1. Đại cương.
1.1. Danh pháp .
Nhiễm độc dị ứng thuốc ( Toxidermie ).
Dị ứng thuốc ( Allergie cutanée de medicamenteuse)
Phản ứng thuốc ( Adverse cutaneous drug reaction - ACDRS).
1.2.Tình hình: Phản ứng thuốc khá thường gặp chiếm khoảng 2-3 % số bệnh nhân điều trị nội trú. Nếu tính toàn bộ các biến chứng do thuốc điều trị ở bệnh nhân nội trú tỉ lệ lên tới 19 %. Phần lớn các phản ứng thuốc là nhẹ kèm theo có chứng ngứa và khỏi sau khi ngừng uống thuốc đã gây nên tình trạng dị ứng. Tuy nhiên một số trường hợp dị ứng thuốc nặng đe doạ tính mạng người bệnh. Dị ứng thuốc có thể gây nên do dùng thuốc đường toàn thân ( tiêm, uống ) hoặc tại chỗ ( bôi, giỏ thuốc).
2. Phân loại :
2.1. Típ I : phản ứng miễn dịch tức thì kiểu trung gian IgE ( Immediate type immunologic reactions - IgE mediated ).
- Thường xảy ra do thuốc ( dị ứng nguyên ) dùng đường tiêm ( tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp).
- Thời gian xảy ra đột ngột khi đang tiêm, vừa dừng mũi tiêm hay trong vòng một vài phút.
- Biểu hiện bằng nổi ban mề đay ( urticaria) hoặc phù mạch ( Angioedema) ở da và niêm mạc và các cơ quan khác, hoặc " cơn hen thuốc" co thắt phế quản , khó thở hoặc nặng hơn nữa là choáng phản vệ ( anaphylactic shock ) với các biểu hiện như tụt huyết áp , da lạnh tái , vã mồ hôi, tim nhanh nhỏ, co thắt phế quản, ngẹt thở, ngất hôn mê... có thể dẫn tới tử vong.
- Cơ chế : ở người đã có mẫn cảm với kháng nguyên hình thành IgE cố định trên bề mặt tế bào mastocyte(mast) và basophils, khi kháng nguyên vào lần 2 xảy ra phản ứng kết hợp kháng nguyên(KN) -kháng thể(KT) làm vỡ tế bào Mast giải phóng histamine và một số chất trung gian hoá học khác như acetylcholin, Serotonin , bradikinin SRS.A.... mà bệnh cảnh chủ yếu là tự nhiễm độc histamine.
- Thường do các thuốc trên như Penixilin, Streptomycin, Novocain, huyết thanh dị loại...
2.2. Típ II : phản ứng độc tế bào ( cytotoxic reactions ) . Thuốc hoặc chất hoá giáng của thuốc coi như là kháng nguyên kết hợp với kháng thể độc tế bào (cytotoxic antibody ) dẫn đến tiêu huỷ các tế bào như tiểu cầu gây xuất huyết, hạ tiểu cầu hoặc hạ bạch cầu. Các thuốc gây nên loại này như Penicillin. cephalosporin, Sulfonamides , rifampin, quinine, salicylamide, isoniazid, chlorpromazine.
2.3. Típ III: bệnh huyết thanh ( Serum Sickness), viêm mao mạch do thuốc (Drug - induced vasculitis).
- Kháng thể là IgG hoặc ít hơn là IgM được hình thành chống lại thuốc với sự tham gia hoạt hoá của bổ thể , phức hợp miễn dịch lắng đọng ở thành mạch máu nhỏ gây viêm mao mạch ( Vasculitis) nội mạc mạch máu bị tổn thương, kết dính tiểu cầu gây tắc nghẽn, thiếu máu, hoại tử tổ chức.
- Thường xảy ra trong vòng 5- 7 ngày sau khi dùng thuốc (Sulfamid , Penicllin, Streptomycin, PAS ...).
- Biểu hiện bằng viêm mao mạch , tổn thương dạng mề đay, viêm khớp, viêm thận, viêm phế nang , thiếu máu tan huyết, mất bạch cầu hạt, viêm đa dây thần kinh, viêm cơ tim, sốt, nổi ban viêm mao mạch có xuất huyết.
2.4. Típ IV : phản ứng ngoại ban dạng sởi ( Morbiliform). Phản ứng miễn dịch trung gian tế bào ( cell mediated inmune reaction), kiểu quá cảm trì hoãn các lympho bào mẫn cảm phản ứng với thuốc giải phóng ra các cytokines gây nên một đáp ứng viêm da.
Viêm da tiếp xúc kể cả ban đỏ nhiễm sắc cố định thuộc loại này.
2. 5.Phân loại các hình thái lâm sàng dị ứng thuốc theo cơ chế phản ứng miễn dịch tăng mẫn cảm :
- Phản ứng ngoại ban ( Exanthematous) type IV, III ?
- Ban mề đay, phù mạch type I, type III.
- Ban đỏ nhiễm sắc cố định type III ? , IV ?
- Ban mụn nước , bọng nước type IV ?
- Hội chứng Stevens johnson type III , type IV ?
- Viêm mao mạch ( vasculitis ) type III .
- Ban dạng lichen type IV .
- Phản ứng quang dị ứng ( photoallergic) type IV.
3. Cần phân biệt dị ứng thuốc với các ban do thuốc không có cơ chế miễn dịch sau :
3.1. Đặc ứng ( idiosyncrasy ) phản ứng khi dùng thuốc ( dù với liều nhỏ ) xảy ra do thiếu hụt men do di truyền.
3.2. Nhiễm độc mạn do dùng thuốc lâu dài gây tích luỹ thuốc như một số thuốc có chứa Hg, Arsen, vàng, belladon, Strycnin.
3.3. Trạng thái không dung nạp ( intolerance)
Phản ứng bất thường khi dùng thuốc có tính chất cá thể.
3.4. Kích ứng với thuốc bôi tại chỗ .
3.5. Cơ chế không rõ.
3.6. Hiện tượng Heixheimer: xảy ra khi dùng thuốc điều trị đặc hiệu bệnh nhiễm khuẩn (giang mai, thương hàn ) bệnh vượng, sốt cao, thương tổn da nặng hơn... cho đây là một hiện tượng " dạng phản vệ" do vi khuẩn bị tiêu diệt giải phóng nội độc tố ?
3.7. Giải phóng histamine : một số thuốc ( quinin, polymixin, tetracyclin...) gây giải phóng histamin, từ đó tác động lên cơ thể.
4.Danh mục các thuốc gây dị ứng:
- Protein huyết thanh, vacxin, tinh chất cơ quan.
- Kháng sinh Penixilin, Cephalosporin, Streptromycin,Kanamycin, neomycin, Tetracyclin, Erythromycin.
Các Sulphamides ( như Biseptol….)
- Các thuốc chống lao :Rifamycin, Ethambutol, PAS.
- Thuốc gây tê : Novocain, Lidocain.
Thuốc giảm đau, hạ sốt: Aspirin, Paracetamol, Pyrazolon, (phenylbutazon, Antipyrin), Diclofenac….
- Thuốc chống sốt rét:
- Thuốc chống đông Heparin
- Thuốc thần kinh tâm thần: Gardenal, Chlorpromazin
- Iodures và các thuốc cản quang có iốt
- Các thuốc kim khí nặng : muối vàng , Bismuth, thuỷ ngân.
- Các vitamin B1 , B6 , PP.
Chú ý:
- Thuốc nào cũng có thể có khả năng gây dị ứng.
- Các lần trước dùng thuốc không có hiện tượng gì nhưng những lần sau có thể lại bị dị ứng .
- Ngoài đường dùng thuốc tiêm, uống cần chú ý các thuốc bôi ngoài da, thuốc xông hít, nhỏ mắt cũng gây dị ứng, và dễ bị bỏ sót khi chẩn đoán nguyên nhân gây dị ứng thuốc.
5. Các dấu hiệu chỉ điểm dị ứng thuốc nặng đe doạ sinh mạng.
5.1 Da:
- Ban đỏ toàn thân màu đỏ sẫm.
-Ban đỏ phỏng nước loét chợt rộng.
- Phù vùng mặt và giữa mặt.
- Ban xuất huyết nổi cao sờ thấy dạng viêm mao mạch.
- Hoại tử da.
- Phỏng nước, tróc lột biểu bì.
- Dấu hiệu Nikolsky(+) biểu bì bị tróc lột nhanh khỏi chân bì.
- Loét chợt niêm mạc miệng ,sinh dục.
- Phù nề lưỡi, sưng lưỡi.
- Ban mề đay mức độ nặng, khó thở.
5.2 Chung:
Sốt cao trên 40 độ. đau khớp, viêm khớp. Hạch sưng to. Khó thở, thở nông. Tụt huyết áp.
