Hiện nay gây mê cho bệnh nhân có bệnh tim mạch ngày càng phổ biến do tỉ lệ mắc bệnh mạn tính đặc biệt là bệnh tim mạch có xu hướng tăng trong những năm gần đây. Gây mê cho bệnh nhân tim mạch phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân lớn tuổi nhiều bệnh lý nền là một vấn đề thách thức với các bác sĩ gây mê vì bệnh nhân có nhiều thay đổi về sinh lý, dược động học của thuốc cũng như tỉ lệ tai biến tim mạch cao. Vào ngày 26/9/2023 chúng tôi đã gây mê nội khí quản thành công để phẫu thuật Miler nội soi thành công ở bệnh nhân cao tuổi được chẩn đoán ung thư trực tràng 1/3 dưới trên bệnh nhân rung nhĩ, cao huyết áp, giãn tĩnh mạch chi dưới.
Bệnh nhân nam, 71 tuổi, cao 155 cm, nặng 50 kg, tiền sử tăng huyết áp, rung nhĩ, giãn tĩnh mạch chi dưới đang được điều trị tại nhà bằng thuốc hạ áp, chống đông, giãn vành. Trước khi nhập viện 4 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng đại tiện phân máu tươi, kèm máu nhày, xuất hiện khối bất thường ở hậu môn tự co lên, đau sau đại tiện, không gầy sút cân, chưa điều trị gì và các triệu chứng trên không giảm bệnh nhân nhập viện trong tình trạng trên. Hiện tại bệnh nhân đau hậu môn, chảy ít máu sau đại tiện. Khi vào viện tỉnh tiếp xúc tốt không sốt da niêm mạc bình thường hạch ngoại vi không sưng đau. Bụng thon không chướng ấn không có điểm đau khu trú, nhu động ruột không tăng, bệnh nhân có nhiều khối bất thường vị trí 12h tư thế sản khoa, kích thước khoảng 3cm, bề mặt trơn bóng, ấn đau, mật độ chắc, thăm trực tràng có máu theo găng.
Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường giữa đòn trái, nhịp tim không đều tần số 90-100 chu kỳ/phút, không có tiếng tim bệnh lý, không có rales bệnh lý. Bệnh nhân được chẩn đoán khi vào khoa ống tiêu hóa Bệnh viện quân y 103 ngày 18/9/2023 là xuất huyết tiêu hóa thấp theo dõi K trực tràng có chỉ định phẫu thuật Miler nội soi.
Xét nghiệm tại khoa ống tiêu hóa ngày 18/9/2023 hồng cầu 4,4 T/l, huyết sắc tố 134 g/l, hematocrit 0,396 L/L, tiểu cầu 219 G/l, bạch cầu 6,4 G/l, bạch cầu đa nhân trung tính 63,64%, bạch cầu lympho 27,37%, glucose 5,98 mmol/l, ure 4,15 mmol/l, creatinine 92,2 μmol/l, GOT 17,37U/L, GPT 11,55 U/L, CRP 7,95mg/L, natri 142 mmol/l, kali 3,17 mmol/l, clo 107,6 mmol/l, canxi toàn phần 2,23 mmol/L.
Xét nghiệm tại khoa ống tiêu hóa ngày 21/9/2023 có T3 3,13pg/mL, T4 1,5 ng/dL, TSH 0,44mIU/L, Troponin I 6,3pg/mL, NT-proBNP 194,7pg/mL và ngày 25/9/2023 có natri 139,7 mmol/l, kali 3,54 mmol/l, clo 104,9 mmol/l. Siêu âm tim có hình ảnh hở van 2 lá, van 3 lá mức độ nhẹ, không tăng áp lực động mạch phổi, giãn nhẹ thất trái, chức năng tâm thu thất trái bình thường, Dd 53,8mm, EF 82,9%.
