1. Đại cương:
Định nghĩa : Pemphigus là bệnh da phỏng nặng, có thể gây chất người, tiến triển cấp hay mãn tính , là bệnh tự miễn, bọng nước trong lớp biểu bì ở da và niêm mạc gây nên hiện tượng ly gai ( acantholysis).
2. Căn nguyên.
- Bệnh tự miễn, có tự kháng thể IgG lưu hành trong máu chống lại bề mặt tế bào keratinocytes, phá huỷ sự liên kết giữa các tế bào tạo lên phỏng nước trong lớp biểu bì.
- Có liên quan HLA-DR4,DQ8 , +DR6 ,DQ5.
- Thường gặp tuổi 40-60.
- Nam và nữ bị bệnh như nhau.
- Tự kháng thể IgG bám chặt vào glycoprotein bề mặt tế bào biểu bì làm đứt các thể nối (desmosome ) dẫn dến hiện tượng ly gai ( acantholysis).
3. Pemphigus thể thông thường ( Pemphigus. vulgaris).
3.1. Lâm sàng : Bệnh xảy ra đột ngột ở một người khoẻ mạnh
- Bệnh thường bắt đầu ở niêm mạc miệng nhiều tuần, nhiều tháng trước khi xuất hiện thương tổn ở da, thường có vết trợt trong miệng nhất là ở vòm khẩu cái do có phỏng nước, có khi là phỏng máu vỡ ra ở đó. Bọng nước , phỏng nước xuất hiện đầu tiên thường ở niêm mạc miệng hầu, họng.Các tổn thương ở niêm mạc miệng làm bệnh nhân đau đớn ăn uống khó khăn.
Tổn thương chủ yếu của bệnh bọng nước, phỏng nước kích thước vài mm đến 4 -5cm đường kính ( to bằng hạt đậu xanh, quả táo, quả trứng gà ).Phỏng nước xuất hiện trên da lành ( không viêm đỏ ) bọng nước và phỏng nước thường nhẽo, dễ vỡ, khi vỡ làm tổn thương chợt rộng, rỉ nước, dễ chảy máu, đóng vảy tiết.
Bọng nước có khi lúc đầu nhỏ sau to dần do có hiện tượng ly gai, có khi xuất hiện đã to ngay, có khi liên kết 2 - 3 cái thành mảng lớn, có khi bọng nước căng ( giống bọng nước của bệnh Duhring ), nhưng thường nhẽo, chứa dịch màu vàng chanh, có khi trở nên đục , có mủ. Tổn thương gây cảm giác đau đớn.
- Vị trí ưa thích: Đầu mặt, ngực nách, bẹn, quanh rốn, rải rác toàn thân, niêm mạc miệng niêm mạc hầu, họng, mũi, sinh dục, màng tiếp hợp cũng có thể bị tổn thương.
- Dấu hiệu miết da Nikosky ( + ) miết da cạnh phỏng nước thấy da bị tuột đi hoặc tỳ ép tay lên phỏng nước thấy phỏng nước tách da di chuyển lan rộng ra ). tình trạng này do bị đứt các cầu nối giữa các tế bào gai nên dấu hiệu miết da dương tính, da bị tuột đi khi ta miết tay cạnh phỏng nước. dấu hiệu này có giá trị lớn nhưng chỉ dương tính trong các đợt cấp.
- Toàn trạng suy sụp, toàn trạng bị ảnh hưởng rất sớm, có thể lúc đầu chưa sốt ngay về sau sốt dai dẳng có khi sốt cao thành từng đợt nhất là khi có nhiễm khuẩn thứ phát . Có thể có biến chứng nhiễm khuẩn huyết.
Rối loạn tiêu hoá xuất hiện ở thời kỳ cuối của bệnh , biếng ăn, nôn mửa, ỉa chảy, phù, có thể có tổn thương thận.
Máu bạch cầu tăng vừa phải, 17 Cetosteroid, nước tiểu giảm, toàn trạng suy mòn có tổn thương ở phủ tạng.