Xét nghiệm:
- eosinophil trên 1000/MR
- Tăng tế bào lympho với tế bào lympho không điển hình.
- Sinh hoá: bất thường chức năng gan.
-Tổn thương gan thận.
6. Chẩn đoán , điều trị và dự phòng dị ứng thuốc
Dị ứng thuốc thường có các dạng sau ; Mỗi dạng có triệu chứng lâm sàng riêng và xử trí cũng khác nhau.
6.1. Dạng sốc phản vệ ( Anaphylactic Shock ): Dạng nặng nhất và nguy hiểm nhất của dị ứng thuốc.
Chẩn đoán dựa vào :
- Thường ngay sau khi thử phản ứng, hoặc sau khi tiêm, trong vòng một vài phút, cá biệt có trường hợp sau khi uống thuốc, nhỏ thuốc vào mắt, mũi, lưỡi hoặc bôi thuốc ở da, niêm mạc. Có trường hợp muộn hơn ( sau 1 giờ hoặc lâu hơn).
- Xuất hiện các triệu chứng sau :
+ Bệnh nhân hốt hoảng bồn chồn , sợ hãi, mặt tái nhợt ,da lạnh,trường hợp nặng bệnh nhân ngất xỉu.
+ Khám mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt có thể không đo được.
+ Khó thở (kiểu hen, co thắt thanh quản), nghẹt thở hoặc thở nhanh nông.
+ Các triệu chứng khác có thể có hoặc không như: Ban mề đay ở da, đau bụng , ỉa chảy, hôn mê.
- Xử trí : Yêu cầu xử trí ngay, tại chỗ xảy ra sốc phản vệ.
Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên ( như tiêm, uống , bôi, nhỏ mắt, mũi ).
Thuốc Adrenalin là thuốc chủ yếu để chống sốc phản vệ.
- Adrenalin ống 1 mg. Tiêm ngay, tiêm dưới da, theo liều sau :
+ 1/2 đến 1 ống ở người lớn.
- Ủ ấm, nắm đầu thấp, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút / 1 lần.
- Nếu sốc quá nặng chuyển khoa hồi sức tích cực .
- Các thuốc khác :
- Depersolon 30 mg ( hoặc solumedron 40 mg) x 1 đến 2 ống tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Dimedrol 1 % x 1 đến 2 ống tiêm bắp thịt.
Hai thuốc này tiêm ngay sau khi tiêm mũi Adrenalin đầu tiên.
Chú ý: thông khí, thổi ngạt, thở oxy, hô hấp hỗ trợ ( bóp bóng), mở khí quản nếu cần thiết.
- Nếu bệnh nhân vẫn chưa thoát được sốc thì : thiết lập một đường truyền tĩnh mạch Adrenalin để duy trì huyết áp, bắt đầu bằng 0,1 microgam /kg / phút. Điều chỉnh tốc độ theo huyết áp ( khoảng 2 mg Adrenalin / 1 giờ cho người lớn khoảng 50 kg ).
Phòng ngừa choáng phản vệ bằng cách hỏi kĩ tiền sử dị ứng thuốc,thử phản ứng thuốc(rạch da,nội bì)đúng quy cách,sau khi tiêm cho bệnh nhân ở lại theo dõi 15 phút.
6.2. Dạng ban mề đay cấp.( Ban mày đay do thuốc )
Dạng này hay gặp hơn, ít nguy hiểm trừ trường hợp bị phù nề thanh quản gây suy hô hấp cấp.
Chẩn đoán dựa vào :
- Tiền sử dùng thuốc : Bệnh nhân đang dùng thuốc theo đường uống, tiêm , bôi, nhỏ vào mắt, mũi . ( Trong đó đường tiêm , uống là hay bị hơn cả), hoặc mới dùng thuốc được 1 vài ngày.
- Xuất hiện các ban mề đay có thể ít , có thể nhiều các sẩn mề đay nhỏ màu hồng, hoặc thành từng mảng lớn vằn vèo.
- Ngứa dữ dội.
- Các triệu chứng có thể có hoặc không có là : khó thở ( do co thắt phế quản ), đau bụng , ỉa chảy ( do phù nề ở dạ dày, ruột ).
Xử trí :
- Ngừng ngay thuốc đang dùng.
- Dimedrol 1 %o x 1 - 2 ống tiêm bắp thịt-
- Depersolon 30 mg x 1 - 2 ống tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch..(hoặc solumedron 40 mg 1-2 lọ tiêm tĩnh mạch chậm hoặc pha dịch truyền dextrose 5%)
- Khi bệnh đỡ hơn chuyển uống Presnisolon 4-viên/ ngày, chlopheniramin 4mg 2 viên / ngày, vitamin C ,bôi mỡ oxyde kẽm mỡ Flucinar.
6.3. Dạng nhiễm độc da dị ứng thuốc ( loại hình chậm ) .
Đây là dạng hay gặp nhất.
Chẩn đoán dựa vào :
- Tiền sử sử dụng thuốc và có mối liên quan với biểu hiện lâm sàng.Hỏi kĩ tiền sử dùng thuốc có giá trị góp phần chẩn đoán dị ứng thuốc.
- Xuất hiện tổn thương da dưới các dạng sau :
+ Ban đỏ rải rác toàn thân,đỏ tuơi hoặc đỏ sẫm.
+ Ban đỏ mụn nước,phỏng nước .Các mảng đỏ, trên nền đỏ là các mụn nước to, bọng nước , phỏng nước rải rác toàn thân .
+ Ban đỏ róc vẩy khô , ngứa.
+ Trường hợp nặng : Có thêm các ban xuất huyết ( dạng viêm mao mạch)
- tổn thương ở niêm mạc ( miệng, mắt, mũi , sinh dục ).niêm mạc viêm đỏ chợt loét.
-Phù nề vùng mặt ,2 chân .
-Triệu chứng toàn thân sốt cao,mệt mỏi.
-Tổn thương nội tạng như rối loạn tuần hoàn mất dịch do ban,phỏng nước…huyết áp giảm,
tổn thương thận , một số trường hợp có tổn thương gan .
- Các đám tổn thương da đều có triệu chứng cơ năng là ngứa.
*Hội chứng Lyell:(có bài riêng)là dị ứng thuốc nặng có đặc tính sau:
- Sốt cao đột ngột
- Ban đỏ phỏng nước loét chợt rộng.
- dấu hiệu Nikolski (+).Da tróc lột,bị tuột da như bị bỏng ,thực chất là bị tróc lột biểu bì khỏi chân bì.
- Có tổn thương nội tạng,
- Có nguy cơ tủ vong cao.
- Hội chứng Stevens-Johnson: coi là một dị ứng thuốc nặng biểu hiện lâm sàng chủ yếu là trợt loét các hốc niêm mạc miệng ,mắt mũi,sinh dục.Da có các ban đỏ sẩn nề hình tròn(hình bia bắn) và một số triệu chứng toàn thân,hiện nay một số sách xếp loại hội chứng Lyell và hội chứng Stevens johnson chung là một loại như nhau.
Xử trí và điều trị dị ứng thuốc loại hình chậm :.
- Ngừng ngay các thuốc nghi vấn.
- Dùng các thuốc điều trị dị ứng như sau :
+ Corticoid toàn thân: mức nhẹ dùng đường uống ( như Prednisolon) , mức nặng hơn dùng đường tiêm, truyền tĩnh mạch ( như Depersolon, solumedron 1-2 lọ/ngày)
+ Trường hợp vừa và nặng phải truyền dịch : huyết thanh ngọt đẳng trương, mặn đẳng, Ringerlactat 1000-2500ml/ngày.
+ Thuốc kháng Histamin như : Dimedrol , Chlopheniramin, Astelong..,clarityn.
+ Trường hợp thiểu niệu : dùng Lasix , Hypothiazit .
+ Chỉ dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn rõ : Chọn các kháng sinh ít gây dị ứng như Erythromycin, Lincocin, Gentamycin và phải dùng thăm dò ,theo dõi kĩ.
+ Chăm sóc da , niêm mạc : Các vết trợt da: Bôi thuốc màu ( tím Metyl 1% hoặc xanh Metylen % ) hoặc hồ nước, mỡ oxyde kẽm.Nằm ga bột talc vô trùng.
Các vết trợt ở niêm mạc miệng, sinh dục : Chấm Glyxerinborate 3% hoặc lau bằng gạc natri clorua 9%o.
+Săn sóc hộ lý , theo dõi góp phần vào thành công của điều trị
.Lưu ý: Khi bệnh nhân khỏi ra viện phải dặn dò kỹ tránh dùng lại thuốc vì có thể nguy hiểm tính mạng và ghi rõ dị ứng thuốc vào giấy ra viện, sổ y bạ.
