TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét về phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản tụy-thận từ người cho chết não. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả lâm sàng, gồm: kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận; kỹ thuật rửa và bảo quản tụy-thận. Kết quả: tá tràng, tụy và lách được lấy cùng một khối, sau đó bóc tách, sửa chữa mảnh ghép tá tụy. Sử dụng dung dịch HTK lạnh 40C với số lượng 5.000 - 6.000 ml, áp lực truyền khoảng 150 mmHg. Kết luận: để ghép tạng thành công đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ càng về chuyên môn và công tác tổ chức. Lấy tụy-thận từ người cho chết não được thực hiện theo quy trình lấy đa tạng.
* Từ khóa: Ghép đồng thời tụy-thận; Người cho chết não.
Remark on Operative Maneuvers for Pancreas, Kidney Procurement from the Brain-dead Donor
Summary
Objective: review of the operative maneuvers for pancreas, kidney procurement from the brain-dead donor. Subjects and methods: the clinical obsevation study, including, surgical, vascular reconstruction techniques and technique of pancreas, kidney perfusion and preservation. Results: duodenum, pancreas and spleen were taken with a block, then vascular and organs reconstruction. Use cold HTK solution 5,000 - 6,000 ml, passed around 150 mmHg pressure. Conclusion: for organ transplantation success requires careful preparation of professional and organization. The operative maneuvers for pancreas, kidney procurement from the brain-dead donor follow multipleorgans procurement.
* Key words: Pancreas-kidney transplantation; Brain-dead donor.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường và biến chứng của nó là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại nhiều quốc gia trên thế giới. Đối với nhiều bệnh nhân đái tháo đường týp I có biến chứng suy thận giai đoạn cuối, ghép tụy-thận là phương pháp điều trị cuối cùng để có thể nâng cao chất lượng cuộc sống. Hơn 20 năm qua, kể từ ca ghép thận đầu tiên thành công, chuyên ngành ghép tạng ở nước ta đã có nhiều tiến bộ đáng kể và thu được kết quả khả quan. Năm 2007, Luật Hiến mô tạng từ người cho chết não được thông qua, tạo tiền đề cho sự phát triển của ghép tạng nói chung và ghép tụy-thận nói riêng.
Trong ghép tạng, phẫu thuật lấy và bảo quản tạng có vai trò rất quan trọng đối với chức năng tạng sau ghép và kết quả lâu dài. Kỹ thuật lấy đa tạng (thận, gan, tụy, tiểu tràng) lần đầu tiên được Starzl và CS mô tả vào năm 1984. Đến nay, nhiều trung tâm đã sử dụng kỹ thuật lấy đa tạng và có những thay đổi về kỹ thuật của riêng mình. Mỗi kỹ thuật đều có ưu, nhược điểm, tuy nhiên, điểm quan trọng là bảo đảm lấy an toàn các tạng, ngay cả trong trường hợp tình trạng người cho không ổn định.
Ngày 1 - 3 - 2014, các thầy thuốc Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y đã thực hiện trường hợp ghép đồng thời tụy-thận trên người đầu tiên tại Việt Nam. Ca ghép thành công, không chỉ đánh dấu một mốc son lịch sử, chứng tỏ sự trưởng thành mọi mặt của đội ngũ chuyên môn mà còn là cơ hội quý giá để các thầy thuốc học hỏi, thu được nhiều kiến thức và kinh nghiệm về kỹ thuật và tổ chức điều hành ghép tạng.
Chúng tôi xin rút ra một số nhận xét về phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản tụy-thận từ người cho chết não nhân trường hợp ghép tụy-thận đầu tiên này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
- Người cho chết não: nam, 34 tuổi.
- Chẩn đoán: chết não do đa chấn thương: chấn thương sọ não nặng, Chấn thương ngực kín do tai nạn giao thông ngày thứ 5. Chẩn đoán chết não theo đúng quy định của pháp luật.
- Cân nặng: 56 kg; chiều cao: 167 cm; BSA: 1,63 m2.
- Nhóm máu: O.
- Thời gian phẫu thuật lấy tạng: 2 giờ - 3 giờ 30 ngày 1 - 3 - 2014.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả lâm sàng, gồm các chỉ tiêu nghiên cứu sau:
- Kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận:
+ Kỹ thuật đặt canuyn thiết lập hệ thống truyền rửa tạng.
+ Kỹ thuật lấy tụy-thận.
+ Kỹ thuật sửa chữa, chuẩn bị tụy, thận trước ghép.