Nội soi đại trực tràng toàn bộ ống mềm có sinh thiết ngày 20/09/2023 cho thấy trực tràng rỗng, trương lực cơ thắt bình thường không thấy u cục không có máu theo tay. Đưa ống soi đến manh tràng qua van Bauhin vào hồi tràng thuận lợi, lòng đại tràng còn nhiều phân, hạn chế quan sát. Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma niêm mạc nhẵn hồng bóng nhu động mềm mại, không loét, không polyp, không có u. Trực tràng sát ống hậu môn có khối u sùi chiếm ½ chu vi lòng trực tràng, bề mặt nham nhở, dễ chảy máu, lấy sinh thiết 4 mảnh làm mô bệnh học. Kết luận u sùi trực tràng đã sinh thiết, còn nhiều phân-trĩ nội.
Bệnh nhân đã khám chuyên khoa tim mạch lần 1 vào 20/9/2023 cho thấy tiền sử tăng huyết áp, rung nhĩ, điều trị thường xuyên, không đau ngực, không khó thở. Tim loạn nhịp hoàn toàn, tần số 80 lần/phút, huyết áp 144/80mmHg, tiếng tim rõ, phổi không rales, bụng mềm. Điện tim hình ảnh rung cuồng nhĩ đáp ứng tần số thất 90 chu kỳ/phút. XQ ngực thẳng không thấy bất thường, bóng tim không to. Khoa tim mạch đề nghị siêu âm tim, xét nghiệm troponin I, ProBNP, FT3, FT4, TSH, đề nghị dừng thuốc chống đông thế hệ mới (NOAC) trước phẫu thuật > 24 giờ. Bệnh nhân đã khám chuyên khoa tim mạch lần 2 vào 21/9/2023 kết luận nguy cơ tim mạch khi phẫu thuật vừa, tỷ lệ tai biến tử vong do tim là 3% theo Goldman. Đề nghị dừng clopidrogel 75mg ít nhất 7 ngày trước phẫu thuật. Tại khoa ống tiêu hóa trước phẫu thuật bệnh nhân được truyền dịch, nuôi dưỡng, điều chỉnh điện giải, sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc hạ áp, thuốc giãn mạch vành.
Chẩn đoán trước mổ là ung thư trực tràng 1/3 dưới trên bệnh nhân rung nhĩ, cao huyết áp, giãn tĩnh mạch chi dưới. Phương pháp phẫu thuật dự kiến là phẫu thuật Miler nội soi và phương pháp vô cảm là gây mê nội khí quản. Vào lúc 7 giờ 30 phút ngày 26/09/2023 bệnh nhân lên phòng mổ trong tình trạng tỉnh tiếp xúc tốt, nhịp tim không đều 75 lần/ phút, huyết áp 128/75 mmHg, SpO2 99% với oxy hỗ trợ 2 lít/ phút, tần số thở 16 lần/ phút, được đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 16G, đặt huyết áp xâm nhập và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 5 cmH2O, theo dõi liên tục điện tim, nhịp tim, SpO2, huyết áp động mạch xâm lấn. Bệnh nhân được khởi mê lúc 8 giờ 10 phút ngày 26/09/2023 bằng propofol 60mg, fentanyl 100mcg, rocuronium 50mg, sau 2 phút đặt ống nội khí quản số 7,5 thuận lợi, ngay sau đặt ống nội khí quản nhịp tim 74 lần/ phút, huyết áp 104/88 mmHg, SpO2 100%, nghe phổi rì rào phế nang 2 bên đều, thông khí nhân tạo mode PCV-VG với Vt = 400 ml, tần số thở 16 lần/phút, tỉ lệ I/E ½, PEEP 5 cmH2O với áp lực đường thở Ppeak 19 cmH2O, EtCO2 40 mmHg. Tiến hành duy trì mê bằng sevofluran Vol 1-2% phối hợp với truyền fentanyl bằng bơm tiêm điện 1-3 ml/giờ (tương ứng 50-150mg/giờ), truyền rocuronium 20-40mg/giờ.