6.4 Ban đỏ nhiễm sắc cố định (Fixed drug eruption)(có bài riêng)
Biểu hiện lâm sàng thường gặp là :
Vị trí thường gặp là môi và bộ phận sinh dục ngoài, có khi xuất hiện cả trên da tay chân, thân mình. Số lượng thường một đến mười cái .
Tổn thương cơ bản là các sẩn nề hình tròn như đồng xu kích thước từ 2 - 5 cm đường kính, màu hồng đỏ, sau một vài ngày khỏi để lại dát thâm đen tồn tại nhiều tháng hàng năm. Có trường hợp ở giữa sẩn nề có mụn hoặc bọng nước sau đó trợt ra. Bệnh thường tái phát nhiều lần , lần sau tái phát lại bị ở vị trí cũ, càng tái phát nhiều lần càng thâm đen. Căn nguyên do bệnh nhân uống các thuốc như kháng sinh, Sulphamid, cảm sốt, an thần …Điều trị bôi hồ nước, mỡ Corticoid, uống Corticoid, thuốc kháng Histamin, Vitamin C.
Quan trọng là khai thác tiền sử, dặn dò bệnh nhân không dùng lại thuốc đã gây dị ứng để phòng tránh tái phát
MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH HỌC
TRONG CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG THUỐC
- Trước hết cần phải nói rõ chẩn đoán dị ứng thuốc chủ yếu dựa vào hỏi tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân và bệnh cảnh lâm sàng. Việc dùng xét nghiệm miễn dịch học chẩn đoán dị ứng thuốc chỉ có giá trị xác định thuốc đã gây nên tình trạng dị ứng để giúp bệnh nhân phòng tránh về sau này không dùng lại thuốc đó hay nhóm thuốc đó vì dị ứng lần sau có thể có hậu quả nguy hiểm đén tính mạng. Mặt khác độ tin cậy của các thử nghiệm này còn chưa cao, chưa đảm bảo chắc chắn.
- Không được dùng phương pháp "Điều trị thử " để chẩn đoán dị ứng thuốc vì gây nguy hiểm cho người bệnh.
A. Thử ứng trên bệnh nhân:
Hiện nay xu hướng bỏ, ít áp dụng, hoặc tiến hành một cách rất thận trọng các loại test thử trên bệnh nhân trừ test áp, test con tem ( patch test ) thử xác định viêm da do hoá chất ,viêm da tiếp xúc.
Có các loại thử ứng trên da bệnh nhân như sau:
1- Phản ứng rạch da ( Cutireaction ) do Blackley sử dụng từ 1873 sau đó Von Pirquet dùng lại năm 1906.
- Dùng kim chủng đậu rạch da cẳng tay dài 0,5 - 1 cm không chảy máu.
- Pha loãng kháng nguyên 1/10 - 1/20 trong NaCl 9 o/oo sau 20 - 30 phút dùng bông tẩm NaCl 9 o/oo lau sạch.
Kết quả: dương tính là nổi sẩn mày đay có quầng viêm đỏ > 5mm.
Kháng nguyên thử là thuốc men, nhị hoa.
Tai biến : cá biệt có tai biến gây nguy hiểm tính mạng.
2 - Phản ứng nội bì ( Intradermoreation )
Từ 1908 Mantoux và Mandel dùng phản ứng này trong thử ứng Tubeculin, sau đó Robert Cooke đưa vào xét nghiệm năm 1918.
Dùng bơm tiêm kiểu Tuberculin loại 1 ml, kim nhỏ ngắn 1-2 cm.
Pha loãng kháng nguyên 1/5000 1/50.000 1/500.000 các đậm độ khác nhau .
Tiêm nội bì - mỗi chỗ cách nhau ít nhất 3cm.
Đọc kết quả sau 15- 20 - 30 phút,kết quả dương tính đỏ lan rộng , sẩn mày đay, ngứa, cá biệt người khó chịu.
Một số kháng nguyên phản ứng chậm kiểu Tuberculin sẩn đỏ nề sau 6 - 24 -48 giờ hoặc sau 4 ngày.
Kháng nguyên pha là thuốc như thuốc kháng sinh.
Có thể xảy ra choáng phản vệ sau thử nội bì nên cần chuẩn bị thuốc sẵn sàng cấp cứu.
3 - Test áp da, test con tem ( Patch test ).
Loại test này chẩn đoán chủ yếu dùng cho chẩn đoán viêm da, Eczema tiếp xúc với hoá chất.
Không tiến hành test này khi bệnh trong giai đoạn vượng bệnh, làm khi bệnh đã ổn định.
Kháng nguyên là các hoá chất nghi ngờ dị ứng trong quá trình sản xuất được chế sẵn pha trong các dung môi và nồng độ phù hợp ( Pha trong cồn, nước, aceton…).
Thường thử ở vùng da dọc cột sống vùng lưng, mỗi bệnh nhân có thể làm từ 5 - 10 - 15 test tuỳ theo các hoá chất tiếp xúc trong quá trình sản xuất.
Cách tiến hành như sau :
Lau da vùng định làm test bằng ete để khô (có thể chà xát nhẹ cũng được ).
Đặt các gạc có kích thước 1 cm x 1cm tẩm hoá chất định làm test trên da, che gạc này bằng miếng nilon kích thước 3 x 3 cm rồi băng kín lại ( nếu làm nhiều test, dùng bút ghi ký hiệu loại hoá chất thử ở từng vị trí ).
Đọc kết quả sau 24 - 48 giờ.
Dương tính nhẹ: Đỏ + ngứa
Dương tính vừa : Đỏ + mụn nước + nề
Dương tính mạnh : Bọng nước, trợt loét.
- Chú ý : Có trường hợp dị ứng cả với băng dính cố định gạc tẩm hoá chất, đó là dương tính giả.
4- Thử ứng Prausnit- Kustner ( 1921 ).
Phản ứng này hiện nay bỏ không dùng vì nguy cơ lây nhiễm virus viêm gan, lây nhiễm HIV.
- Lấy máu người nghi ngờ dị ứng thuốc nào đó, ly tâm lấy huyết thanh.
Tiêm 1/10 ml huyết thanh đó vào trung bì 1 người lành khoẻ mạnh ( đánh dấu vị trí đó ).
- 24 giờ sau trên dung dịch kháng nguyên nghi ngờ tiêm vào chỗ đó - đợi 5 - 40 phút nếu có sẩn nề ban đỏ là dương tính.
B. Thử ứng sinh vật in vitro
Ưu điểm : không tiến hành trên người bệnh nên an toàn.
Nhược điểm: độ chính xác của các test này chưa cao, cao nhất là test chuyển dạng lympho bào cũng chỉ đạt 70%.
- Hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc để xác định các thuốc bệnh nhân đã dùng để làm test là rất cần thiết.
1- Phát hiện thể địa dị ứng
a. Bạch cầu ái toan cao 70% trong các trường hợp dị ứng nhưng còn cao do nhiễm ký sinh trùng đường ruột, bệnh thận…
b. Khả năng gắn Histamin của huyết thanh ( Pouvoir histaminopexique )
1952 Parot Laborde và Urquia nhận thấy huyết thanh người lành có khả năng cố định trong ống nghiệm một phần histamin cho thêm vào.
Nguyên lý : dung dịch histamin gây co thắt ruột non chuột lang ( ghi lại đồ thị bằng bình Schult3 - Dale ) sau đó cho huyết thanh người lành vào, ruột non vẫn co thắt nhưng yếu đi 30% so với cường độ cũ. Huyết thanh người dị ứng chỉ làm giảm co thắt ruột non chuột lang từ 0 - 10%. Tức là huyết thanh người dị ứng ít có chất ức chế tác dụng gây co thắt của histamin.
c. Kết dính huyết thanh histamin Latex.
Các hạt polystyren latex cố định histamin trên bề mặt của nó. Huyết thanh người lành pha loãng 1/160 - 1/1280 kết dính với các hạt này. Huyết thanh người dị ứng chỉ có khả năng kết dính ở nồng độ đậm đặc 1/10 - 1/40 .
2- Phát hiện kháng thể dị ứng.
2.1 Ngưng kết hồng cầu thụ động ( Phương pháp Boyden )
Cách làm:
- Xử lý hồng cầu thỏ
- Gắn kháng nguyên lên bề mặt hồng cầu thỏ
- Pha loãng huyết thanh bệnh nhân thành nhiều nồng độ
- Làm phản ứng trên hồng cầu thỏ có gắn kháng nguyên với huyết thanh bệnh nhân pha loãng nhiều loại nồng độ trên các ô nhựa làm test.
- Phản ứng dương tính khi hồng cầu không lắng lại thành điểm tròn mà thành một khối tròn nham nhở to hơn.
