Ca lâm sàng: Vỡ phình động mạch não cổ rộng khó chẩn đoán và điều trị

Vỡ phình động mạch não chỉ có triệu chứng đau đầu có nguy cơ bị bỏ sót chẩn đoán cao, điều trị đặt stent đảo chiều còn nhiều hạn chế cho phình động mạch não vỡ. Với ca lâm sàng: Bệnh nhân nữ 77 tuổi, khởi phát đau đầu đột ngột, dữ dội sau đó đỡ đau, hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não và cộng hưởng từ sọ não sau 2 ngày âm tính, chọc dịch não tủy có máu. Hình ảnh mạch số hóa xóa nền (DSA-digital subtraction angiography) là phình động mạch cảnh trong phải cổ rộng, can thiệp đặt stent đảo chiều kết hợp nút coil kết quả sau 45 ngày mRS là 0, phình mạch huyết khối một phần. Kết luận: Vỡ phình động mạch não chỉ có triệu chứng đau đầu không có các triệu chứng rối loạn ý thức, hội chứng màng não, trên CT (computer tomography) và MRI (magnetic resonance imaging) sọ não âm tính nên được chọc dịch não tủy, điều trị có thể đặt stent đảo chiều kết hợp nút coil khi vỡ phình động mạch não cỗ rộng có triệu chứng chèn ép tổ chức do túi phình.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch não gặp khoảng 2-5% dân số, tỷ lệ vỡ hàng năm khoảng 1,9 %. Vỡ phình mạch não thường gây ra bệnh cảnh chảy máu dưới nhện với tỷ lệ tử vong cao lên đến 45% và tàn phế nặng chiếm 1/3 số lượng bệnh nhân trong 30 ngày đầu sau vỡ phình mạch [1]. Bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch gây chảy máu dưới nhện nguy cơ bỏ sót chẩn đoán từ 23% đến 37% trong lần đầu khám bởi bác sỹ [2] [3].  Vỡ phình động mạch não cổ rộng, kích thước lớn không những khó khăn cho chẩn đoán còn là một thách thức điều trị cho cả can thiệp hoặc phẫu thuật.  Do khả năng tái thông cao, khó bảo vệ động mạch mang túi phình và hạn chế trong việc sử dụng các phương pháp hổ trợ trong nút coil như đặt stent. Đặt stent đảo chiều trong can thiệp phình động mạch não vỡ ít được lựa chọn do có nhiều hạn chế [4] . Chúng tôi xin báo cáo ca lâm sàng phình động mạch não cổ rộng vỡ, nguy cơ bỏ sót chẩn đoán được can thiệp đặt stent đảo chiều dòng chảy kết hợp nút coil.  

CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân Lê Thị Đ, nữ, năm sinh:1945, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường. 9 giờ ngày 16 tháng 4 năm 2022 bệnh nhân xuất hiện đau đầu đột ngột dữ dội, chóng mặt, nôn nhiều. Bệnh nhân được đưa vào bệnh viện gần nơi khởi phát bệnh lúc 13 giờ cùng ngày, chụp CT sọ não không bơm thuốc lúc 15 giờ (hình 1A). Hình ảnh này do chúng tôi đề nghị bệnh viện tuyến trước gửi để xem lại ở lần chụp đầu tiên. Chẩn đoán ở tuyến trước là rối loạn tiền đình, chiều cùng ngày xuất hiện sụp mi mắt phải (hình 1B), đau sau hố mắt và cảm giác nhìn chói ở mắt phải.

Ngày 17/4/2022 bệnh nhân được chuyển vào Khoa Thần kinh Bệnh viện Quân y 103, chụp MRI sọ não ngày thứ hai của bệnh thấy hình ảnh phình mạch cảnh trong phải, không có hình ảnh chảy máu não trên nhu mô.

Ngày 21/4/2022 chuyển Khoa Đột quỵ Bệnh viện Quân y 103, tình trạng đau đầu ít, chóng mặt, sụp mi mắt phải, cứng gáy (-), vạch màng não (-), điểm Hunt- Hess là 1, chụp CT sọ não 64 lớp cắt dựng hình 3D có phình mạch cảnh trong phải, cổ rộng, rộng 15 mm, sâu 12 mm (hình 3), không thấy hình ảnh chảy máu trên nhu mô, điểm Fisher  là 0.

