Tài liệu dịch:
Tác giả: Ramandeep Bansal, Manoj Kumar Goyal,1 and Manish Modi1
Indian J Pharmacol. 2018 Nov-Dec; 50(6): 302–308.
Biên dịch: Dương Tạ Hải Ninh
Tóm tắt
Việc kiểm soát bệnh nhược cơ (Myasthenia Gravis- MG) trong thai kỳ đòi hỏi những kỹ năng đặc biệt bởi vì bản thân bệnh MG cũng như việc điều trị MG đều có thể gây ra những ảnh hưởng có hại cho mẹ và thai nhi. MG thường ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (20-40 tuổi). Các đợt cấp của MG có thể xảy ra trong ba tháng đầu và thời kỳ hậu sản. Việc điều trị MG trong thời kỳ mang thai cần được cá thể hóa tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của MG cũng như hiệu quả của các phương thức điều trị khác nhau và các tác hại có thể có của chúng đối với thai kỳ. Ngoài ra, phải đặc biệt chú ý tránh dùng thuốc và các yếu tố khác (như nhiễm trùng đường tiết niệu) có thể làm nặng thêm bệnh MG. Chìa khóa để đạt được kết quả thành công khi mang thai ở phụ nữ bị nhược cơ nằm ở việc chăm sóc đa ngành với sự tham gia của bác sĩ sản khoa, bác sĩ thần kinh, bác sĩ gây mê cũng như bác sĩ sơ sinh. Trong tổng quan này, chúng tôi thảo luận về các lựa chọn điều trị khác nhau sẵn có để quản lý MG trong thai kỳ và đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện tại.
Từ khóa: Azathioprine, nhược cơ, mang thai, pyridostigmine, steroid
Giới thiệu
Bệnh nhược cơ (MG) là một rối loạn tự miễn dịch của mối nối thần kinh cơ (NMJ) với tỷ lệ phổ biến từ 150–250 trên một triệu người. Bệnh được đặc trưng bởi sự yếu cơ do tổn thương gây ra cho NMJ bởi các tự kháng thể chống lại các thụ thể acetylcholine (AchRs) hoặc các phân tử khác trên màng sau synap. [ 1 , 2 ] Mặc dù rối loạn thần kinh thường được báo cáo trong thời kỳ mang thai, nhưng có những tranh cãi xung quanh việc quản lý tối ưu MG trong thai kỳ. Trong tổng quan này, chúng tôi thảo luận về việc quản lý MG trong thai kỳ.
Bệnh nhược cơ: Đặc điểm chung liên quan tới phụ nữ
MG ảnh hưởng đến phụ nữ nhiều gấp đôi nam giới. Nó thường ảnh hưởng đến phụ nữ trong thập kỷ thứ hai và thứ ba của cuộc đời, tức là, trong độ tuổi sinh đẻ. Mức độ nghiêm trọng lâm sàng của MG bao gồm từ nhược cơ mắt đơn thuần (MG mắt) đến yếu cơ toàn thân (MG tổng quát). MG tổng quát được phân loại thêm thành nhẹ, trung bình và nặng tùy thuộc vào mức độ yếu cơ. Khoảng 80% –90% bệnh nhân MG tổng quát và 50% –70% bệnh nhân MG mắt có kháng thể AchR trong huyết thanh. Các kháng thể khác thường thấy ở bệnh nhân nhược cơ bao gồm (1) kháng thể chống MuSK (kinase đặc hiệu cho cơ) (được thấy ở khoảng 40% bệnh nhân MG âm tính với kháng thể AchR) và (2) kháng thể chống lại protein liên quan đến thụ thể lipoprotein 4. Khoảng 10% bệnh nhân MG bị u tuyến ức. [ 1 , 2, 3 , 4 ]
Ảnh hưởng của bệnh nhược cơ đến thai nghén và ngược lại
Do MG thường ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, nên không có gì lạ khi gặp phải trường hợp mang thai phức tạp do MG. Ảnh hưởng của thai nghén lên mức độ nặng của MG thì đa dạng. Trong một nghiên cứu, trong khi 30% bệnh nhân không cho thấy bất kỳ thay đổi nào về tình trạng MG, 29% cho biết có cải thiện và 41% cho biết các triệu chứng nhược cơ trở nên tồi tệ hơn khi mang thai. [ 5 ] Các triệu chứng nhược cơ thường nặng hơn trong 3 tháng đầu thai kỳ và 1 tháng sau sinh, trong khi sự cải thiện các triệu chứng nhược cơ được báo cáo trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối có khả năng liên quan đến ức chế miễn dịch do mang thai xảy ra trong các tháng này. [ 4 , 5 , 6] Các nguyên nhân chính gây ra các đợt cấp của MG trong thai kỳ bao gồm: (a) giảm thông khí do yếu cơ hô hấp và sự nâng cao của cơ hoành trong thai kỳ, (b) nhiễm trùng hậu sản, (c) thuốc, cũng như (d) sự căng thẳng trong khi chuyển dạ và sinh con. Một yếu tố có thể dự báo được khả năng tử vong của người mẹ do MG là thời gian bị MG trước khi mang thai. Trong một nghiên cứu, nguy cơ tử vong mẹ cao nhất trong năm đầu và ít nhất là 7 năm sau khi được chẩn đoán MG. Tuy nhiên, nói chung, kết quả lâu dài của MG không được báo cáo là bị thay đổi khi mang thai. [ 6 , 7] Hơn nữa, mức độ nặng của MG khi mới mang thai không dự đoán được diễn biến của nó trong quá trình mang thai và biểu hiện MG khi mang thai lần này không dự đoán được diễn biến của nó trong những lần mang thai tiếp theo. [ 8 ]