Thể dịch có rối loạn nhất là chuyển hoá nước, đạm muối.
3.2. Tiến triển và tiên lượng: thường xấu, tử vong trong vòng 6 tháng đến 2 năm, tuy nhiên hiện nay với việc điều trị bằng Costicoid và thuốc ức chế miễn dịch tiên lượng tốt hơn và kéo dài nhiều năm hơn. Tử vong thường do bệnh tiến triển nặng, biến chứng nhiễm khuẩn huyết, suy sụp dần, viêm phổi, urê huyết tăng, tổn thương ở phủ tạng ( tử vong hiện nay chỉ chiếm 10% số ca ).
3.3. Xét nghiệm:
Mô bệnh học : Bọng nước, phỏng nước nằm ở trong lớp biểu bì chủ yếu ở lớp malpighi ( lớp tế bào gai ) , tế bào gai xung quanh bọng nước bị đứt cầu nối chúng bị ngâm trong nước phình ra hình tròn, nhân to gọi là hiện tượngly gai ( acantholysis ).
- Chẩn đoán tế bào học Tzanck là phương pháp chẩn đoán có giá trị cho phép chẩn đoán nhanh hơn sinh thiết da, cạo nền phỏng nước phết lên phiến kính soi kính hiển vi thấy tế bào gai đứt cầu nối liên gai gọi là chẩn đoántế bào học Tzanck ( + )
- Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp thấy IgG và C3 lắng đọng ở vùng tổn thương và da xung quanhvùng tổn thương.
- Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp phát hiện IgG trong huyết thanh bệnh nhân, kháng thể IgG và kháng thể trực tiếp chống lại glycoprotein 130 KDa.
3.4. Chẩn đoán: chẩn đoán xác định dựa vào
- Phỏng nước xuất hiện trong niêm mạc miệng hầu họng đi trước 2 - 3 tháng trước khi xuất hiện ở trên da.
- Da có phỏng nước xuất hiện trên da lành, phỏng nước nhẽo, dễ vỡ làm tổn thương trợt rộng.
- Dấu hiệu miết da Nikolsky ( + ) .
- Toàn trạng suy sụp
- Xét nghiêm mô bệnh học, chẩn đoán tế bào học Tzanck, miễn dịch huỳnh quang.
Chẩn đoán phân biệt
* Viêm da dạng éc- pét Duhring Brocq.
- Có tiến triển báo trước ngứa rát vùng sắp nổi tổn thương.
- Tổn thương là mụn nước bọng nước, bọng nước căng trong.
Tính chất đa dạng bọng nước trên nền ban đỏ, sẩn phù, các tổn thương lành để lại sẹo.
Thử ứng với kali iodua dương tính, uống Kl hay bôi mỡ Kl 50% sau 1 - 2 ngày nổi một đợt bọng nước mới.
Toàn trạng tốt, tiên lượng tốt tuy bệnh hay tái phát.
* Ly thượng bì bọng nước ( Epidermolysis bullosa ) bệnh có tính chất gia đình di truyền, bọng nước mọc trên một nền da bình thường ở vùng tỳ đè sau trợt da gây loét khỏi để lại sẹo, trẻ sơ sinh đẻ ra là có thường ở gót chân, mồm, kheo.
* Bệnh chốc ( Impetigo ) chốc do liên cầu nhất là chốc thể phỏng nước , bọng nước quầng viêm đỏ, bùng nhùng mau chóng hoá mủ sau 1 - 2 giờ vỡ đóng vảy tiết vàng kiểu mật ong, tính chất tự lây nhiễm lan ra các vùng da khác.
* Ban đỏ đa dạng thể bọng nước ( erythema multiformis ).
Tổn thương cơ bản là sẩn phù hình tròn, trung tâm có bọng nước, ở giữa vòng sẫm màu, xung quanh màu đỏ tươi tạo hình huy hiệu có nhiều hình vòng đồng tâm.
