1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày do loét dạ dày tá tràng là một phẫu thuật lớn. Dạ dày được cắt bỏ một phần, được tái lập lại lưu thông với ruột non, không chỉ giải quyết được mục đích của phẫu thuật, mà còn để lại những biến chứng, di chứng lâu dài. Tuỳ theo vị trí, tính chất của ổ loét, kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà số biến chứng có nhiều hay ít. Những biến chứng của phẫu thuật cắt đoạn dạ dày được chia
làm 2 loại sớm và muộn.
2. BIẾN CHỨNG SỚM:
2.1. Chảy máu sau mổ: thường gặp 24 giờ đầu sau mổ
2.1.1. Chảy máu vết mổ:
Máu thấm băng có thể băng ép hoặc khâu tăng cường là có thể giải quyết được.
2.1.2. Chảy máu miệng nối:
2.1.2.1 Nguyên nhân:
- Cầm máu không kĩ hoặc do thắt buộc lúc mổ nghĩ là chặt (vì huyết áp thường hạ), sau về chảy lại.
- Còn lại ổ loét ở phía dạ dày chưa được cắt.
- Còn ổ loét của tá tràng để lại trong phẫu thuật không lấy được ổ loét tá tràng.
- Những nguyên nhân bệnh sinh: dịch tuỵ tạng có khả năng gây ra và duy trì chảy máu (Dalannoy), dịch mật, dịch tá tràng tiếp xúc với diện khâu nối có thể tạo ra yếu tố không đông gây chảy máu (Reymond J.C).
- Cách khâu miệng nối không hợp lý.
2.1.2.2. Chẩn đoán:
Bệnh nhân ít có biến đổi mạch, huyết áp. Nếu đặt sonde dạ dày thì thấy dịch dạ dày đỏ tươi dần lên (bình thường thì xanh hoặc nâu sẫm sau mổ). Nếu không đặt sonde thì chỉ khi bệnh nhân nôn ra mới biết. Rất ít những trường hợp nôn ra máu ồ
ạt. Theo thống kê của Jordan và De Bakey, tỉ lệ chảy máu miệng nối là 3,4%.
2.1.2.3. Điều trị:
Mức độ nhẹ dùng các thuốc cầm máu: Sinh tố K, C, canxiclorua, Glanonitrin, Hemocapron…
Rửa dạ dày bằng nước đá đang tan hoặc huyết thanh cho tới khi trong trở lại.
Mức độ nặng hơn cho truyền máu, nếu dịch vẫn đỏ máu thì phải mổ lại để cầm máu.
2.1.3. Chảy máu trong ổ bụng:
2.1.3.1. Nguyên nhân:
- Do tuột chỉ các mạch máu lớn.
- Do tổn thương lách khi giải phóng bờ cong lớn, khi tì kéo van gây chấn
thương, khi kết thúc cuộc mổ hút, lau ở hố lách làm tổn thương lách…
2.1.3.2. Chẩn đoán:
- Bệnh nhân có hội chứng mất máu: nhợt nhạt, vật vã, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit đều giảm. Nếu có dẫn lưu từ ổ bụng ra sẽ có máu chảy ra ào ạt. Có thể khi nghi ngờ thì tách vết mổ
kiểm tra hoặc chọc thăm dò.
2.1.3.3. Điều trị:
Khẩn trương truyền máu tươi và mổ lại để cầm máu. Nếu do mạch máu thì
thắt khâu. Nếu do tổn thương lách có thể khâu bảo tồn hoặc cắt lách.
2.2. Tắc miệng nối:
2.2.1. Nguyên nhân:
- Do kỹ thuật khâu làm hẹp tắc quai đi hoặc quai tới.
- Do xoắn vặn miệng nối khi kết thúc cuộc mổ mà không biết.
- Do rối chức năng của thần kinh.
2.2.2. Lâm sàng:
Vài ngày sau khi mổ bệnh nhân nôn, không lưu thông được, suy kiệt dần, có thể có sốt, cho X-quang dạ dày không lưu thông. Nếu xảy ra sớm thường do viêm phù nề miệng nối mà miệng nối lại hẹp. Nếu muộn hơn phải nghĩ tới do hẹp miệng
nối thực thụ hay dính mà nên.
2.2.3. Điều trị:
Truyền dịch, kháng sinh, trợ sức.
Hút dịch dạ dày hàng ngày.
Nếu không có kết quả phải mổ lại để giải quyết nguyên nhân.
2.3. Xì rò miệng nối:
2.3.1. Nguyên nhân:
- Do kỹ thuật khâu nối, miệng nối không khép kín.
- Thiếu máu cục bộ ở miệng nối do thắt mạch hoặc kỹ thuật khâu nối.
- Tình trạng toàn thân không tốt, thiểu dưỡng, suy kiệt.