Nhìn chung, MG không ảnh hưởng đến thai nghén ở mức độ lớn. Không làm tăng nguy cơ sinh con thiếu cân, sẩy thai hoặc sinh non, mặc dù nguy cơ vỡ ối sớm vẫn tồn tại ở những phụ nữ bị nhược cơ, nguyên nhân thì không rõ ràng lắm. [ 9 , 10 ]
Vấn đề quản lý
Việc quản lý tối ưu MG trong thời kỳ mang thai đòi hỏi phương pháp tiếp cận đa ngành bao gồm bác sĩ sản khoa, bác sĩ sơ sinh / bác sĩ nhi khoa và bác sĩ thần kinh với sự đóng góp tích cực của bệnh nhân và thân nhân của họ.
Tư vấn tiền sản
Tất cả những phụ nữ mắc bệnh MG đang có dự định mang thai cần được tư vấn về những ảnh hưởng có thể có của MG đối với việc mang thai và ngược lại. Trong chừng mực có thể, người phụ nữ nên tham gia tích cực vào các quyết định điều trị. Sự cần thiết của việc điều trị cũng như những khả năng có thể ảnh hưởng xấu đến thai nhi cần được giải thích chi tiết. Nên lựa chọn phác đồ điều trị tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của MG, đặc biệt chú ý đến các triệu chứng hô hấp.
Một vấn đề rất quan trọng liên quan đến điều trị MG ở phụ nữ là thời điểm phẫu thuật tuyến ức. Khoảng 10% bệnh nhân MG bị u tuyến ức trong khi 60% –80% bị tăng sản tuyến ức. [ 1 , 3 ] Cắt tuyến ức là một lựa chọn điều trị căn bản cho bệnh nhân nhược cơ có tăng sản tuyến ức hoặc u tuyến ức. Nó cải thiện kết quả lâm sàng ở MG trong thời gian hơn 3 năm. Khả năng xuất hiện đợt cấp của MG trong thời kỳ mang thai cũng như khả năng mắc MG ở trẻ sơ sinh thấp hơn ở những phụ nữ đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến ức so với những phụ nữ không thực hiện phẫu thuật này. Tuy nhiên, cần phải chờ đợi một thời gian để phương pháp phẫu thuật tuyến ức phát huy hiệu quả đáng kể. [ 11] Ngoài ra, cắt tuyến ức là một phẫu thuật lớn với những tác động bất lợi rõ ràng nếu được thực hiện trong thời kỳ mang thai. Vì vậy, những phụ nữ trẻ MG có chỉ định phẫu thuật tuyến ức nên tiến hành phẫu thuật này sớm nhất trước khi họ mang thai. Nếu họ đang mang thai, họ nên hoãn phẫu thuật tuyến ức cho đến khi sinh nở, nếu có thể. [ 6 , 9 ]
Khám thai
Thời gian và tần suất khám thai ở phụ nữ mang thai mắc MG nên được hướng dẫn bởi tình trạng lâm sàng của MG và bản chất của rituximab. Trong khi những phụ nữ trong tình trạng thuyên giảm lâm sàng có thể được theo dõi ít thường xuyên hơn, những người tiếp tục có triệu chứng nên được theo dõi thường xuyên, tốt nhất là 2 tuần một lần trong 6 tháng đầu và một lần mỗi tuần trong suốt 3 tháng cuối. Người mẹ nên đếm cử động của thai nhi và báo cho bác sĩ điều trị / bác sĩ sản khoa nếu cảm thấy cử động của thai nhi giảm. Thời gian và tần suất siêu âm thai (USG) được quyết định bởi tình trạng lâm sàng của người mẹ, còn khả năng gây quái thai được quyết định bởi bản chất của các loại thuốc được sử dụng cho MG. Nói chung, siêu âm thai được thực hiện thường xuyên ở phụ nữ mang thai mắc bệnh MG để kiểm tra sức khỏe của thai nhi và tình trạng ối. USG thậm chí còn được thực hiện thường xuyên hơn trong các đợt cấp của MG để tìm bất kỳ dấu hiệu nào của tình trạng thiếu oxy thai nhi. [ 4 ] Phụ nữ cũng nên được kiểm tra thường xuyên về tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng và bất kỳ nhiễm trùng nào cũng phải được điều trị kịp thời vì nó có thể làm trầm trọng thêm MG. [ 4] Ngoài ra, tất cả phụ nữ nên được đánh giá chi tiết định kỳ về sức cơ, tình trạng hô hấp và tim mạch cũng như kiểm tra chức năng tuyến giáp. Một số loại thuốc được sử dụng cho các bệnh nhiễm trùng hoặc trong thời kỳ mang thai có thể liên quan đến các đợt cấp của bệnh nhược cơ. Một danh sách đầy đủ của tất cả các loại thuốc [Bảng 1] mà có thể làm nặng hơn MG nên được giao cho bệnh nhân hoặc người thân của họ.