- Kỹ thuật rửa và bảo quản tụy-thận:
+ Loại dung dịch rửa, bảo quản.
+ Thời điểm, số lượng, áp lực truyền rửa.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận.
- Mở ngực - bụng và đánh giá tạng:
+ Đường rạch từ hõm ức đến xương mu cùng với đường ngang qua. Các mép đường mổ được kéo lật ra sau và cố định bằng kìm kẹp săng.
+ Di chuyển toàn bộ tiểu tràng lên trên, sang trái để bộc lộ đoạn cuối động mạch (ĐM) chủ bụng chỗ phân chia ĐM chậu và tĩnh mạch (TM) chủ dưới cùng vị trí.
- Thiết lập hệ thống truyền rửa tạng:
+ Thắt, cắt ĐM mạc treo tràng dưới và bóc tách ĐM chủ bụng, sau đó đặt 2 dây nâng ĐM ở vị trí chuẩn bị đặt canuyn để rửa tạng.
+ Xác định TM mạc treo tràng dưới, bóc tách và đặt 2 sợi chỉ để chuẩn bị đặt canuyn vào hệ thống TM cửa.
+ Bóc tách đoạn III tá tràng để xác định, bóc tách và đặt dây nâng ĐM mạc treo tràng trên. TM thận trái ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên.
+ Cắt toàn bộ dây chằng tam giác bên trái của gan, đồng thời cắt dây chằng gan dạ dày, bộc lộ và đặt dây nâng ĐM chủ phía trên ĐM thân tạng, cẩn thận tránh tổn thương ĐM gan.
+ Thám sát cuống gan, có thể sờ thấy ĐM gan chung đập ở bờ ngoài cuống gan, phía trước ĐM là ống mật chủ và phía trong là TM cửa.
+ Xác định ĐM gan chung đến tận điểm xuất phát từ ĐM thân, bóc tách ngay vị trí phân nhánh ĐM gan chung để xác định.
+ Bóc tách hạn chế ống mật chủ, thắt ống mật chủ ở vị trí ngay bờ trên tụy, sau đó cắt ống mật chủ, đầu trung tâm để hở tự do. Khâu mối túi và mở túi mật, dùng nước muối bơm rửa sạch túi mật và ống mật chủ.
+ Cho heparin toàn thân đường TM với liều 300 UI/kg. Đặt canuyn cỡ 24 Fr ĐM chủ và thắt đầu ngoại vi. Đặt canuyn 14 Fr vào TM mạc treo tràng dưới và thắt phía ngoại vi.
+ Bơm 500 ml dung dịch amphotericin B (50 mg/l) qua sonde dạ dày vào đoạn II tá tràng.
- Truyền rửa và bảo quản tạng:
+ Kẹp ĐM chủ ngay trên ĐM thân tạng và truyền dung dịch rửa lạnh qua 2 canuyn. Cắt TM chủ dưới trên cơ hoành gần vị trí đổ vào nhĩ phải, hút bỏ máu và dịch rửa.
+ Đổ đá bào vào ổ bụng và khoang màng tim để làm lạnh toàn bộ các tạng.
+ Truyền tổng số 6.000 ml dung dịch rửa, lạnh 40C (4.000 ml qua ĐM chủ và 2.000 ml qua TM mạc treo tràng dưới). Đánh giá kỹ thuật rửa đạt yêu cầu khi gan, ruột, thận, tụy trắng đều, mật độ mềm.
- Lấy tụy-thận:
+ Sau khi kết thúc quy trình truyền rửa, bắt đầu lấy các tạng ổ bụng.
+ Cắt cơ hoành và các dây chằng giữ gan để làm di động gan. Bóc tách ĐM gan chung cho đến ĐM thân tạng, cắt ĐM vị tá tràng và ĐM lách, sau đó cắt cả mảnh thành ĐM chủ có lỗ vào ĐM thân tạng.
+ Bóc tách và cắt TM cửa ở cuống gan, đoạn TM cửa còn lại ở tụy có độ dài 2 cm.
+ Cắt đầu dưới TM chủ dưới ở vị trí ngay trên TM thận phải, giải phóng phần gan dính với cơ hoành và hoàn tất lấy gan.
+ Cắt mạc nối dọc theo bờ cong lớn, đưa dạ dày lên trên và ra ngoài để bộc lộ toàn bộ tụy.
+ Cắt các dây chằng lách. Cẩn thận bóc tách và cắt rời lách tụy khỏi phúc mạc thành sau.