- Nhiễm khuẩn nặng sau mổ: áp xe dưới cơ hoành…
2.3.2. Lâm sàng:
- Bệnh nhân đau bụng, có phản ứng phúc mạc, co cứng thành bụng.
- Có hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt phờ phạc.
- Mạch nhanh.
- Bạch cầu tăng cao trong máu.
Biến chứng này gặp trong nối Péan nhiều hơn, song nếu gặp lại nặng, viêm phúc mạc. Xuất hiện ngày 5-6 sau mổ, có thể gây nên viêm phúc mạc, song nếu có thì hay gặp tình trạng dính khu trú lại thành ổ. Nhìn chung biến chứng này rất hiếm
gặp.
2.3.3. Điều trị:
- Mức độ nhẹ: nhịn ăn, truyền dịch, kháng sinh, bổ sung đạm, máu.
- Mức độ nặng phải mổ, lau rửa khoang phúc mạc, kiểm tra và xử trí vị trí dò.
2.4. Rò mỏm tá tràng:
Là biến chứng dễ gặp, rất nặng nề, gặp ngày 4-7 sau mổ. Tỷ lệ khoảng từ 1,5 –
3% (Jordan va De Bakey, Lê Sỹ Liêm, Nguyễn Đình Hối).
2.4.1. Nguyên nhân:
- Do kỹ thuật mổ, những ổ loét ở sâu, bóc tách nhiều làm tổn thương tổ chức, mất nuôi dưỡng.
- Do tổn thương ống tuỵ, dịch tuỵ chảy ra làm huỷ mô tá tràng.
- Do nhiễm khuẩn và trạng thái thiểu dưỡng.
- Những nguyên nhân ở miệng nối và quai tới gây nên tình trạng ứ đọng ở quai
tới.
2.4.2. Lâm sàng:
- Ngày 4-7 sau mổ bệnh nhân đột ngột đau dữ dội ở hạ sườn phải, có phản ứng thành bụng. Mức độ nhẹ thì cơn đau sẽ qua sau 30 phút đến vài giờ, những ngày sau bắt đầu sốt dao động, đau hạ sườn phải kiểu áp xe sâu. Mức độ nặng: bệnh nhân viêm phúc mạc.
- X- quang có mức khí- nước nhỏ ở hạ sườn phải.
- Siêu âm có ổ giảm âm tương ứng.
2.4.3. Điều trị:
- Nhẹ cho hút dịch dạ dày, truyền dịch, kháng sinh liều cao. Bệnh nhân có thể qua khỏi, song nếu không, phải mổ lại để dẫn lưu mỏm tá tràng.
- Nặng phải can thiệp sớm. Lau rửa khoang phúc mạc. Dẫn lưu mỏm tá tràng hoặc dẫn lưu cạnh mỏm tá ra ngoài.
Rò mỏm tá tràng cá biệt có trường hợp xảy ra rất muộn (ở BV 103: sau 2 năm và 13 năm), có thể là do loại rò nhẹ đã qua bước đầu, sau do yếu tố thuận lợi nào đó mà xuất hiện lại.
2.5. Viêm tuỵ cấp:
Gặp 1-2%, song triệu chứng thường lu mờ trong cái đau chung sau mổ, nên ít
được quan tâm tới.
2.5.1. Nguyên nhân:
- Tổn thương trực tiếp nhu mô tuỵ do loét xơ chai, loét sâu, loét thủng vào tuỵ, khi phẫu tích dễ làm tổn thương, bầm dập, sau sẽ phù nề, hoại tử tuỵ.
- Tổn thương các ống tuỵ, nhất là ống Santorini khi đổ vào vị trí bất thường, dịch tuỵ sẽ tràn ra gây viêm tuỵ cấp.
- Tổn thương tuỵ do ứ đọng ở tá tràng đưa tới tình trạng trào ngược vào ống tuỵ. Hay gặp trong kiểu nối Billroth II.
- Tổn thương các mạch máu khi phẫu tích hoặc khâu thắt cầm máu gây nên thiểu dưỡng, xì rò tuỵ.
- Kích thích thần kinh làm co thắt bóng Vater dẫn tới tình trạng trào ngược.
2.5.2. Lâm sàng
Bệnh thường xảy ra trong 24-48 giờ sau mổ. Biểu hiện đau bụng, sốt, mạch nhanh, nôn hoặc buồn nôn. Xét nghiệm có Amilaza máu tăng cao. Dịch hút từ ổ
bụng có tỷ lệ Amilaza cao.
2.5.3. Điều trị:
- Hút dạ dày để làm giảm căng trướng.
- Giảm đau.
- Kháng sinh.
- Truyền dịch và điện giải.
- Nếu có tình trạng viêm phúc mạc phải mổ để rửa ổ bụng, dẫn lưu mỏm tá.