BẢNG 1
Thuốc có thể làm trầm trọng thêm bệnh nhược cơ
| Các loại thuốc có khả năng làm trầm trọng thêm bệnh nhược cơ:
+ Thuốc ức chế thần kinh cơ + Các thuốc kháng sinh: - Nhóm aminoglycoside như: gentamicin, neomycin, amikacin và tobramycin - Fluoroquinolones như: levofloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin và norfloxacin - Vancomycin + Các thuốc ngăn chặn beta như propranolol, thuốc chống loạn nhịp tim |
| Thuốc thường được dung nạp tốt nhưng có thể làm trầm trọng thêm bệnh nhược cơ: + Hít phải và các chất gây tê cục bộ như: isoflurane, halothane, bupivacaine, lidocaine và procaine + Các thuốc kháng sinh như: ritonavir, tetracyclines (doxycycline và tetracycline), kháng sinh macrolide (azithromycin, erythromycin), và clarithromycin metronidazole, itrofurantoin + Thuốc chống động kinh như carbamazepine, gabapentin, phenytoin, phenobarbitone, và ethosuximide +Glucocorticoid bắt đầu với liều cao +Thuốc chống loạn thần như lithium, phenothiazines, butyrophenones +Thuốc chẹn kênh canxi như verapamil + Statins + Cisplatin + Interfetine + Ratins + alphafetine +Thuốc cản quang có i -ốt + Các dung dịch tra mắt tại chỗ như timolol và tropicamide |
Phụ nữ bị nhược cơ có thai nên tránh gắng sức và thường xuyên nghỉ ngơi. Họ nên được hướng dẫn chế độ ăn uống giàu kali, tránh căng thẳng quá mức và thiếu ngủ.
Điều trị bằng thuốc cho bệnh nhược cơ
Điều trị chính ở MG bao gồm các loại thuốc ức chế enzym acetylcholinesterase (pyridostigmine và neostigmine) để giảm triệu chứng; corticosteroid và các loại thuốc ức chế miễn dịch (methotrexate, azathioprine, mycophenolate, cyclosporin, cyclophosphamide) và các globulin miễn dịch. Các đợt cấp nặng hoặc cơn nhược cơ cần thay huyết tương hoặc tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch với sự chăm sóc hỗ trợ bao gồm hỗ trợ máy thở nếu cần. Việc lựa chọn phương pháp điều trị được quyết định bởi mức độ nghiêm trọng lâm sàng của MG và rủi ro của liệu pháp điều trị. Ví dụ, một bệnh nhân mắc MG ở mắt và ít triệu chứng có thể được quản lý thành công chỉ với pyridostigmine, trong khi bệnh nhân mắc MG tổng quát cần điều trị ức chế miễn dịch.
Các loại thuốc cụ thể và các vấn đề liên quan đến thai nghén
Thuốc kháng men cholinesterase (pyridostigmine và neostigmine)
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng pyridostigmine an toàn trong thai kỳ với liều khuyến cáo (30–60 mg mỗi 4–8 giờ). [ 9 , 12 , 13 ] Thuốc này đi qua nhau thai một cách tự do và đạt được nồng độ tốt trong nước ối. Liều lượng và tần suất dùng thuốc thường phải thay đổi trong thời kỳ mang thai do thay đổi thể tích máu và độ thanh thải ở thận và cần được điều chỉnh tùy theo tình trạng lâm sàng của MG. Có thể duy trì từ liều nhỏ 30 mg đến việc sử dụng thường xuyên với liều lượng lớn. Nên tránh sử dụng các chất ức chế kháng cholinesterase qua đường tĩnh mạch trong thời kỳ mang thai vì những chất này có thể gây ra các cơn co thắt tử cung.
