I.TẦM QUAN TRỌNG VÀ YÊU CẦU CỦA BỆNH ÁN :
1.Tầm quan trọng
Bệnh án là một tài liệu rất quan trọng phục vụ cho công tác điều trị nghiên cứu khoa học pháp lý
-Điều trị : là hồ so ghi lại toàn bộ các triệu chứng thương tổn bệnh lý của bệnh nhân giúp cho công tác chuẩn đoán và điều trị
-Nghiên cứu khoa học : là trị liệu giúp cho việc hồi cứu , tổng kết đánh giá kết quả điều trị , thống kê 1 loại thương tổn …
-Pháp lý : Những ghi chép trong bệnh án giúp cho công tác giám định y khoa , giám định pháp lý khi cần thiết
2.Yêu cầu :
-Ghi chép đầy đủ , chính xác trung thực
-Trình bày ngắn gọn , rõ ràng
II.CÁCH LÀM MỘT BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG
Bệnh án gồm 3 phần
1.Hỏi bệnh
- Lý do vào viện :lý do vào viện thường là những triệu chứng cơ bản làm cho bênh nhân phải đến khám bệnh và điều trị .Phần này chỉ ghi tóm tắt từ 1-2 dòng
- Bệnh sử : là những tư liệu , những triệu chứng cơ năng thầy thuốc khai thác qua bệnh nhân , cần khai thác những tư liệu chính sau đây
-Ngày giờ bị thương , bị bệnh : nếu là tổn thương mới thì lấy chính xác đền giờ .Nếu là tổn thương cũ thì lấy đến ngày tháng , nếu đã quá lâu thì có thể chỉ cần lấy đến năm
-Nguyên nhân gây thương tích : Trong chấn thương thường gặp các thương tích do tai nạn giao thông , tai nạn lao động , tai nạn sinh hoạt .Các vết thương gây chấn dập hoă c do vật sác cắt , do hoả khí …Nguyên nhân gây thương tích bẩn hay sạch .
- Cơ chế gây tổn thương : cơ chế va đập trực tiếp hoặc gián tiếp
- Tính trạng toàn thân và tại chỗ bệnh nhân thấy sai khi bị tai nạn : tỉnh hay bất tính , thời gian bất tính.Nơi thương tổn bị đau, cong vẹo biện dạng , bất lực vận đông …
- Điều trị sơ cứu tuyến trước : cách thức sơ cứu , các thuốc dã dũng , phương pháp cố định và vận chuyển
- Diễn biến sau khi điều trị tại tuyến trước
- Tình trạng hiện tai : Toàn thân, tại chỗ
2.KHÁM XÉT :
a.Toàn thân :
Thể trạng chung : gày , béo bệu , chiều cao … da , niêm mạc (hồngh ào , xanh tái , vàng rơm , … ) ,nhìn mạc lưỡi , hạch ngoại vi
b.Tuần hoàn
Nghe tim , các tiếng thổi bệnh lý , mạch , huyết áp …
c.Hô hấp :
Quan sát lồng ngực, phát hiện các biến dạng, nghe tiếng thở …
d.Tiêu hoá :
Sờ nắn bụng phát hiện u cục , các điểm đau ngoại khoa
e.Tiết niệu :
Rung thận , chạm thân ấn các điểm tiết niệu
f.Phần chuyên khoa :
- Nhìn : sưng nề , bầm tím , các biến dạng về tim , ngắn chi , xoay , tư thế bệnh nhân
- Sờ : tìm điểm đau chói cố định
Cử động bất thường lao xao xương
- Đo : chiều dài tương đối
Chiều dài tuyệt đối
Đo chu vi
- Khám vận động : vận động chủ động
Vận động thụ động
- Khám tổn thương kết hợp : Phát hiện các thương tổn mạch máu thần kinh các thương tổn về nội tạng
3.KẾT LUẬN
a.Tóm tắt bệnh án :