2.6. Tổn thương các đường dẫn mật:
Đây là các tai biến phẫu thuật không phát hiện được mà trở thành biến chứng.
2.6.1. Nguyên nhân:
- Cắt phải đường mật trong lúc mổ: Những ổ loét khó, hay những dị dạng đường mật (đổ vào DI) làm cho phẫu thuật viên cắt đứt đường mật mà vẫn không biết. Thường ngày thứ 2-3 viêm phúc mạc đã nặng nề. Phải can thiệp phẫu thuật. Tiên lượng nặng nề.
- Những mỏm tá tràng xơ chai, đóng khó khăn, có thể co gập ống mật chủ hoặc khâu vào ống mật chủ mà không biết. Từ ngày thứ 3 trở đi thấy bệnh nhân vàng mắt, vàng da tăng dần, có khi sốt. Xét nghiệm máu có Bilirubin tăng cao (chủ yếu là trực tiếp).
- Dị dạng của vị trí đổ của bóng Vater.
- Những loét thủng vào ống mật chủ không phát hiện được.
2.6.2. Điều trị:
- Can thiệp lại để giải quyết nguyên nhân.
- Về kỹ thuật: có thể khâu vết rách ống mật chủ, nối mật tiêu hoá, hoặc
dẫn lưu ra ngoài.
3. BIẾN CHỨNG MUỘN.
3.1. Tại chỗ:
3.1.1.Viêm miệng nối:
Bệnh nhân xuất hiện từng đợt đau âm ỉ, buồn nôn hoặc sau ăn một loại thức ăn nào đó, đau có tính chất bỏng rát tăng lên. Dùng kháng sinh thì hết đau. Nếu viêm tái
diễn nhiều lần sẽ dẫn tới loét.
3.1.2.Loét miệng nối:
Gặp cả trong 2 kiểu nối Billroth I hoặc II. Tỷ lệ gặp khoảng 2 - 3%.
3.1.2.1. Nguyên nhân:
- Cắt không đủ 2/3 dạ dày, còn niêm mạc hang vị.
- Cắt không đúng hoặc không hết dây thần kinh X.
- Cắt tá tràng trên môn vị, mỏm tá đóng còn niêm mạc hang vị.
- Có sự rối loạn cân bằng kiềm-toan vùng miệng nối.
- Do các gút chỉ không tiêu vùng miệng nối nhiễm trùng.
- Do u tuỵ trong hội chứng Zollinger- Ellisson.
3.1.2.2. Điều trị:
Trước hết điều trị nội khoa như mọi trường hợp loét khác. Nếu không có kết quả mới xét mổ lại:
+ Nếu cắt chưa đủ thì cắt lại dạ dày (degastrectomy).
+ Nếu cắt dây X không tốt thì thường mổ lại cắt đoạn dạ dày.
+ Nếu do u tuỵ thì cắt toàn bộ dạ dày.
3.1.3. Hội chứng quai tới:
Những biến chứng xảy ra có liên quan đến quai tới gọi chung là hội
chứng quai tới song thực ra có những hình thái khác nhau.
3.1.3.1. Nguyên nhân:
- Quai tới quá ngắn: nếu nối trước ĐTN, ngắn quai tới sẽ chèn ép làm tắc đại tràng, đồng thời dễ ứ đọng dịch mật, dịch tuỵ làm bục mỏm tá tràng.
- Quai tới quá dài: thức ăn lọt vào quai tới, ứ đọng, bệnh nhân đau, ậm ạch, có khối phồng ở dưới sườn phải, Xquang có 2 mức nước hơi, một của dạ dày, một của quai tới.
- Xoắn quai tới: cũng gây ra tình trạng như ngắn quai tới cùng với triệu chứng
đau xoắn vặn dữ dội do ngẹt mạch máu thần kinh, sớm bị hoại tử.
3.1.3.2. Điều trị:
- Triệu chứng không nặng nề, điều trị nội khoa có thể ổn định được thì tiếp tục điều trị nội khoa.
- Triệu chứng nặng nề hoặc ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt của người bệnh thì làm phẫu thuật:
+ Quai tới ngắn: cắt lại dạ dày hoặc cắt quai tới cắm vào quai đi.
+ Quai dài: làm phẫu thuật Braun
+ Xoắn: mổ cấp cứu, tuỳ tổn thương cụ thể xử trí.
3.1.4. Lồng quai đi:
Là biến chứng ít gặp. Bệnh nhân có thể đau cơn ở vùng thượng vị, nôn, có khi nôn ra máu. Sau khi nôn bệnh nhân cảm thấy nhẹ và dễ chịu, bớt căng ở vùng thượng vị.
Nguyên nhân được mô tả là do đặt sonde dạ dày quá sâu, khi rút sonde sẽ tạo nên lồng.