Steroid
Steroid là thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng phổ biến nhất để điều trị MG. Việc sử dụng chúng dường như an toàn trong thai kỳ ngoại trừ nguy cơ sứt môi tăng nhẹ (<1%) (OR = 2,74, KTC 95% 0,96–7,82). Các tác dụng phụ khác được báo cáo khi sử dụng steroid bao gồm vỡ ối sớm và đẻ non, tăng cân và xuất hiện cushing. [ 4 , 14 , 15 ] Vì việc ngừng sử dụng steroid có thể dẫn đến đợt cấp của MG, phụ nữ mang thai đang steroid nên tiếp tục steroid trong thai kỳ. Tuy nhiên, đối với những phụ nữ không sử dụng steroid, ta có thể trì hoãn dùng steroid trong 3 tháng đầu thai kì khi vòm miệng được hình thành hoàn toàn sau 12 tuần. Quyết định về thời gian điều trị steroid chỉ nên được đưa ra sau khi xem xét kỹ tình trạng nhược cơ của người phụ nữ. Nên bắt đầu dùng steroid với liều thấp và tăng từ từ vì 33% bệnh nhân MG có triệu chứng nhược cơ nặng hơn nếu bắt đầu dùng steroid liều cao ngay từ đầu. Một phác đồ điển hình là bắt đầu với 5 mg prednisolone một lần mỗi ngày và sau đó tăng 5 mg mỗi 5-7 ngày cho đến khi đạt được liều mục tiêu (thường là 0,75-1 mg / kg thể trọng). Không có hướng dẫn về liều lượng tối ưu của steroid trong thai kỳ, và do đó, liều lượng tối ưu của steroid trong thai kỳ nên được hướng dẫn bởi phản ứng lâm sàng với mục đích rõ ràng là sử dụng liều thấp nhất có thể có hiệu quả trong thai kỳ.
Azathioprine
Azathioprine thường được sử dụng như tác nhân giúp giảm liều steroid trong quản lý MG. Mặc dù một số nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ sinh non, chậm phát triển trong tử cung và trẻ sơ sinh nhẹ cân tăng lên, nhưng không có nguy cơ gia tăng dị tật thai nhi ở trẻ sinh ra từ những bà mẹ sử dụng azathioprine trong thai kỳ. Điều này có thể liên quan đến sự vắng mặt của enzym trong gan thai nhi giúp chuyển đổi azathioprine thành chất chuyển hóa có hoạt tính của nó. Hiện nay, azathioprine được coi là thuốc không steroid được lựa chọn trong điều trị phụ nữ bị nhược cơ có thai ở châu Âu với liều 2-3 mg / Kg thể trọng. Mặt khác, nó vẫn được coi là một loại thuốc có nguy cơ ở Hoa Kỳ dựa trên các báo cáo trường hợp cho thấy rằng trẻ sơ sinh tiếp xúc với azathioprine trong tử cung sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng, thiếu máu, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu. [ 4 ]
Cyclosporine A
Mặc dù được báo cáo là qua nhau thai và có liên quan đến giảm bạch cầu thoáng qua, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu cũng như sinh non, chậm phát triển trong tử cung và sẩy thai, việc sử dụng thuốc này không liên quan đến bất kỳ tác hại nghiêm trọng nào đối với thai nhi. Hầu hết các dữ liệu liên quan đến việc sử dụng cyclosporine trong thai kỳ được lấy từ những người được cấy ghép và các bệnh tự miễn dịch khác chứ không phải MG . Tuy nhiên, các tài liệu hiện tại cho thấy rằng thuốc này có thể được sử dụng trong thai kỳ với những lợi ích mà người mẹ cảm nhận được cao hơn những rủi ro được nhận thức đối với thai nhi. Liều khởi đầu thông thường là 1,25 mg / kg thể trọng hai lần mỗi ngày, có thể tăng thêm 0,5 mg / kg trong khoảng thời gian từ 4 đến 8 tuần cho đến liều tối đa là 4 mg / kg / ngày. Tác giả không có bất kỳ kinh nghiệm cá nhân nào về việc sử dụng thuốc này ở phụ nữ mang thai mắc bệnh MG.