- Một số thuốc không gắn được lên bề mặt hồng cầu cừu phải gắn benzidin vào hồng cầu rồi mới gắn tiếp được kháng nguyên.
2.2. Khuyếch tán huyết thanh trên thạch- (kết tủa trên thạch
Phản ứng Oudin và Outchterlony)
- Nấu thạch đổ 1 lớp 5 - 7 mm vào đĩa Petri
- Khoét đục các lỗ tròn đường kính 5 mm, 1 lỗ ở trung tâm cho huyết thanh bệnh nhân , các lỗ xung quanh cho dung dịch thuốc nghi ngờ dị ứng ( pha loãng theo một nồng độ qui định )
- Để 24 - 48 giờ
- Đọc kết quả - thuốc và huyết thanh sẽ khuyếch tán trên thạch, nếu huyết thanhcó kết tủa với 1 loại thuốc nghi ngờ nào đó sẽ thấy hình kết tủa hình trăng khuyết về hướng lỗ đựng thuốc đó.
Nhược điểm là có loại thuốc không có khả năng khuyếch tán trong thạch, hoặc có bệnh nhân lượng kháng thể quá ít phản ứng không rõ hay âm tính.
2.3.Thử ứng kết dính bạch cầu ( Lymphocytes agglutination test )
Lấy máu, chống đông, trộn với loại thuốc gây dị ứng sau đó làm giọt đặc trên một phiến kính , nhuộm xanh Metilen, soi kính hiển vi, đếm 1000 bạch cầu những đám dính từ 3 bạch cầu trở lên tính riêng ra và tính tỷ lệ phần trăm. Thử nghiệm được coi là dương tính nếu chỉ số kết dính cao hơn 1/3 so với ống chứng.
2.4 Thử nghiệm hoa hồng (Test de la rosette)
Dựa vào nguyên lý tế bào Lympho là loại tế bào có thẩm quyền miễn dịch. Nếu tiếp xúc với các hồng cầu có tẩm thuốc dị ứng nguyên sẽ có hình hoa hồng nghĩa là có ít nhất 4 hồng cầu trở lên bám quanh một tế bào Lympho. Kết quả đọc bằng số hoa hồng trên 1000 tế bào Lympho so với ống chứng của người bình thường.
2.5 Thử ứng tán hạt bạch cầu ái kiềm của Shelley.
Nguyên lý : bạch cầu ái kiềm rất giầu Histamin.
Trong phản ứng kháng nguyên- Kháng thể (KN - KT) bạch cầu ái kiềm bị tán hạt , giải phóng ra Histamin. Làm xét nghiệm này người ta lấy bạch cầu ái kiềm của thỏ vì có đến 500 cái bạch cầu ái kiềm trong 1mm3 nhiều gấp 10 lần so với máu người. sau đó làm 4 phiến đồ
1 phiến dàn bạch cầu ái kiềm thỏ
1 phiến dàn bạch cầu ái kiềm thỏ + 1 giọt huyết thanh xét nghiệm
1 phiến có bạch cầu ái kiềm + 1 giọt KN( thuốc nghi vấn)
1 phiến có bạch cầu ái kiềm + 1 giọt KN + 1 giọt huyết thanh .
3 phiến đầu là đối chứng thường tỷ lệ tán hạt < 20%
Phiến cuối là phiến phản ứng, kết luận nếu tán hạt là 50% là dương tính, còn tán hạt 30 - 50% là nghi ngờ.
Thử ứng này chỉ có giá trị với loại dị ứng có kháng thể lưu hành, dị ứng nhanh , loại quá cảm tế bào dị ứng chậm type IV thường âm tính.
Kháng nguyên là các thuốc Penixilin, aspirin, pyramydon
2.6. Thử nghiệm chuyển dạng lympho bào.
( Lymphocytes transformation test - LTT )
Đây là loại thử ứng có giá trị chẩn đoán cao dị ứng thuốc, độ chính xác đạt 60 - 70%, có giá trị với cả dị ứng thể dịch cũng như dị ứng tế bào. Tế bào Lympho là tế bào có thẩm quyền miễn dịch, thêm kháng nguyên vào môi trường nuôi cấy tế bào lympho của bệnh nhân dị ứng có thể làm tế bào lympho tăng sinh chuyển dạng thành lymphoblast.
Phương pháp làm thử ứng này khá phức tạp cần có trang bị và kỹ thuật tốt, nuôi cấy lymphocystes của bệnh nhân dị ứng trong môi trường Parker với sự có mặt của PHA (Phytohemagglutinin) và dung dịch KN thích hợp ( KN là các thuốc nghi ngờ như thuốc kháng sinh, Aspirin, thuốc ngủ, thuốc gây tê…) - Sau 96 giờ dàn lên phiến kính đọc kết quả. Phải có tỷ lệ chuyển dạng lymphoblast 5 - 10% trở lên mới có giá trị ( + ) .
2.7. Thử nghiệm ức chế di tản bạch cầu.
Lấy toàn bộ bạch cầu cho vào các ống mao dẫn sau đó cho 1 ống vào hộp có môi trường nuôi cấy tế bào Parker 199 không có thuốc dị ứng, 1 ống khác cho vào môi trường nuôi cấy có thêm thuốc gây dị ứng.
Bình thường bạch cầu di tản ra ngoài ống mao dẫn, trong trường hợp dị ứng trong ống có thuốc nghi ngờ gây dị ứng, tế bào lympho tiết ra yếu tố ức chế di tản gọi là yếu tố ức chế di tản MIF - ( Migration inhibition factor ).
Tính chỉ số di tản như sau
IM = diện tích di tản ở môi trường có thuốc
Diện tích di tản ở môi trường không có thuốc
Bình thường IM =1
Nếu dị ứng IM < 0,75
CHOÁNG PHẢN VỆ
Tên khác : Sốc phản vệ ( anaphylactic shock)
1.Định nghĩa:
Choáng phản vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, một phản ứng đột ngột, diễn biến với tốc độ nhanh, xuất hiện từ vài giây cho đến 20-30 phút sau khi kháng nguyên (dị ứng nguyên) vào cơ thể và được biểu hiện bằng trụy tim mạch, sốc và suy hô hấp. Nếu không được xử trí kịp thời có thể nguy hại đén tính mạng.
2. Căn nguyên : thuộc phản ứng đáp ứng miễn dịch týp I kiểu tức thì trung gian IgE; xẩy ra ở người mẫn cảm với kháng nguyên hình thành IgE cố định trên tế bào mastocytes và Basophils , khi kháng nguyên vào lần thứ 2 xảy ra phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể làm vỡ tế bào mast giải phóng histamin và một số chất trung gian hóa học như acetylcholin, serotonin, bradykinin mà bệnh cảnh chủ yếu là tự nhiễm độc histamin.
Các chất có khả năng gây phản ứng choáng phản vệ rất nhiều và được chia làm 3 nhóm sau:
+ Do thuốc : Đây là nguyên nhân hàng đầu trong đó bao gồm các thuốc: Kháng sinh : Penicillin, Streptomycin, Sunfamides.
- Thuốc chống viêm không Steroid, hạ nhiệt, giảm đau.
- Vác xin, huyết thanh.
- Nội tiết tố.
- Một số loại vitamin
+ Do thực phẩm : sữa, trứng , cá, tôm
+ Do côn trùng : ong đốt
3. Lâm sàng:
Choáng phản vệ do thuốc chủ yếu xẩy ra bằng đường tiêm ,ngay sau khi thử phản ứng, hoặc khi đang tiêm trong vòng một vài phút, cá biệt có trường hợp sau khi uống thuốc , nhỏ thuốc vào mắt, mũi, lưỡi hoặc bôi thuốc vào da, niêm mạc. Mức độ nặng của sốc phản vệ phụ thuộc vào khảng thời gian từ khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể đến khi xuất hiện các triệu chứng sốc đầu tiên. Liều lượng dị nguyên xâm nhập vào cơ thể không có ý nghĩa quan trọng.
- Dấu hiệu thường gặp nhất là suy tim mạch cấp ( mạch nhanh, nhỏ khó bắt hoặc không bắt được mạch, huyết áp tụt có thể không đo dược, nhịp tim nhanh nhỏ hoặc ngừng tim ).
- Trong các trường hợp suy hô hấp do phù nắp thanh quản và cây khí phế quản , kết hợp với co thắt dữ dội các cơ trơn đường hô hấp dẫn đến ngạt, khó thở, niêm mạc phế quản xung huyết và xuất tiết, ứ khí có thể dẫn tới phù phổi cấp.
- Bệnh nhân hốt hoảng, bồn chồn, sợ hãi, da tái lạnh, vã mồ hôi thậm chí co giật, động kinh liên tục.
