phóng xạ xuống ruột non thì phải chờ đến 24h làm xạ hình muộn. Đến lúc đó mà cũng không thấy DCPX trong tá tràng có nghĩa là ống mật chủ bị tắc (do rối loạn chức năng hoặc do biến đổi về giải phẫu).

Trường hợp sỏi mật (trong túi mật hoặc ống mật) ghi hình phóng xạ không đạt được mong muốn. Siêu âm hoặc các phương pháp khác cho kết quả tốt hơn.

1.5. Đánh giá chức năng dạ dày- ruột

- Đánh giá chức năng thực quản qua đường uống với nước có chứa chất keo sulfur đánh dấu ^99mTc (^99mTc -sulfur colloid).

- Đánh giá tình trạng trào ngược dạ dày - thực quản (Gastroesophageal reflux) qua đường uống với sữa có chứa ^99mTc - sulfur colloid. Kỹ thuật này nhằm đánh giá các chất trong dạ dày trào ngược lên thực quản và tính được số lượng trào ngược là bao nhiêu.

- Đánh giá tình trạng trào ngược ruột - dạ dày (Enterogastric reflux, EGR) với ^99mTc - IDA (tiêm tĩnh mạch), đồng thời với ¹¹¹In - DTPA trộn với thức ăn có mỡ (qua đường miệng).

+ Đánh giá tình trạng phóng xuất co bóp của dạ dày (gastric emptying, GE) qua đường ăn với ^99mTc - sulfur colloid, ^99mTc - albumin colloid, ¹¹¹In - DTPA tuỳ theo nghiệm pháp được thực hiện với thức ăn, lỏng hay hỗn hợp.

1. 2. THĂM DÒ CHỨC NĂNG PHỔI

Phổi là cơ quan rất thích hợp cho việc thăm dò bằng đồng vị phóng xạ, vì nó là một cơ quan lớn, ít cản tia phóng xạ và chỉ bị che bởi thành ngực. Năm 1964, Taplin, Wagner và cộng sự đã đánh dấu các thể tụ tập (Macroaggregated albumin) với 131I để ghi hình phổi và đã thu được những thành công đầu tiên. Sau đó kĩ thuật ghi hình nhấp nháy phổi đã phát triển khá nhanh để phát hiện các vùng phổi không được tưới máu.

Bên cạnh đó người ta cũng đã dùng các chất khí phóng xạ (Xenon - 133, Xenon - 127, Krypton - 81m...) để ghi lại sự thông khí trong phổi.

Như vậy bằng kỹ thuật y học hạt nhân người ta có thể tiến hành chẩn đoán được khá nhiều bệnh phổi, trong đó có hai phương pháp thường được sử dụng trong lâm sàng là: phương pháp xạ hình tưới máu phổi hay còn gọi là ghi hình lưu huyết phổi hay tưới máu phổi (lung perfusion) và phương pháp xạ hình thông khí phổi (lung ventilation).

2.1. Ghi hình lưu huyết phổi

+ Nguyên lý chung:

Nếu ta gắn đồng vị phóng xạ với chất mang dạng hạt kích thước 20-50m thì sau khi tiêm tĩnh mạch, chúng đến phổi và bị giữ lại vì đường kính của các hạt lớn hơn đường kính của mao mạch phổi. Do đó chúng ta có thể ghi hình phổi. Khi bình thường, lượng máu đến đều ở phổi nên phóng xạ phân bố đều ở cả 2 phổi. Nếu có nghẽn mạch phổi, xẹp phổi hay vùng không có mao mạch như khí phế thũng thì trên xạ hình sẽ thấy những ổ khuyết phóng xạ vì các tiểu thể đánh dấu phóng xạ không đến được và không được giữ lại những nơi đó.

+ Chỉ định:

- Chẩn đoán nghẽn mạch phổi (embolism).

- Chẩn đoán lưu huyết phổi từng vùng trước khi dự định phẫu thuật cắt bỏ một phần phổi.

+ Dược chất phóng xạ, liều dùng và cách dùng:

DCPX: ^99mTc-macroaggregate albumin hoặc ¹³¹I MASA (macroaggregate serum albumin).