Mycophenolate, methotrexate và cyclophosphamide
Các bằng chứng hiện tại cho thấy tác dụng gây quái thai (ngón tay và móng chân ngắn, hở hàm ếch, hở hàm ếch và già hóa thể vàng) cũng như tỷ lệ sẩy thai tự nhiên cao sau khi sử dụng mycophenolate trong thai kỳ. Do đó, việc sử dụng thuốc này bị chống chỉ định trong thời kỳ mang thai và những người dùng mycophenolate nên sử dụng các biện pháp tránh thai trong và sau 6 tuần khi ngừng thuốc này. [ 4 ] Việc sử dụng methotrexate trong thai kỳ có liên quan đến nguy cơ cao dị tật ống thần kinh bao gồm chứng mất não cũng như tỷ lệ phá thai cao. Do đó, việc sử dụng methotrexate trong thời kỳ mang thai là chống chỉ định và phụ nữ đang sử dụng methotrexate nên thực hiện các biện pháp tránh thai. Tương tự, việc sử dụng cyclophosphamide trong thời kỳ mang thai có liên quan đến dị tật bẩm sinh nghiêm trọng và nên tránh dùng thuốc này ở phụ nữ mang thai. [ 4 ]
Rituximab
Thuốc này đang được sử dụng với tần suất ngày càng tăng trong điều trị MG đặc biệt MG nặng và MG dương tính với kháng thể MuSK. [ 1 ] Mặc dù được báo cáo là qua nhau thai, việc sử dụng thuốc này không được báo cáo là có tác dụng phụ lớn lên thai nhi ngoài việc giảm số lượng tế bào B thoáng qua. [ 8 ] Tuy nhiên, kinh nghiệm về việc sử dụng thuốc này trong thai kỳ vẫn còn hạn chế và chỉ nên sử dụng thuốc khi nhận thấy lợi ích cho mẹ cao hơn nguy cơ cho thai nhi. Có thể khuyến cáo sử dụng USG thường xuyên cho sức khỏe thai nhi bất cứ khi nào thuốc này được sử dụng cho phụ nữ mang thai mắc bệnh MG.
Trao đổi huyết tương / globulin miễn dịch
Cả hai phương thức điều trị này đều mang lại phản ứng nhanh chóng mặc dù chỉ tồn tại trong thời gian ngắn ở MG, chúng được khuyến nghị để kiểm soát và dự phòng cơn nhược cơ sắp xảy ra. [ 1 ] Mặc dù có liên quan đến các tác dụng phụ không thường xuyên, nhưng cả hai phương pháp điều trị này đều có thể được sử dụng trong thời kỳ mang thai một cách cẩn thận bằng cách theo dõi tình trạng sức khỏe của cả mẹ và thai nhi. Trong khi những phụ nữ được trao đổi huyết tương cần được theo dõi cẩn thận về tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, thì những phụ nữ dùng globulin miễn dịch nên được theo dõi về hội chứng tăng độ nhớt. [ 4 ]
Tác dụng và sự an toàn của các loại thuốc thường được sử dụng trong quản lý MG trong thai kỳ được nêu trong bảng 2.
BẢNG 2
Các lựa chọn điều trị trong bệnh nhược cơ trong thai kỳ
| Tên thuốc | Ảnh hưởng đến thai kỳ | Khuyến nghị của FDA | Ảnh hưởng đến việc cho con bú | Đề xuất của tác giả dựa trên tài liệu hiện tại |
| Azathioprine | Dị tật bẩm sinh, ức chế miễn dịch ở trẻ sơ sinh, chậm phát triển trong tử cung, độc tính huyết học (giảm bạch huyết, giảm bạch cầu) ở trẻ sơ sinh | D (bằng chứng tích cực về rủi ro) | Bài tiết qua sữa mẹ | Thuốc ức chế miễn dịch được lựa chọn trong thai kỳ sau khi dùng steroid; dùng với liều 2-3 mg / kg. Việc quản lý trong thời kỳ cho con bú chỉ nên được thực hiện sau khi thảo luận về nguy cơ có thể xảy ra với người mẹ |
| Mycophenolate | Dị tật tai ngoài, sứt môi và vòm miệng, dị tật chân tay, dị tật tim, dị tật thận, dị tật thực quản, dị tật ống thần kinh, sẩy thai tự nhiên | D (bằng chứng tích cực về rủi ro) | Không biết liệu có bài tiết qua sữa mẹ hay không | Phụ nữ nên được tư vấn để tránh thai trong thời gian điều trị và trong 6 tuần sau khi ngừng điều trị. Không nên dùng trong thời kỳ cho con bú; Ngoài ra, phải ngừng cho con bú |
| Cyclosporine | Sinh non và nhẹ cân | C (không thể loại trừ rủi ro) | Bài tiết qua sữa mẹ | Có thể dùng trong thời kỳ mang thai với liều tiêu chuẩn (2,5 mg / kg / ngày đến 5 mg / kg / ngày); Không nên dùng trong thời kỳ cho con bú; Ngoài ra, phải ngừng cho con bú |