- Các triệu chứng khác có thể có hoặc không như : ban mày đay ở da, đau bụng dữ dội, ỉa chảy, nôn mửa, xuất huyết tiêu hóa.
4. Điều trị :
Phải khẩn trương, chính xác kịp thời vì liên quan đến sinh mạng người bệnh.
- Xử trí : Yêu cầu xử trí ngay, tại chỗ xảy ra sốc phản vệ.
Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên ( như tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi ).
Thuốc Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.
- Adrenalin ống 1 mg. Tiêm ngay, tiêm dưới da, theo liều sau :
+ 1/2 đến 1 ống ở người lớn.
+ Không quá 0,3 ml ở trẻ em ( hoặc pha ống 1 ml ( bằng 1 mg) + 9 ml nước cất thành 10 ml . Sau đó tiêm 0,1 ml/ 1 kg cân nặng ).
+ Hoặc Adrenalin 0,01 mg/ kg cân nặng cho cả trẻ em lẫn người lớn.
- Tiếp tục tiêm Adrenalin liều như trên cứ 10 - 15 phút / 1 lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường.
- Ủ ấm, nắm đầu thấp, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút / 1 lần.
- Nếu sốc quá nặng , đe dọa tử vong , ngoài đường tiêm dưới da có thể pha loãng ống Adrenalin với 9 ml nước cất rồi tiêm vào tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.
- Các thuốc khác :
- Depersolon 30 mg x 1 đến 2ống tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Dimedron 1 % x 1 đến 2 ống tiêm bắp thịt.
Hai thuốc này tiêm ngay sau khi tiêm mũi Adrenalin đầu tiên.
Chú ý thông khí , thổi ngạt , thở oxy ,hô hấp hỗ trợ ( bóp bóng), mở khí quản nếu cần thiết.
- Nếu bệnh nhân vẫn chưa thoát được sốc thì : thiết lập một đường truyền tĩnh mạch Adrenalin để duy trì huyết áp, bắt đầu bằng 0,1 microgam /kg / phút. Điều chỉnh tốc độ theo huyết áp ( khoảng 2 mg Adrenalin / 1 giờ cho người lớn khoảng 50 kg ).
HỘI CHỨNG LYELL
( Toxic epidermal necrolysis -T.E.N)
.
1. Định nghĩa.
Hội chứng Lyell là tập hợp những triệu chứng da và nội tạng rất nặng. Bệnh thường bắt đầu trước tiên ở niêm mạc, nhất là niêm mạc mắt, mũi, miệng. Thương tổn da là những hồng ban, bọng nước, những đám da bị xé rách, bị lột trông giống như bỏng lửa. Dấu hiệu Nikolsky (+).
Hội chứng Lyell bắt đầu như hội chứng Stevens- Johnson nhưng không dừng lại các thương tổn ở hốc tự nhiên mà tiến triển lan toả khắp người với da bị bóc tách ra (detachment of the epidermis).
Bệnh có tỷ lệ tử vong cao 25-100% ). Nguyên nhân tử vong phần lớn do điều trị không hiệu quả ngay từ đầu.
2. Căn nguyên.
+ Do thuốc: chiếm phần lớn các trường hợp (77% do thuốc, 23% do tự phát).
- Do thuốc kháng viêm non- corticoide (43%).
- Sulfamid nhất là sulfamid chậm (25%).
- Thuốc chống co giật 10%.
- Các thuốc khác 4%(kháng herpes, hydantoine, haloperidol,kháng lao).
Bệnh thường xuất hiện ở người đang khoẻ mạnh bình thường, sau khi sử dụng các thuốc nói trên từ 10 đến 30 ngày, sớm nhất là 01 ngày, trung bình 14 ngày, có trường hợp tới 45 ngày.
Phần lớn các tưrờng hợp đều gặp ở người dùng trên một loại thuốc, có người dùng tới 4-5 loại khác nhau.
+ Do nhiễm trùng.
+ Do tiêm vaccin, huyết thanh.
+ Nhiễm trùng kèm theo bệnh dị ứng.
+ Một số trường hợp tự phát không rõ nguyên nhân (idiopathique).
3. Lâm sàng.
Nữ gặp gấp 2 lần nam
+ Bệnh tiến triển cấp tính trong một vài giờ, đôi khi đột ngột xuất hiện sốt cao, rét run, đánh trống ngực, suy nhược cơ thể, nhức đầu, mất ngủ, đau miệng, ăn không ngon, đau và nhược cơ. Trường hợp nhẹ có khả năng tiến triển thành nặng sau 2-3 ngày với một bệnh cảnh lâm sàng rất đầy đủ điển hình, đôi khi bán hôn mê, bệnh nhân sốt cao liên tục 39 - 40 0C.
+ Tổn thương da:
- Dát đỏ giống ban sởi hoặc hồng ban lan toả đỏ tươi, đỏ sẫm rải rác toàn thân.
- Hồng ban đa dạng.
- Bọng nước lùng nhùng giống như bỏng lửa. Các tổn thương nói trên nhanh chóng lan rộng, đỏ sẫm, những đám da bị trợt ,da bị tuột tróc lột biểu bì như bỏng lửa(detachment of epidermis). Bệnh nhân có cảm giác đau rát, dấu hiệu Nikolsky (+).
+ Tổn thương niêm mạc:
- Viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ.
- Loét giác mạc.
- Sưng, phù mắt, khó mở mắt.
- Sợ ánh sáng.
- Viêm miệng, trợt niêm mạc miệng, loét họng hầu.
- Trợt loét các niêm mạc thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột.
- Viêm loét âm đạo, âm hộ.
+ Dấu hiệu toàn thân:
- Sốt: 39- 400C (bao giờ cũng có).
- Người mệt mỏi, hôn mê hoặc bán hôn mê.
- Xuất huyết tiêu hóa.
- Viêm phổi, viêm phế quản, phù phổi.
- Viêm cầu thận tăng creatinine...
- Viêm gan (tăng transaminase).
- Cơ quan tạo máu: hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu.
- Viêm tụy.
- Rối loạn nước điện giải.
4. Tiến triển và biến chứng.
Nếu không được điều trị kịp thời trước kia có tới 50-100% bệnh nhân tử vong hiện nay tỉ lệ tử vong khoảng 25 %. Nguyên nhân dẫn đến tử vong đa phần do rối loạn nước điện giải, nhưng chủ yếu do nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn phổi, do chảy máu dạ dày ruột , không dung nạp được glucide và dinh dưỡng kém.
+ Các biến chứng:
- Nhiễm trùng huyết.
- Nhiễm trùng bộ máy hô hấp.
- Các biến chứng gan, thận.
- Biến chứng mắt:
. Giảm thị lực, loét giác mạc, không hồi phục.
- Hẹp thực quản.
- Hẹp âm đạo.
5. Chẩn đoán.
5.1. Chẩn đoán xác định dựa vào
+ Tiền sử (77% do thuốc).
+ Lâm sàng: bọng nước, da phồng rộp, xé rách trên nền đỏ, có sự bóc tách thượng bì một cách ồ ạt cấp tính... Hình ảnh lâm sàng liên tưởng đến những ca bỏng nặng hoặc lột da sống. Nikolsky (+).
+ Tổn thương niêm mạc: mắt, môi, họng, sinh dục.
+ Tổn thương nội tạng: gan, thận, phổi...
5.2. Chẩn đoán phân biệt với:
+ Hội chứng stevens- Johnson.
+ Hồng ban đa dạng.
+ Nhiễm độc da thể bọng phỏng nước xuất huyết.
+ Ly thượng bì cấp do tụ cầu gặp chủ yếu ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. Ngoài ra còn gặp ở người lớn bị suy thận, suy giảm miễn dịch. Căn nguyên do tụ cầu type 71.
+ Hội chứng Kawasaki (hội chứng hạch - da- niêm mạc): bệnh gặp nhiều ở người Nhật Bản.
6. Điều trị.
+ Bệnh nhân cởi trần nằm trên ga vô khuẩn, nếu có đệm nước thì tốt nhất (buồng hậu phẫu, buồng điều trị bỏng, buồng cấp cứu có đèn tử ngoại, sát khuẩn).
+ Tại chỗ: chăm sóc tại chỗ rất quan trọng.
+ Truyền dịch: cân bằng nước điện giải.
+ Bảo đảm năng lượng và dinh dưỡng (cho ăn qua đường sonde).
+ Cho kháng sinh phổ rộng.
+ Corticoide: (solumedron hoặc depersolon)liều 100-200 mg/24h (2-3,5 mmg/kg) nên cho đường tĩnh mạch.
Nếu tiến triển tốt (hết sốt, không xuất hiện tổn thương mới, toàn trạng khá) thì hạ liều nhanh (khác với điều trị Lupus đỏ hệ thống giảm liều chậm)
Sau khi cắt corticoit liều cao nên cho synacthene 25 mg.