- Pemphigoid bọng nước : Bệnh này thường gặp ở người già 60 - 80 tuổi, tổn thương đặc trưng là các bọng nước, phỏng nước lớn, căng là phỏng nước dưới biểu bì, căng, khó vỡ. Triệu chứng toàn thân chỉ có khi tổn thương da lan rộng bệnh nặng, dấu hiệu Nikolsky ( - )
3.5. Điều trị
Corticoid 2 - 3 mg/ kg trọng lượng cơ thể Prednisolon cho đến khi ngừng mọc phỏng nước mới và dấu hiệu Nikolsky trở nên âm tính, sau đó giảm 1/2 liều ban đầu cho đến khi lành tổn thương da sau đó giảm liều dần và dùng liều duy trì.
Thuốc ức chế miễn dịch: được cho dùng đồng thời cùng corticoids.
Có các tác giả lại dùng chế độ điều trị liều thấp ( low dose regimen ) 60 mg/ ngày ( 1 mg / kg/ ngày ) dùng cho đến khi không nôỉ phỏng nước mới tối thiểu 1 tuần, sau đó Prednisolon giảm dần mỗi tháng gần 10 mg. Khi đạt liều hàng ngày Prednisolon 20 mg/ ngày thì điều trị kết hợp thêm Methotrexat 15 mg / tuần hoặc 100 mg cyclophosphamide 100mg / ngày và mỗi tháng lại giảm liều Prednisolon 2,5 mg. Sau 1 năm nếu bệnh đỡ nhiều liều thuốc ức chế miễn dịch ( Methotrexat ) cũng giảm dần.
.
Phương pháp dùng thuốc ức chế miễn dịch đơn độc : dùng liều lớn 1000 mg Cyclophosphamide loại tiêm truyền tĩnh mạch 1 lần/ 2 tuần cho thời kỳ bệnh phát nặng sau đó duy trì uống 50 - 100 mg / ngày.
- Cân bằng nước điện giải truyền dịch, chống nhiễm khuẩn thứ phát
- Nằm ga Talc vô trùng, đắp gạc , bôi kem corticoids + kháng sinh.
- Chạy thận nhân tạo
- Các thuốc khác được dùng như Dapson, cyclosporine, thuốc vàng gold sodium thiomalate liều test 10 mg tiêm bắp, sau đó 25 - 50 mg tuần 1 lần tiêm bắp, tổng liều tích luỹ tối đa là 1g
Hydroxy chloroquine 200 mg 2 lần / ngày có hiệu quả điều trị với Pemphigus vẩy lá lan tràn vàdai dẳng.
Phối hợp Nicotinamide 1,5 g / ngày với Tetracylin 2 g / ngày hoặc minocycline 100mg 2 lần / ngày có hiệu quả thay thế steroids trong điều trị pemphigus vẩy lá và pemphigus đỏ da.
Theo dõi : theo dõi về lâm sàng tổn thương da và tình trạng toàn thân, theo dĩ tác dụng phụ của thuốc, theo dõi công thức máu và sinh hoá máu. Khi miễn dịch huỳnh quang trực tiếp âm tính là chỉ điểm tốt cho bệnh đã thuyên giảm.
4. Pemphigus vảy lá ( pemphigus foliaceus )
Có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, tổn thương miệng ít gặp, bệnh thường bắt đầu ở mặt có hình cánh bướm hoặc xuất hiện ban đầu, ngực lưng bụng, rồi lan rộng toàn thân, tổn thương là bọng nước nhưng rất nhẽo và nông nên rất dễ vỡ nên thường biểu hiện bằng đỏ da róc vảy, các mảng đỏ trợt, phủ vẩy tiết. Đây là một dạng bề mặt, nông của pemphigus có hiện tượng tiêu gai ở lớp hạt của biểu bì, có tự kháng thể IgG và C3 ở biểu bì và lớp hạt.