| Cyclophosphamide | Dị tật bẩm sinh | D (bằng chứng tích cực về rủi ro) | Bài tiết qua sữa mẹ | Phụ nữ nên được tư vấn để tránh thai trong thời gian điều trị và trong 1 năm sau khi ngừng điều trị. Không nên dùng trong thời kỳ cho con bú; Ngoài ra, phải ngừng cho con bú |
| Methotrexate | Thai chết lưu và dị tật bẩm sinh (hệ thần kinh, tim, xương), nhẹ cân | X (chống chỉ định trong thai kỳ) | Bài tiết qua sữa mẹ | Phụ nữ nên được tư vấn để tránh thai trong thời gian điều trị và trong 6 tháng và một chu kỳ rụng trứng sau khi ngừng điều trị. Không nên dùng trong thời kỳ cho con bú; Ngoài ra, phải ngừng cho con bú |
| Rituximab | Suy giảm tế bào B kéo dài ở trẻ sơ sinh, nhẹ cân, nhiễm trùng, sinh non | C (không thể loại trừ rủi ro) | Không biết liệu có bài tiết qua sữa mẹ hay không | Phụ nữ nên được tư vấn để tránh thai trong thời gian điều trị và trong 1 năm sau khi ngừng điều trị. Không nên dùng trong thời kỳ cho con bú; Ngoài ra, phải ngừng cho con bú |
| Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch | Không biết | C (không thể loại trừ rủi ro) | Không biết liệu có bài tiết qua sữa mẹ hay không | Có thể được sử dụng trong thời kỳ mang thai trong trường hợp kháng steroid; có thể tiếp tục cho con bú dựa trên bằng chứng hiện tại. Sử dụng với liều tiêu chuẩn 2 g / kg chia làm 5 lần trong 5 ngày |
| Steroid | Sứt môi hoặc vòm miệng (hiếm gặp; chỉ báo cáo trường hợp), nhẹ cân, suy tuyến thượng thận ở trẻ sơ sinh | C (không thể loại trừ rủi ro) | Bài tiết qua sữa mẹ | Thuốc ức chế miễn dịch được lựa chọn ở MG; Không có chống chỉ định cho con bú Sử dụng liều thấp nhất có thể trong thời kỳ mang thai (10-20 mg cách ngày đến 1 mg / kg mỗi ngày) |
| Pyridostigmine | Không có tác dụng phụ trong các nghiên cứu trên động vật | B (không có bằng chứng về rủi ro trong các nghiên cứu trên động vật) | Bài tiết qua sữa mẹ | Dùng được cho cả khi mang thai và cho con bú; thận trọng khi sử dụng neostigmine tiêm tĩnh mạch trong thời kỳ mang thai vì nó có thể gây ra các cơn co thắt tử cung. Liều tiêu chuẩn được sử dụng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng lâm sàng và dao động từ 30 mg x 2 lần / ngày đến 60-90 mg 4-6 giờ) |
FDA = Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm
Chú ý khi chuyển dạ
Sinh con qua đường âm đạo là an toàn ở phụ nữ mang thai MG và nên được khuyến khích. Chỉ nên tiến hành sinh non khi có chỉ định sản khoa vì phẫu thuật thường liên quan đến tình trạng nặng hơn của MG và thậm chí có thể dẫn đến cơn nhược cơ. Tử cung, được cấu tạo bởi cơ trơn, không bị ảnh hưởng bởi bệnh MG do đó khả năng co bóp của nó không bị ảnh hưởng. Như vậy MG không ảnh hưởng đến giai đoạn 1 của quá trình chuyển dạ. Tuy nhiên, vì giai đoạn thứ hai của quá trình chuyển dạ đòi hỏi sử dụng cơ vân, bệnh nhân có thể bị kiệt sức trong giai đoạn này và có thể phải dùng kẹp hoặc hút chân không. [ 4 , 8 ]
Khi chuyển dạ, nên dùng thuốc giảm đau ngoài màng cứng để giảm đau. Nên tránh sử dụng các chất gây mê và ngăn chặn thần kinh cơ. Nên tránh dùng các thuốc gây tê cục bộ vì chúng có thể ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh cơ. Nên tránh dùng các thuốc ngăn chặn thần kinh cơ không phân cực. Nên tránh dùng thuốc an thần và opioid vì chúng có thể gây ức chế hô hấp. Nếu cần dùng các thuốc này, phụ nữ cần được theo dõi tích cực các chức năng hô hấp. Phụ nữ đang sử dụng steroid liều thấp có thể được sử dụng liều cao hydrocortisone trong thời kỳ sau sinh. Nếu cần, có thể dùng thuốc ức chế men cholinesterase qua đường tiêm (tốt nhất là neostigmine). Ở phụ nữ tiền sản giật và sản giật nên tránh sử dụng magie sulfat vì nó có thể cản trở sự dẫn truyền thần kinh cơ bằng cách ngăn chặn giải phóng acetylcholin. [4 , 8 , 12 ] Methyldopa và hydralazine là những loại thuốc được lựa chọn để điều trị tăng huyết áp nặng trong thai kỳ.