Khí máu làm tại thời điểm ngay trước khởi mê (8 giờ cùng ngày) với kết quả pH 7,413; PaO2 244,1 mmHg, PaCO2 34,2 mmHg; HCO3- 22 mmol/l; BE -1,4 mmol/l; hemoglobin 12,7 g/dL, hematocrit 38%, natri 136,4 mmol/L, kali 3,22 mmol/L, clo 105,3 mmol/l, canxi 0,96 mmol/L, lactat 0,9 mmol/L.
Khí máu làm tại thời điểm trong mổ (10 giờ 15 phút cùng ngày) với kết quả pH 7,324; PaO2 558,3 mmHg, PaCO2 47,3 mmHg; HCO3- 24,8 mmol/l; BE -0,8 mmol/l; hemoglobin 11,6 g/dL, hematocrit 35%, natri 136,4 mmol/L, kali 3,83 mmol/L, clo 107 mmol/l, canxi 1,06 mmol/L, lactat 0,7 mmol/L.
Khí máu được làm ngay trước khi kết thúc ca mổ (12 giờ cùng ngày) cho kết quả pH 7,382; PaO2 466,5 mmHg, PaCO2 38,1 mmHg; HCO3- 22,8 mmol/l; BE -1,4 mmol/l; hemoglobin 10,7 g/dL, hematocrit 32%, natri 134,4 mmol/L, kali 3,78 mmol/L, clo 106,3 mmol/l, canxi 0,88 mmol/L, lactat 0,6 mmol/L.
Bắt đầu phẫu thuật lúc 8 giờ 30 phút cùng ngày và kết thúc phẫu thuật 12 giờ 30 phút cùng ngày với thời gian phẫu thuật là 4 giờ. Trong quá trình phẫu thuật duy trì áp lực bơm CO2 là 10 mmHg, lưu lượng bơm CO2 là 10 lít/phút.
Tổng lượng thuốc và dịch truyền được sử dụng trong mổ bao gồm atropin 1mg, noradrenalin 25mcg, propofol 60mg, fentanyl 750 mcg, rocuronium 250 mg, sevofluran 20 ml, ringerlactat 1500 ml, voluven 500ml, albumin 100ml, tổng lượng nước tiểu trong mổ 1200 ml/160 phút, áp lực tĩnh mạch trung tâm tại thời điểm đóng da là 7 cmH2O.
Trong quá trình phẫu thuật hô hấp, huyết động cơ bản duy trì trong giới hạn cho phép, có 02 thời điểm nhịp tim giảm 48-50 chu kỳ/phút, huyết áp giảm 82-86/30-40 mmHg đã được xử trí tiêm tĩnh mạch atropin và bolus tĩnh mạch noradrenalin, sau đó huyết động nhanh chóng ổn định trở lại. Sau phẫu thuật bệnh nhân được bóp bóng qua ống nội khí quản chuyển về khoa hồi sức ngoại. Xét nghiệm sau khi về khoa hồi sức ngoại (14 giờ 30 phút cùng ngày) cho thấy ure 2,5 mmol/l, creatinin 79,71 μmol/L, protein 59,45 g/L, albumin 36,34 g/L, GOT 34,42 U/L và GPT 25,12 U/L. Bệnh nhân được tiếp tục thở máy và rút ống tại khoa hồi sức ngoại hồi 16h30 phút cùng ngày trong tình trạng tỉnh, mạch 90 lần/phút, huyết áp 135/70mmHg, SpO2 98% với thở oxy 2 lít/phút và được chuyển về khoa ống tiêu hóa và được ra viện sau 5 ngày phẫu thuật.