Tổn thương lan ra toàn thân thành đỏ da róc vẩy toàn thân , có thể gây rụng tóc, hỏng móng tiến triển lâu dài 2 - 3 năm hoặc lâu hơn nữa có các đợt bệnh thuyên giảm tạm thời , toàn trạng khá hơn Pemphigus vulgaris nhưng về sau yếu dần, suy kiệt hoặc có bệnh phối hợp như viêm phổi, hồng cầu giảm dần, bạch cầu ái toan tăng ít. Có rối loạn chuyển hoá nước , muối, đạm.
Mô bệnh học : Bọng nước hình thành giống các loại Pemphigus khác nhưng khu trú nông hơn chủ yếu bọng nước nằm dưới lớp sừng gần lớp hạt nên phần còn lại tế bào gai gần như bình thường. Trong vùng bị tổn thương có hiện tượng ly gai rõ rệt, tế bào gai trương lên, tách rời cái nọ khỏi cái kia do bị đứt các thể nối ( desmosomes ) đến giai đoạn đỏ da thì không thấy bọng nước hoặc thấy rất ít nhưng vẫn có hiện tượng phù nhẹ có thâm nhiễm các tế bào viêm, có nhiều khi giống với đỏ da róc vảy thông thường.
5. Pemphigus đỏ da ( pemphigus Erythematosus ) còn gọi là hội chứng Lenear Usher.
Có thể đây là một sự phối hợp của Pemphigus róc vẩy khu trú với Lupus đỏ hệ thống vì ở nhiều bệnh nhân có kháng thể kháng nhân dương tính và có thử nghiệm dải lupus dương tính ( lắng đọng Ig hoặc bổ thể hoặc cả hai ở đường tiếp giáp biểu bì chân bì ). Coi là 1 thể khu trú của pemphigus vảy lá giới hạn ở vị trí da dầu. Tổn thương là ban đỏ, chợt, vẩy tiết vùng mũi má hình cánh bướm, vùng mặt , đầu vùng ức liên bả về lâm sàng , mô bệnh học , miễn bệnh lý tương như pemphigus vẩy lá nhưng tổn thương lan tràn lúc đó gọi là pemphigus vẩy lá.
Xét nghiệm có Ig và bổ thể lắng đọng ở đường tiếp giáp biểu bì có kháng thể pemphigus ở biểu bì và có kháng thể kháng nhân dương tính như một ca lupus đỏ.
Pemphigus đỏ da có khi kết hợp bệnh tuyến ức và bệnh nhược cơ ( Miasthenia gravis ).
6. Pemphigus thể sùi ( Pemphigus vegetans )
Do Neumann mô tả năm 1876.
Tổn thương cơ bản là bọng nước, bệnh có thể bắt đầu giống như ở pemphigus thông thường bằng các tổn thương niêm mạc miệng hay trên da, nhưng thường giới hạn ở vùng nếp kẽ quanh miệng, cổ đầu, nách, bẹn, kẽ mông, nếp dưới vú, quanh rốn.
Bọng nước nhanh chóng vỡ phát triển thành mảng sùi u hạt nung mủ, trên có vảy và chảy dịch.
Tổn thương này có mùi hôi rất khó chịu, thường liên kết với nhau thành mảng lớn. Có khi quanh tổn thương sùi vẫn còn hình ảnh bọng nước ở vùng rìa. Sau một thời gian tiến triển hoặc do điều trị mảng sùi này khô đi, rắn lại rồi thấp dần xuống, mất hẳn đi để lại một mảng da thẫm màu.
Dấu hiệu Nikosky (+) quanh mảng sùi .
Triệu chứng cơ năng : ngứa , rát bệnh tiến triển vài tháng đén vài năm, tử vong vì suy kiệt, biến chứng ở thận, tiêu hoá, hô hấp, hiện nay tiên lượng khá hơn do dùng thuốc corticoids và thuốc ức chế miễn dịch.