Chú ý sơ sinh
Các kháng thể AchR của mẹ có thể đi qua nhau thai và gây ra tình trạng yếu cơ thoáng qua ở 10% –20% trẻ sơ sinh được sinh ra từ các bà mẹ bị nhược cơ. Do đó, tất cả trẻ sơ sinh được sinh ra từ phụ nữ mắc bệnh MG cần được quan sát cẩn thận về bất kỳ dấu hiệu nào của yếu cơ bao gồm cả cơ ức đòn chũm và cơ hô hấp. Mặc dù được báo cáo là đảo ngược trong vòng 3 tuần, hội chứng này đã được báo cáo là kéo dài đến 4 tháng. Không có mối tương quan giữa sự xuất hiện của MG sơ sinh và hiệu giá kháng thể của mẹ cũng như mức độ nghiêm trọng của MG ở mẹ, và do đó, không thể dự đoán khả năng mắc MG sơ sinh dựa vào các chỉ số của mẹ . Việc điều trị thường sử dụng thuốc ức chế men cholinesterase. Hiếm khi cần hỗ trợ máy thở hoặc thậm chí là trao đổi huyết tương thể tích nhỏ.
Các biến chứng khác hiếm khi được báo cáo ở trẻ sinh ra từ mẹ bị nhược cơ bao gồm bất sản phổi và rối loạn đa huyết quản (AMC). Kết quả trước đây là do thiếu cử động cơ hoành (cần thiết cho sự trưởng thành bình thường của phổi) do chuyển thụ động kháng thể AchR cho trẻ sơ sinh trong khi kết quả sau đó là do giảm cử động chân tay do chuyển thụ động kháng thể AchR của mẹ sang trẻ sơ sinh. Một mối tương quan thuận đã được báo cáo giữa hiệu giá kháng thể AchR của mẹ và sự xuất hiện của AMC ở trẻ sơ sinh. Đa ối có thể xảy ra ở mẹ do chức năng nuốt của thai nhi bị suy giảm. Tất cả những phụ nữ mang thai mắc bệnh MG (ngay cả những người không có MG đáng kể về mặt lâm sàng) nên được tư vấn về khả năng xảy ra hai biến chứng này. Tăng bilirubin máu thoáng qua là một biến chứng khác có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh được sinh ra từ người mẹ bị nhược cơ có thể liên quan đến việc sử dụng prednisone và pyridostigmine trong thai kỳ.
Cho con bú
Corticoid và các chất ức chế kháng cholinesterase tương đối an toàn khi cho con bú. Mặt khác, các loại thuốc khác như azathioprine, mycophenolate, cyclosporine và cyclophosphamide được bài tiết qua sữa mẹ và cho con bú nên tránh ở những bệnh nhân đang dùng các loại thuốc này. [ 4 ] Tình trạng hiện tại của các loại thuốc khác nhau trong thời kỳ mang thai và cho con bú được tóm tắt trong Bảng 2
Kết luận
Hầu hết những phụ nữ bị nhược cơ có thể mang thai không bình thường với kết quả tốt. Lập kế hoạch mang thai cẩn thận và phương pháp tiếp cận theo nhóm đa ngành với sự chú ý cẩn thận đến sức khỏe của bà mẹ và thai nhi là chìa khóa cho kết quả thành công. Tóm tắt các khuyến nghị về quản lý MG trong thai kỳ được đưa ra trong bảng số 3.