 Chẩn đoán phình động mạch cảnh trong phải cổ rộng chưa vỡ/rối loạn tiền đình, tăng huyết áp, đái tháo đường. Kế hoạch là đặt stent đảo chiều sau 5 ngày dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu clopidogrel 75mg/ngày kết hợp aspirin 81 mg/ngày.

 Sau khi khai thác lại lâm sàng thấy tính chất khởi phát đau đầu đột ngột, cường độ dữ dội, nghi ngờ chảy máu dưới nhện. Chúng tôi đã hội chẩn và quyết đinh chọc dịch não để xác định phình mạch đã vỡ hay chưa vỡ. Kết quả dịch não tuỷ có sự hiện diện của máu (hình 4). Chúng tôi đã đề nghị gia đình tìm kiếm lại phim CT ở tuyến trước thì hình ảnh cho thấy đây là chảy máu dưới nhện (Hình 1A). Xác định chẩn đoán: Chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch cảnh trong phải kích thước lớn, cổ rộng. Bệnh nhân có chỉ định can thiệp nút phình mạch cấp cứu. Chúng tôi đã thay đổi quyết định thay đổi chiến thuật với cả phương pháp điều trị và kháng kết tập tiểu cầu. Phương pháp là stent đảo chiều kết hợp nút cuộn kim loại để gấy đông mạch trong lòng phình mạch tức thì. Kháng kết tập tiểu cầu bằng ticagrelor thay cho clopidogrel 90 mg, x 2 viên, aspirin 300 mg đường uống trước can thiệp 2 giờ. Chụp DSA (hình 5) phình mạch có cổ 6,7 mm, rộng 14,3 mm, sâu 12,3mm, động mạch cảnh trong trước cổ phình mạch thu hẹp.

Một tình huống mới xuất hiện: sau khi chụp DSA, động mạch cảnh trong đoạn tước cổ phình mạch bị hẹp. Điều phân vân là hẹp động mạch do co mạch là hậu quả của vỡ phình mạch hay hẹp động mạch do đái tháo đường (hình 5A, mũi tên rỗng). Nếu là hẹp động mạch do xơ vữa thì đặt stent đảo chiều sẽ gặp rắc rối vì stent sẽ không nở được gây tắc động mạch. Nếu dung bóng nong rộng rồi đặt stent thì không thực hiện được vì chưa có khuyến cáo. Mặt khác khi nong bóng sẽ làm vỡ tái phát phình mạch gây tử vong. Với kinh nghiêm nhiều năm can thiệp phình mạch chúng tôi thấy: co mạch thì sau khi đặt được 1-2 cuộn kim loại (coil) vào phình mạch thì động mạch sẽ tự nở ra. Chúng tôi đã hội chẩn nhanh kíp can thiệp và quyết định đặt tạm 1-2 cuộn coil vào phình nếu thấy mạch máu nở ra thì đó là co mạch và tiến hành kỹ thuật như dự kiến ban đầu. Nếu mạch không nở thì nút tạm thời 1-2 cuộn coil (coil lỏng) để gây đông máu tạm thời để cứu sống bệnh nhân và sẽ xử trí sau khi bệnh nhân ở định (như phương pháp nút phình mạch chưa vỡ). Sau khi nút được 2 cuộn coils 9x32 và 8x30, quan sát thấy động mạch nở to hơn ban đầu. Chúng tôi thực hiện đặt stent đảo chiều FRED 4x 20 qua cổ phình mạch, stent nở tốt. Chụp kiểm tra thấy máu bắt đầu đông và thuốc bị cản lại trong túi phình ở thì tĩnh mạch (Hình 5: A, B, C, D). Chúng tôi cho dừng kỹ thuật và cho bệnh nhân cho tỉnh mê tại buồng can thiệp, duy trì huyết áp từ 120/80 mmHg đến 140/90 mmHg, dùng lovenox 40 mg 1 bơm tim khi xét nghiệm đông máu trở về bình thường, duy trì ticagrelor 90 mg, x 2 viên, aspirin 81 mg/ngày. Sau 7 ngày bệnh nhân hết sụp mi mắt phải, ra viện ngày thứ 10 với mRS là 0.