+ Bóc tách đoạn I tá tràng và dùng stapler cắt đoạn I tá tràng ra khỏi dạ dày ngay dưới môn vị. Tương tự, dùng stapler cắt tá tràng ngay góc Treitz. Khâu thắt và cắt rời gốc của mạc treo đại tràng ngang chạy dọc mặt trước tụy.
+ Cắt mạc treo tiểu tràng cùng với ĐM và TM mạc treo tràng trên. Cắt gốc ĐM mạc treo tràng trên cùng với một mảnh ĐM chủ.
+ Lấy tá tràng, tụy và lách theo cùng một khối.
+ Giải phóng bờ ngoài của hai thận, tìm niệu quản hai bên và cắt niệu quản ở vị trí gần bàng quang.
+ Cắt ĐM chủ bụng và TM chủ dưới, chỗ phân chia động TM chậu, lật ngược và giải phóng phía sau ĐM chủ bụng và TM chủ dưới sát với cột sống. Cắt, lấy hai thận cùng với ĐM chủ, TM chủ cùng một khối.
- Sửa chữa chuẩn bị tụy-thận ghép:
+ Cắt TM thận trái ngay sát TM chủ, mở dọc ĐM chủ để xác định và cắt các ĐM thận cùng với miếng vợt thành ĐM chủ và tách riêng từng thận.
+ Cắt lách rời khỏi tụy và khâu thắt đầu ĐM, TM lách.
+ Sử dụng stapler cắt ngắn tá tràng để lại đoạn dài 10 cm, khâu đóng tăng cường hai đầu.
+ Khâu thắt đầu cắt của ống mật chủ, khâu thắt đầu ngoại vi ĐM và TM mạc treo tràng trên.
+ Sử dụng đoạn ĐM chậu chỗ phân chia (chữ Y) từ người cho để tạo hình ĐM cấp máu cho tụy. Nối đầu ĐM chậu ngoài với đầu trung tâm của động mạc treo tràng trên và ĐM chậu trong với ĐM lách.
2. Kỹ thuật rửa và bảo quản tụy, thận.
- Truyền rửa qua canuyn ĐM chủ và TM mạc treo tràng dưới:
+ Loại dịch: HTK (custodiol, breschneider).
+ Nhiệt độ: 40C.
+ Số lượng truyền: 6.000 ml (4.000 ml qua ĐM chủ và 2.000 ml qua TM mạc treo tràng dưới).
+ Áp lực truyền: 150 mmHg.
+ Đổ đá bào vào ổ bụng và khoang màng tim để làm lạnh toàn bộ các tạng.
- Bảo quản sau khi lấy:
+ Các tạng sau khi lấy ra để trong khay có dung dịch NaCl 0,9%, 0 - 40C trong suốt quá trình sửa chữa chuẩn bị ghép.
BÀN LUẬN
1. Về phẫu thuật lấy tụy-thận từ người cho chết não.
Lấy tụy-thận từ người cho chết não thường nằm trong quy trình lấy đa tạng. Hiện nay, kỹ thuật lấy đa tạng về cơ bản đã thống nhất ở các trung tâm ghép. Tuy nhiên, mỗi trung tâm vẫn có một số thay đổi về kỹ thuật: một vài trung tâm thực hiện bóc tách triệt để các tạng trước khi truyền dung dịch rửa và bảo quản tạng; có trung tâm lại truyền dung dịch rửa và bảo quản tạng sớm, lấy cả khối các tạng (en block), sau đó mới bóc tách riêng từng tạng.
Chúng tôi thấy, xác định và bóc tách các mạch máu khi chưa bơm dung dịch rửa tạng sẽ thuận lợi hơn. Tuy nhiên, nếu bóc tách kỹ quá có thể gây mất máu và kéo dài thời gian, bất lợi cho hồi sức, ảnh hưởng đến chức năng tạng. Ngược lại, nếu để bóc tách mạch máu sau khi rửa tạng sẽ có nhiều khó khăn, dễ sai sót kỹ thuật.
Từ lý do trên, chúng tôi chủ trương nhanh chóng bộc lộ để đặt canuyn ĐM chủ, TM mạc treo tràng dưới, bộc lộ ĐM mạc treo tràng trên và ĐM chủ ngay dưới cơ hoành (cùng thời gian với kíp phẫu thuật lấy tim). Nếu tình trạng huyết động không ổn định sẽ liệt tim và truyền dung dịch rửa tạng ổ bụng ngay, nếu huyết động ổn định sẽ tiếp tục bóc tách mạch máu gan, tụy và truyền rửa đường mật.