Tóm tắt lại những triệu chúng chính về bệnh sử và khám xét :ngày giờ bị thương bị tai nạn , nguyên nhân cơ chế tai nạn ,. Các sử trí đã được làm ở tuyến trước , diễn biến sau điều trị của tuyến trước , triệu trứng khám xét hiện tại
b.Chuẩn đoán sơ bộ :
Chuẩn đoán nêu lên vị trí thương tổn , tính chất thương tổn, nguyên nhân thời gian, đã được điều trị gì …
c.Phương hướng điều trị
- Dự kiến các xét nghiệm cần làm :
+Máu thường qui
+Xquang
+ Các xét nghiệm đặc biệt
- Dự kiến phương pháp điều trị
+ Điều trị tạm thời
+ Điều trị cơ bản
- Dự kiến ngày nằm điều trị
CÁCH KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG
I.Cách khám 1 bệnh nhân chán thương
A.Dung cụ :
- Phòng đày đủ ánh sáng
- Giường ván cứng , ghế đầu
- Thước dây
- Thước đo độ
- Bút mở
- Kim kiểm tra cảm giác đau, búa phản xạ
B.Nguyên tắc khám :
- Bôc lộ đủ rông vùng khám giúp quan sát được toàn bộ vùng thương tổn
- Khám so sánh 2 bên: cùng vị trí , cũng tư thế
- Khám xét kết hợp theo một trình tự nhất định : nhìn , sờ , đo , vận động , các tổn thương kết hợp
C. Một số triệu chứng thường gặp trong chấn thương
1.Các triệu chứng cơ năng :
a. Đau :
Tìm hiểu vị trí đau, thời gian giờ giấc đau, tính chất đau
Một số đau thường gặp :
- Đau do bong gân
- Đau do gẫy xương
- Thoái hoá khớp: đau liên quan đến vẫn động đi lại nhiều
- Các bênh lý xủa xương khớp (u , viêm ): đau nhiều về đêm , đau liên tục
b. Mất cơ năng chi
Sau chấn thương chi có thể bất lực vận động hoàn toàn hoặc không hoàn toàn
Bất lực vận động hoàn toàn: gặp trong gẫy xương hoàn toàn , sai khớp
Bất lực vận động không hoàn toàn : gãy rạn xương, do bong gân, do chấn thương phần mềm
2.Các triệu chứng thực thể
a. Sưng nề và vết bầm tím
Gặp sau chân thương đụng dập phần mềm gây phù nề hoặc do gẫy xương. Sưng nề thường kèm theo bầm tím. Nếu bầm tím xuất hiện sớm sau chấn thương thì đó là bầm tím do phần mềm bị đụng đập.Còn nếu bầm tím xuất hiện muộn sau chấn thương từ 24-48 giờ tăng dần và lan rộng thì đó là bầm tím do gẫy xương.
Một số vết bầm tím điền hình thường gặp là: vết tím bầm Kirmisson do gẫy trên lôi cầu xương cánh tay ;bầm tím Henerquen gặp sau gẫy xương cố phẫu thuật xương cánh tay ; vết tím bầm gầm gót chân gặp sau gẫy xương gót
b.Biến dạng chi
Biến dạng xuất hiện sau chấn thương là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương hoặc sai khớp
Biểu hiện : chi cong vẹo, ngắn hơn chi lành.
Trục chi thay đổi so với bên lành.
c.Cử động bât thường
- Cử động bất thường tại 1 đoạn xuơng
d.Tiếng lạo xạo xương
Đó là tiếng cọ xát giữa hai đầu gẫy, thường cảm giác thấy khi sờ nắn
g.Dấu hiệu lò xo
Dấu hiệu này gặp trong sai khớp
h.Ổ khớp rỗng và sờ thây chỏm xương nằm ngoài vị trí ổ khớp
PGS.TS Trần Đình Chiến
Bộ môn Chấn thương chỉnh hình