Điều trị: thường điều trị nội khoa, nhưng nếu ruột bị lồng chặt và kéo dài thì
phải mổ để đề phòng hoại tử.
3.1.5. Thoát vị trong:
Thường gặp trong kiểu khâu nối Billroth II. Quai ruột thoát vị ra sau miệng nối, nằm giữa miệng nối và đại tràng ngang trong kiểu nối trước - trước. Phát hiện bệnh thường muộn, bệnh nhân có những cơn đau kịch phát từ ngày thứ 3 - 6 sau mổ, đầy bụng, tức ở vùng thượng vị, khó chịu, có thể nôn hoặc buồn nôn. Chẩn đoán xác định nhờ X quang.
Điều trị: Phần lớn cần phải phẫu thuật, sau khi tháo lồng phải phong bế mạc
treo ruột, khâu kín lại kẽ hở. Nếu ruột hoại tử thì phải cắt lại đoạn ruột.
3.2. Toàn thân
3.2.1. Hội chứng Dumping:
3.2.1.1. Nguyên nhân:
- Thức ăn ưu chương xuống hỗng tràng quá nhanh, làm rối loạn quá trình hấp thu.
- Miệng nối rộng, quai đi dãn to, làm tăng tỉ lệ serotonin.
3.2.1.2. Lâm sàng:
- Triệu chứng ở bụng và tiêu hoá: bệnh nhân có cảm giác căng ở vùng thượng vị, óc ách ở bụng, có những cơn đau quặn bụng, nôn hoặc buồn nôn, ỉa chảy.
- Triệu chứng thần kinh thực vật: mặt đỏ bừng hoặc tái đi, vã mồ hôi, tim đập
nhanh, nhức đầu, hốt hoảng, mệt mỏi, phải đi nằm nghỉ ngơi.
3.2.1.3. Điều trị:
- Cho chế độ ăn tăng đạm, ít bột.
- Không uống khi ăn, chỉ uống giữa 2 bữa ăn.
- Ăn thành nhiều bữa nhỏ, sau đó nằm nghỉ 10-15 phút.
- Cho thuốc kháng Histamin, kháng serotonin, chống co thắt.
- Có thể làm phẫu thuật làm hẹp miệng nối lại, hoặc biến Billroth II thành
Billroth I.
3.2.2. Thiếu máu:
Phần dạ dày cắt bỏ có chức năng tham gia vào quá trình tạo máu do vậy khi cắt bỏ sẽ có tình trạng thiếu máu, chủ yếu là thiếu B12, Fe. Tuỳ cá thể mà có mức độ khác nhau. Ngoài 6 tháng mức độ bù trừ cũng khác.
Bệnh gặp tỷ lệ cao hơn ở nữ giới, nguyên nhân do hấp thu kém chiếm 2/3, còn 1/3 thường do mất máu trước và trong khi mổ chưa được bù lại đủ, do chảy máu sau mổ không phát hiện được, do ăn uống thiếu chất sắt. Điều trị: Thời kỳ sau khi mổ dùng các thuốc kích thích tạo máu: B1, B12, axit Folic, viên sắt… ăn các thức
ăn: nghệ, tam thất…
3.2.3. Thiểu dưỡng:
Do giảm thể tích dạ dày nên thức ăn không được nhào trộn kĩ, làm giảm khả năng hấp thụ của ruột. Bệnh nhân sẽ bị thiểu dưỡng, giảm khả năng lao động hoặc sút cân không hồi phục.
Cần cho ăn chế độ cao đạm, theo dõi chặt chẽ, không lao động nặng.
3.2.4. Mắc các bệnh mãn tính: lao phổi, rối loạn tâm thần…
3.2.5.Các rối loạn khác:
- Giun chui lên dạ dày: đây là một thay đổi sinh lý liên quan tới cắt đoạn dạ dày. Sau cắt đoạn dạ dày độ toan của dịch vị bị giảm, cơ môn vị bị mất dễ làm cho giun đũa chui lên dạ dày. Đây là một đặc điểm của các bệnh nhân xứ nhiệt đới. Tỷ lệ chiếm 70%. Vì thế sau mổ cần định kỳ tẩy giun và giữ vệ sinh ăn uống.
- Rối loạn hấp thu mỡ, đường, đạm, vitamin: các rối loạn này đều xuất phát từ sự luân chuyển thức ăn quá nhanh xuống ruột non.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN 2002 tập 1, 2
2. Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984
3. Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
4. Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
5. Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần
tụy lách 1991
6. Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3
7. Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997
8. Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon&
Schuter company, Printed in the United State of America 1997
9. David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem
sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of
America 1997
10. Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil
digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
PGS.TS.Hoàng Mạnh An – Bộ môn Ngoại bụng