Về kỹ thuật lấy tụy, hầu hết các trung tâm đều thống nhất lấy tụy, đoạn tá tràng và lách thành một khối, sau đó cắt lách và cắt ngắn tá tràng trong thì sửa chữa trước ghép. Tuy vậy, vẫn còn sự khác nhau: một số trung tâm lấy gan riêng và khối tá tụy riêng, một số trung tâm khác lại tiến hành lấy gan, tụy, đoạn tá tràng và lách cùng một khối. Sự khác nhau này xuất phát từ giải phẫu hệ thống mạch máu của gan và tụy.
Theo chúng tôi, thực hiện kỹ thuật nào phụ thuộc vào mức độ bóc tách mạch máu cuống gan trước rửa tạng, để khi cắt phải tính toán được cụ thể vị trí cắt TM cửa và ĐM cấp máu cho gan cũng như tá tụy. Việc lấy gan, tá tụy thành một khối, sau đó cắt tách sẽ dễ dàng và an toàn hơn đối với phẫu thuật viên trong những ca mổ đầu.
Đối với kỹ thuật lấy thận, các phẫu thuật viên đều thống nhất lấy hai thận, đoạn ĐM chủ bụng và TM chủ dưới cùng một khối, sau đó phẫu tích tách riêng từng thận. Nên lấy ĐM thận cùng với miếng vạt thành ĐM chủ để đảm bảo miệng nối thận lưu thông tốt hơn.
Kỹ thuật sửa chữa, chuẩn bị tụy trước ghép đã được thống nhất ở hầu hết các trung tâm ghép. Đối với TM cửa, cần chú ý đảm bảo đủ độ dài phía tụy 1,5 - 2 cm để không phải ghép thêm đoạn TM khi nối với TM chậu. Theo nhiều nghiên cứu, việc ghép thêm đoạn TM vào TM cửa sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng tắc mạch. Đối với ĐM lách và ĐM mạc treo tràng trên sẽ được tạo hình với đoạn chữ Y của ĐM chậu. Một điểm cần lưu ý nữa là cần khâu cầm máu thật cẩn thận các đầu mạch máu, tổn thương rách bao tụy để tránh chảy máu sau khi tái tưới máu.
Về kỹ thuật xử lý đoạn tá tràng, có hai vấn đề đó là chiều dài và khâu đóng hai mỏm cắt đoạn tá tràng. Đoạn tá tràng thường được cắt lại trong thì sửa chữa trước ghép với chiều dài khoảng 10 cm là đủ. Hai đầu được cắt bằng stapler 3,8 mm hoặc 4,5 mm, sau đó khâu tăng cường bằng chỉ không tiêu. Nhiều phẫu thuật viên khuyến cáo nên dùng chỉ không tiêu để tránh bục rò mỏm muộn, nhất là với kỹ thuật miệng nối tá tràng bàng quang.
2. Về kỹ thuật rửa và bảo quản tụy-thận.
Hầu hết các trung tâm ghép đều thực hiện thống nhất kỹ thuật đặt canuyn của hệ thống rửa tạng, đó là qua ĐM chủ bụng, TM mạc treo tràng dưới cùng với hệ thống liệt tim. Tuy vậy, một số tác giả đưa ra kỹ thuật đặt canuyn trực tiếp vào TM cửa. Theo chúng tôi, đặt canuyn vào TM mạc treo tràng dưới có nhiều lợi thế, do kỹ thuật đơn giản, đủ lưu lượng và quan trọng là không làm tổn thương TM cửa, ảnh hưởng đến miệng nối khi ghép.
Một số tác giả cho rằng, cần kẹp ĐM mạc treo tràng trên sau khi truyền rửa được 1.000 ml để tránh làm tổn thương tụy do quá lưu lượng. Tuy nhiên, theo chúng tôi, cần phải đánh giá cụ thể tình trạng tụy khi rửa, nếu tổ chức tụy trắng, mềm, có thể kẹp ĐM mạc treo tràng trên theo quy trình. Ngược lại, nếu tình trạng tổ chức tụy chưa tốt, cần tiếp tục duy trì dòng rửa qua ĐM mạc treo tràng trên.