BẢNG SỐ 3
Những lưu ý chính về quản lý bệnh nhược cơ trong thai kỳ
| Diễn biến của MG trong thai kỳ có thể thay đổi với khả năng thuyên giảm, xấu đi hoặc như cũ. Khả năng xấu đi nhiều nhất là trong 3 tháng đầu và sau khi sinh. Thời gian bị nhược cơ trước khi mang thai càng dài thì càng ít nguy cơ bị trầm trọng hơn khi mang thai. |
| MG thường không ảnh hưởng đến quá trình mang thai |
| Cắt tuyến ức nếu có kế hoạch nên được thực hiện trước khi thụ thai |
| Tư vấn tiền thai nên được cung cấp cho tất cả phụ nữ mắc MG |
| Tất cả phụ nữ nên khám thai thường xuyên trong thời kỳ tiền sản. Một danh sách đầy đủ tất cả các loại thuốc được biết là làm trầm trọng thêm bệnh MG nên được cung cấp cho tất cả phụ nữ mắc bệnh MG |
| Việc điều trị MG trong thai kỳ nên được cá nhân hóa. Mặc dù một mình thuốc kháng cholinesterase có thể đủ cho những phụ nữ chỉ bị nhược cơ mắt đơn thuần, thì việc ức chế miễn dịch thường cần thiết đối với bệnh MG nặng hơn. Steroid là loại thuốc ức chế miễn dịch được lựa chọn. Chúng nên được sử dụng với liều lượng hiệu quả thấp nhất. Ở những bệnh nhân không dung nạp hoặc khó chịu với steroid, azathioprine / cyclosporine có thể được sử dụng làm thuốc ức chế miễn dịch thay thế. Nếu bệnh nhân còn chịu đựng được |
| Tất cả phụ nữ mắc bệnh MG nên cố gắng sinh qua ngã âm đạo. Chỉ nên mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa. Giai đoạn đầu của quá trình chuyển dạ thường không bị ảnh hưởng bởi MG. Giai đoạn thứ hai của MG có thể phải rút ngắn trong trường hợp mẹ kiệt sức. |
| Nên tránh dùng thuốc giãn cơ không phân cực, magiê và thuốc an thần khi chuyển dạ. Gây tê vùng có thể được sử dụng nếu dự định sinh qua đường âm đạo |
| Tất cả trẻ sơ sinh được sinh ra từ phụ nữ mắc bệnh MG nên được quan sát cẩn thận trong ít nhất 72 giờ do nguy cơ mắc bệnh MG sơ sinh thoáng qua xảy ra ở 10 - 20% trẻ sơ sinh được sinh ra từ các bà mẹ mắc bệnh nhược cơ |
MG = Bệnh nhược cơ
Tài liệu tham khảo
- Gilhus NE. Myasthenia gravis. N Engl J Med. 2016;375:2570–81. [PubMed] [Google Scholar]
- Carr AS, Cardwell CR, McCarron PO, McConville J. A systematic review of population based epidemiological studies in myasthenia gravis. BMC Neurol. 2010;10:46. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]
- Ferrero S, Esposito F, Biamonti M, Bentivoglio G, Ragni N. Myasthenia gravis during pregnancy. Expert Rev Neurother. 2008;8:979–88. [PubMed] [Google Scholar]
- Ferrero S, Pretta S, Nicoletti A, Petrera P, Ragni N. Myasthenia gravis: Management issues during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;121:129–38. [PubMed] [Google Scholar]
- Da Silva FC, do Cima LC, de Sa RA. Myasthenia gravis and pregnancy. In: Minagar A, editor. Neurological Disorders and Pregnancy.Burlington, MA: Elsevier; 2011. pp. 55–68. [Google Scholar]
- Chaudhry SA, Vignarajah B, Koren G. Myasthenia gravis during pregnancy. Can Fam Physician. 2012;58:1346–9. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]
- Berlit S, Tuschy B, Spaich S, Sütterlin M, Schaffelder R. Myasthenia gravis in pregnancy: A case report. Case Rep Obstet Gynecol. 2012;2012:736024. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]
- Batocchi AP, Majolini L, Evoli A, Lino MM, Minisci C, Tonali P, et al. Course and treatment of myasthenia gravis during pregnancy. Neurology. 1999;52:447–52. [PubMed] [Google Scholar]
- Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE. Myasthenia gravis in pregnancy and birth: Identifying risk factors, optimising care. Eur J Neurol. 2007;14:38–43. [PubMed] [Google Scholar]
- Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE. Myasthenia gravis: Consequences for pregnancy, delivery, and the newborn. Neurology. 2003;61:1362–6. [PubMed] [Google Scholar]
- Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, Minisman G, Kuo HC, Marx A, et al. Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med. 2016;375:511–22. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]
- Djelmis J, Sostarko M, Mayer D, Ivanisevic M. Myasthenia gravis in pregnancy: Report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104:21–5. [PubMed] [Google Scholar]
- Dominovic- Kovacevic A, Ilic T, Vukojevic Z. Myasthenia gravis and pregnancy – Case report. Curr Top Neurol Psychiatr Relat Discip. 2010;18:40–3. [Google Scholar]
- Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids: A prospective controlled study. Reprod Toxicol. 2004;18:93–101. [PubMed] [Google Scholar]
- Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L, Hunnisett L, et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: Prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology. 2000;62:385–92. [PubMed] [Google Scholar]
