Viêm phổi mắc phải cộng đồng là viêm phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, căn nguyên thường gặp do các vi khuẩn như S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis,…. Ít gặp các vi khuẩn gây hoại tử như vi khuẩn tụ cầu, gram âm,…
Trên lâm sàng, chẩn đoán định hướng căn nguyên vi sinh rất quan trọng bởi liên quan đến chỉ định kháng sinh phù hợp, hiệu quả và tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định căn nguyên vi sinh thường gặp nhiều khó khăn do thời gian có kết quả xét nghiệm vi sinh lâu (2-5 ngày) và tỷ lệ xét nghiệm dương tính không cao. Chính vì vậy, việc kết hợp đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm thường quy (công thức máu, dấu ấn viêm trong máu và đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh) là sơ sở quan trọng giúp để định hướng căn nguyên vi sinh gây viêm phổi trên thực hành lâm sàng.
Chúng tôi giới thiệu ca lâm sàng viêm phổi hoại tử nặng điều trị kháng sinh ban đầu thành công dựa trên dữ liệu lâm sàng và các xét nghiệm thường quy: bệnh nhân nam, bệnh nhân nam 30 tuổi, nghề nghiệp sáng tạo nội dung số, biểu hiện bệnh 4 ngày trước khi nhập viện Trung tâm Nội hô hấp ngày 5/8/2024 với tình trạng ho khan, sau đó xuất hiện sốt, đau ngực phải, đau tăng khi ho, hít thở sâu, kèm ho khạc đờm đục. Xét nghiệm máu tại thời điểm nhập viện biểu hiện số lượng bạch cầu tăng cao (14,6 G/L); bạch cầu đa nhân trung tình tăng (73%), CRP tăng cao (161 mg/L), men gan tăng (GPT 146 U/L). Hình ảnh X quang ngực có tổn thương nhu mô vùng nền phổi phải và dưới đòn phổi trái (Ảnh 1). Tổn thương trên phim CLVT bao gồm đông đặc dạng tròn thuỳ dưới phải và thuỳ trên trái, có phá huỷ hang thuỳ dưới phải, bên trong hang có mức khí - dịch, tràn dịch màng phổi phải mức độ ít (Ảnh 2). Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi hoại tử định hướng căn nguyên do tụ cầu. Bệnh nhân đã được chỉ định kháng sinh phối hợp vancomycin và ciprofloxacin.
Kết quả cấy máu và đờm sau 3 ngày đều âm tính. Sau điều trị bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị: hết sốt ngày thứ 3, đỡ đau ngực, ho khạc đờm mủ, số lượng bạch cầu về giới hạn bình thường (8,05 G/L), CRP giảm từ 161 về 14,3 mg/L, tổn thương trên phim CLVT ngực đã có giảm nhiều so với thời điểm nhập viện (Ảnh 3), và được xuất viện sau 1 tuần điều trị. Bệnh nhân được tiếp tục hướng dẫn điều trị ngoại trú, hạ bậc kháng sinh và hẹn tái khám sau 2 tuần.
Tụ cầu vàng là một loại vi khuẩn gram dương gây nhiễm trùng sinh mủ phổ biến và có vai trò quan trọng trong nhiễm trùng mắc phải trong cộng đồng và bệnh viện. Viêm phổi do vi khuẩn tụ cầu thường gây tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, diễn biến bệnh phức tạp, thường gây hoại tử nhu mô phổi, tràn khí tràn mủ khoang màng phổi và tổn thương nhiều cơ quan (nhiễm khuẩn huyết). Ngoài ra, nguy cơ bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng thuốc (MRSA) rất cao. Chính vì vậy, việc định hướng sớm căn nguyên tụ cầu để chỉ định kháng sinh hợp lý có vai trò rất quan trọng trong thành công điều trị viêm phổi hoại tử.
Như vậy, tiếp cận chẩn đoán viêm phổi, định hướng căn nguyên vi sinh và điều trị kháng sinh theo “kinh nghiệm” vẫn là giải pháp quan trọng đối với các bác sỹ lâm sàng. Các bác sỹ cần phải kết hợp các yếu tố dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm các dấu ấn viêm trong máu và đặc biệt hình ảnh tổn thương phổi trên Xquang và CLVT ngực để định hướng căn nguyên vi sinh viêm phổi, để chỉ định kháng sinh ban đầu hợp lý cho bệnh nhân - Yếu tố quan trọng ban đầu cho điều trị bệnh nhân viêm phổi một cách hiệu quả.
TS. Phạm Thị Kim Nhung
Bộ môn – Trung tâm Nội Hô hấp, Bệnh viện quân y 103.