Bệnh nhân ra viện tiếp tục được dùng thuốc ticagrelor 90 mg, x 2 viên, aspirin 81 mg/ngày, thuốc huyết áp, thuốc kiểm soát đường huyết, khám lại sau 45 ngày ra viện, mRS (modified rankin scale) là 0, chụp MRI sọ não, túi phình mạch đã huyết khối một phần (hình 6a, mũi tên), túi phình teo nhỏ đường kính 10,3x10,6 mm và đỡ đè ép thân não (hình 6A, mũi tên rỗng).

BÀN LUẬN

Bệnh nhân đã trải qua ba cơ sở y tế cho đến khi được chẩn đoán phình động mạch não vỡ với tình trạng bệnh ở ngày thứ 5 sau khởi phát, như vậy các chẩn đoán ban đầu bỏ sót phình động mạch vỡ và việc bệnh nhân được can thiệp điều trị phình mạch vỡ ngày thứ 5 là muộn, may mắn bệnh nhân không chảy máu tái phát trong 5 ngày trước can thiệp, đây là biến chứng gặp ở 23% số bệnh nhân vỡ phình mạch trong 72 giờ đầu và 60% số chảy máu tái phát sẽ tử vong [5]. Đây là bênh nhân khó chẩn đoán, các nguy cơ dẫn đến bệnh nhân bị bỏ sót chẩn đoán phình mạch vỡ, được cho là: bệnh nhân không có các triệu chứng thường gặp do vỡ phình mạch như cứng gáy, rối loạn ý thức, và bệnh nhân có lượng máu chảy ra khoang dưới nhện ít nên cộng hưởng từ sọ não ngày thứ 2, cắt lớp vi tính sọ não ngày thứ 5 không thấy hình ảnh chảy máu, bệnh nhân chỉ có triệu chứng đau đầu nhưng cường độ đau ít ở những ngày sau vỡ phình mạch, đây là triệu chứng thường không được quan tâm ở các đơn vị hồi sức. Theo Edlow J.A chỉ có 1% bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch được đánh giá triệu chứng đau đầu trong đơn vị hồi sức cấp cứu [6]. Theo Kowalski, Robert G và cộng sự năm 2004, bỏ sót chẩn đoán chảy máu dưới nhện do vỡ phình động 12%, bỏ sót chẩn đoán chảy máu dưới nhện làm tăng nguy cơ tử vong lên 4 lần ở thời điểm sau 1 năm bị bệnh [7]. Thay vì chẩn đoán chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch,  bệnh nhân có thể được chẩn đoán: đau đầu migraine, viêm màng não, chấn thương sọ não, rối loạn tiền đình, nhồi máu não, ngộ độc rượu, ngất…[3]. Kowalski R.G và cộng sự cho rằng nguy cơ gây chẩn đoán sai khi bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch có lượng máu chảy ra khoang dưới nhện ít, trạng thái thần kinh bình thường, không đủ các triệu chứng lâm sàng của hội chứng màng não [7]. Ở bệnh nhân chúng tôi nghĩ đến chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch do khai thác lại thông tin bệnh nhân mô tả triệu chứng đau đầu với: sự khởi phát đột ngột, cường độ dữ dội, đây là dấu hiệu đặc trưng “đau đầu sét đánh” trong chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch và gặp ở 80% bệnh nhân vỡ phình động mạch não [8]. Nên mặc dù bệnh nhân không có các triệu chứng khác như cứng gáy, kernig, cắt lớp vi tính sọ não và cộng hưởng từ sọ não không thấy máu chúng tôi vẫn tiến hành chọc dịch não tủy để xác định chẩn đoán. Theo van der Wee N và cộng sự khi bệnh nhân có triệu chứng đau đầu khởi phát đột ngột dữ dội cần chọc dịch não tủy khi CT sọ não âm tính [9].