Gây mê cho bệnh nhân cao tuổi có nhiều thay đổi về sinh lý cũng như dược động học của thuốc nên việc lựa chọn thuốc, liều lượng thuốc cho phù hợp là điều rất quan trọng đặc biệt trên các bệnh nhân này thường phối hợp với nhiều bệnh lý nền. Với bệnh nhân có bệnh tim mạch được phẫu thuật ngoài tim như bệnh nhân rung nhĩ cần duy trì huyết động ổn định, khi rung nhĩ gây ảnh hưởng đến sức bóp cơ tim gây tụt huyết áp và đe dọa tính mạng bệnh nhân cần khôi phục nhịp xoang và ổn định huyết động. Ngoài ra bệnh nhân bị rung nhĩ có nguy cơ cao xảy ra biến chứng tắc mạch phổi và đột quỵ thiếu máu não. Đồng thời bệnh mạch máu chi dưới cũng làm bệnh nhân tăng nguy cơ phát triển biến chứng tắc mạch phổi. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi là bệnh nhân nam, 71 tuổi với nhiều bệnh lý nền nặng như cao huyết áp, rung nhĩ, giãn tĩnh mạch chi dưới với tỉ lệ tai biến tim mạch theo thang điểm Goldman là 3%. Ở bệnh nhân này việc lựa chọn thuốc sử dụng trong gây mê cũng như liều lượng để tránh biến đổi huyết động nhiều trong quá trình khởi mê cũng như duy trì mê là điều quan trọng. Trong các thuốc mê tĩnh mạch dùng để khởi mê đang sử dụng hiện nay chúng tôi lựa chọn propofol là thuốc có thời gian khởi phát nhanh và thời gian tác dụng ngắn. Tuy nhiên propofol là thuốc có nguy cơ tụt huyết áp trong khởi mê nên chúng tôi đã sử dụng liều thấp (1,2 mg/kg) và chia thành hai lần bolus để khởi mê. Trong các thuốc mê tĩnh mạch đang sử dụng tại Việt nam chúng tôi không lựa chọn ketamin vì việc sử dụng ketamin sẽ làm cho nhịp tim nhanh trên nền bệnh nhân rung nhĩ hiệu quả co bóp tống máu từ nhĩ xuống thất đã kém nên chúng tôi quyết định không sử dụng ketamin. Etomidat là thuốc ít ức chế co bóp cơ tim và ổn định huyết động nhưng hiện tại khoa của chúng tôi không có thuốc này. Duy trì mê bằng sevofluran phối hợp với thuốc giãn cơ rocuronium và fentanyl đảm bảo huyết động ổn định trong phẫu thuật vì yêu cầu của gây mê cho phẫu thuật ổ bụng đòi hỏi đảm bảo giãn cơ, giảm đau đầy đủ, ức chế các phản xạ thần kinh thực vật tạo điều kiện dễ dàng cho việc thăm dò, bộc lộ các tạng. Trong quá trình phẫu thuật cần đảm bảo duy trì cân bằng lượng nước vào và nước ra của cơ thể, cân bằng kiềm toan. Thông qua các giá trị khí máu tại 3 thời điểm, áp lực tĩnh mạch trung tâm tại 2 thời điểm và thể tích nước tiểu trong phẫu thuật đã cho thấy chúng tôi đáp ứng được yêu cầu trên.
Gây mê cho bệnh nhân có bệnh tim mạch trong các phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân cao tuổi nhiều bệnh lý nền nặng vẫn là vấn đề phức tạp đòi hỏi người bác sĩ gây mê phải có kiến thức, kinh nghiệm, đặc biệt trong vấn đề lựa chọn và quản lý các thuốc sử dụng cho bệnh nhân.
Ngô Xuân Tý1, Nguyễn Văn Quỳnh2 , Nguyễn Ngọc Thạch1
1 Khoa Gây mê Bệnh viện quân y 103
2Khoa Gây mê Bệnh viện Bỏng Quốc Gia
Tác giả chịu trách nhiệm: Nguyễn Ngọc Thạch
E-mail: nnthach1970@gmail.com
Tel: 0961837139