+ Cân nhắc dùng Cyclophosphamid (100 mg- 300 mg/ ngày loại tiêm tĩnh mạch trong 5 ngày)
Dùng cyclophosphamid ngăn chặn nhiễm độc qua trung gian tế bào.
+ Có tài liệu cho thấy dùng cyclosporine A (sandimmun) 1/2 số ca điều trị có kết quả.
HỘI CHỨNG STEVENS - JOHNSON
(Syndrom Stevens- Johnson)
1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa.
Hội chứng Stevens- Johnson-S J ) thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ 2: 1, vào mùa hè đông hoặc xuân. Bệnh khởi phát đột ngột bắt đầu bằng sốt cao, nhức đầu, mệt mỏi, đau viêm họng miệng, niêm mạc mắt và sinh dục về sau xuất hiện ở da mụn nước, bọng nước, toàn trạng ngày càng nặng có thể tử vong.
1,2.Trước đây hội chứng S. J được xem là thể cấp tính ,nặng của ban đỏ đa dạng.Tuy nhiên gần đây một số tác giả xếp bệnh vào cùng hội chứng Lyell nhưng khác là tổn thương chủ yếu là trợt loét các hốc niêm mạc và da có các sẩn nề hình tròn(hình bia bắn) hoặc cho rằng nên xếp riêng vì bệnh có tính chất riêng biệt.
.2. Căn nguyên.
Cho đến nay hội chứng S. J được cho là nhiều căn nguyên trong đó đáng chú ý là:
+ Do thuốc: hạ sốt, giảm, an thần đặc biệt kháng sinh nhóm Penicillin, Sunfamides.
+ Do tiêm vacin, huyết thanh.
+ Nhiễm virut : do Herpes.
+ Các bệnh nhiễm khuẩn: viêm phổi, viêm màng não, viêm não, nhiễm khuẩn răng miệng
+ Các loại bệnh ký sinh trùng sốt rét, trùng roi, nhiễm nấm.
+ Bệnh tạo keo : lupus ban đỏ.
+ Rối loạn nội tiết, có thai hoặc rối loạn kinh nguyệt ...
3. Lâm sàng.
Bệnh khởi đầu đột ngột sốt cao 39- 40o, nhức đầu, mệt mỏi đau viêm họng miệng về sau toàn trạng ngày càng nặng.
+ Viêm miệng ( Stomatitis) là một dấu hiệu xuất hiện sớm của hội chứng S. J biểu hiện mụn nước ở môi, lưỡi và niêm mạc miệng hoặc xung quanh miệng về sau gây viêm miệng nặng kèm theo giả màng xuất huyết, chảy nước bọt, lóet miệng ăn uống rất khó khăn.
+ Mắt: viêm kết mạc hai bên, loét giác mạc.
+ Mũi : viêm mũi, xung huyết, chảy máu mũi.
+ Da: xuất hiện mụn, bọng nước hoặc ban xuất huyết ở mặt tay, chân sau đó xuất hiện tổn thương ban đỏ hình huy hiệu toàn thân kèm theo viêm một hoặc tất cả các hốc tự nhiên (miệng, mũi, kết mạc, niệu đạo, âm đạo, hậu môn).
+ Cơ quan nội tạng khác: viêm phế quản, rối loạn tiêu hóa.
Tiến triển và tiên lượng
Bệnh ngày càng nặng bệnh nhân mệt mỏi đau khớp, hôn mê, loạn nhịp tim, viêm màng cơ tim, nhiễm khuẩn huyết có thể tử vong. Nếu tổn thương nặng các hốc tự nhiên có thể gây biến chứng như mù lòa...
4. Chẩn đoán:
+Chẩn đoán dựa vào:
Thường có tiền sử dùng thuốc.
Trợt loét các hốc niên mạc.
Da có các tổn thương hình huy hiệu hình bia bắn.
Triệu chứng toàn thân.
+Chẩn đoán phân biệt
- Herpes.
- Viêm da tiếp xúc bọng nước.
- Pemphigus.
- Hội chứng Lyell.
3. Điều trị
Điều trị chủ yếu dùng corticoid và truyền dịch. Thể nhẹ: 1 mg/ kg thể trọng/ 24 giờ; thể trung bình dùng: 1,5- 2 mg/1 kg thể trọng/ 24 giờ, truyền dịch. Có thể kết hợp với kháng sinh nhóm ít gây dị ứng (macrolit).
Tại chỗ: tổn thương da xoa bột talc, chăm sóc hộ lý tốt sau bôi thuốc màu: eosin 2%. Dung dịch Milian, dung dịch betadine (iốt hữu cơ pha loãng.). tổn thương niêm mạc chấm rửa bằng dung dịch Nacl 9 %o.
.Điều trị theo nguyên nhân:
Ngừng dùng thuốc nghi vấn.
Nếu do herpes: dùng acyclovir 200 mg x 5 viên/ngày x 7 ngày
Nếudo sốt rét: điều trị theo bệnh sốt rét...
BAN MÀY ĐAY VÀ PHÙ MẠCH
( Urticaria and Angioedema )
Ban mày đay gồm các sẩn phù, mảng phù nhất thời, thường ngứa ,hay tái phát, cấp tính hay mạn tính. và phù mạch là các vùng phù lớn của da và mô dưới da ( phù mạch Angioedema ),
Tỉ lệ 15 - 23 % dân số đã từng bị tình trạng này trong đời sống.
Mày đay mạn chiếm 25 % số mề đay.
1. Căn nguyên :
Phù mạch và mày đay được xếp loại trung gian IgE, trung gian bổ thể, liên quan kích thích vật lý ( lạnh, ánh nắng, áp xuất ) hoặc đặc ứng ( Idiosyncrasie).
.
1.1 Mày đay liên quan miễn dịch :.
- Trung gian IgE : thường có nền thể địa dị ứng , kháng nguyên là thức ăn ( sữa, trứng, cá hồi ), thuốc men : Penixilin, ký sinh trùng.
- Trung gian bổ thể , phức hợp bổ thể hoạt hoá gây nên tán hạt tế bào Mast.
1.2. Mày đay vật lý :
Chứng da vẽ nổi (Dermographism ): 4,2 % , dân bình thường có nó.
- Mày đay do lạnh thường ở trẻ em và người trẻ, chẩn đoán bằng test áp" cục đá" lên da.
- Mày đay do ánh sáng mặt trời phổ 290 - 500 nanomet, histamin là một trong các trung gian hoá học.
- Mày đay cholinergic khi vận động các bài tập thể lực tăng tiết mồ hôi,nổi các mày đay loại sẩn phù nhỏ màu hồng.
- Phù mạch : áp suất , rung chấn động, tiền sử sưng lên sau chấn động, điều trị bằng thuốc kháng histamin không có hiệu lực, corticoids thì có ích.
1.3. Mề đay do thuốc giải phóng tế bào Mast.
- Phản ứng không dung nạp ( Intolerance ) với salicylates, thuốc nhuộm Azo và benzoate.
1.4. Mề đay kết hợp với bệnh tự miễn mô liên kết - mạch máu . Viêm mao mạch mề đay là một dạng của viêm mao mạch da ( cutaneous vasculitis ) tổn thương mề đay kéo dài hơn 12 - 24 giờ, có thể kết hợp với ban xuất huyết hoặc có thể thấy nhiễm sắc tố do hemosiderin, thường kết hợp giảm bổ thể máu và bệnh thận.
1.5. Phù mạch di truyền : rối loạn Autosome trội nghiêm trọng, phù mạch mặt, có lúc phù hầu họng, đau bụng do phù mạch ở thành ruột, bất thường hệ bổ thể, giảm chất ức chế C1 esterase ( 85%) hoặc chất ức chế loạn chức năng ( 15 %), C 4 thấp phù mạch do hình thành Bradykinin.
1.6. Hội chứng mề đay - phù mạch tăng bạch cầu ái toan phù mạch nghiêm trọng, có mề đay sẩn ngứa ở mặt , cổ, chi, thân mình kéo dài 7- 10 ngày. Có sốt tăng cân (10- 18 %) do giữ dịch. Các cơ quan không tổn thương, tăng bạch cầu ái toan, tăng bạch cầu 20 .000. - 70. 000. Tiên lượng tốt.
2 Sinh bệnh học.
- Tổn thương mề đay cấp trung gian IgE do các chất hoạt tính sinh học từ tế bào Mast và tế bào ái kiềm được giải phóng do kháng nguyên gây nên, các tế bào đó mẫn cảm kháng thể IgE type I tăng mẫn cảm loại quá mẫn.
- Trong mề đay trung gian bổ thể, bổ thể được hoạt hoá bởi phức hợp miễn dịch làm giải phóng Anaphylatoxins gây nên tán hạt tế bào Mast.