- Mô bệnh học: bọng nước nằm trong lớp tế bào gai như trong pemphigus vulgaris nhưng chỉ xuất hiện trong giai đoạn đầu. Về sau tế bào gai tăng sinh trở nên sùi, nên về sau không thấy bọng nước mà chỉ thấy sùi ăn sâu xuống và phát triển lên bề mặt của biểu bì, có một vài nơi có những áp xe nhỏ, trong đó có nhiều bạch cầu ái toan, chân bì có thâm nhiễm nhiều tế bào ái toan, nhiều khi hình ảnh giống viêm da đầu chi liên tục Hallopeau.
- Chẩn đoán phân biệt .
_ Giang mai 2 sẩn sùi : Sẩn sùi phì đại trong giang mai 2 thường ở sinh dục hậu môn, không ngứa, không đau, có tiền sử quan hệ tình dục, ngoài ra còn có đào ban giang mai, hạch sưng rải rác nhiều nơi, rụng tóc rừng thưa, xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai ( + ) .
- Lao da sùi ( Tuberculose vegetans ) sùi mềm có chân, đáy đỏ tím, châm kim thấy sụt xuống do sùi mềm.
- Viêm da mủ sùi : lúc đầu là bọng nước, mụn sùi, đám viêm da sùi, có mủ, toàn trạng tốt, xét nghiệm pemphigus ( - ).
Điều trị ngoài điều chung của pemphigus có thể cho Tetracyline hoặc Eureomycin 1 g/ ngày kéo dài hoặc kết hợp Quinacrin, tại chỗ bôi thuốc màu, đốt điện, Laser CO2 .
PEMPHIGOID BỌNG NƯỚC
( Bullous pemphigiod -B.P).
1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa :Pemphigiod bọng nước (BP) là bệnh da bọng nước lành tính, xuất hiện ở da và niêm mạc, căn nguyên chưa rõ, có rối loạn tự miễn có tự kháng thể IgG ở quanh lamina lucida và màng đáy của biểu bì, tiến triển mạn tính.
1.2. Là bệnh ít gặp: thường xuất hiện ở người trên 60 tuổi tuy nhiên có gặp một vài ca ở trẻ em.
2. Căn nguyên bệnh sinh.
Căn nguyên chưa rõ.
Chưa rõ yếu tố kết hợp HLA.
Kháng nguyên BP nằm trên bề mặt tế bào trải dài trên phiến sáng (lamina lucida) của màng tế bào kết hợp với tự kháng thể,có sự tham gia của bổ thể gây phản ứng viêm lôi kéo bạch cầu đa nhân và ái toan đến, có hiện tượng hoá ứng động và Protein dẫn đến phá hủy màng đáy, làm chia tách biểu bì chân bì tạo nên phỏng nước dưới biểu bì.
- Một số thuốc có thể gây nên Pemphigoid.
- Một số thuốc có thể gây nên Pemphigiod bọng nước kết hợp với các bệnh ác tính bên trong cơ thể.
3. Triệu chứng lâm sàng.
- Thường bắt đầu bằng ban sẩn mề đay hoặc sẩn, ít hơn là viêm da, eczema đi trước bọng nước nhiều tuần hoặc nhiều tháng, sau đó mới nổi bọng nước lan tràn nhiều nơi.
- Các tổn thương thương thường phân bố ở nhiều nơi, các vị trí hay gặp là : bụng dưới, mặt trong đùi, bẹn, nách, mặt gấp cẳng tay, phấn dưới cẳng chân ( thường xuất hiện đầu tiên).
- Tổn thương đặc trưng nhất của Pemphigiod bọng nước là các bọng nước lớn, căng, mọc trên nền da đỏ viêm hay trên nền da bình thường. Vì là loại bọng nước, phỏng nước dưới biểu bì nên thường nguyên vẹn không bị vỡ, thường căng, cứng chắc. Bọng nước chứa đầy dịch, có khi là bọng xuất huyết, khi vỡ thành vùng trợt phủ vẩy tiết, đám trợt này không có xu hướng lan rộng ra xung quanh như bệnh Pemphigus và nhìn chung khi lành không để lại sẹo.