Khi hồi cứu lại hình ảnh CT sọ não ở bệnh viện tuyến trước (6 giờ sau khởi phát), chúng tôi thấy có hình ảnh máu chảy ra khoang dưới nhện (hình 1A, mũi tên). Trên hình ảnh MRI sọ não và CT sọ não chụp ở ngày thứ 2 và thứ 5 không thấy máu ở khoang dưới nhện. Chúng tôi cho rằng do lượng máu chảy ra khoang dưới nhện quá ít, máu tập trung vùng nền sọ dễ nhầm lẫn do nhiều xương, thời gian chụp CT sọ não và MRI sọ não khi đến với chúng tôi là trên 2 ngày khi đó lượng máu trong khoang dưới nhện không còn đủ nhiều để phát hiện trên CT sọ não và MRI sọ não đặc biệt là không được chụp xung T2*. Trong nghiên cứu của Latchaw R.E và cộng sự thấy rằng CT sọ não có thể bỏ sót khi độ dày lớp cắt trên 3mm, lượng máu chảy ra ít, nếu chảy máu vùng dưới lều khó phân biệt với hình ảnh nhiễu do xương [10] và do sự chuyển động của bệnh nhân khi chụp [7]. Độ nhạy phát hiện chảy máu dưới nhện trên cắt lớp vi tính sọ não cũng giảm theo thời gian được chụp tính từ lúc khởi phát: 98% (117/119) trong 12 giờ đầu [9], 93% (14/15) trong 24 giờ đầu [11], 86,4 % sau 1 ngày, 75,8 % sau 2 ngày và 57,6% sau 5 ngày. Những trường hợp nghi ngờ chảy máu dưới nhện chụp CT sọ não không phát hiện có thể chụp MRI sọ não [12], ở bệnh nhân chúng tôi chụp MRI sọ não phát hiện phình động mạch cảnh trong phải nhưng không phát hiện chảy máu dưới nhện. Chụp MRI sọ não có thể giúp nhận định phình mạch vỡ ở bệnh nhân có đa phình mạch [13], MRI có độ nhạy cho phát hiện chảy máu dưới nhện ở xung T2* giai đoạn cấp là 94%, giai đoạn bán cấp là 100%, trên xung xung Flair là 81% và 87% [14], ở bệnh nhân không chụp xung T2*. Việc xác định túi phình vỡ có vai trò rất quan trọng trong quá trình điều trị: về thái độ xử trí, bệnh nhân vỡ túi phình động mạch não cần được chăm sóc ở đơn vị hồi sức; thời gian can thiệp túi phình vỡ càng sớm càng tốt để tránh vỡ tái phát; lựa chọn phương pháp can thiệp cũng như chuẩn bị trước can thiệp và sau can thiệp [15] đặc biệt là bệnh nhân khi phải đặt stent chặn cổ hoặc đảo chiều khi cần phải dùng có chiến lược dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu trước can thiệp khác so với khi can thiệp túi phình chưa vỡ [4].

Trên bệnh nhân, từ kết quả dịch não tủy và hình ảnh DSA, xác định đây là phình động mạch cảnh trong phải cổ rộng 6,7mm, đường kính túi 14,3 mm, sâu 12,3 mm đã vỡ, có chèn ép thân não trên MRI trên hình 2C (mũi tên) và trên lâm sàng là sụp mi mắt phải nên khi nút coil nguy cơ tái thông cao [16] và với mật độ cao có nguy cơ gây hiệu ứng khối đè ép vào nhu mô não, dây thần kinh sọ [17] và mạch máu xung quanh [18]. Hạn chế sự tái thông và nguy cơ gây hiệu ứng khối thì lựa chọn đặt stent đảo chiều là hợp lý [17]. Nhưng với phình động mạch vỡ khi lựa chọn đặt stent đảo chiều có nhiều hạn chế như: phải dùng chống kết tập tiểu cầu kép trước can thiệp làm tăng thêm nguy cơ chảy máu tái phát vốn đã cao ở phình mạch não vỡ [4], không như kỹ thuật đặt nút coil phình mạch, thời gian đông máu phình mạch sau đặt stent đảo chiều chậm ở bệnh nhân phải tiếp tục dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu làm tăng tỷ lệ chảy máu tái phát sau can thiệp [4],  vì vậy đặt stent đảo chiều ở phình mạch vỡ là phương án lựa chọn cuối cùng [19], [20].  Để giảm nguy cơ chảy máu tái phát bệnh nhân trước can thiệp thay vì bệnh nhân sẽ được uống thuốc chống kết tập tiểu cầu kép gồm clopidogrel 75 mg/ngày và aspirin 100 mg/ngày, trước can thiêp 5 ít nhất ngày [19], chúng tôi lựa chọn dùng với liều nạp ticagrelor 90 mg, x 2 viên, aspirin 300 mg trước can thiệp 3 giờ để rút ngắn thời gian chờ, rút thời gian bệnh nhân phải dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu trước can thiệp. Ticagrelor được lựa chọn do không cần chuyển hóa qua gan như clopidogrel, mà có thể trực tiếp tác dụng lên thụ thể P2Y12 của tiểu cầu nên sớm đạt được hiệu quả tác dụng mong muốn [21] và bệnh nhân được can thiệp cùng ngày phát hiện túi phình đã vỡ. Để giảm nguy cơ vỡ phình mạch tái phát sau can thiệp, chúng tôi cũng như một số tác giả cho nút thêm ít coil bổ sung trong lòng túi phình để đẩy nhanh quá trình đông máu trong lòng phình mạch [22], [23] nhưng chưa đủ để gây hiệu ứng khối, ở bệnh nhân chúng tôi chỉ cho 2 coil có size 9 x32 và 8 x 30 trong khi phình mạch kích thước rộng 14,3 mm, sâu 12,3mm. Bên cạnh đó cũng có nhiều nghiên cứu chưa thấy lợi ích của nút thêm coil vào túi phình sau đặt stent đảo chiều [24].