+ Đánh giá kết quả:

Các vùng giảm hoặc không có tưới máu động mạch phổi đều thể hiện một vùng lạnh trên xạ hình đồ. Các vùng  nghẽn mạch phổi thường có phân bố theo tiểu thuỳ, với nhiều ổ tổn thương và các ổ tổn thương này không tương ứng với bất thường trên phim X quang.

Hoạt độ phóng xạ ở đáy phổi thường cao hơn ở đỉnh, điều này càng rõ khi tiêm ¹³¹I-MASA, ^99mTc-MAA cho bệnh nhân ở tư thế đứng hay ngồi.

Dưới đây là hình ảnh lưu huyết phổi ở một bệnh nhân 71 tuổi bị nghẽn mạch, được ghi hình trên gamma camera với 4,4 mCi ^99mTc - MAA tiêm tĩnh mạch, trước và 5 ngày sau điều trị. Trên xạ hình ta thấy giảm lưu huyết toàn bộ phổi phải, giảm tương đối thùy trên và thùy dưới phổi trái. Sau khi điều trị hiện tượng nghẽn mạch đã hết.

2.2. Ghi hình thông khí phổi

Trong ghi hình thông khí phổi, người ta cho bệnh nhân hít khí phóng xạ, sau đó tiến hành ghi hình. Sự phân bố HĐPX trong phổi sẽ cho biết tình trang thông khí phổi: Vùng thông khí phổi kém thì HĐPX vẫn còn, những vùng thông khí phổi tốt HĐPX giảm nhanh hơn.

+ Chỉ định:

- Chẩn đoán huyết khối phổi (embolism).

- Đánh giá thông khí phổi từng vùng (regional ventilation).

+ Thiết bị:

- Gamma camera: trường nhìn rộng.

- Collimator: năng lượng thấp, phân giải cao, ống song song.

- Ghi hình POST ban đầu: 20 phút.

- Có thể ghi hình tái thông khí (reventilation) theo nhiều hướng khác nhau,            mỗi hướng khoảng 20 phút.

+ Dược chất phóng xạ:

- DCPX: khí dung ^99mTc-DTPA: khoảng 25-35 mCi trong thành phần khí dung, bệnh nhân sẽ nhận được 0,5-1mCi ở phổi. Ghi hình thông khí phổi thường tiến hành trước ghi hình tưới máu phổi.

Có thể là khí ga ¹³³Xe: liều 5-20 mCi. Đối với trẻ em liều 0,3mCi/kg, ita nhất là 3mCi. ^81mKr dùng với liều 1-10mCi.

Trong thực tế người ta thường phối hợp  ghi hình tưới máu phổi và thông khí phổi đồng thời để giúp cho chẩn đoán được chính xác hơn. Tắc mạch máu phổi hiếm khi chỉ giới hạn ở một động mạch riêng rẽ. Thường tắc mạch nhiều nơi, ở cả 2 phổi, tại nhiều thuỳ, làm tắc các động mạch kích thước khác nhau ở những mức độ khác nhau.

Vùng phổi bị tắc mạch không được tưới máu hoặc giảm tưới máu nhưng vẫn tiếp tục được thông khí. Các phế nang trong vùng này tham gia trao đổi khí và thông khí vùng lúc này là vô ích về mặt chức năng. Khoảng “không gian chết phế nang” lúc này cho thấy sự mất cân bằng chức năng giữa thông khí và tưới máu. Bệnh nhân có triệu chứng khó thở và giảm pO₂ trong máu động mạch. Để phát hiện sự không tương đồng giữa tưới máu và thông khí, người ta ghi hình tưới máu phổi với ^99mTc-MAA rồi sau đó ghi hình thông khí phổi. So sánh, nếu thấy hình ảnh vùng tổn thương (giảm hoặc khuyết phóng xạ) trên hình tưới máu phổi nhưng vùng tương ứng trên ghi hình thông khí phổi bình thường có thể kết luận đó là vùng tắc mạch.