- Trong mề đay mạn tính histamin được tiết ra từ tế bào Mast ở da là chất trung gian chủ yếu. Các chất trung gian khác gồm eicosanoids và neuropeptides cũng có thể có vai trò một phần trong sự tạo thành tổn thương nhưng đo trực tiếp các chất này không thấy được thông báo.
- Sự không dung nạp Salicylat, thức ăn, các chất bảo quản thức ăn như benzoic acid, sodium benzoat cũng như một số thuốc nhuộm azo gồm tartrazin và chất vàng hoàng hôn cho là trung gian những bất thường của con đường arachidonic.
Mề đay tạo ra do chất trung gian không phải cytokine mà trọng lượng phân tử lớn hơn 1 triệu được nhận dạng là IgG. Nó giải phóng histamine từ cả hai loại tế bào aí kiềm trong máu và tế bào Mast ở da. Đây là một tự kháng thể nó tác động vào cực dưới nối liền IgE của thụ thể độ hấp dẫn cao liền kề. Như vậy tự kháng thể kháng IgE chức năng hoặc tự kháng thể kháng FC G RE a được nhận biết ở 48 % mẫu huyết thanh bệnh nhân mề đay mạn tính và sự tương quan dương tính giữa hoạt hoá bệnh đã được chứng minh. Những tự kháng thể này có thể giải thích vì sao điều trị bằng huyết tương tinh khiết, globulin miễn dịch tĩnh mạch hoặc cyclosporin làm đỡ bệnh. Một số mề đay mạn tính có dấu hiệu của bệnh tự miễn tế bào Mast đợc coi là có sự kết hợp mề đay mạn tính với bệnh tuyến giáp tự miễn.
- Trong phù mạch di truyền chất ức chế esterase giảm hoặc loạn chức năng dẫn đến tăng hình thành kinin. Hội chứng mề đay, phù mạch tăng bạch cầu ái toan có thể là bạch cầu ái toan máu tăng và giảm cùng với phù mạch và mề đay. Có những biến đổi hình thái trong bạch cầu ái toan gồm phá huỷ và giải phóng các chất bên trong nó vào chân bì, một số protein cơ sở lớn được phân bố tiếp theo sự giải phóng từ bạch cầu ái toan trong dải collagen và tế bào Mast trong chân bì thấy bị tán hạt.
3. Phân loại :
1.3.1.Mề đay cấp ( < 30 ngày ) thường là mề đay lớn phụ thuộc IgE, có nền tảng Atopic, liên quan thức ăn, ký sinh trùng, thuốc, thường kết hợp phù mạch.
1.3.2. Mề đay mạn ( > 30 ngày ). ít phụ thuộc IgE, căn nguyên không rõ, 80 - 90 % cho là tự phát, liên quan xúc động thần kinh làm trầm trọng bệnh, không dung nạp với salicylate benzoate, mề đay mạn thường gặp ở người lớn, nữ nhiều hơn nam.
4. Lâm sàng:Ban mày đay có các đặc điểm sau:
- Xuất hiện đột ngột, biến đi nhanh chóng không để lại vết tích gì trên da. Tổn thương xuất hiện trong vài giờ hoặc nhiều giờ , sau đó lặn đi , rồi lại mọc lại tiếp đợt khác .
- Tổn thương là các sẩn phù ( sẩn mày đay ) , kích thước vài mm, 1 - 2 cm, có khi liên kết với nhau tạo thành mảng vằn vèo hình bản đồ kích thước hàng chục cm . Sẩn mày đay màu hồng hoặc như màu da thường , gồ cao, trên mặt da, giới hạn rõ, nhìn trên bề mặt sẩn phù thấy lỗ chân lông giãn rộng .Số lượng ban sẩn mày đay : rải rác tòan thân , nhiều khi ban sẩn mày đay phân bố dày chi chít khắp các vùng da của cơ thể .
- Thường kèm ngứa, ngứa râm ran, dấm dứt như phải bỏng, có khi ngứa dữ dội.
- Có khi kèm theo đau bụng , ỉa lỏng, hoặc khó thở do ban xuất hiện ở đường tiêu hoá, hô hấp do cùng cơ chế bệnh sinh.
- Các sẩn mày đay thường có màu hồng , hoặc như màu da bình thường , khi thành mảng rộng thì ở trung tâm đám tổn thương có màu trắng, xung quanh thì màu đỏ hồng . Sẩn mày đay thường có hình bầu dục, có khi hình vòng , hình cung, đa vòng, dạng ecpét, thành đường vệt hoặc hình dáng kỳ lạ. Khu trú một vùng hoặc rải rác , tràn lan khắp toàn thân. Vị trí hay gặp là thân mình, tay , chân, môi, tai.
- Triệu chứng toàn thân: có thể có sốt, khó thở, tăng bạch cầu ái toan trong phù mạch. Có thể có đau khớp trong ban mày đay do viêm mao mạch , loại này ban mày đay không lặn di sau khi xuất hiện 24 giờ.
- Tiến triển và tiên lượng:
Một nửa số bệnh nhân bị mày đay tổn thương kéo dài một vài tháng. 20% có khi kéo dài một vài năm .
Tiên lượng phần lớn là tốt trừ phù mạch di truyền có thể tử vong nếu không được điều trị kịp thời.
- Phù mạchlà một vùng phù nề rộng màu như màu da ở một phần của mặt ( quanh mắt, môi, lưỡi ) hoặc ở chi kích thước thường 8-10 cm.Phù mạch nếu xuất hiện ở đường hô hấp gây khó thở phải xử trí cấp cứu.
5. Xét nghiệm :
Khám toàn thân loại trừ có bệnh liên quan đến mề đay mạn ( lupus ban đỏ hệ thống (SLE ), viêm mao mạch hoại tử, lymphoma)
- Mô bệnh học da : phù chân bì và mô dưới da, giãn tiểu tĩnh mạch nhưng không có bằng chứng hư hại mao mạch và nhân, hồng cầu xuyên mạch. Tế bào Mast tán hạt. Viêm quanh mạch chủ yếu lymphocytes, T helper, HLA- DR dương tính. Trong các sẩn phù có chất tiết Selectin E và ICAM - I ở tế bào nội mô mạch máu, VCAM - I ở tế bào quanh mạch.
- Huyết thanh học :
Kiểm tra kháng nguyên viêm gan kết hợp
Đánh giá hệ thống bổ thể.
Đánh giá kháng thể IgE bằng kỹ thuật RAST
- Huyết học : máu lắng tăng trong mề đay dai dẳng ( viêm mao mạch hoại tử Necrotizing vasculitis), giảm bổ thể máu, tăng bạch cầu ái toan nhất thời trong mề đay phản ứng với thức ăn, ký sinh trùng và thuốc. Trong hội chứng mề đay - phù mạch tăng cao bạch cầu ái toan.
- Nghiên cứu bổ thể : chất ức chế chức năng.
- Siêu âm đồ chẩn đoán sớm tổn thương ruột, phù ruột.
- Ký sinh trùng học : xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng.
6. Chẩn đoán :
- Chẩn đoán ban mày đay thường dẽ dàng dựa vào bệnh xuất hiện đột ngột, rải rác toàn thân có các ban sẩn mày đay màu hồng gờ cao có chỗ là các mảng lớn vẵn vèo hình bản đồ, bệnh nhân ngứa nhiều có khi đau bụng ,khó thở.
- Chẩn đoán nguyên nhân gây nên ban mày đay và phân loại mày đay thường khó khăn hơn.
Vấn đề chẩn đoán thực hành mề đay mạn được trình bầy ở bảng ở cuối bài. Hỏi cẩn thận tiền sử dùng thuốc gồm Aspirin, non- Steroids, nếu nghi ngờ mề đay vật lý có thể làm test thử nghiệm thích hợp. Mề đay cholinergic được chẩn đoán tốt nhất là bài tập thể lực ra mồ hôi và tiêm trong da acetylcholin hoặc mecholyl nó sẽ tạo nên sẩn phù nhỏ. Mề đay do ánh sáng làm test UVB, UVA và ánh sáng khả kiến. Mề đay do lạnh bằng test áp cục đá hay ống chứa cục đá, nước đá sẽ làm xuất hiện mày đay. Nếu mề đay không biến mất sau 24 giờ là viêm mao mạch mề đay và nên làm sinh thiết da. Hội chứng mề đay- phù mạch do tăng bạch cầu ái toan máu có sốt cao, bạch cầu cao (phần lớn là bạch cầu ái toan ) tăng cân do giữ nước.
Phù mạch di truyền có tiền sử gia đình rõ và có đặc tính phù mạch ở mặt và các chi do hậu quả của chấn thương hoặc đau bụng và thấy giảm mức chất ức chế C4 và C 1 esterease và chất ức chế loạn chức năng .