Lý do thay đổi chiến thuật điều trị từ stent đảo chiều thông thường sang stent đảo chiều + coils. Sự hình thành huyết khối chậm trong lòng túi phình đã vỡ sau khi đặt stent đảo chiều trong khi chống kết tập tiểu cầu kép và heparin trong quá trình can thiệp làm tăng nguy cơ nguy cơ vỡ tái phát sau đặt stent đảo chiều điều trị túi phình. Theo Madaelil T.P và cộng sự , phình động mạch vỡ được đặt stent đảo chiều, tỷ lệ vỡ tái phát sau can thiệp là 5%, trong đó 64% vỡ trong 24 giờ đầu và không có vỡ tái phát sau 1 tuần [25].

Lý do thay đổi chiến thuật kháng tiểu cầu từ clopidogrel sang ticagrelor là clopidogrel có một tỷ lệ kháng nhưng ticagrelor thì không nên để đảm bảo chắc chắn có kết quả sau khi đặt stent chúng tôi đã dung ticgrelor thay thế

Bệnh nhân của chúng tôi sau can thiệp ngày thứ 45, chụp MRI sọ não túi phình đã huyết khối một phần (hình 6a), đỡ chèn ép thân não (hình 6A, mũi tên rỗng), lâm sàng hồi phục tốt mRS =0.

KẾT LUẬN

Chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não được đặc trưng bởi triệu chứng đau đầu đột ngột, dữ dội. Ở bệnh nhân khởi phát với triệu chứng đau đầu đột ngột, dữ dội khi hình ảnh CT, MRI sọ não âm tính cần chọc dịch não tủy. Với phình động mạch cổ rộng vỡ, có triệu chứng chèn ép tổ chức xung quanh có thể cân nhắc lựa chọn đặt stent đảo chiều kết hợp nút coil.

Quan sát trên một bệnh nhân, thời gian theo dõi chưa đủ lâu để đánh giá hiệu quả của stent đảo chiều, một số hình ảnh cung cấp được chụp lại qua phim nên độ phân giải không cao.