Hạ nhiệt độ là một trong những yếu tố cơ bản trong bảo quản tạng, nhiệt độ thấp sẽ làm giảm nhu cầu chuyển hóa của tế bào. Khi nhiệt độ ở 40C, nhu cầu oxy của tế bào giảm 95%, do vậy tế bào có thể chịu đựng thiếu oxy trong một thời gian dài. Vì vậy, các dung dịch rửa và bảo quản tạng phải được làm lạnh (40C) trước khi truyền rửa. Đồng thời với truyền rửa, cần làm lạnh trực tiếp bề mặt tạng bằng đá bào mịn đổ đầy trong khoang phúc mạc và khoang màng phổi hai bên.
Có nhiều loại dịch bảo quản tạng, trong đó có 2 dung dịch rửa và bảo quản các tạng trong ổ bụng được dùng phổ biến là: dung dịch University of Wisconsin (UW) và dung dịch Histidine Tryptophan Ketoglutarate (HTK). Trong đó, UW thường được sử dụng ở Mỹ, còn HTK được sử dụng nhiều tại các nước châu Âu.
HTK là dung dịch có nồng độ K+ thấp và chất đệm là histidine được cho là bảo vệ tế bào tốt hơn, đảm bảo thời gian thiếu máu lạnh dài hơn (9 - 12 giờ). Nhiều nghiên cứu cho thấy, vì có độ nhớt thấp nên HTK có khả năng làm sạch lòng mạch và làm lạnh tế bào nhanh hơn. Ngoài ra, khả năng giữ ổn định màng tế bào, giảm phù nề tế bào của HTK cũng tốt hơn các dung dịch khác. Chúng tôi còn thấy một ưu điểm nữa của HTK, đó là do chỉ dùng một liều duy nhất nên không phải truyền rửa bổ sung, tiết kiệm thời gian.
Về số lượng dung dịch được truyền rửa, các tài liệu đều đưa ra 3.000 ml qua ĐM chủ và 2.000 ml qua TM mạc treo tràng dưới. Tuy nhiên, cần phải đánh giá cụ thể các tạng, đặc biệt là gan để bổ sung dịch truyền rửa. Sau khi lấy, để các tạng trong khay dịch lạnh 40C và có thể truyền rửa bổ sung nếu thấy cần thiết.
KẾT LUẬN
Qua trường hợp mổ lấy tụy-thận từ người cho chết não để ghép đồng thời tụy-thận tại Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi rút ra một số nhận xét:
- Lấy tụy-thận từ người cho chết não được thực hiện theo quy trình lấy đa tạng. Theo đó, lấy tá tràng, tụy và lách cùng một khối, sau đó bóc tách, sửa chữa mảnh ghép tá tụy. ĐM cấp máu cho tụy được tạo hình với đoạn chữ Y của ĐM chậu nối với ĐM mạc treo tràng trên và ĐM lách.
- Truyền rửa các tạng ổ bụng qua canuyn ĐM chủ và TM mạc treo tràng dưới. Sử dụng dung dịch HTK lạnh 40C với số lượng 5.000 - 6.000 ml, áp lực truyền khoảng 150 mmHg. Bảo quản tụy-thận trong suốt quá trình sửa chữa chuẩn bị ghép bằng dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương 40C.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quốc hội Nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam Khóa XI, Kỳ họp thứ 10. Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác. NXB Lao động. 2007.
2. Chính phủ Nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam. Nghị định số 56/2008/NĐ-CP ngày 29 - 4 - 2008 quy định về tổ chức, hoạt động của Ngân hàng Mô và Trung tâm điều phối Quốc gia về ghép bộ phận cơ thể.
3. Bộ Y tế. Quy định tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não (Ban hành kèm theo quyết định số 32/2007/QĐ-BYT ngày 15 - 8 - 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
4. Dictus C, Vienenkoetter B, Esmaeilzadeh M et al. Critical care management of potential organ donors: our current standard. Clin Transplant. 2009, 23 (Suppl. 21), pp.2-9.
5. Farzad K, Saman N. Kidney-pancreas transplantation. Understanding the Complexities of Kidney Transplantation. InTech. 2011, pp.387-406.
6. Fridell JA, Mangus RS, Powelson JA. Organ preservation solutions for whole organ pancreas transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2011, 16 (1), pp.116-122.
7. Mark LS, Abhinav H. Standard multiorgan procurement. Atlas of Organ Transplantation. Springer-Verlag London Limited. 2006.
8. Mascia L, Mastromauro I, Viberti S, Vincenzi M, Zanello M. Management to optimize organ procurement in brain dead donors. Minerva Anestesiol. 2009, 75, pp.125-133.
Hoàng Mạnh An*; Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn Ngọc Trung*
Lê Thanh Sơn*; Tô Vũ Khương*; Vũ Minh Dương*