Dấu hiệu miết da Nikolsky (-). Bọng nước hình tròn, hình oval, xắp xếp hình cung, hình vòng hoặc hình vằn vèo, rải rác riêng rẽ từng cái, khu trú một vùng hoặc tràn lan, khó vỡ, ít gây đau.
- Ngoài ra còn có dát đỏ, sẩn mảng mày đay và bọng nước xuất hiện trên đó.
- Tổn thương niêm mạc ít gặp (8-39%) nếu có thì thường là bọng nước nhỏ ở miệng, khó vỡ, ít gây đau.
- Triệu chứng ngứa thay đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều.
Triệu chứng toàn thân chỉ có khi bệnh nặng, tổn thương da lan rộng.
4. Các thể lâm sàng.
Có một vài biến thể lâm sàng ít gặp của BP.
4.1. Pemphigoid sùi : có những mảng sùi, mưng mủ ở bẹn nách giống Pemphigus sùi.
4.2. Pemphigoid cục :có các cục dày sừng rải rác và mảng dày sừng trên nổi bọng nước, chẩn đoán xác định phải dựa vào lâm sàng và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp.
5. Xét nghiệm.
5.1. Mô bệnh học :
Phỏng nước dưới biểu bì, có thâm nhiễm viêm ở chân bì gồm các bạch cầu ái toan, bạch cầu đơn nhân và đa nhân, các lymphocytes. Bạch cầu đa nhân xếp từng hàng một ở đường tiếp giáp biểu bì, chân bì.
5.2. Miễn dịch bệnh lý.
- Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp gần 90% bệnh nhân có lắng đọng IgG , gần 100% số ca có C3, lắng đọng IgG và C3 dọc theo màng đáy là điển hình đặc hiệu cho BP và một vài bệnh phỏng nước.
- Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp 70% số bệnh nhân BP giai đoạn hoạt tính có kháng thể chống màng đáy lưu hành.
5.3. Huyết học.
- tăng bạch cầu ái toan máu ngoại biên 50% số bệnh nhân.
- Tăng IgG 70% số bệnh nhân.
6. Chẩn đóan và chẩn đoán phân biệt.
- Chẩn đoán xác định dựa lâm sàng có tổn thương là các bọng nước lớn, căng, khó vỡ mọc trên nền da đỏ viêm hay da bình thường, bệnh nhân 60 tuổi trở lên, xét nghiệm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang.
- Chẩn đoán phân biệt với :
Ly thượng bì phỏng nước mắc phải.
Bệnh Duhring- Brocq.
Pemphigus.
Dị ứng thuốc thể bọng nước.
7. Tiến triển .
Tiến triển thay đổi tùy trường hợp: khu trú hoặc lan tỏa, thời kỳ thuyên giảm tiếp theo là tái phát.
8. Điều trị.
8.1. Tại chỗ :Đắp gạc dung dịch sát khuẩn nếu tổn thương trợt loét, bôi mỡ kháng sinh, mỡ corticoid khi tổn thương khô.
8.2. Điều trị toàn thân:
- Corticoid bắt đầu với liều 40- 100 mg/ ngày dùng 2-3 tuần thấy 70 - 80% đáp ứng tốt sau giảm liều dần và dùng liều duy trì.
Phối hợp corticoid với thuốc ức chế miễn dịch (Azathioprine, cyclophosphamide, methotrexate, chlorambucil) nhất là với các bệnh nhân không đáp ứng với corticoid sau 6-8 tuần điều trị. Khi đáp ứng tốt về lâm sàng thì giảm liều cả 2 loại, sau đó dùng liều duy trì bằng corticoid đơn độc.
-Trong các ca nhẹ có thể dùng Sulfones (dapsone ) 100 - 150 mg/ ngày thường đáp ứng sau 2 tuần.
- Có thông báo dùng Tetracyclin kết hợp nicotinamide có hiệu quả trong một số ca.
- Nếu có ngứa cho dùng Atarax ( hydroxyzine).
- Nên tránh cào gãi và tia cực tím.
- Một số thuốc nghi vấn nên tránh dùng.