Hiện nay các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị phình động mạch não đã trở thành thường quy tại khoa Đột quỵ - Bệnh viện Quân y 103. Kể cả cho phình động mạch chưa vỡ, đã vỡ và phức tạp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 1. Annese V., Frau C., Murdeu N. et al. (2020). Cerebral venous congestion correlates to acute aneurysm rupture: An illustrative case with Doppler ultrasonography study, eNeurologicalSci, 19: 100231.
2. 2. Kassell N.F., Kongable G.L., Torner J.C. et al. (1985). Delay in referral of patients with ruptured aneurysms to neurosurgical attention, Stroke, 16(4): 587-90.
3. 3. Adams H.P., Jr, Jergenson D.D., Kassell N.F. et al. (1980). Pitfalls in the Recognition of Subarachnoid Hemorrhage, JAMA, 244(8): 794-796.
4. 4. Arthur Wang, Michael F. Stiefel (2018). Flow Diversion in Ruptured Aneurysm, In: Flow Diversion of Cerebral Aneurysms, Thiêm Medical Publishers, New York + Stuttgart + Delhi + Rio de Janeiro, 64-67.
5. 5. Calviere L., Gathier C.S., Rafiq M. et al. (2022). Rebleeding After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Two Centers Using Different Blood Pressure Management Strategies, Frontiers in Neurology, 13.
6. 6. Edlow J.A. (2008). Diagnosing headache in the emergency department: what is more important? Being right, or not being wrong?, European Journal of Neurology, 15(12): 1257-1258.
7. 7. Kowalski R.G., Claassen J., Kreiter K.T. et al. (2004). Initial Misdiagnosis and Outcome After Subarachnoid Hemorrhage, JAMA, 291(7): 866-869.
8. 8. Bassi P., Bandera R., Loiero M. et al. (1991). Warning signs in subarachnoid hemorrhage: a cooperative study, Acta Neurol Scand, 84(4): 277-81.
9. 9. van der Wee N., Rinkel G.J., Hasan D. et al. (1995). Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan?, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 58(3): 357-9.
10. 10. Latchaw R.E., Silva P., Falcone S.F. (1997). The role of CT following aneurysmal rupture, Neuroimaging Clin N Am, 7(4): 693-708.
11. 11. Morgenstern L.B., Luna-Gonzales H., Huber J.C., Jr. et al. (1998). Worst headache and subarachnoid hemorrhage: prospective, modern computed tomography and spinal fluid analysis, Ann Emerg Med, 32(3 Pt 1): 297-304.
12. 12. Connolly E.S., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R. et al. (2012). Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 43(6): 1711-1737.
13. 13. Matouk C.C., Mandell D.M., Günel M. et al. (2013). Vessel wall magnetic resonance imaging identifies the site of rupture in patients with multiple intracranial aneurysms: proof of principle, Neurosurgery, 72(3): 492-6; discussion 496.
14. 14. Mitchell P., Wilkinson I.D., Hoggard N. et al. (2001). Detection of subarachnoid haemorrhage with magnetic resonance imaging, Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 70(2): 205-211.
15. 15. Cho W.-S., Kim J.E., Park S.Q. et al. (2018). Korean Clinical Practice Guidelines for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, J Korean Neurosurg Soc, 61(2): 127-166.
16. 16. Delgado Almandoz J.E., Crandall B.M., Scholz J.M. et al. (2013). Pre-procedure P2Y12 reaction units value predicts perioperative thromboembolic and hemorrhagic complications in patients with cerebral aneurysms treated with the Pipeline Embolization Device, J Neurointerv Surg, 5 Suppl 3: iii3-10.
17. 17. Wang Z., Tian Z., Li W. et al. (2019). Variation of Mass Effect After Using a Flow Diverter With Adjunctive Coil Embolization for Symptomatic Unruptured Large and Giant Intracranial Aneurysms, Frontiers in Neurology, 10.
18. 18. Blanc R., Weill A., Piotin M. et al. (2001). Delayed stroke secondary to increasing mass effect after endovascular treatment of a giant aneurysm by parent vessel occlusion, AJNR. American journal of neuroradiology, 22: 1841-3.
19. 19. Binh N.T., Luu V.D., Thong P.M. et al. (2020). Flow diverter stent for treatment of cerebral aneurysms: A report of 130 patients with 134 aneurysms, Heliyon, 6(2): e03356-e03356.
20. 20. AlMatter M., Aguilar Pérez M., Hellstern V. et al. (2020). Flow Diversion for Treatment of Acutely Ruptured Intracranial Aneurysms : A Single Center Experience from 45 Consecutive Cases, Clin Neuroradiol, 30(4): 835-842.
21. 21. Wang D., Yang X.H., Zhang J.D. et al. (2018). Compared efficacy of clopidogrel and ticagrelor in treating acute coronary syndrome: a meta-analysis, BMC Cardiovasc Disord, 18(1): 217.
22. 22. Lin N., Brouillard A.M., Krishna C. et al. (2015). Use of coils in conjunction with the pipeline embolization device for treatment of intracranial aneurysms, Neurosurgery.
23. 23. Fiorella D., Woo H.H., Albuquerque F.C. et al. (2008). Definitive reconstruction of circumferential, fusiform intracranial aneurysms with the pipeline embolization device, Neurosurgery, 62(5): 1115-20; discussion 1120-1.
24. 24. Szikora I., Berentei Z., Kulcsar Z. et al. (2010). Treatment of Intracranial Aneurysms by Functional Reconstruction of the Parent Artery: The Budapest Experience with the Pipeline Embolization Device, American Journal of Neuroradiology, 31(6): 1139-1147.
25. 25. Madaelil T.P., Moran C.J., Cross D.T. et al. (2017). Flow Diversion in Ruptured Intracranial Aneurysms: A Meta-Analysis, American Journal of Neuroradiology, 38(3): 590-595.