8. Xử trí điều trị .
- Loại bỏ, ngừng dùng các yếu tố kích phát như thuốc men , đồ uống , thuốc xông hít.
Thường dùng kháng thụ thể H1 thuốc kháng histamin gây ngủ ( Sedating ) như Hydroxyzine ( Atarax ) , chlopheniramin. 4mg 2 viên /.ngày.
Ban ngày cho dùng nhóm kháng histamin H1 không gây ngủ ( non Sedating ) như Clarityn, Tefast, Cetirizin 10 mg 1viên./ ngày. tối cho loại kháng histamin gây ngủ.
- Các ca nặng khó kiểm soát cho truyền dịch + solumedrol 40 mg 1-2 lọ .ngày hoặc uống Prednisolon 60 mg 2 ngày, 40 mg x 5 ngày, rồi 20 mg x 7 ngày.
- Cho dùng kết hợp kháng thụ thể H2 như cimetidin 400mg 2 lần / ngày hoặc Ranitidin 160mg 2 lần/ ngày.
- Có thể dùng thuốc ổn định tế bào Mast ( Zaditen 1 mg 2 viên / ngày)
- Các ca phù mạch nặng truyền dịch + corticoid ,khi cần có thể tiêm bắp adrenalin 1mg 1/2 ống -1 ống .
Bôi cồn Methol 1% , bôi oxyt kẽm trộn lẫn với mỡ corticoid, không khuyến khích bôi nhiều Corticoid.
Có báo cáo 1 số ca mày đay cấp và mạn tính kéo dài mà đã trở nên không đáp ứng với Corticoid cho dùng Methotrexat 2,5 mg 2 viên / ngày, dùng 3 ngày trong 1 tuần, sau 2 tuần bệnh được giải quyết.
- Dự phòng các cơn nổi mề đay bằng việc loại bỏ căn nguyên thuốc và hoá chất , aspirin, thức ăn, đặc biệt trong mề đay mạn tính tái phát nhưng ít kết quả.
Prednisolon chỉ định cho hội chứng mề đay-phù mạch tăng bạch cầu ái toan máu.
Danozol trị liệu dài ngày cho phù mạch di truyền .
BAN ĐỎ NHIỄM SẮC CỐ ĐỊNH TÁI PHÁT
(Erythème fixatum pigmentosum récidivans -
fixed drug eruption).
1. Định nghĩa.
Ban đỏ nhiễm sắc cố định tái phát (BĐNSCĐ) là một phản ứng da do thuốc (dị ứng thuốc), thường là do thuốc uống, có đặc điểm là tổn thương đỏ da hình tròn, bầu dục, nề, có khi nổi bọng nước, trợt, nhiễm sắc ở giai đoạn thoái lui, thường tái phát sau những lần dùng thuốc, cố định ở một số vị trí (có thể thêm vị trí mới), thường xuất hiện vài giờ sau khi uống thuốc, sự xuất hiện tổn thương thường được báo trước bởi cảm giác nóng bỏng và căng ở vị trí mà sau đó sẽ mọc tổn thương.
2. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh.
+ Nguyên nhân thường gặp nhất của BĐNSCĐ là do các nhóm thuốc : cảm sốt, kháng sinh, sulfamid,cảm sốt, an thần và giảm đau.
+ Hiện nay danh mục thuốc gây BĐNSCĐ theo thống kê gồm cả các thuốc:tetracyclin,minocyclin,sulfonamide,metronidazon,nystatin,phenolphtalein,salicylates,phenylbutazol,phenacetin,thuốc tránh thai,quinin,chất màu thực phẩm, một số thức ăn như đậu Hà lan,các loại đậu.
+ Cơ chế bệnh sinh của BĐNSCĐ thuốc đáp ứng miễn dịch dị ứng týp III và IV và được xem như là do mẫn cảm , tái phát khi bệnh nhân dùng lại thứ thuốc đã dùng hoặc có công thức hóa học gần gũi.
3. Lâm sàng.
3.1. Vị trí :
Bất kỳ vị trí nào, nhưng hay gặp ở môi, quanh miệng,ở bộ phận sinh dục ngoài, quanh mắt, có thể gặp ở bàn tay, thân mình, mặt....Số lượng tổn thương thường 1-10 cái.Cá biệt có trường hợp vài chục cái.
Khi bệnh tái phát tổn thương lại xuất hiện ở những vị trí đã bị lần trước, ngoài ra còn có thể thêm vị trí mới.
Có trường hợp có thể tổn thương niêm mạc miệng, viêm màng tiếp hợp, hoặc tương tự herpes simplex..
3.2. Tổn thươngcơ bản:
Là vết (đám mảng) đỏ da,Sẩn nề màu hồng đỏ, hình tròn hoặc bầu dục, đường kính 1 đến vài cm, hơi nề, ranh giới rõ rệt, màu đỏ chói, đỏ sẫm, tím, có nề cộm làm vết đỏ gờ cao hơn. Có khi trên bề mặt có bọng nước và trợt ra. Khi khỏi để lại dát màu thâm, nâu, tím đen do nhiễm sắc tố sau viêm, tồn tại vài tháng đến vài năm.
Số lượng đám tổn thương thường ít, một vài đám, ít khi quá 10 đám, song cũng hiếm ca rất nhiều tổn thương hay tổn thương thành đám lớn 10-20 cm đường kính, có khi tương tự hội chứng Lyell.
Khi tổn thương trợt ở miệng và sinh dục gây cảm giác đau.
Hay tái phát, do bệnh nhân những lần đầu không biết là bệnh do dị ứng thuốc, nên lại dùng thuốc làm bệnh tái phát, sau khi uống thuốc 30 phút đến 8 giờ sẽ xuất hiện tổn thương, tổn thương kéo dài nếu vẫn dùng thuốc, sau khi ngừng thuốc vài ngày đến vài tuần thì tổn thương biến mất. Càng tái phát nhiều lần tổn thương nhiễm sắc càng nhiều và tồn tại lâu (màu thâm đen).
3.3. Triệu chứng cơ năng:
Ngứa, rát bỏng, có khi cảm giác này có trước ở vị trí sẽ mọc tổn thương.
3. 4. Triệu chứng toàn thân:
Thường không có triệu chứng toàn thân, hiếm ca gặp sốt, nhức đầu, rối loạn tiêu hóa.
3.5. Có thể có một số thể lâm sàng khác nhau như:
Thể sẩn, thể mày đay, thể nề, thể mụn nước, phỏng nước (hay gặp nhất), thể xuất huyết dưới da, thể loét, thể giả teo.
3.6. Tiến triển và tiên lượng:
Thường khỏi sau vài tuần sau khi ngừng thuốc, tái phát xảy ra vài giờ sau khi uống thuốc, vết nhiễm sắc sau viêm tồn tại lâu vài tháng, hàng năm, càng tái phát nhiều lần thì tổn thương càng thâm đen.
4. Chẩn đoán.
4.1. Chẩn đoán xác định:
+ Sự liên quan tới việc dùng thuốc.
+ Vị trí số lượng tổn thương.
+ Tính chất tổn thương cơ bản.
+ Tính chất tái phát: tái phát đúng vào vị trí bị lần trước, nhiễm sắc tồn tại sau viêm.
+ Tét nội bì,tét áp da( patch test) ở vùng da bị tổn thương với chất nghi ngờ đáp ứng ở 30% số ca hoặc cho dùng thử chất nghi ngờ đó (ít dùng, nên tránh)
4.2. Chẩn đoán phân biệt:
+ Ban đỏ đa dạng.
+ Xuất huyết dưới da.
+ Trợt sinh dục phân biệt với herpes.
+ Hội chứng Stevens-Johnson.
+ Trợt miệng phân biệt với aphthosis, herpes.
5. Điều trị và dự phòng.
+ Ngừng ngay thuốc nghi vấn:
+ Tại chỗ bôi thuốc dịu da như dầu ôxyt kẽm, hoặc kem corticoid
+ Toàn thân dùng kháng histamine tổng hợp, corticoid, vitamin C.
+ Nhiễm sắc sau viêm kéo dài vài tháng hoặc nhiều năm và nên điều trị bằng thuốc bôi hydroquinone.
Phòng bệnh:
Thận trọng trong việc dùng một số thuốc gây bệnh như đã nói ở trên, nhất là nhóm thuốc cảm sốt, kháng sinh, sulfamid, thuốc ngủ.
Nhận diện và ngừng dùng thuốc gây bệnh ; nếu đã bị một lần thì khuyên bệnh nhân không dùng lại thuốc đó để tránh tái phát , các dạng khác của thuốc và thuốc cùng nhóm cũng có thể gây phản ứng chéo.
